Envelhecimento do Sistema Osteoarticular

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SP 3.3 - “Meu mundo caiu”
Descrever as alterações senescentes do sistema músculo-esquelético-articular.
OSSO
O tecido ósseo é um sistema orgânico em constante remodelação, fruto dos processos de formação, pelos
osteoblastos, e reabsorção, pelos osteoclastos. Nas duas primeiras décadas de vida, predominando a formação,
há um incremento progressivo da massa óssea. Após a soldadura das epífises, persiste ainda um predomínio
construtivo ósseo, se bem que em menor ritmo, atingindo o homem sua maior massa óssea em torno dos 35
anos: é o chamado pico de massa óssea. A partir daí, praticamente estabiliza-se a taxa de formação enquanto a
de reabsorção aumenta. Por conseguinte, passa a ocorrer perda progressiva e absoluta da massa óssea até
então presente: é a osteopenia fisiológica. Muitos consideram tal pico aproximadamente aos 25 anos, uma vez
que, desta idade até aos 35 anos, o incremento é muito pequeno. De toda forma, admite-se que 90% da massa
óssea seja alcançada próximo aos 18 anos de idade. Embora muito saibamos sobre as unidades multicelulares
ósseas (BMU), fica cada vez mais evidente que qualquer consideração sobre o osso deva levar em conta o
esqueleto apendicular e o esqueleto axial, o osso cortical e o osso trabecular (este tem uma atividade
metabólica cerca de oito vezes maior que a do osso cortical), a maturação do esqueleto pela ação dos
hormônios sexuais e o papel do estrógeno em ambos os sexos. A atrofia óssea com o envelhecimento não se faz
de forma homogênea, pois, antes dos 50 anos, perde-se, sobretudo, osso trabecular (principalmente trabéculas
de menor importância estrutural) e, após essa idade, principalmente, o osso cortical (também aqui lamelas de
menor importância estrutural, localizadas na superfície endosteal). Entre sete a dez anos, “renovamos” todo
nosso esqueleto. A perda de massa óssea por involução ocorre, principalmente, na mulher pós-menopausada
(quando a falta do freio estrogênico libera a voracidade dos osteoclastos) e no velho. Os idosos são
potencialmente vulneráveis a um balanço cálcico negativo e às osteopenia/osteoporose, em decorrência da
hipovitaminose D. Obtemos a vitamina D, que na realidade pode ser considerada um hormônio, por meio de
uma adequada alimentação e pela produção endógena da pele sob exposição solar. Dependendo do tempo de
exposição solar e do grau de pigmentação da pele, mais de 80% de vitamina D poderá ser sintetizada a partir
do 7-dehidrocolesterol da pele. Todavia, muitos fatores contribuem para não termos tal rendimento na velhice,
dentre eles a institucionalização, a menor mobilidade, o uso de vários agasalhos, menor exposição voluntária
ao sol, maior tempo em interiores etc. Significativamente, acresça-se a isso, o fato da pele envelhecida, sob
idêntica exposição solar, produzir menor quantidade de vitamina D que a pele do adulto jovem. Holick,
Matsuoka e Wortsman mostraram que a pele de indivíduos com 70 anos ou mais produzem apenas 25 a 30%
de vitamina D3 da quantidade produzida pela pele jovem. Ainda se sabe que o envelhecimento traz consigo
menor produção da 1-α-hidroxilase renal, enzima responsável pela introdução da segunda hidroxila na 25
(0H)D, formando o calcitriol, sua forma mais ativa (1,25 (OH)2 D). Dessa forma os idosos, tendo uma reduzida
produção endógena do calcitriol, passam a depender mais das fontes alimentares. Entretanto, o que se observa
é que anos de uma monotonia alimentar, quase sempre parca no consumo de alimentos ricos em vitamina D,
acabam por estabelecer, com freqüência, déficits da vitamina D na velhice, esteja ela na comunidade, em
hospitais ou em instituições de longa permanência. Atenta-se ainda que haja a associação direta entre déficits
da vitamina D e condições de fraqueza muscular e depressão na velhice. Discute-se cada vez mais as ações da
vitamina D não relacionadas ao metabolismo osteomineral, uma vez que seus receptores (VDR) estão
presentes em várias células/tecidos de diferentes órgãos como fígado, estômago, intestino, rins, músculos,
tiróide, alvéolos pulmonares, mamas, neurônios cerebrais, etc. Sabe-se, hoje, que níveis inadequados de
vitamina D têm alta prevalência na velhice em países tropicais, como no Brasil.
CARTILAGEM ARTICULAR
A cartilagem articular (CA), produto de secreção do condrócito, é formada por uma matriz de colágeno tipo II
altamente hidratada conjuntamente com agregados de proteoglicanos (complexos de proteínas
mucopolissacarídeos). Os proteoglicanos têm rápido ritmo metabólico, ao contrário da quase fixidez do
colágeno. O colágeno tipo II (há pelo menos 11 tipos de colágeno descritos) é a mais abundante proteína fibrilar
presente na CA, perfazendo cerca de 85% do
conteúdo de colágeno existente.
A composição e a organização estrutural entre colágeno e proteoglicanos (macromoléculas organizadas numa
complexa estrutura aniônica que lhes permitem atuar como uma verdadeira mola biológica) é que possibilita
as características de resistência, elasticidade e compressibilidade da CA, tecido que amortece e dissipa forças
recebidas, além de reduzir a fricção. O condrócito sofre a ação reguladora de mediadores pré- catabólicos,
metaloproteases e citocinas que promovem a degradação cartilaginosa, e pró-anabólicos, fatores de
crescimento que ativam mecanismos de regeneração.
Os principais agentes da degradação cartilaginosa são as metaloproteases (MMP) e enzimas
zinco-dependentes, que são distribuídas em três grupos: colagenase, gelatinase e estromelisina; para bloquear
suas ações, temos os inibidores tissuais das MMP.
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Das citocinas, destaque-se a ação catabólica da interleucina-1 (a mais importante), da interleucina-6 e do
fator-alfa de necrose tumoral (TNF-α). Dos fatores anabólicos, destacam se as ações do insulin-like-growth
factor-I (IGF-I) e do transforming growth factor-β (TGF-β) na formação de cartilagem articular e na síntese de
proteoglicanos. O envelhecimento cartilaginoso traz consigo um menor poder de agregação dos proteoglicanos,
aliado à menor resistência mecânica da cartilagem. O colágeno adquire menor hidratação, maior resistência à
colagenase e maior afinidade pelo cálcio.
A CA tem uma capacidade reparadora limitada, que mais ainda se estreita com o envelhecimento e/ou quando
da eclosão de condições degenerativas. Evidências mostram que a síntese e a degradação do colágeno tipo II se
associa com a matriz pericelular e se mantém em um estado de equilíbrio dinâmico ao longo dos anos, não
apresentando as alterações moleculares comumente associadas à osteoartrite. Já os condrócitos de idosos têm
menor capacidade para manter e reparar a CA. Demonstrou-se também que estresses oxidativos contribuem
para a senescência dos condrócitos, fato que explica, em parte, o maior risco de osteoartrite com a idade(6).
Muitas das características físico-químicas da matriz extracelular da CA se devem aos proteoglicanos, seu
principal constituinte. Tais moléculas é que capacitam a cartilagem a suportar cargas compressivas
amplamente variáveis, além de influenciarem diretamente a atividade dos condrócitos. Muitas das interações
biológicas decorrem das cadeias de glucosaminoglicanos (principalmente cadeias de sulfato de condroitina),
unidas por ligação covalente a núcleos protéicos.
O principal tipo de proteoglicano presente na CA é o agrecano, constituído por um núcleo protéico no qual se
aderem muitas cadeias de sulfato de condroitina, com predomínio daquelas 4- ou 6-sulfatadas. Com o
envelhecimento da CA, reconhecem-se muitas alterações na estrutura do agrecano e dos agregados
multimoleculares que ele forma com o hialuronato, fruto de processos anabólicos e catabólicos, geridos por
eventos celulares e extracelulares, numa extensão que varia segundo o tipo, articulação, local e profundidade
considerada. Assim, a síntese e o turnover de agregados sofrem infl uência da idade e do local de origem (por
exemplo, ela não é a mesma na CA e no meniscodo mesmo joelho). A função reparadora dos condrócitos
diminui progressivamente com a idade, o que é demonstrado por uma síntese decrescente de agrecanos, e por
menor capacidade para a formação de agregados moleculares de grande tamanho. De longe, contudo, é a idade
do indivíduo a principal responsável pela composição da cartilagem. Compreendem-se assim o motivo de
serem as doenças articulares as mais freqüentes na velhice. Estudos em cartilagem humana femoral mostram
que alterações em sua composição química são mais pronunciadas do nascimento até os 20 anos de idade,
período em que diminui o conteúdo dos dissacarídeos 4-sulfatos.
Com o progredir da idade, diminui-se a espessura da cartilagem e a composição predominante passa a ser de
6-sulfatos. Com referência ao sexo, sabe-se que o volume da cartilagem dos joelhos é muito maior no homem
do que na mulher, numa diferença tão signifi cativa que não se explica apenas pela diferença de tamanho do
corpo e dos ossos envolvidos. Com o envelhecimento ela se acentua mais ainda, sugerindo que essa diferença
sexual decorra tanto do desenvolvimento da cartilagem quanto de sua perda na velhice. A modificação não
enzimática de proteínas tissulares por açúcares redutores é uma característica marcante do envelhecimento.
No envelhecimento cartilaginoso, a rede colágena se torna cada vez mais rígida, paralelamente ao fato de
apresentar níveis elevados de pentosidina, cujos produtos finais de glicação se acumulam com a idade. Tanto
na cartilagem velha quanto naquela experimentalmente enriquecida com produtos finais de glicação, a taxa da
síntese dos proteoglicanos é inversamente proporcional ao grau de glicação. Assim, o aumento
idade-relacionada dos produtos de glicação na cartilagem pode ser responsável, em parte, pelo declínio na
capacidade de síntese cartilaginosa.
A estimulação mecânica de condrócitos articulares humanos in vitro aumenta a produção de agrecanos mRNA,
enquanto diminui a de metaloproteinase-3 mRNA, num processo que envolve integrinas, ativação de canais
iônicos e interleucina-4. Essa resposta condroprotetora ao estímulo mecânico não ocorre em condrócitos
provenientes de cartilagens osteoartríticas.
Nos discos intervertebrais, a degeneração aumenta com o envelhecimento, aumentando assim as a fibronectina
e seus fragmentos, substâncias que estimulam as células para a produção de metaloproteases e citocinas que
inibem a síntese da matriz intercelular. A degeneração discal compreende rupturas estruturais grosseiras e
alterações na composição da matriz. Há evidências de que sobrecargas mecânicas moderadas e repetidas,
sobretudo nos discos de indivíduos dos 50 aos 70 anos, possam ser a causa inicial do processo.
Por outro lado, crescem evidências de que fatores genéticos desempenham importante papel na patogênese da
degeneração discal na velhice. Assim, a presença do genótipo COLIA1Sp1 (gene do colágeno tipo Iα1 ), se
constitui num fator de risco genético para a discopatia na velhice(8). Em seu polimorfismo o COLIA1Sp1 se
associa à densidade óssea e a fraturas. A estabilidade da CA depende das atividades biossintéticas dos
condrócitos, que se contrapõem à degradação normal das macromoléculas da matriz.
Embora estresses mecânicos e químicos possam ter efeitos desastrosos sobre a integridade estrutural da
cartilagem, eles parecem ser determinantes apenas para alguns indivíduos, não explicando o declínio
irreversível idade-dependente das respostas aos fatores de crescimento dos condrócitos e à síntese da matriz
intersticial. Essas alterações, também observadas em cultura de células, refletem mais um processo intrínseco
de envelhecimento do condrócito.
Sabe-se que os condrócitos de idosos têm menor capacidade de proliferação e capacidade reduzida de formar
tecido novo.
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A hipótese de que o envelhecimento celular está regulado por um relógio biológico intrínseco associado a
alterações nos telômeros (seqüências de ADN localizadas nas extremidades dos cromossomos necessárias para
a replicação dos mesmos) motivou estudos semelhantes nos condrócitos. Observou-se que, com o aumento da
idade, ocorre um decréscimo tanto da atividade mitótica quanto do comprimento médio do telômero, ao lado
de maior atividade da β-galactosidase (um marcador de senescência).Esses achados comprovam o efeito da
senescência na replicação dos condrócitos in vivo, o que explica, em parte, a associação entre idade e
osteoartrite (OA). Envelhecimento e degeneração da CA na OA são processos distintos, todavia, há uma forte
associação entre a idade e a incidência e prevalência da OA.
Ao contrário da impressão inicial, a apoptose de condrócitos não é um fenômeno generalizado que ocorre com
o envelhecimento da cartilagem humana, tampouco na osteoartrite. Deve-se mencionar ainda sobre a YKL-40,
também conhecida como glicoproteína-39 da cartilagem humana, que é a principal proteína secretada em
culturas de condrócitos e sinoviócitos humanos. Sugere-se, atualmente, que ela possa vir a ser um marcador de
infl amação sinovial e da destruição articular na doença reumatóide e na OA. De toda forma, reconhece-se nela
uma importante ação na remodelação/degradação cartilaginosa das articulações osteoartríticas.
MÚSCULO ESQUELÉTICO
O músculo esquelético é a maior massa tecidual do corpo humano. Com o envelhecimento, há uma diminuição
lenta e progressiva da massa muscular, sendo o tecido nobre, paulatinamente, substituído por colágeno e
gordura: o motor se encolhe dentro do chassi (Moore). Ela diminui aproximadamente 50% (dos 20 aos 90
anos) ou 40% (dos 30 aos 80 anos). Tal perda tem sido demonstrada: primeiro, pela excreção da creatinina
urinária, que reflete o conteúdo de creatina nos músculos e a massa muscular total; segundo, pela tomografia
computadorizada, em que se observa que, após os 30 anos de idade diminui a secção transversal dos músculos,
há menor densidade muscular e maior conteúdo gorduroso intramuscular (alterações que são mais
pronunciadas na mulher do que no homem); e terceiro, histologicamente, detecta-se uma atrofia muscular as
custas de uma perda gradativa e seletiva das fibras esqueléticas (o número de fibras musculares no idoso é
aproximadamente 20% menor do que no adulto, sendo o declínio mais acentuado em fibras musculares do tipo
II – anaeróbicas, de contração rápida – que, de uma média de 60% em adultos sedentários, vai para menos de
30% após os 80 anos). Tal declínio está diretamente relacionado com a diminuição da força muscular
idade-relacionada. Observou-se que a força do quadríceps aumenta progressivamente até os 30 anos, começa a
declinar após os 50 e diminui acentuadamente após os 70. Dados longitudinais indicam que a força muscular
diminui mais ou menos 15% por década, até a sexta a sétima década, e aproximadamente 30% após.
Há relação inversa entre a força muscular e a velocidade de deambulação em ambos os sexos. Já a capacidade
oxidativa do aparelho músculo esquelético, pelo menos até a sétima década de vida, está preservada. É a esse
declínio muscular idade-relacionada que designamos por sarcopenia (perda de carne), termo que denota o
complexo processo do envelhecimento muscular associado a diminuições da massa, da força e da velocidade de
contração muscular.
A etiologia da sarcopenia é multifatorial, envolvendo alterações no metabolismo do músculo, alterações
endócrinas e fatores nutricionais, mitocondriais e genéticos, influindo também em condições ambientais e
problemas comportamentais (como uma reduzida atividade física ou uma monotonia alimentar que acaba por
conduzir a situações de má-nutrição por deficiências específicas). O grau de sarcopenia não é o mesmo para
diferentes músculos e varia amplamente entre os indivíduos. De significativo, dada sua importância para o
equilíbrio, a ortostase e a marcha dos idosos são os conhecimentos de serem maiores o declínio muscular
idade-relacionada nos membros inferiores do que nos superiores.
Estima-se queapós os 60 anos, a prevalência da sarcopenia seja da ordem de 30%, aumentando
progressivamente com o envelhecimento. A partir dos 75 anos, o grau de sarcopenia é um dos indicadores da
chance de sobrevivência do indivíduo. Objetivamente, pode-se defi nir como sarcopênico o indivíduo cuja
razão da soma da massa muscular apendicular (kg) pela altura ao quadrado (m2 ) é superior a dois ou mais
desvios-padrão (dp) abaixo do esperado para uma população jovem saudável(18).
A avaliação da massa muscular apendicular e total é realizada satisfatoriamente pelo estudo da composição
corporal, por meio da densitometria de corpo total. Aqui, a principal limitação é a falta de dados de referência
de normalidade para a população brasileira(19). O envelhecimento está associado a uma diminuição da altura,
do peso e do índice de massa corpórea (IMC). Vários estudos têm demonstrado que o nadir (IMC associado
com a menor mortalidade relativa) é maior no idoso do que no adulto(20).
Na velhice, a massa muscular se relaciona com a força e esta, por sua vez, com a capacidade funcional do
indivíduo. A sarcopenia, desenvolvendo-se por décadas, progressivamente diminui a capacidade física,
acabando por comprometer as atividades da vida diária e de relacionamento, por aumentar o risco de quedas,
levando por fim a um estado de dependência cada vez mais grave. A sarcopenia contribui para outras
alterações idade-associadas como menor densidade óssea, menor sensibilidade à insulina e menor capacidade
aeróbica.
Longevos e velhos fragilizados têm menor musculatura esquelética, fruto do desuso, doenças, subnutrição e
efeitos acumulativos da idade. Daí a necessidade de se traçar estratégias para a prevenção da massa muscular
com o envelhecimento.
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Em indivíduos sedentários, a massa magra é a principal consumidora de energia de forma que sua diminuição
com o envelhecimento faz com que sejam menores as necessidades energéticas. Assim, é fato que a força
muscular, a área de secção transversal do músculo e a relação entre ambas diminuem com o envelhecimento.
Todavia, essas alterações quantitativas explicam só em parte a perda de força idade-relacionada, uma vez que
se tem demonstrado que algumas alterações fenotípicas presentes no músculo senescente estão relacionadas a
uma transcrição gênica alterada. A musculatura esquelética do velho produz menos força e desenvolve suas
funções mecânicas com mais lentidão: diminuição da excitabilidade do músculo e da junção mioneural; há
contração duradoura, um relaxamento lento e aumento do fatigamento; a diminuição da força muscular na
cintura pélvica e nos extensores dos quadris resulta em maior difi culdade para a impulsão e o levantar-se; e a
diminuição da força da mão e do tríceps torna mais difícil o eventual uso de bengalas. Todavia, nem a reduzida
demanda muscular tampouco a perda de função associada são situações inevitáveis do envelhecimento, uma
vez que podem ser minimizadas, e até revertidas, com o condicionamento físico.
Assim, exercícios mantidos ao longo dos anos podem prevenir as deficiências musculares idade-relacionadas.
Exercícios aeróbicos melhoram a capacidade funcional e reduzem o risco de desenvolver o diabetes tipo 2 na
velhice, e exercícios de resistência aumentam a massa muscular no idoso de ambos os sexos, minimizando, e
mesmo revertendo, a síndrome de fragilidade física presente nos mais longevos. Fechando o ciclo
saúde-nutrição-atividade física, resta dizer que uma ingestão protéica diária inadequada resulta em maiores
perdas de massas óssea e muscular (aqui, parece que a recomendada ingestão protéica de 0,8 g de proteínas
por kg ao dia seja insuficiente para idosos saudáveis). Cada vez mais se reconhece a deterioração de funções
mitocondriais (genéticas, bioquímicas e bioenergéticas) na gênese de alterações fenotípicas associadas com o
envelhecimento normal. Mutações deletérias no genoma mitocondrial se acumulam exponencialmente com o
envelhecimento de nervos e músculos.
Nesses, em que se detectam perda de fibras e atrofia, há um aumento exponencial no número de fibras defi
cientes em citocromo oxidase a partir da quarta década de vida. O estresse oxidativo, reduzindo a
permeabilidade da membrana mitocondrial, tem sido responsabilizado pela liberação do citocromo C e
iniciação da apoptose. As mutações do ADN mitocondrial têm sido ligadas a convulsões, acidente vascular
cerebral, atrofia óptica, neuropatia, miopatia, cardiomiopatía, surdez neurosensorial e diabetes mellitus,
dentre outras síndromes clínicas. Também têm um papel importante no processo de envelhecimento e em
doenças neurodegenerativas, como as doenças de Parkinson e Alzheimer. Urge reconhecermos as síndromes
clínicas sugestivas de disfunções mitocondriais. A razão das fibras musculares dos tipos I e II se alteraram com
o envelhecimento, todavia, não se traduz em uma enfermidade muscular incapacitante.
Por outro lado, a conhecida diminuição da resistência muscular com a idade, em situações estressantes
(doença aguda, por exemplo) pode ser causa de rápido descondicionamento, o que vem a exigir maior atenção
e uma intervenção mais pronta em idosos,
sob o risco de maior imobilidade, menor estabilidade postural, quedas, etc.
No transcorrer da vida ocorrem alterações na cinemática e na cinética da marcha, mas é principalmente após
os 70 anos que tais alterações passam a ter significado clínico. Há alterações posturais, como cifose, redução da
lordose lombar e desenvolvimento de valgismo nos quadris, com alargamento da base de apoio. O padrão da
marcha do idoso difere da do adulto dentre outros fatores, pelo menor comprimento dos passos, pela menor
extensão dos joelhos, por menor força na flexão plantar dos tornozelos e por menor velocidade dos passos.
Numa avaliação clínica (reconhecendo que o envelhecimento traz consigo um decréscimo na informação
sensorial (propriocepção, visão, etc.), um retardo nas respostas e outras limitações músculo esqueléticas),
pode-se constatar que cerca da metade dos longevos (≥ 85 anos) relatam não ter difi culdade para a marcha e
reconhecer em mais ou menos 20% deles o que poderíamos chamar de transtorno senil (idiopático) da marcha.
Infelizmente muitos adultos e idosos aceitam os transtornos da marcha e a diminuição da mobilidade como
mudanças normais do envelhecimento. Nesse contexto, estamos muito mais no campo das doenças a serem
identificadas e tratadas do que em uma zona de penumbra, como citamos.
Em idosos, o estudo da relação entre força e performance física não é linear, daí decorrendo em indivíduos
fortes a não correlação entre a força dos membros inferiores e a velocidade da marcha, ao contrário dos fracos,
em que é nítida tal associação. Assim, pequenas alterações na capacitação fisiológica podem ter efeitos
marcantes na performance de indivíduos fragilizados. Atenta-se que a menor capacidade de trabalho muscular
é um dos primeiros sinais da velhice, afetando em última instância a capacidade laboral, a atividade motora e a
adaptabilidade ao ambiente.
Os exercícios, melhorando a função muscular, reduzem a frequência de quedas, contribuindo assim para a
manutenção da independência e de uma melhor qualidade de vida para os idosos. Parafraseando a introdução,
chegou a hora de estudarmos, a fundo, a patofisiologia da sarcopenia. Nesse contexto, Basu, Basu e Nair(27)
mostraram que alterações na síntese de proteínas musculares contráteis explicam algumas características
clínicas da sarcopenia, notadamente a perda de força e o fatigamento precoce.
Já Yaresheski et al.(28) demonstraram que a expressão do fator de crescimento e de diferenciação miostatina,
que suprime o crescimento muscular, correlaciona-se negativamente com a massa corpórea magra, enquanto o
envelhecimento está diretamente associado com maior expressão da miostatina. Em outras palavras, a
miostatina sérica é um marcador biológico da sarcopenia.
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Por fim, emborase reconheça que a sarcopenia não seja intrinsecamente irreversível com o envelhecimento,
não tem sido possível demonstrar que os exercícios físicos por si mesmo possam preveni-la e isso, sobretudo,
nos indivíduos com 70 ou mais anos. De toda forma, exercícios físicos regulares, principalmente, os de
resistência progressiva, se não aumentam a esperança de vida de nossos idosos, seguramente aumentam os
anos a serem vividos com independência e qualidade. Adicionalmente, surgem dados promissores sobre uma
terapia gênica humana em sua prevenção (consegue-se assim um aumento da massa muscular sem exercícios).
Até lá, a intervenção sobre o estilo de vida de nossos idosos representa a chave-mestra da atuação
geriátrica-gerontológica.
Explicar a mineralização óssea e os hormônios envolvidos.
O osso é composto por uma matriz orgânica resistente, fortalecida por depósitos de sais de cálcio. O osso
compacto médio contém, por peso, cerca de 30% de matriz e 70% de sais. Já o osso recém-formado pode ter
porcentagem consideravelmente maior da matriz em relação aos sais. Matriz Orgânica Óssea. A matriz
orgânica do osso apresenta 90% a 95% de fibras colágenas, enquanto o restante corresponde a meio gelatinoso
homogêneo, denominado substância fundamental. As fibras colágenas se estendem, principalmente, ao longo
das linhas da força de tensão e conferem ao osso sua vigorosa resistência à tração. A substância fundamental
constitui-se de líquido extracelular acrescido de proteoglicanos, especialmente sulfato de condroitina e ácido
hialurônico. A função exata de cada um desses proteoglicanos não é conhecida, embora eles ajudem a controlar
a deposição dos sais de cálcio. Sais Ósseos. Os sais cristalinos depositados na matriz orgânica do osso são
basicamente compostos por cálcio e fosfato. A fórmula do sal cristalino predominante, conhecido como
hidroxiapatita, é a seguinte: Ca10 (PO4)6(OH)2 Cada cristal tem formato semelhante a uma placa achatada e
longa. A relação cálcio/fósforo pode variar acentuadamente, sob condições nutricionais distintas, e em base
ponderal varia de 1,3 a 2,0. Os íons magnésio, sódio, potássio e carbonato também estão presentes entre os sais
ósseos, embora os estudos de difração por raios X não consigam demonstrar os cristais finais formados por
eles. Portanto, acredita-se que esses íons sejam conjugados aos cristais de hidroxiapatita e não organizados em
cristais distintos próprios. Essa capacidade de muitos tipos de íon se conjugarem aos cristais ósseos estendese
a muitos íons normalmente estranhos ao osso, como estrôncio, urânio, plutônio, os outros elementos
transurânicos, chumbo, ouro e outros metais pesados. A deposição de substâncias radioativas no osso pode
causar irradiação prolongada dos tecidos ósseos, e, se uma quantidade suficiente for depositada, pode ocorrer
o desenvolvimento de um sarcoma osteogênico (câncer ósseo). A Hidroxiapatita Não Precipita no
Líquido Extracelular Apesar da Supersaturação dos Íons Cálcio e Fosfato
As concentrações de íons cálcio e fosfato no líquido extracelular são, consideravelmente, maiores que as
necessárias para causar a precipitação da hidroxiapatita. Contudo, existem inibidores presentes em quase
todos os tecidos do corpo, bem como no plasma, para evitar tal precipitação; um desses inibidores é o
pirofosfato. Por isso, os cristais de hidroxiapatita não conseguem se precipitar nos tecidos normais, exceto no
osso, apesar do estado de supersaturação iônica.
Mecanismo da Calcificação Óssea
O estágio inicial da produção óssea consiste na secreção de moléculas de colágeno (chamadas monômeros de
colágeno) e na substância fundamental (constituída principalmente por proteoglicanos) por osteblastos. Os
monômeros de colágeno passam por rápida polimerização, formando fibras colágenas; o tecido resultante, por
sua vez, transforma-se em osteoide, material parecido com a cartilagem, mas distinto devido à fácil
precipitação dos sais de cálcio nele. No momento em que o osteoide é formado, certa quantidade de
osteoblastos vem a ser encarcerada no osteoide e fica quiescente. Nesse estágio, essas células recebem o nome
de osteócitos. Dentro de alguns dias após a formação do osteoide, os sais de cálcio começam a se precipitar nas
superfícies das fibras colágenas. Os precipitados aparecem primeiro espaçados ao longo de cada fibra colágena,
constituindo ninhos minúsculos, que se multiplicam e se desenvolvem rapidamente no período de alguns dias
a semanas, até formar o produto final, os cristais de hidroxiapatita. Os sais iniciais de cálcio a serem
depositados não são cristais de hidroxiapatita, mas, sim, compostos amorfos (não cristalinos), uma mistura de
sais, como CaHPO4 × 2H2O, Ca3 (PO4)2 × 3H2O e outros. Então, por meio de um processo de substituição e
adição de átomos, ou reabsorção e nova precipitação, esses sais são convertidos em cristais de hidroxiapatita,
em semanas ou meses. Certa porcentagem pode permanecer para sempre na forma amorfa. Isso é dado
importante, visto que esses sais amorfos podem ser absorvidos com rapidez, quando houver necessidade de
cálcio extra no líquido extracelular. Embora o mecanismo indutor da deposição dos sais de cálcio no osteoide
não seja totalmente compreendido, a regulação desse processo parece depender, em grande medida, do
pirofosfato, que inibe a cristalização da hidroxiapatita e a calcificação do osso. Por sua vez, os níveis de
pirofosfato são regulados por, pelo menos, três outras moléculas. Uma das mais importantes é uma substância
chamada fosfatase alcalina não específica de tecido (TNAP), que quebra o pirofosfato e mantem o controle dos
seus níveis, de modo que a calcificação óssea possa ocorrer, se necessário. A TNAP é secretada pelos
osteoblastos no osteoide, para neutralizar o pirofosfato. Uma vez neutralizado o pirofosfato, a afinidade
natural das fibras colágenas com os sais de cálcio determina a cristalização da hidroxiapatita. A importância da
TNAP na mineralização óssea é ilustrada pela descoberta de que camundongos com deficiência genética de
TNAP, que provoca um aumento excessivo dos níveis de pirofosfato, nascem com ossos moles que não estão
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adequadamente cristalizados. O osteoblasto secreta ainda, pelo menos, duas outras substâncias que regulam a
calcificação óssea: (1) nucleotídeo pirofosfatase fosfodiesterase 1 (NPP1), que produz pirofosfato fora das
células; e (2) proteína de anquilose (ANK), que contribui para a reserva extracelular de pirofosfato mediante
seu transporte do interior para a superfície celular. As deficiências de NPP1 ou ANK originam diminuição do
pirofosfato extracelular e excessiva calcificação do osso, como esporões ósseos, ou ainda a calcificação de
outros tecidos, como tendões e ligamentos da coluna, que ocorre em pessoas com uma forma de artrite
chamada espondilite anquilosante.
Deposição Óssea pelos Osteoblastos
O osso passa por deposição contínua de osteoblastos e ininterrupta absorção nos locais onde os osteoclastos
estão ativos. Os osteoblastos são encontrados nas superfícies externas dos ossos e nas cavidades ósseas.
Ocorre, continuamente, discreta atividade osteoblástica em todos os ossos vivos (em torno de 4% de todas as
superfícies em determinado momento no adulto), assim, pelo menos, há neoformação óssea constante.
Reabsorção Óssea - Função dos Osteoclastos
O osso também passa por contínua absorção na presença de osteoclastos, que correspondem as grandes células
fagocitárias multinucleadas (com o equivalente a 50 núcleos), derivadas de monócitos ou células semelhantes a
monócitos, formadas na medula óssea. Os osteoclastos se apresentam normalmente ativos em menos de 1%
das superfícies ósseas do adulto. Do ponto de vista histológico, a absorção óssea ocorre imediatamente
adjacente aos osteoclastos. Acreditase que o mecanismo dessa ressorção seja o seguinte: os osteoclastos
emitem suas projeções semelhantes a vilos em direção ao osso, formando uma borda pregueada adjacenteao
osso. Esses vilos secretam dois tipos de substância: (1) enzimas5 proteolíticas, liberadas de lisossomos dos
osteoclastos; e (2) diversos ácidos, incluindo o ácido cítrico e o ácido lático, liberados das mitocôndrias e
vesículas secretoras. As enzimas digerem ou dissolvem a matriz orgânica do osso, enquanto os ácidos
provocam a dissolução dos sais ósseos. As células osteoclásticas também absorvem minúsculas partículas de
matriz óssea e cristais por fagocitose, dissolvendo-os e liberando os produtos no sangue. O PTH
(paratormônio) estimula a atividade dos osteoclastos e a ressorção óssea, mas isso ocorre por meio de
mecanismo indireto. As células osteoclásticas de reabsorção óssea não apresentam receptores de PTH. Pelo
contrário, os osteoblastos indicam aos precursores osteoclastos que formem osteoblastos maduros. Duas
proteínas de osteoblastos responsáveis por essa sinalização são o ativador de receptor para o ligante B do fator
nuclear k (RANKL) e o fator estimulador de colônias de macrófagos, que parecem necessários para a formação
de osteoclastos maduros. O PTH se liga a receptores nos osteoblastos adjacentes, que estimulam a síntese de
RANKL, também chamado ligante de osteoprotegerina (OPGL). O RANKL se liga aos seus receptores RANK
nas células pré-osteoclastos, fazendo com que eles se diferenciem em osteoclastos multinucleados maduros. Os
osteoclastos maduros, então, desenvolvem uma borda pregueada e liberam enzimas e ácidos que promovem a
ressorção óssea. Os osteoblastos também produzem osteoprotegerina (OPG), por vezes denominado fator de
inibição da osteoclastogênese, citocina que inibe a ressorção óssea. A OPG atua como um receptor “isca”,
ligando-se a RANKL e impedindo-o de interagir com esse receptor, inibindo, assim, a diferenciação de
pré-osteoclastos em osteoclastos maduros que ressorvem osso. A OPG se opõe à atividade da ressorção óssea
do PTH, e camundongos com deficiência genética de OPG apresentam diminuição grave de massa óssea,
comparados aos camundongos com formação normal de OPG. Apesar de os fatores que regulam a OPG não
estarem completamente entendidos, a vitamina D e o PTH parecem estimular a produção de osteoclastos
maduros através de uma dupla ação, inibindo a produção de OPG e estimulando a formação de RANKL. Os
glicocorticoides também favorecem a atividade osteoclástica e a reabsorção óssea ao aumentar a produção de
RANKL e reduzir a formação de OPG. Por outro lado, o hormônio estrogênio estimula a produção de OPG. O
equilíbrio entre OPG e RANKL, produzido pelos osteoclastos, desempenha, assim, um papel importante na
determinação da atividade osteoclástica e na reabsorção óssea.
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
O paratormônio (PTH) se liga aos receptores nos osteoblastos, para formar o ativador de receptor para o
ligante B do fator nuclear k (RANKL) e liberar o fator estimulador de colônias de macrófagos (M-CSF). O
RANKL se liga ao RANK, e o M-CSF se liga aos seus receptores nas células pré-osteoclastos, o que provoca a
sua diferenciação em osteoclastos maduros. O PTH reduz também a produção de osteoprotegerina (OPG), que
inibe a diferenciação dos pré-osteoclastos em osteoclastos maduros por união ao RANKL, impedindo que este
interaja com o seu receptor nos pré osteoclastos. Os osteoclastos maduros desenvolvem borda pregueada e
liberam enzimas dos lisossomos, assim como ácidos que promovem a ressorção óssea. Osteócitos são
osteoblastos que ficaram presos na matriz óssea, durante a produção do tecido ósseo; os osteócitos formam um
sistema de células interligadas que se espalham por todo o osso. A Deposição e a Absorção Ósseas
Normalmente Estão em Equilíbrio
Exceto nos ossos em crescimento, a deposição e a absorção ósseas costumam ser equivalentes entre si; assim, a
massa total de tecido ósseo permanece constante. Os osteoclastos comumente subsistem em massas pequenas,
mas concentradas, e, uma vez desencadeado seu desenvolvimento, essas massas costumam destruir o osso por
cerca de 3 semanas, criando um túnel com diâmetro entre 0,2 e 1 milímetro e alguns milímetros de
comprimento. No término desse período, os osteoclastos desaparecem, e o túnel é invadido pelos osteoblastos;
em seguida, tem início o desenvolvimento de um novo tecido ósseo. A deposição óssea, então, prossegue por
vários meses, ocorrendo o assentamento do novo tecido em sucessivas camadas de círculos concêntricos
(lamelas), nas superfícies internas da cavidade, até o preenchimento do túnel. Essa deposição de novo tecido
ósseo cessa quando o osso começa a invadir os vasos sanguíneos da área. O canal de passagem desses vasos,
denominado canal de Havers, é tudo o que sobra da cavidade original. Cada nova área de osso depositado
dessa forma recebe o nome de ósteon.
A conversão do 25- hidroxicolecalciferol em 1,25-dihidroxicolecalciferol requer a presença do PTH. Na
ausência desse hormônio, quase não se forma o 1,25- dihidroxicolecalciferol. Por essa razão, o PTH exerce
influência potente na determinação dos efeitos funcionais da vitamina D no organismo.
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
AÇÕES DA VITAMINA D
A forma ativa da vitamina D, o 1,25-di-hidroxicolecalciferol, apresenta diversos efeitos nos intestinos, rins e
ossos, como aumento da absorção de cálcio e fosfato para o líquido extracelular e auxílio na regulação dessas
substâncias por feedback.
Efeito “Hormonal” da Vitamina D para Promover a Absorção Intestinal de Cálcio
O 1,25-dihidroxicolecalciferol atua como um tipo de “hormônio” para promover a absorção intestinal de cálcio.
Favorece essa absorção, em grande parte, por meio do aumento, em torno de dois dias, da formação de
calbindina, uma proteína ligante do cálcio, nas células epiteliais intestinais. Essa proteína atua na borda em
escova dessas células para transportar o cálcio para o citoplasma celular. O cálcio, então, desloca-se através da
membrana basolateral da célula por difusão facilitada. A absorção de cálcio é diretamente proporcional à
quantidade dessa proteína ligante. Além disso, essa proteína permanece nas células por algumas semanas,
após a remoção do 1,25-dihidroxicolecalciferol do corpo, causando um efeito prolongado de absorção do cálcio.
Outros efeitos do 1,25-di-hidroxicolecalciferol que podem ter participação no estímulo da absorção de cálcio
incluem a formação de (1) adenosina trifosfatase estimulada pelo cálcio na borda em escova das células
epiteliais; e (2) fosfatase alcalina nas células epiteliais. Os detalhes precisos de todos esses efeitos não estão
esclarecidos.
Efeito da Vitamina D no Osso e sua Relação com a Atividade do Paratormônio
A vitamina D desempenha papéis relevantes na absorção e na deposição ósseas. A vitamina D3 (também
denominada colecalciferol) é o mais importante desses compostos, sendo formada na pele, em consequência da
irradiação do 7- desidrocolesterol, substância presente normalmente na pele pelos raios ultravioleta
provenientes do sol. A administração de quantidades extremas dessa vitamina provoca a absorção do osso. Na
ausência da vitamina mencionada, o efeito do PTH na indução da absorção óssea é bastante reduzido ou até
mesmo impedido. O mecanismo dessa ação da vitamina D não é conhecido em profundidade, mas acredita-se
que ele seja o resultado do efeito do 1,25-dihidroxicolecalciferol (produto final ativado pelos rins e fígado da
vitamina D3) de aumentar o transporte de cálcio através das membranas celulares. A vitamina D em
quantidades menores promove a calcificação óssea. Para tanto, um dos mecanismos implicados nessa
calcificação consiste no aumento da absorção de cálcio e de fosfato pelos intestinos. No entanto, mesmo na
ausência desse aumento, a vitamina D é capaz de intensificar a mineralização óssea. Mais uma vez, o
mecanismo desse efeito não é conhecido, mas provavelmente resulta da capacidade do
1,25-di-hidroxicolecalciferol em provocar o transporte dos íons cálcio através das membranas celulares - nesse
caso, entretanto, talvez esse deslocamentoocorra na direção oposta através das membranas celulares de
osteoblastos e osteócitos.
O paratormônio representa um potente mecanismo para o controle das concentrações extracelulares de
cálcio e de fosfato, mediante redução da reabsorção intestinal, da excreção renal e do intercâmbio desses íons
entre o líquido extracelular e o osso. A atividade excessiva da glândula paratireoide provoca rápida liberação de
sais de cálcio dos ossos, com a consequente hipercalcemia; de modo inverso, a hipofunção das glândulas
paratireoides gera hipocalcemia, muitas vezes com resultante tetania. A glândula paratireoide do ser humano
adulto contém basicamente células principais e um número pequeno a moderado de células oxifílicas, mas
estas últimas estão ausentes em muitos animais e humanos jovens. Acredita-se que as células principais
secretem grande parte do PTH, se não todo. A função das células oxifílicas não está esclarecida, mas
acredita-se que sejam células principais modificadas ou depletadas que não secretam mais o hormônio.
O Paratormônio Mobiliza o Cálcio e o Fosfato do Osso
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
O PTH apresenta dois efeitos para mobilizar o cálcio e o fosfato no osso. Um deles corresponde à fase rápida
que se inicia em minutos e aumento progressivo por algumas horas. Essa fase resulta da ativação das células
ósseas já existentes (principalmente os osteócitos), para promover a liberação de cálcio e fosfato. A segunda
fase é muito mais lenta, exigindo alguns dias ou até semanas para seu pleno desenvolvimento; tal fase provém
da proliferação dos osteoclastos, seguida pela reabsorção osteoclástica muito acentuada do próprio osso, e não
meramente da absorção óssea dos sais de fosfato cálcico.
Fase Rápida da Mobilização de Cálcio e Fosfato do Osso - Osteólise
Ao se injetar grande quantidade de PTH, a concentração do cálcio iônico no sangue começa a se elevar dentro
de minutos, antes que seja possível o desenvolvimento de quaisquer novas células ósseas. Os estudos
histológicos e fisiológicos demonstraram que o PTH causa a remoção dos sais ósseos de duas áreas: (1) da
matriz óssea nas proximidades dos osteócitos situados no osso; e (2) nas adjacências dos osteoblastos
presentes ao longo da superfície óssea. Em geral, não se considera que os osteoblastos ou os osteócitos atuem
na mobilização dos sais ósseos, já que esses dois tipos celulares são de natureza osteoblástica e, normalmente,
estão associados à deposição óssea e à sua calcificação. Entretanto, estudos demonstraram que osteoblastos e
osteócitos formam um sistema de células interligadas e disseminadas pelo osso e por todas as superfícies
ósseas, exceto nas pequenas áreas superficiais adjacentes aos osteoclastos. Na verdade, longos e delgados
processos se estendem de osteócito para osteócito por toda a estrutura óssea, e tais processos também se unem
aos osteócitos e osteoblastos da superfície. Esse extenso sistema recebe o nome de sistema da membrana
osteocítica, e acredita-se que ele produza uma membrana de isolamento entre o osso e o líquido extracelular.
Entre a membrana osteocítica e o osso, existe uma pequena quantidade de líquido ósseo. Experimentos
sugerem que essa membrana osteocítica promove o bombeamento dos íons cálcio do líquido ósseo para o
extracelular, gerando concentração de apenas um terço do cálcio iônico nesse líquido ósseo, em comparação
com o líquido extracelular. Quando a bomba osteocítica fica excessivamente ativada, a concentração de cálcio
no líquido ósseo declina ainda mais, e então os sais de fosfato de cálcio são liberados do osso. Esse efeito
recebe o nome de osteólise e ocorre sem absorção da matriz fibrosa e gelatinosa do osso. Quando a bomba é
inativada, a concentração de cálcio no líquido ósseo sobe ainda mais, ocorrendo nova deposição dos sais de
fosfato de cálcio na matriz. Contudo, onde o PTH se enquadra nesse quadro? Primeiro, as membranas
celulares, tanto dos osteoblastos como dos osteócitos, têm receptores proteicos para a ligação do PTH. Esse
hormônio, por sua vez, pode ativar intensamente a bomba de cálcio, causando a rápida remoção dos sais de
fosfato de cálcio dos cristais ósseos amorfos, situados junto às células. Acredita-se que o PTH estimula essa
bomba através do aumento da permeabilidade do cálcio da fração do líquido ósseo da membrana osteocítica, o
que permite a difusão dos íons cálcio até as membranas celulares do líquido ósseo. Então, a bomba de cálcio,
presente do outro lado da membrana celular, transfere os íons cálcio para o líquido extracelular no restante do
percurso. Fase Lenta da Reabsorção Óssea e Liberação do Fosfato de Cálcio - Ativação dos
Osteoclastos
Um efeito muito mais conhecido e evidente do PTH consiste na ativação dos osteoclastos. No entanto, essas
células não têm receptores proteicos em suas membranas para o PTH. Em vez disso, acredita-se que os
osteoblastos e os osteócitos ativados emitam “sinais” secundários para os osteoclastos. Como já discutido, um
sinal secundário importante é o RANKL, que ativa receptores nas células préosteoclastas e as transforma em
osteoclastos maduros, que começam sua tarefa habitual de engolfamento do osso em semanas ou meses. A
ativação do sistema osteoclástico ocorre em dois estágios: (1) ativação imediata dos osteoclastos já formados; e
(2) formação de novos osteoclastos. Alguns dias de excesso de PTH costumam levar ao desenvolvimento
satisfatório do sistema osteoclástico, mas esse crescimento pode continuar durante meses sob a influência de
intensa estimulação por tal hormônio. Após alguns meses de níveis excessivos de PTH, a ressorção
osteoclástica pode levar ao enfraquecimento ósseo e à estimulação secundária dos osteoblastos, na tentativa de
corrigir a condição enfraquecida do osso. Portanto, o efeito tardio consiste, efetivamente, na intensificação das
atividades osteoblástica e osteoclástica. Não obstante, mesmo nos estágios tardios, ocorre mais absorção óssea,
em comparação à deposição, na presença de um excesso contínuo de PTH. O osso contém grande quantidade
de cálcio em comparação à quantidade total em todos os líquidos extracelulares (cerca de 1.000 vezes mais).
Nesse sentido, até quando o PTH provoca elevação intensa da concentração do cálcio nos líquidos, fica
impossível discernir qualquer efeito imediato nos ossos. A administração ou a secreção prolongada do PTH —
durante muitos meses ou anos — resulta, finalmente, em absorção bastante evidente em todos os ossos e, até
mesmo, no desenvolvimento de amplas cavidades preenchidas com grandes osteoclastos multinucleados. O
Paratormônio Diminui a Excreção de Cálcio e Aumenta a Excreção de Fosfato pelos Rins
A administração de PTH causa a rápida perda de fosfato na urina, devido ao efeito do hormônio em reduzir a
reabsorção tubular proximal dos íons fosfato. O PTH também aumenta a reabsorção tubular renal do cálcio, ao
mesmo tempo em que diminui a reabsorção de fosfato. Além disso, esse hormônio eleva a reabsorção dos íons
magnésio e hidrogênio, enquanto reduz a reabsorção de íons sódio, potássio e aminoácidos, do mesmo modo
como influencia o fosfato. A absorção elevada de cálcio ocorre, em grande parte, nos túbulos distais finais, nos
túbulos coletores, nos ductos coletores iniciais e possivelmente, em menor escala, na alça ascendente de Henle.
Não fosse o efeito do PTH nos rins para aumentar a absorção de cálcio, a perda contínua desse mineral na
urina provocaria sua consequente depleção no líquido extracelular e nos ossos.
O Paratormônio Aumenta a Absorção Intestinal de Cálcio e Fosfato
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
Neste ponto, devemos recordar que o PTH muito intensifica a absorção de cálcio e fosfato, presente nos
intestinos, pelo aumento da vitamina D da formação renal do 1,25-di-hidroxicolecalciferol.
CONTROLE DA SECREÇÃO PARATIREOIDE PELA CONCENTRAÇÃO DO CÁLCIO IÔNICO
Até mesmo a mais insignificante redução da concentração do cálcio iônico no líquido extracelular faz com que
as glândulasparatireoides aumentem sua secreção dentro de minutos; em caso de persistência do declínio da
concentração de cálcio, as glândulas passarão por hipertrofia, atingindo um tamanho até cinco vezes superior
ou mais que isso. Por exemplo, as glândulas paratireoides ficam bastante aumentadas em pessoas com
raquitismo, em que o nível do cálcio costuma estar apenas um pouco deprimido. Essas glândulas ficam
também bastante aumentadas durante a gestação, embora a diminuição da concentração do cálcio iônico, no
líquido extracelular materno, dificilmente seja mensurável, e durante a lactação, já que o cálcio é utilizado para
a formação do leite. De modo inverso, as condições indutoras de aumento da concentração do cálcio iônico
acima do normal provocam diminuição da atividade e do volume das glândulas paratireoides. Tais condições
incluem (1) quantidade excessiva de cálcio na dieta; (2) teor elevado de vitamina D na dieta; e (3) absorção
óssea causada por fatores outros que não o PTH (p. ex., desuso dos ossos). Alterações na concentração de íons
de cálcio no líquido extracelular são detectadas por um receptor sensível ao cálcio nas membranas das células
da paratireoide. O receptor sensível ao cálcio é um receptor acoplado à proteína G, que, quando estimulado por
íons de cálcio, ativa a fosfolipase C e aumenta o inositol 1,4,5- trifosfato intracelular e a formação de
diacilglicerol. Isso estimula a liberação de cálcio dos estoques desse íon, que, por sua vez, diminuem a secreção
de PTH. Inversamente, a diminuição da concentração de íons cálcio no líquido extracelular inibe essas vias e
estimula a secreção de PTH. Esse processo contrasta com muitos tecidos endócrinos, nos quais a secreção
hormonal é estimulada quando essas vias são ativadas. Principais efeitos do aumento da secreção de PTH, em
resposta à diminuição da concentração de íons cálcio, no líquido extracelular: (1) o PTH estimula a ressorção
óssea, levando à liberação de cálcio para o líquido extracelular; (2) o PTH aumenta a reabsorção de cálcio e
diminui a reabsorção de fosfato pelos túbulos renais, levando à diminuição da excreção de cálcio e ao aumento
da excreção de fosfato; e (3) o PTH é necessário para a conversão de 25-hidroxicolecalciferol em
1,25-dihidroxicolecalciferol, que, por sua vez, aumenta a absorção de cálcio pelos intestinos. Essas ações em
conjunto fornecem meios potentes de regulação da concentração do cálcio extracelular.
A calcitonina, hormônio peptídico secretado pela glândula tireoide, tende a diminuir a concentração
plasmática do cálcio e, em geral, tem efeitos opostos aos do PTH. No entanto, o papel quantitativo da
calcitonina nos seres humanos é bem menor que o do PTH na regulação da concentração do cálcio iônico. A
síntese e a secreção da calcitonina ocorrem nas células parafoliculares, ou células C, situadas no líquido
intersticial entre os folículos da glândula tireoide.
A Calcitonina tem um Fraco Efeito na Concentração Plasmática do Cálcio nos Humanos
Adultos
São dois os motivos que explicam o fraco efeito da calcitonina no cálcio no plasma. Primeiro, qualquer redução
inicial da concentração do cálcio iônico, causada pela calcitonina, leva à potente estimulação da secreção do
PTH, dentro de horas, o que acaba quase superando o efeito da calcitonina. Quando a glândula tireoide é
removida e a calcitonina deixa de ser secretada, a concentração sanguínea do cálcio iônico não tem alteração
mensurável em longo prazo, o que novamente demonstra o efeito predominante do sistema de controle do
PTH. Página | 10 Segundo, a intensidade diária de absorção e deposição do cálcio no adulto é pequena e
mesmo após o retardo da velocidade de absorção pela calcitonina, isso se reflete como efeito muito leve na
concentração plasmática do cálcio iônico. O efeito da calcitonina em crianças é muito maior, já que a
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remodelagem óssea ocorre mais rapidamente nessa faixa etária, com absorção e deposição do cálcio de até 5
gramas ou mais por dia — o equivalente a 5 a 10 vezes a quantidade total desse elemento em todo o líquido
extracelular. Além disso, em certas osteopatias como a doença de Paget, em que a atividade osteoclástica está
muito acelerada, a calcitonina apresenta efeito muito mais potente de redução na absorção do cálcio.
A Função de Tamponamento do Cálcio Intercambiável nos Ossos - A Primeira Linha de Defesa
Os sais de cálcio intercambiáveis nos ossos são compostos por fosfato de cálcio amorfo, provavelmente e em
maior parte de CaHPO4 ou algum composto similar frouxamente ligado ao osso e em equilíbrio reversível com
os íons cálcio e fosfato no líquido extracelular. A quantidade disponível desses sais para a troca gira em torno
de 0,5% a 1% do total de sais de cálcio do osso, no total de 5 a 10 gramas de cálcio. Em virtude da facilidade de
deposição desses sais intercambiáveis e da sua fácil resolubilidade, o aumento nas concentrações dos íons
cálcio e fosfato do líquido extracelular acima dos valores normais provoca deposição imediata do sal
intercambiável. De modo inverso, um declínio nessas concentrações ocasiona a imediata absorção do sal
intercambiável. Essa reação é rápida, visto que os cristais amorfos do osso são extremamente pequenos. Além
disso, cerca de 5% de todo o sangue flui pelos ossos a cada minuto — ou seja, aproximadamente 1% de todo o
líquido extracelular por minuto. Portanto, quase metade de qualquer excesso de cálcio que apareça no líquido
extracelular é removida por essa função de tamponamento dos ossos, em cerca de 70 minutos. Além da função
de tamponamento dos ossos, as mitocôndrias de muitos dos tecidos corporais, especialmente do fígado e do
intestino, contêm quantidade significativa de cálcio intercambiável (soma cerca de 10 gramas em todo o
corpo), que representa um sistema adicional de tamponamento para ajudar a manter a constância da
concentração do cálcio iônico no líquido extracelular.
Controle Hormonal da Concentração do Cálcio Iônico -- A Segunda Linha de Defesa
Simultaneamente ao “tamponamento” do cálcio no líquido extracelular pelo mecanismo constituído pela troca
desse mineral nos ossos, os dois sistemas hormonais representados pelo paratormônio e pela calcitonina dão
início à sua atuação. Dentro de 3 a 5 minutos após um aumento agudo da concentração do cálcio iônico, ocorre
a diminuição na secreção do PTH. Como já exposto, isso envolve a ação de múltiplos mecanismos para reduzir
a concentração do cálcio iônico, de volta ao seu nível normal. Ao mesmo tempo em que começa a diminuição
do PTH, a calcitonina aumenta.
Caracterizar a fisiopatologia da perda óssea e osteoporose.
Osteoporose
Osteoporose é um distúrbio esquelético crônico e progressivo, de origem multifatorial, que acomete
principalmente pessoas idosas, tanto homens quanto mulheres, geralmente após a menopausa. Caracteriza-se
por resistência óssea comprometida, predispondo ao aumento do risco de fratura, à dor, à deformidade e à
incapacidade física. A resistência óssea reflete a integração entre densidade e qualidade óssea, que, por sua vez
é determinada por vários fatores: microarquitetura trabecular interna, taxa de remodelamento ósseo,
macroarquitetura, acúmulo de microdanos, grau de mineralização e qualidade da matriz (Francis, 2003). É
comum conceituar OP como sendo sempre o resultado de perda óssea. Entretanto, uma pessoa que não
alcançou seu pico máximo durante a infância e a adolescência, por desnutrição, doenças disabsortivas ou
anorexia nervosa, por exemplo, pode desenvolver OP sem ocorrência da perda óssea acelerada. Portanto,
otimizar o pico de massa óssea na infância e na adolescência é tão importante quanto a perda óssea no adulto.
A OP é classificada como primária, subdividida em tipos I e II, ou secundária:
Primária tipo I
Predominantemente em mulheres, associada à menopausa
Perda acelerada do osso trabecular
Fraturas vertebrais comuns
Primária tipo II
Ocorre tanto em mulheres quanto em homens idosos
Comprometeos ossos cortical e trabecular
Ocorrência de fraturas vertebrais e de fêmur
Secundária
Endocrinopatias (tireotoxicose, hiperparatireoidismo e hipogonadismo)
Fármacos (glicocorticóides, antiácidos contendo alumínio, hormônio tireoidiano, anticonvulsivantes,
ciclosporina A)
Doenças Genéticas (osteogenesis imperfecta), Artrite reumatoide, Doenças gastrointestinais, Transplante de
órgãos, Imobilização prolongada, Mieloma múltiplo, Câncer de mama, Anemias crônicas, Mastocitose
Tratamento prolongado com heparina
Fisiopatologia
O osso é uma forma rígida de tecido conjuntivo, formado por células, osteócitos, osteoblastos (Ob) e
osteoclastos (Oc). Os osteócitos encontram- se embebidos em uma matriz proteica de fibras colágenas
impregnadas de sais minerais, especialmente de fosfato de cálcio. A matriz apresenta se, na fase orgânica,
constituída de colágeno, proteínas e glicosaminoglicanos; na fase inorgânica, encontram-se, principalmente,
hidroxiapatita (fosfato de cálcio) e menores quantidades de outros minerais. Os Ob e os Oc estão no periósteo e
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no endósteo, formando a matriz óssea. As fibras colágenas dão elasticidade, e os minerais, resistência. Na
infância, dois terços da substância óssea são formados por tecido conjuntivo. Na velhice, são os minerais que
predominam. Essa transposição de conteúdo leva a menor flexibilidade e aumenta a fragilidade do osso. Na
composição do esqueleto, há aproximadamente 80% de osso cortical ou compacto, com funções mecânica e
protetora, portanto mais resistente, e 20% de osso trabecular ou esponjoso, mais frágil, responsável pela
função metabólica.
Remodelação Óssea
Embora a imagem do esqueleto seja uma estrutura inerte, de suporte corporal, o osso é um tecido dinâmico,
que está em remodelação constante, não uniforme, por toda a vida. O processo de remodelação é realizado
pelos Oc e Ob, coordenado com fases de formação e reabsorção óssea, renovando o esqueleto e mantendo sua
estrutura. A remodelação ocorre na face interna do osso e é realizada por um conjunto celular justaposto com
os Oc, na frente, e os Ob, atrás, formando a unidade básica multicelular (UBM). A velocidade da destruição e
reposição de osso velho ou danificado é determinada pelo número de UBM que está funcionando em dado
momento. Geralmente, é maior no osso trabecular. Os osteoclastos são células diferenciadas da linhagem
macrófago/monócito, multinucleadas, dirigidas para uma sequência de eventos, que inclui proliferação,
diferenciação, fusão e ativação. Esses eventos estão sob controle de hormônios e citocinas locais, juntamente
com o microambiente ósseo. Interleucinas (IL-1, IL-6, IL-4, IL7, IL-11, IL-17), fator de necrose tumoral
(TNF-α), fator de transformação do crescimento β (TGF-β), prostaglandina E2 e hormônios atuam em
conjunto para controlar os osteoclastos. A descoberta de um receptor ativador do fator nuclear κB ligando
(RANKL), uma citocina essencial para a osteoclastogênese, veio melhorar a compreensão da patogênese das
doenças osteometabólicas. Sequência da remodelação óssea:
1. Ativação (14 dias): Os pré-osteoclastos estimulados pelas forças mecânicas, CSF-GM e microfraturas
transformam-se em osteoclastos
2. Reabsorção (14 a 21 dias): Os osteoclastos secretam substância ácida e digerem as matrizes orgânica e
mineral do osso
3. Inversão (7 a 10 dias): Há cobertura da cavidade por células derivadas de monócitos, formando uma
superfície de cemento que previne a erosão óssea adicional. Esta fase é mediada por fatores de crescimento e
interleucinas, liberados pela matriz óssea
4. Formação (150 dias): Os osteoblastos preenchem a lacuna com osteoide, o qual é mineralizado
progressivamente.
RANKL é um membro da superfamília TNF, expressa pelos Ob e seus precursores imaturos. Essa citocina ativa
seus receptores RANK, promovendo a formação e ativação dos Oc, prolongando sua sobrevivência por meio da
supressão da apoptose. Os efeitos do RANKL são bloqueados pela osteoprotegerina (OPG), a qual atua como
receptor solúvel, agindo como antagonista do RANKL. O equilíbrio entre RANKL e OPG é regulado pelas
citocinas e hormônios e determina as funções dos Oc. Alterações da relação entre RANKL/OPG são críticas na
patogênese das doenças ósseas reabsortivas; entretanto, seus papéis na osteoclastogênese são controversos,
exigindo investigação mais aprofundada. Deficiência de estrogênio, uso de corticosteroide, ativação das células
T (artrite reumatoide e outras) e doenças malignas (mieloma e metástase) alteram a relação RANKL/OPG,
promovendo a osteoclastogênese, acelerando a reabsorção óssea e induzindo a perda óssea. Na infância, o
esqueleto aumenta de tamanho por crescimento longitudinal, o qual cessa com o fechamento epifisário por
volta dos 20 anos e por aposição de novo tecido ósseo nas superfícies externas do córtex. Esse processo é
conhecido como modelação. Com a chegada da puberdade, aumenta a produção dos hormônios sexuais, com
consequente maturação óssea, sendo alcançado o máximo de massa e densidade óssea na fase adulta jovem.
Uma vez alcançado o pico de massa óssea, o processo de remodelação torna-se a principal atividade metabólica
do esqueleto. O resultado final é a reposição óssea em igual quantidade da absorvida, mantendo a massa
constante. Após os 30 anos, em vários locais do esqueleto, o processo de reabsorção e reposição não se faz na
mesma proporção, predominando a fase de reabsorção, devido ao aumento da atividade Oc ou por diminuição
da Ob, sendo mais marcante na mulher pós-menopausa. Fatores de risco para osteoporose. • Sexo feminino •
Amenorreia primária ou secundária • Baixa massa óssea • Hipogonadismo primário ou secundário em homens
• Fratura prévia • Perda de peso após os 25 anos • Raça asiática ou caucásica • Tabagismo, alcoolismo,
sedentarismo • Idade avançada em ambos os sexos • Tratamento com outros fármacos que induzem perda de
massa óssea (heparina, varfarina, fenobarbital, fenitoína, carbamazepina, lítio e metotrexato) • História
materna de Fratura do fêmur proximal e/ou osteoporose • Imobilização prolongada • Menopausa precoce não
tratada (antes dos 40anos) • Passado de dieta pobre em cálcio • Tratamento com corticoides • Doenças que
induzem à perda de massa óssea • Baixo índice de massa corpórea (IMC< 19kg/m2 )
→ A fisiopatologia da osteoporose é um desequilíbrio entre a reabsorção e formação óssea. A reabsorção óssea
ocorre em maior medida do que a formação, portanto, um saldo negativo ocorre com uma perda líquida de
osso e um risco que acompanha o aumento de fraturas, resultando em deformidade e dor crônica. A dor
nociceptiva é considerada crônica quando ele está presente há pelo menos 3 meses. O desequilíbrio entre a
formação óssea e reabsorção óssea pode ocorrer como resultado de um ou da combinação de um dos seguintes
fatores:
• aumento da reabsorção óssea dentro de uma unidade de remodelação;
• diminuição da formação óssea dentro de uma unidade de remodelação (acoplamento incompleto).
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Elucidar a fisiopatologia e tratamento (medidas farmacológicas e não farmacológicas) da
osteoartrite.
Fisiopatogenia
A cartilagem articular normal é composta por fluido intersticial, elementos celulares e moléculas da matriz
extracelular. Cerca de 70% é constituída por água e essa porcentagem aumenta com a progressão da OA. As
células presentes na cartilagem são os condrócitos, e as moléculas que compõem a matriz cartilaginosa são
sintetizadas por eles, dentre as quais as proteínas. Elas são representadas principalmente pelos diferentes tipos
de colágenos, particularmente o do tipo II, que, além de abundante, é específico da cartilagem; a elastina e a
fibronectina; e também os complexos polissacarídeos, dentre os quais, os proteoglicanos são os mais
importantes, especialmente o agrecano, em cuja estrutura complexa são encontrados os derivados do
glicosaminoglicano (keratan sulfato e sulfatos de condroitina) e o ácido hialurônico.Além desse, outros
proteoglicanos menores são encontrados, como o biglicano, a decorina, a ancorina e a fibromodulina. Essa
composição é que confere à cartilagem suas propriedades de reversibilidade às deformidades e elasticidade.
Sua função é absorver impactos sobre a articulação e permitir um deslizamento suave entre as duas
extremidades ósseas justapostas. A patogenia da OA envolve os processos de destruição e reparação da
cartilagem, sendo a remodelação um processo contínuo na cartilagem normal. Os elementos da matriz são
constantemente degradados por enzimas autolíticas e repostas por novas moléculas pelos condrócitos. Na OA
este processo é alterado; consequentemente, há um desequilíbrio entre a formação e a destruição da matriz,
com um aumento desta última. Na OA, os condrócitos têm papel chave no equilíbrio entre a produção e a
degradação da matriz cartilaginosa e, por consequência, da manutenção da função da cartilagem. Eles são
responsáveis pela síntese dos elementos da MEC, matriz extracelular, mas também pela produção das enzimas
proteolíticas que a quebram, as metaloproteinases (MMP), tais como MMP 1, MMP 3, MMP 8 e MMP 13, além
das agrecanases, a desintegrina e metaloproteinase com trombospondina 4 e 5 (ADAMTS). Expressam
citocinas próinflamatórias, como a IL 1β e o TNF α, e fatores de crescimento, como o TGF β. Normalmente, a
produção e a destruição da matriz encontram se em perfeito equilíbrio. Quando fatores mecânicos, induzindo o
aumento da expressão de citocinas inflamatórias, e biológicos atuam rompendo este equilíbrio, com
predomínio da destruição, surge então a OA. Por isso ela é considerada como resultante da quebra desse
equilíbrio. A perda local de proteoglicanos e da molécula do colágeno tipo II ocorre inicialmente na superfície
da cartilagem, levando a um aumento no conteúdo de água e perda da força de tensão da MEC à medida que a
lesão progride. No líquido sinovial os novos elementos sintetizados são mecanicamente inferiores aos originais
e, portanto, mais suscetíveis às lesões. O processo pode ser iniciado por uma série de eventos que levam à
alteração da função do condrócito, com fortes evidências de que os estímulos aos condrócitos seriam
ocasionados por citocinas pró inflamatórias, especialmente a IL 1β e o TNF α, dentre outros elementos
pró inflamatórios, e que, por meio de diferentes vias de sinalização intracelular, provocariam ativação de
diferentes genes, de maneira errática e por mecanismos epigenéticos complexos. Com isso, os condrócitos
liberam enzimas proteolíticas (proteinases neutras, catepsina e metaloproteinases), que degradam os
elementos da matriz cartilaginosa, levando a um adelgaçamento da cartilagem e a uma deterioração da sua
qualidade mecânica. A velocidade de liberação dessas enzimas e a consequente destruição das moléculas da
matriz são significativamente maiores na cartilagem osteoartrítica do que na cartilagem normal. A perda da
força de tensão para suportar cargas leva à transmissão de uma força maior aos condrócitos e ao osso
subcondral. Os condrócitos sob ação dessas forças liberam mais enzimas proteolíticas. O osso subcondral
desenvolve microfraturas, causando endurecimento e perda da reversibilidade à compressão. Alguns produtos
resultantes da quebra da cartilagem e dos proteoglicanos podem estimular a resposta inflamatória,
perpetuando o ciclo destrutivo. Embora a degeneração da cartilagem caracterize a OA, há evidências de que as
alterações na OA também envolvem a participação da membrana sinovial, principal fonte de citocinas pró
inflamatórias, e do osso subcondral. A esclerose do osso subcondral parece ser mais intimamente relacionada
com o início ou progressão da OA do que meramente uma consequência da doença. Evidências clínicas e
laboratoriais mostram que o metabolismo do osso subcondral está alterado na OA, provavelmente decorrente
do comportamento anormal dos osteoblastos nesta região. Tal anormalidade aliada ao estresse químico e
mecânico leva ao aumento da formação óssea na área, elevando a pressão mecânica na cartilagem de
articulações de carga e promovendo maior deterioração e surgimento de erosões. Além disso, o papel de
mediadores locais produzidos pelos osteoblastos (como o sistema do fator de crescimento insulina like [IGF] e
o ativador de plasminogênio/plasmina) também são importantes. Na OA, a IL 1β e o TNF α, bem como as MMP
e agrecanases, notadamente as ADAMTS 4 e 5, desempenham um papel central na intermediação dos seus
mecanismos fisiopatogênicos e têm sido alvo do desenvolvimento de moléculas que podem bloqueá las,
particularmente as últimas, mas que, no entanto, até o momento, os resultados não são muito animadores.
Mais recentemente, a participação de alterações ligadas à imunidade inata também foi incluída como
mediadora no surgimento da OA.
Etiologia
Numerosos fatores podem estar envolvidos na etiologia da OA, como idade, predisposição genética
(principalmente a das articulações interfalangeanas distais), traumas, estresse repetitivo, algumas ocupações,
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obesidade, alterações na morfologia da articulação, instabilidade articular e alterações na bioquímica da
cartilagem articular. Embora se observe uma forte associação entre OA e idade, essa enfermidade não é, como
sempre se acreditou, uma consequência natural do envelhecimento. Alterações bioquímicas na matriz
cartilaginosa podem ocorrer com a idade, mas se sabe que elas são diferentes daquelas que se observam na
cartilagem osteoartrítica. No entanto, com as mudanças do envelhecimento a cartilagem está mais sujeita a
desenvolver aquelas próprias da OA, notadamente se outros fatores etiológicos, como obesidade, desvios de
curvatura de membros inferiores etc., estiverem presentes. Da mesma forma, articulações que tenham sofrido
traumas prévios, como fraturas, ruptura de ligamentos e alterações traumáticas de meniscos, também estão
mais sujeitas a apresentarem OA em idades mais avançadas. Além disso, articulações expostas a traumas
repetitivos ocupacionais, como aquelas das bailarinas ou dos atletas profissionais, também estão associadas
com maior frequência de OA. A obesidade vem ganhando maior destaque entre os fatores desencadeantes da
enfermidade. O excesso de peso no desenvolvimento da OA de joelhos já é bem conhecido. Em relação à
enfermidade no quadril, também já se demonstrou associação positiva com sobrepeso, embora de maneira não
tão clara quanto à observada em relação aos joelhos. Há evidências de que o mecanismo pelo qual o excesso de
peso pode levar à osteoartrite esteja relacionado ao aumento da força sobre as articulações e a fatores
sistêmicos presentes na circulação de pessoas obesas chamadas adipocinas. Qualquer alteração da
conformação normal da articulação, ou a instabilidade articular, pode aumentar o risco de surgimento de OA
na articulação afetada, incluindo artropatias inflamatórias (artrite reumatóide, gota, pseudogota), diátese
hemorrágica (hemofilia), condições metabólicas que afetam as articulações (hemocromatose, ocronose),
necrose asséptica com alteração do contorno ósseo, distúrbios neurológicos associados a sensação alterada e
propriocepção ao redor da articulação.
Quadro clínico
A OA apresenta início insidioso, lento e gradualmente progressivo ao longo de vários anos, principalmente nas
articulações de carga, na coluna e nas mãos. O acometimento dos punhos, cotovelos e ombros são pouco
frequentes, e a sua ocorrência deve sugerir outras causas, salvo se houver história de trauma prévio ou
qualquer outro fator predisponente. Os pacientes descrevem uma dor mecânica nas articulações envolvidas,
isto é, a dor aparece quando se movimenta a articulação, desaparecendo ao repouso. Naqueles que apresentam
as queixas há mais tempo, a melhora ao repouso pode não ocorrer, tornando-se presente tanto no repouso
quanto na movimentação. Esse ritmo de dor diferencia as queixas da OA daquelas apresentadas pelos
pacientes com artritereumatoide (AR), em que a dor frequentemente melhora com a movimentação articular.
Nos casos clássicos de OA, os pacientes queixam-se apenas de dor, sem relato de edema, eritema ou aumento
da temperatura articular. Com o tempo, no entanto, os indivíduos acometidos pela OA podem apresentar
alargamento ósseo e diminuição dos movimentos articulares. Rigidez matinal ou após período prolongado de
inatividade pode ocorrer, porém, sua duração é curta e raramente ultrapassa 30 min, diferentemente do que se
observa nos pacientes com AR. Queixas de crepitações e estalidos durante a movimentação podem ocorrer e
piorar com a perda progressiva de cartilagem.
Tratamento
A OA é uma doença crônica, com múltiplos fatores envolvidos na sua patogenia; por essa razão, o seu
tratamento deve ser multidisciplinar e buscar não só a melhora clínica, mas também a mecânica e funcional.
Deve-se sempre procurar envolver os pacientes o máximo possível a fim de se alcançar sucesso. Para isso, é de
vital importância a educação, levando os a conhecer e entender o diagnóstico, o prognóstico e as opções
terapêuticas. Na OA é de grande importância a preservação da cartilagem e, dessa forma, dos movimentos
articulares. Assim, a Sociedade Brasileira de Reumatologia propôs o Consenso Brasileiro de Tratamento da
Osteoartrite, em que o tratamento é analisado sob três diferentes aspectos: não farmacológico, farmacológico e
cirúrgico.
Tratamento não farmacológico
Além dos aspectos de educação e envolvimento dos pacientes no seu tratamento, que se enquadram nesta
modalidade, atividades esportivas moderadas com monitoramento profissional adequado e orientações quanto
à ergonomia ocupacional e doméstica são fundamentais no tratamento da OA. Da mesma forma, têm
importância os exercícios terapêuticos (fisioterapia), com destaque para os exercícios de reforço muscular, a
melhora do condicionamento físico global, o uso de órteses e equipamentos de auxílio à marcha e o uso
crescente de agentes físicos como a termo e a eletroterapia analgésicas.
Tratamento farmacológico
O uso de analgésicos, como o paracetamol em doses efetivas (3 a 4 g/dia) nos casos de OA leve ou moderada
iniciais, está indicado como primeira escolha no tratamento da OA. Deve-se, no entanto, verificar se o paciente
não apresenta hepatopatia, quando então o paracetamol não poderá ser utilizado. Evidências recentes
mostram que a dose preconizada pela maior parte das diretrizes mundiais pode causar efeitos colaterais no
sistema digestório semelhantes aos verificados com o uso dos anti inflamatórios não esteroidais (AINE). Estes,
tanto os inibidores seletivos de COX 2 quanto os não seletivos acompanhados de proteção gástrica, são
indicados nos casos em que há inflamação clínica evidente, ou nos que não apresentaram resposta aos
analgésicos. Nos casos de dor intensa ou de má resposta, ou ainda de contraindicação aos AINE, o uso de
opióides naturais ou sintéticos torna-se uma alternativa. AINE e capsaicina podem ser utilizados topicamente,
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principalmente em OA de mãos. Alguns fármacos têm sido utilizados como sintomáticos de ação duradoura e
apresentam potencial ação modificadora da evolução da doença, embora isso ainda necessite de maior número
de evidências. Dentre esses fármacos, no mercado brasileiro são encontrados o sulfato de glucosamina,
utilizado na dose de 1,5 g/dia isoladamente ou associado ao sulfato de condroitina na dose de 1,2 g/dia, com
evidências crescentes em relação à sua ação analgésica e possível ação de preservação da cartilagem. Em nosso
meio, também a hidroxicloroquina vem sendo utilizada com resultados animadores. O uso intra articular de
derivados do ácido hialurônico está indicado em OA dos joelhos graus II e III, embora o custo desses
medicamentos ainda seja alto para a maioria da população brasileira. A infiltração com corticosteróide,
particularmente com a triancinolona hexacetonida, pode ser indicada como primeiro tratamento quando os
sinais inflamatórios forem muito exuberantes.
Tratamento cirúrgico
A opção final de tratamento para a OA é o cirúrgico. Procedimentos cirúrgicos podem incluir a osteotomia, o
desbridamento artroscópico, a artrodese (fusão) e as artroplastias. A osteotomia é um procedimento que deve
ser feito precocemente em pacientes selecionados e pode ter função profilática em pacientes que apresentam
queixas, mas ainda sem alterações radiográficas, com o objetivo de corrigir eventuais desvios do eixo articular.
Pode ainda ser terapêutica, quando em pacientes com alterações clínicas e radiográficas, feita para alterar o
eixo de alinhamento do membro afetado e deslocar a carga para outra região da superfície articular. O
desbridamento artroscópico, embora ainda muito utilizado, tem tido seus efeitos benéficos contestados. A
artrodese, particularmente em OA de tornozelos resistente ao tratamento conservador, pode ser indicada. A
indicação de artroplastia, ou substituição da articulação afetada por próteses, vem crescendo acentuadamente
no mundo. Ela promove acentuada redução da dor e melhora funcional, e deve ser indicada sempre que outros
procedimentos falharem.
Conhecer a epidemiologia de fraturas em idosos (causas, incidência) e prevenção de fraturas e
quedas.
Neste estudo verificou-se um índice de massa corpórea (IMC) médio de 22,6 (sem diferença significativa entre
homens e mulheres), ou seja, as fraturas ocorreram em pessoas com IMC dentro da faixa normal e não em
pessoas com sobrepeso ou obesas. Este fato também foi observado por outros autores. Há diferentes
possibilidades para essa ocorrência: indivíduos idosos com maior IMC apresentam, em geral, maior
quantidade de tecido muscular e gorduroso, com aumento do estresse sob o osso, levando a menor perda
mineral; e, além disso, o excesso de gordura e a maior musculatura, presente devido ao excesso de carga,
podem atuar como um coxim para a bacia, amortecendo traumas na região.
Neste trabalho observou-se uma predominância de fratura no terço proximal do fêmur na população feminina
(2:1). Estudos similares sempre mostram a maior incidência feminina. A diferença encontrada entre os sexos é
em parte explicada pela menor densidade óssea feminina após a menopausa.
A idade média encontrada foi de 78,2, similar àquela encontrada no estudo também realizado na cidade de São
Paulo, cuja média etária foi de 78,5 e em Belo Horizonte, com 79 anos e pouco diferente do realizado em
Uberaba com média de 68 anos. A mediana feminina de 80 anos também foi similar. A média masculina foi
menor (77 anos), também similar aos referidos estudos.
Ao contrário de outros estudos, em relação ao sexo masculino, não se encontrou variação considerável na
porcentagem de casos nas diferentes faixas etárias, havendo, inclusive, uma diminuição na incidência de
fratura a partir dos 85 anos. Mas é válido lembrar que a porcentagem da população masculina diminui mais
rápido do que a feminina com o avanço da idade, e que, dos casos de pacientes masculinos mais jovens
estudados neste trabalho (11 pacientes entre 60 e 69 anos, 35%), 56% haviam sofrido trauma de alta energia
(como cair do telhado).
Notou-se uma baixa frequência de fraturas em pacientes negros (6,4% contra 93,6% na população branca)
similar ao valor encontrado na literatura de 6,2%. Uma explicação para essa ocorrência é que os negros
apresentam maior acúmulo de massa óssea, que deve estar relacionado à maior reabsorção renal de cálcio e
resistência à ação óssea do paratormônio (PTH)(22); ainda, segundo alguns trabalhos, os indivíduos negros
apresentam níveis menores de osteocalcina, da fração óssea da fosfatase alcalina e da hidroxiprolina urinária.
Observou-se uma significante diferença entre os sexos quando se diz respeito ao lugar em que o paciente estava
ao fraturar: enquanto 81% das mulheres estavam em casa, apenas 58% dos homens também estavam dentro de
casa. Mas, considerando apenas os casos de traumas de baixa energia, verifica-se que84% do total fraturaram
dentro de casa, sendo 83% dos casos masculinos e 84% femininos, resultado entre os sexos bastante similar.
Este fato demonstra que, retirando os traumas de alta energia, a maioria dos pacientes sofre a fratura dentro
da própria residência (p < 0,05).
Dos pacientes cujas fraturas ocorreram em ambientes externos, 73% dos casos em homens ocorreram por
traumas de alta energia (atropelamento, queda do telhado etc) contra apenas 19% das mulheres.
No total, 87,3% das fraturas foram decorrentes de traumas de baixa energia, resultado superior aos 73,5%
encontrado na literatura. Analisando somente essas, verifica-se que a maioria dos pacientes teve uma queda
enquanto estavam em pé, seja andando ou parado. Essa queda pode muitas vezes ser associada a um episódio
de fraqueza ou sensação de tontura. Notou-se, também, que grande parte dos pacientes caiu no momento em
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que se levantava, creditando-se uma menor parcela das fraturas a pequenos acidentes, como cair da escada ou
tropeçar
Quanto à presença de comorbidades, sabe-se que indivíduos dentro da faixa etária deste estudo, em geral, já
possuem alguma doença e dependência farmacológica. Este estudo mostrou que os pacientes já apresentavam
alguma doença associada, sendo predominante a hipertensão, diabetes mellitus e osteoporose; também é
importante lembrar que um mesmo paciente pode apresentar mais de uma patologia associada, o que não é
incomum. A variação sazonal na incidência de fratura do fêmur denota-se pela maior quantidade de casos
ocorridos no período correspondente ao inverno (mais especificamente final de outono e inverno). Alguns
estudos não acharam essa variação sazonal, mas o resultado obtido foi similar ao encontrado em outros
trabalhos.
Embora a causa dessa variação seja ainda incerta, algumas explicações incluem uma diminuição na
coordenação neuromuscular e deficiência de vitamina D nos períodos de inverno. Isso se deve ao efeito
fundamental que a vitamina D exerce na absorção de cálcio, aumentando-a no trato intestinal; além disso, há
uma influência sobre a deposição e reabsorção óssea.
Apesar de este trabalho não ter avaliação quanto a atividade física diária, incluindo um grupo controle, é
importante ressaltar que a literatura mostra uma história retrospectiva de baixa atividade física diária em
indivíduos com fratura do terço proximal do fêmur em comparação com indivíduos do grupo sem a mesma
fratura. Cooper et al(35) verificaram que, em ambos os sexos, um aumento na atividade, incluindo
caminhadas, subir escadas, trabalhar em casa e no jardim, protege contra essas fraturas. Isso se deve ao
aumento da força devido à exigência muscular acima do basal, resultando em uma maior carga sobre os ossos
e, consequentemente, um aumento da densidade mineral óssea, além da própria massa muscular atuar como
proteção local contra traumas.
Causas
As causas das quedas em idosos podem ser variadas e estar associadas. Os fatores responsáveis por eles têm
classificados na literatura como intrínsecos de mudanças físicas, ou seja relacionado ao envelhecimento, a
mecanismos e efeitos causados pelo uso de fármacos, e como extrínsecos, fatores que dependem de
circunstâncias sociais e ambientais que criam desafios aos desafios idoso. Os problemas com o ambiente são
projetados para marcha aos eventos ocasionais que trazem suporte, principalmente os que já têm alguma
deficiência de equilíbrio e marcha. Devem ser suspeitos, tropos perigosos. Os problemas com o ambiente são
mais perigosos quanto maior for o grau de vulnerabilidade do idoso e a instabilidade que este problema poderá
causar. grandes, idosos não caem por realizar atividades perigosas (subir em escadas ou cadeiras) e sim
atividades rotineiras. Problemas ambientais como mais frequentes e questões também no estudo de Berg2
(1997), no qual tropeços e escorregões somaram 59% das causas de quedas e problemas com degraus
representaram 12%.
Dentre os fatores na redução da capacidade física do indivíduo ou, ainda, da redução da capacidade física do
indivíduo ou, ainda, da redução da capacidade física do indivíduo ou, ainda, da redução da capacidade do
indivíduo ou do equilíbrio. As principais condições patológicas que predispõem à queda Kay et al 10 (1995),
Lipsitz, 12 (1996), são: doenças cardiovasculares, neurológicas, endocrinológicas , osteomusculares,
geniturinárias , psiquiátricas e sensoriais . Na literatura, vários estudos mostram relação entre queda e déficit
sensorial. Porém, na presente investigação, nenhum idoso referiu relação direta entre o fato de ter problemas
visuais e auditivos e queda. Isto pode ter ocorrido pelo fato do idoso ter dificuldades em admitir esses déficits
ou por não ter relação com relação entre eles.
Além de apresentar uma relação com as doenças já diagnosticadas, alguns autores referem-se a queda como
um fator preditório de algo errado com a saúde do idoso, podendo indicar uma eminência de uma doença
ainda não diagnosticada. 10 Muitas doenças infecciosas em idosos-se clinicamente atípicas, podendo ser a
queda o primeiro indício. 3
Vários estudos na literatura sobre o uso de medicamentos, também se apresentam como possível causa
intrínseca da queda e observado no estudo, descrevem que o uso de fármacos pode ser fator de risco,
principalmente quanto ao uso de polifármacos. Brito et al 3 (2001) relatam que medicações como diuréticos,
psicotrópicos, anti-hipertensivos e antiparkinsonianos podem ser observados que medicamentos propiciam
quedas. Isso muitas vezes porque essas drogas podem diminuir, às vezes, vezes motoras, causar fraqueza
muscular, fadiga, vertigem ou hipotensão postural. Os dados do presente trabalho referentes ao uso de
políticas estão em concordância com os de Robbins et 16(1989). Esses autores são aqueles que usam quatro ou
mais drogas associadas, em idosos, podem levar a um maior risco de queda, devido ao fato de haver associação
forte entre as drogas ou ainda que o tratamento com polifármacos traduza uma condição de saúde precária.
Portanto, é que o profissional, ao prescrever medicamentos, estabelece uma avaliação criteriosa sobre a
necessidade real de seu uso, dada a relação estreita entre o uso de novos fármacos, ou mesmo ajuste de queda,
e o aumento do risco de sua utilização.
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Saber o local onde ocorreu a queda é importante para identificar fatores ambientais causadores da mesma. Em
realizado em Ribeirão com características tradicionais na comunidade que estudou uma queda retrospectiva,
também foi selecionada proporção de queda no lar das. 17 Campbell et al 5 (2000), quando investigaram a
ocorrência de acidentes com indivíduos que vivem na comunidade, verificaram que a queda do evento
representou 51% dos acidentes encontrados e que eles, em sua maioria, não são lar do idoso (44% das quedas) .
Estes dados são extremamente elucidativos para o planejamento de medidas preventivas das quedas em
idosos.
Ressaltar os riscos do uso crônico de anti-inflamatórios esteroidais e não esteroidais.
Os anti-inflamatórios são classificados em duas classes distintas: os anti-inflamatórios esteroidais que são
denominados de corticosteróides (AIEs) e os anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs).
Os esteroidais são de primeira escolha para amenizar os sinais e sintomas desencadeados pelo processo
inflamatório, como a febre e a dor. Os não esteroidais são de primeira escolha para alívio dos sinais e sintomas
desencadeados por doenças atópicas (de fundo alérgico).
Anti-inflamatórios esteroidais - 1 á 2 mg/kg de
Os anti-inflamatórios esteroides ou corticosteróides exercem potente efeito anti-inflamatório (glicocorticoide).
Sua ação mineralocorticóide deve ser considerada na escolha do fármaco, uma vez que pode provocar retenção
de água e sal, hipertensão e perda de potássio. Corticosteroides com grande efeito mineralocorticoide são úteis
na insuficiência suprarrenal, mas esta característica impedeseu uso para doenças que necessitem de
tratamento por tempo prolongado. Neste caso, como nas doenças reumáticas (artrite reumatóide, lúpus
eritematoso sistêmico, entre outras), prefere-se aqueles com pouco efeito mineralocorticoide.
A utilização de corticosteroides por longo prazo causa supressão da atividade da glândula suprarrenal, que
pode persistir por anos depois da interrupção do tratamento. A retirada abrupta subsequente ao uso por um
período prolongado pode provocar insuficiência suprarrenal aguda, hipotensão ou até óbito. Outros sinais e
sintomas possíveis são febre, mialgia, artralgia, rinite, conjuntivite, nódulos cutâneos dolorosos e pruriginosos
e perda de peso.
O uso prolongado de corticosteróides pode causar imunossupressão, aumentando a possibilidade de infecções
e sua gravidade. As infecções podem se apresentar de forma atípica ou subclínica, dificultando o seu
reconhecimento mesmo em estádios avançados da doença. A utilização, especialmente em altas doses, pode
provocar transtornos do humor, distúrbios de comportamento, reações psicóticas e pensamentos suicidas. É
necessário cuidado especial em pacientes com história pessoal prévia ou familiar de doenças psiquiátricas.
Outros efeitos adversos do uso em longo prazo incluem inibição do crescimento em crianças sem possibilidade
de reversão, distúrbios do balanço hidroeletrolítico (levando a edema, hipertensão e hipopotassemia),
afinamento da pele, osteoporose, fratura espontânea, glaucoma, miopatia, úlcera péptica e diabete melito.
Altas doses podem causar também necrólise avascular do colo femoral e síndrome de Cushing, a qual é
caracterizada por face de lua, estrias e acne. Esta é usualmente revertida com a descontinuação do tratamento,
que deve ser gradual.
Na gravidez, exceto para profilaxia de síndrome respiratória aguda do recém-nascido,deve-se preferir o uso de
prednisona ou prednisolona, pois são inativadas em 88% ao cruzar a placenta. Não há provas convincentes de
efeitos teratogênicos relacionados a corticosteroides. Qualquer supressão suprarrenal no neonato, seguindo
uma exposição pré-natal, usualmente se resolve de forma espontânea após o nascimento, raramente
adquirindo importância clínica. Prednisona ou prednisolona em doses de até 40 mg por dia administradas à
puérpera durante a amamentação não causam efeitos sistêmicos no lactente.
Os efeitos adversos esperados pela ação dos AIEs estão relacionados à inibição das atividades fisiológicas das
prostaglandinas, prostaciclinas, tromboxanos e, também, dos leucotrienos. Além disto, está nos efeitos
hormonais dos AIEs a gênese de alguns tipos de diabetes e hipertensão; do ganho de peso iatrogênico, da
insuficiência adrenal, de algumas formas de úlceras pépticas, do surgimento de sangramentos digestivos, de
estrias no abdome, da osteoporose (provavelmente, por antagonizar efeitos da vitamina D), do surgimento de
edemas, da hipopotassemia, da necrose da cabeça do fêmur; do excesso de pelos no corpo, da obesidade tipo
central, com o tronco obeso e membros finos, dentre outros.
Com relação aos corticóides hormonais (AIEs ou corticóides), como já respondido, soma-se a maioria destes
efeitos adversos aos seus efeitos hormonais. Dentre os efeitos adversos hormonais, merecem destaque o
desenvolvimento de miopatia, retenção de Na+ e H2O (resultando em edema e hipertensão arterial
sistêmica-HAS), diabetes sacarino, catarata subcapsular posterior, aumento de pressão intra-ocular e, em
crianças, retardo do crescimento. A sua utilização, por mais de duas semanas, mesmo em pequenas doses,
facilita a instalação de infecções pelos mais variados agentes, supressão da glândula supra-renal (insuficiência)
e necrose asséptica de ossos. Sua utilização mais prolongada pode desencadear distúrbios psiquiátricos e
Cushing iatrogênico.
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Anti-inflamatórios não esteroidais
Em 1991, evidenciou-se a existência de duas isoformas da enzima ciclo-oxigenase, designadas COX-1 e COX-2,
com estruturas químicas similares. A isoforma COX-1 é expressa de forma constitutiva na maioria dos tecidos;
enquanto a COX-2 é induzida nas inflamações. A COX-1 é essencial para a manutenção do estado fisiológico
normal de muitos tecidos, incluindo a proteção da mucosa gastrointestinal; controle do fluxo sanguíneo renal;
homeostasia; respostas autoimunes; funções pulmonares e do sistema nervoso central; cardiovasculares e
reprodutivas. A COX-2, induzida na inflamação por vários estímulos - como citocinas, endotoxinas e fatores de
crescimento, origina prostaglandinas indutoras, que contribuem para o desenvolvimento do edema, rubor,
febre e hiperalgesia. Uma terceira isoforma, COX-3, foi já identificada, mas permanece ainda pouco
caracterizada.
.O alvo dos AINEs são as prostaglandinas sintetases (COX-1, COX-2 e COX-3). Como os produtos finais das
vias de síntese destas enzimas (prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos) possuem atividades funcionais
que independem da instalação da inflamação, a sua inibição causará em paralelo impacto sobre a fisiologia
normal de estruturas distantes e não relacionadas com o foco inflamatório. Apenas exemplificando: (1) no
estômago, as prostaglandinas são indutoras da síntese e secreção do muco protetor que impede a ação do ácido
clorídrico e das enzimas proteolíticas sobre a parede estomacal. Sob a ação dos AINEs, ocorre diminuição desta
proteção. As prostaglandinas atuam, regulando o fluxo sanguíneo para os rins, promovendo a vasodilatação da
artéria renal. Sob ação dos AINEs, o fluxo sanguíneo renal é dificultado, pois ocorre vasoconstrição. Em
quadros de insuficiência renal, isto pode assumir proporções desastrosas. (3) A prostaglandina F2α possui
importante papel nas contrações uterinas, durante o trabalho de parto. O uso de AINEs, que atuam por
mecanismos irreversíveis de inibição das COXs (ex.: salicilatos), na fase final da gravidez, pode comprometer o
trabalho de parto.
A origem dos efeitos adversos observados no uso indiscriminado dessa classe de medicamento se baseia
principalmente na inibição da produção de prostaglandinas. As prostaglandinas são produzidas a partir de
fosfolipídios da membrana celular por uma cascata enzimática. O processo tem início com a conversão de
fosfolipídios em ácido araquidônico pela enzima fosfolipase A2. O ácido araquidônico é convertido em
prostaglandinas, prostaciclinas e tromboxanos, a partir das enzimas ciclooxigenases, alvo dos AINEs. Nos rins,
as prostaglandinas (PGs) realizam vasodilatação, diminuição da resistência vascular e melhora da perfusão
renal, com redistribuição do fluxo sanguíneo por todo aparelho renal, mantendo assim o fluxo sanguíneo renal
e a taxa de filtração glomerular em níveis adequados. A ausência das prostaglandinas no aparelho renal
culmina em efeitos como vasoconstrição arteriolar renal e redução da taxa de filtração glomerular, podendo
levar a distúrbios hidroeletrolíticos, síndrome nefrótica e insuficiência renal aguda (IRA)3 . Os efeitos
colaterais importantes dos AINEs ocorrem no aparelho gastrointestinal, onde os mais comumente observados
são dor abdominal, azia e diarreia. Esses efeitos colaterais resultam do bloqueio da COX-1 na mucosa
gastrointestinal e na consequente inibição da produção de prostaciclina e prostaglandinas (PGE2 e PGD2) no
estômago. Essas prostaglandinas servem como agentes citoprotetores da mucosa gastrointestinal; inibem a
secreção ácida pelo estômago, aumentam o fluxo sanguíneo local e a secreção de muco protetor. O tratamento
em longo prazo pode causar erosões e úlceras gástricas e duodenais. Em torno de 15% a 30% dos usuários
regulares de AINES, têm uma ou mais úlceras quando examinados periodicamente, e 3% a 4% destes têm
sintomas gastrointestinais altos, como úlcera ou complicações da mesma.
Conceituar a Avaliação do Risco Cirúrgico em Idosos.
Risco cirúrgico pré-operatório é a avaliação do estado clínico do paciente antes de uma cirurgia, calculado com
base em escalas epadrões aprovados por sociedades médicas.
Essa avaliação sofre influência de fatores relacionados à idade, doenças crônicas, histórico familiar do paciente
e de características do próprio procedimento cirúrgico ao qual ele será submetido.
O propósito da avaliação pré operatória é verificar o estado clínico do paciente, gerando recomendações sobre
a avaliação, manuseio e risco de problemas em todo o período per-operatório e definir o risco cirúrgico que o
paciente, o anestesista, o assistente e o cirurgião podem usar para tomar decisões que beneficiem o paciente a
curto e longo prazo. Deve-se definir os exames mais apropriados e estratégias de tratamento para otimizar o
cuidado do paciente, evitando-se exames desnecessários e permitindo o acompanhamento a curto e longo
prazo. É fundamental reduzir o risco do paciente. Vários trabalhos mostram que o manuseio per-operatório é
importante nos resultados obtidos e que o stress cirúrgico interfere na evolução pós operatória , morbidade e
duração da hospitalização.
→ Identificação dos fatores de risco do paciente que interferem no risco cirúrgico: anamnese,
exame físico e exames laboratoriais.
A anamnese e o exame físico bem feitos ainda são a melhor forma de se fazer o screening das doenças. O
diagnóstico clínico ( e não os resultados laboratoriais) é a base para a mudança nos planos operatórios.
Durante o stress per operatório o aparelho cardiovascular é o mais sobrecarregado e deve ter prioridade na
avaliação. Sabe-se que “pacotes”de exames laboratoriais padronizados não são bons instrumentos de screening
de doenças, além de gerarem gastos elevados e desnecessários. Representam também um risco potencial para
os pacientes e risco médico legal para o assistente. 1 a cada 300 pacientes assintomáticos fica alarmado em
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
função de exames alterados (mesmo sem significar doença) e apenas 1 a cada 1746 se beneficia com tal
descoberta. O exame pré-operatório útil é aquele que sugere uma mudança na conduta durante o cuidado com
o paciente. Testes pré operatórios com resultados normais ou limítrofes são inúteis. Além disso, se um exame
gera um novo problema para o paciente ou atrasa seu procedimento este exame traz prejuízo para o paciente.
Sendo assim, muitos exames têm uma relação custo/benefício desfavorável. Os exames laboratoriais são
interessantes para garantir que a condição pré operatória é satisfatória quando se suspeita ou diagnostica-se
uma doença durante a avaliação clínica. Eles não servem para screening de doenças não suspeitadas. Sabemos
que eles falham em descobrir patologias “ocultas” (assintomáticas). Além disso, “descobrir”problemas que não
interferem na conduta a ser tomada acaba não beneficiando o paciente.Em pacientes assintomáticos a detecção
de anormalidades laboratoriais acaba não justificando avanços na propedêutica porque na maioria das vezes
não representam a existência de doenças. Sabe-se que os resultados laboratoriais obedecem uma distribuição
Gaussiana , e sendo assim, 5% de todos os exames laboratoriais em pessoas hígidas são considerados
“anormais” (2,5 > P > 97,5). Assim, quanto maior o número de exames solicitados, maior a chance de
encontrarem-se anormalidades (que não representam doenças ). Até mesmo em idosos o screening
laboratorial é questionável. Outro dado interessante é que 30 a 95% dos exames pré operatórios alterados (em
screening de assintomáticos) não são notados na propedêutica per operatória . Os pacientes assintomáticos
ASA I (tabela 02) com idade até 40 anos não se beneficiam com a realização de exames laboratoriais. Não está
definido se os pacientes assintomáticos ASA I com idade acima de 40 anos se beneficiam. Os pacientes que se
beneficiam dos exames laboratoriais são aqueles que têm fatores de risco, sintomas ou dados na história que
tornam os exames necessários por ter sido levantada alguma hipótese diagnóstica. Os exames pré operatórios
anormais em pacientes assintomáticos possuem portanto um baixo valor preditivo ( que depende da
probabilidade da doença na população) , ou seja, a porcentagem de pacientes assintomáticos que apresentam
exames alterados e estão realmente doentes é pequena. Os requisitos que tornam o exame pré - operatório útil
são os seguintes:
a) Deve indicar um grande risco de morbidade per operatória que pode ser reduzida pelo tratamento pré -
operatório .
b) As alterações não são detectáveis pela anamnese e exame físico.
c) A patologia investigada tem prevalência suficiente na população para justificar o risco do screening.
d) Deve ter boa sensibilidade e especificidade para proporcionar boa relação custo / benefício. O que realmente
importa é a existência de critérios para a seleção dos exames a serem realizados e a interpretação criteriosa dos
resultados. Antes de optar-se pela não realização de exames pré operatórios é importante lembrar que a
detecção de condições subclínicas em grupos de alto risco e otimização da terapia pode resultar em menor
morbidade per operatória, menor número de mudanças nos planos pré operatórios e melhores discussões dos
riscos com os pacientes.
→ A influência do procedimento cirúrgico em si na avaliação do risco cirúrgico
De acordo principalmente com o grau de agressão, trauma tecidual e perdas sangüíneas , os procedimentos
cirúrgicos são distribuídos nas seguintes categorias:
Tipos de Procedimentos Cirúrgicos
A – Procedimento minimamente invasivo Baixo potencial para causar alterações da fisiologia normal
Raramente relacionado com morbidade ligada ao procedimento anestésico Raramente requer
hemotransfusões, monitorização invasiva ou CTI no pós operatório
B – Procedimento moderadamente invasivo Moderado potencial para alterar a fisiologia normal Pode requerer
hemotransfusão, monitorização invasiva ou CTI no pós operatório
C – Procedimento altamente invasivo Tipicamente produz alteração da fisiologia normal Quase sempre requer
hemotransfusão, monitorização invasiva CTI no pós operatório
OBS: Considerando-se ainda os pacientes assintomáticos, aqueles submetidos a procedimentos do tipo A não
precisam submeter-se a exames laboratoriais. Já no que diz respeito aos procedimentos dos tipos B ou C, os
exames laboratoriais são frequentemente necessários.
Discutiremos a seguir os exames pré operatórios mais comumente indicados nessas situações ( procedimentos
B ou C).
RX de Tórax Alterações significativas para o risco cirúrgico: desvios traqueais, compressões, massas
mediastinais, nódulos pulmonares, aneurismas da Aorta, edema pulmonar, pneumonias , atelectasias, fraturas,
dextrocardia, cardiomegalia. Essas alterações são raras em pacientes assintomáticos e na verdade os riscos dos
exames radiológicos superam os benefícios em menores de 75 anos (assintomáticos). Sendo assim, o RX de
tórax está indicado para : a) maiores de 75 anos; b) sintomáticos; c) pacientes com fatores de risco para doença
pulmonar.
ECG
As seguintes alterações podem alterar a conduta per operatória: FA ou Flutter atrial, alterações de ST-T
indicativas de isquemia ou TEP, ESV, ESSV, SVD, SVE, PR curto, QT longo, Q patológica , sinais de distúrbios
hidreletrolíticos. As alterações do ECG são muito comuns e aumentam exponencialmente com a idade. 10%
dos maiores de 40 anos e 25% dos maiores de 60 anos possuem tais alterações, embora estudos considerando
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
apenas pacientes assintomáticos mostrem menor incidência (14, 34,35). Além disso, novas alterações em ECGs
subseqüentes ocorrem com freqüência significativa (25 a 50% de aumento em relação à freqüência de
alterações detectadas no ECG prévio). Sendo assim , recomenda-se o ECG nas seguintes situações:
a) Homens acima de 40 anos submetidos a procedimentos B ou C
b) Mulheres acima de 50 anos submetidos a procedimentos B ou C
c) Deve-se repetir o ECG se o realizado foi feito há mais de 2 meses (36)
Hemoglobina, Hematócrito e Leucograma
A policitemia é um fator que aumenta o risco cardiovascular dospacientes. Não existe evidência de que a
anemia normovolêmica aumente o risco cardiovascular. Não há dados que confirmem que o tratamento pré
operatório da anemia leve a moderada altere a morbidade ou a mortalidade per operatória. Níveis de Hb acima
de 8,0 são considerados aceitáveis. Não há também dados na literatura que relatam aumento da
morbimortalidade pre operatória relacionada a alterações do leucograma no pré operatório. Os níveis
arbitrariamente aceitos são os seguintes:
Hematócrito – 29 a 53% para homens e 27 a 54% para mulheres.
Leucograma - 2400 a 16000
Valores fora destes limites merecem avaliação específica. Assim conclui-se que o leucograma é raramente útil
no pré operatório. O eritrograma está indicado nas seguintes situações (para procedimentos dos tipos B e C -
conforme a tabela 1.
a) pacientes sintomáticos b) Acima de 64 anos de idade
Exames bioquímicos. Provas de coagulação e urina-rotina
Os exames bioquímicos cujos resultados são capazes de alterar a conduta são as provas de função hepática e
renal. 2 a 10% dos pacientes submetidos a screenings têm alterações laboratoriais que em 80% dos casos são
desprovidas de significado. Quando essas alterações significativas ocorrem, 70% referem-se à glicemia e à
uréia. As dosagens de uréia e glicose estão indicadas para os pacientes acima de 65 anos. TGO e TGP devem ser
solicitados se há preocupação com problemas legais ligados à icterícia pós anestésica. Alterações na
urina-rotina são comuns mas não costumam alterar a conduta. Muitas das alterações da urinálise podem ser
antecipadas pela anamnese . O coagulograma está indicado para pacientes com história de sangramento; Seu
valor nunca foi demonstrado para assintomáticos. Nenhum paciente na literatura beneficiou-se
inequivocamente com testes de coagulação no pré operatório (como screening). Além disso, exames de
coagulação pré operatórios não servem para predizer sangramentos aumentados no pré operatório. Quanto ao
Ácido Acetilsalicílico , doses de 3 a 10mg/kg de peso não parecem aumentar o risco de sangramento, mas não
há dados quanto ao uso de doses acima de 300mg/dia até 12 horas antes da cirurgia. O importante é não haver
nível significativo de AAS no sangue nas 24 horas que antecedem a cirurgia, pois este é o período para que
sejam geradas cerca de 50000 plaquetas, número que garante uma coagulação satisfatória. Os testes de
coagulação estão indicados também para pacientes submetidos a cirurgias em espaços fechados e em
condições em que a homeostase cirúrgica não pode ser garantida (e comumente é afetada). HIV e Beta HCG
Não devem ser rotineiramente solicitados. Devem ser pedidos de acordo com a história clínica.
→ CLASSIFICAÇÃO DA A S A
Há poucos dados da literatura que permitam a definição de critérios rígidos na elaboração de guidelines. O
momento ideal para a avaliação pré operatória e quem deve fazê-la ainda não foi definido. Apesar disso a ASA
sugere o uso de um algoritmo na avaliação do risco cirúrgico. Neste é considerado o risco para o paciente, que
tem como principais componentes a natureza da condição clínica pré operatória do paciente e a natureza do
procedimento em si (25) – itens já discutidos neste texto. A Classificação da ASA é baseada na análise da
mortalidade. Sistema de Classificação dos pacientes segundo a ASA
Classe Descrição
ASA 1 Sem distúrbios fisiológicos, bioquímicos ou psiquiátricos
ASA 2 Leve a moderado distúrbio fisiológico, controlado. Sem comprometimento da
atividade normal. A condição pode afetar a cirurgia ou anestesia
ASA 3 Distúrbio sistêmico importante, de difícil controle, com comprometimento da atividade normal e
com impacto sobre a anestesia e cirurgia
ASA 4 Desordem sistêmica severa, potencialmente letal, com grande impacto sobre a anestesia e
cirurgia
ASA 5 Moribundo. A cirurgia é a única esperança para salvar a vida.
Não são considerados a morbidade e os problemas administrativos. Embora esse sistema ainda deva ser
testado neste formato, ele é útil para a classificação do risco cirúrgico. O risco pode também ser definido como
baixo, médio ou elevado (formato também adotado pela AHA/ACC ). Tal avaliação é feita após a análise do
fluxograma proposto:
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Estudar a atenção ao idoso em uso de polifarmácia.
Polifarmácia pode ser definida como o uso regular de múltiplos medicamentos e, com o envelhecimento, o
número deles aumenta pela necessidade de controlar várias crônicas coexistentes (multimorbidade). Além do
mais, atualmente, para o controle de uma única condição crônica – hipertensão arterial, por exemplo – podem
ser necessários vários medicamentos. Portanto, a polifarmácia, muitas vezes, não é errada. É até necessária,
porém não deixa de ser uma situação de risco, pois existe uma relação direta entre o número de medicamentos
usados e o risco de eventos adversos, incluindo aqueles mais graves com óbito. Um dos grandes desafios tem
sido estabelecer o critério operacional com a definição de um ponto de corte do que seria o número de
medicamentos utilizados por um indivíduo a partir do qual se consideraria polifarmácia. Gnjidica et al. (2012)
demonstraram que cinco ou mais medicamentos seriam o número mais adequado para definir polifarmácia,
sendo que para isso estimaram a relação do número de medicamentos usados com desfechos adversos
importantes na assistência geriátrica, como fragilidade, incapacidade, mortalidade e quedas. Além do número
de medicamentos, o risco de desfechos desfavoráveis em idosos também está relacionado com o uso de
medicamentos inapropriados, os quais são definidos como aqueles que não apresentam evidência clara de
eficácia ou cujo risco de reações adversas excede os benefícios clínicos esperados e que podem ser substituídos
por alternativas melhor toleradas. Existem listas validadas, com recomendações baseadas em evidências, de
medicamentos considerados inapropriados para idosos. Na última versão dos critérios de Beers, atualizada em
2015, a AGS apresentou também uma lista de alternativas aos medicamentos de alto risco para idosos e as
interações fármaco-doença potencialmente danosas. O critério STOPP/START discute o que os autores
chamam de prescrição potencialmente inapropriada, a qual engloba os medicamentos potencialmente
inapropriados (STOPP) e as potenciais omissões prescritoras (START). Essa última refere-se aos
medicamentos que, se omitidos, poderiam causar danos e que algumas vezes não são prescritos para idosos
por medo de efeitos adversos, como é o caso de antiagregantes e estatinas na doença arterial coronariana.
Convém ressaltar que a relação de medicamentos usados deve fazer parte da anamnese no exame clínico
tradicional e que a AGA não pode ser dissociada deste na avaliação dos idosos. A melhor forma de se obter a
relação das medicações utilizadas, prescritas ou não, é fazer um inventário medicamentoso, também conhecido
como “teste da sacola de remédios. Teste da sacola de remédios: 1. Solicitar no agendamento da consulta que o
paciente ou acompanhante traga uma sacola com todos medicamentos em uso pelo paciente; 2. Mostrar cada
medicamento e perguntar a posologia, há quanto tempo usa e para que foi indicado; 3. Perguntar sobre outros
medicamentos utilizados recentemente (último mês) e sobre a suspensão ou mudança de dosagem de algum
medicamento; 4. Perguntar sobre o uso de medicação injetável, tópica ou aerossóis, de remédios naturais,
fitoterápicos, vitaminas e sobre automedicação; 5. Insistir sobre o uso de analgésicos, antiinflamatórios,
sedativos e hipnóticos, antivertiginosos, antigripais e antialérgicos 6. Perguntar sobre a relação entre
introdução, aumento ou redução de dose e suspensão de algum medicamento com declínio funcional, confusão
mental, quedas, incontinência. A avaliação dos medicamentos somada aos demais parâmetros avaliados na
Avaliação Geriátrica Ampla tem grande importância paranortear o que se convencionou chamar de
“desprescrição”, ou seja, o processo sistemático de identificação e descontinuação de medicamentos nas
situações nas quais os danos existentes ou potenciais suplantam os benefícios existentes ou potenciais, dentro
do contexto dos objetivos de cuidado individual de cada paciente, do seu estado funcional, expectativa de vida,
valores e preferências. A prescrição no paciente idoso exige atenção dos profissionais de saúde que atuam com
essa faixa etária. As mudanças fisiológicas do envelhecimento associadas à maior prevalência de doenças
crônicas fazem com que uma série de medicamentos frequentemente utilizados em indivíduos mais jovens
sejam inapropriados para o idoso. O conhecimento Página | 21 desses medicamentos pode auxiliar e prevenir
eventos adversos, polifarmácia, cascata iatrogênica e interações medicamentosas. No Brasil, o processo
conhecido como cascata iatrogênica é utilizado para descrever a situação emque o efeito adverso de um
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fármaco é interpretado incorretamente como nova condição médica que exige nova prescrição, sendo o
paciente exposto ao risco de desenvolver efeitos prejudiciais adicionais relacionados ao tratamento
potencialmente desnecessário. Entretanto, na literatura científica internacional temos dois termos que trazem
dois conceitos diferentes e merecem ser destacados:
1. Cascade iatrogenesis ou cascata iatrogênica que é “o desenvolvimento de complicações médicas múltiplas
associadas com redução dos mecanismos para lidar com estressores externos”, tendo como exemplo um
paciente com dor pós-operatória que é muito sedado, evoluindo para insuficiência respiratória, levando a
necessidade de ventilação mecânica e que, subsequentemente, desenvolve uma pneumonia associada à
ventilação mecânica
2. Prescribing iatrogenesis ou iatrogenia prescritiva que “ocorre quando umevento adverso é interpretado
incorretamente como nova condição médica que exige nova prescrição. A tomada de medicamentos envolve
sequência de etapas – prescrição, comunicação, dispensação, administração e acompanhamento clínico – o
que a torna um ato complexo e vulnerável às iatrogenias, particularmente em idosos. Este processo pode ser
prevenido já na etapa inicial da prescrição. O número de medicamentos é o principal fator de risco para
iatrogenia e reações adversas, havendo relação exponencial entre a polifarmácia e a probabilidade de reação
adversa, interações medicamentosas e medicamentos inapropriados para idosos. Os pacientes idosos estão
especialmente sujeitos à ocorrência de eventos iatrogênicos. Muitas vezes são tratados como qualquer outro
paciente adulto, sem que se leve em consideração a singularidade do processo de senescência e senilidade.
Desta forma, a prevalência dos eventos iatrogênicos na população idosa pode ser elevada, posto que estas
pessoas não estão recebendo um tratamento caracterizado para sua idade e assim ficam mais suscetíveis aos
erros dos profissionais da saúde. Diante do exposto, é possível constatar que a ocorrência de eventos
iatrogênicos adquire maior importância nos idosos, uma vez que tanto a incidência quanto a intensidade das
manifestações e complicações provocadas são maiores nessa população.
Abordar os exames de imagem utilizados para avaliar o sistema músculo-esquelético-articular
(achados da doença ósseo-degenerativa).
Em muitas doenças abordadas neste capítulo impõe-se estudo radiológico, e o geriatra deve familiarizar-se
com as vias de exploração mais adequadas para a valorização de problemas específicos, evitando assim a
repetição de exames mal conduzidos. Por exemplo, devem-se solicitar raios X de ambos os joelhos, em
ortostase e na posição anteroposterior, para avaliação inicial da gonartrose (comisso comparam-se os lados e
avalia-se a espessura da cartilagem nos compartimentos medial e lateral da articulação femorotibial); as
posições oblíquas no segmento cervical da coluna vertebral são solicitadas em casos de cervicobraquialgias
(avaliam-se assim a presença, o grau e a localização de foramens de conjugação estreitados); a radiografia
digital provou-se melhor para o estudo das mãos (são mais nítidas as alterações na estrutura óssea, a
osteoporose regional, as erosões subcondrais) etc. É comum identificarmos calcificações de partes moles
intra-articulares em radiografias de joelhos de idosos, presentes sobretudo na fibrocartilagem meniscal e na
matriz da cartilagem articular hialina. Podemos estar diante de calcificações idade-relacionadas e
assintomáticas, de uma osteoartrite de grau moderado ou mesmo de uma artropatia microcristalina
(“pseudogota”). Demonstrou-se que tais calcificações têm correlação positiva com o envelhecimento e com a
gravidade da osteoartrite; daí surgiu um paradoxo: a osteoartrite conduz a uma calcificação patológica e a
cartilagem calcificada leva ao agravamento da osteoartrite; o detalhamento desses estudos evidenciou que tais
calcificações ocorrem antes das lesões cartilaginosas. Portanto tais calcificações decorrem primariamente do
envelhecimento, podendo contribuir para a progressão de uma osteoartrite. Outras técnicas de imagem de uso
crescente no estudo dos distúrbios musculoesqueléticos são a tomografia computadorizada, a ressonância
nuclear magnética (RM) e a ultrassonografia (US). Esta última, graças ao desenvolvimento de novos
transdutores, softwares e à utilização do fenômeno Doppler, tem-se consolidado como importante recurso na
investigação de processos inflamatórios, na avaliação de outras estruturas (cartilagem, superfície óssea), como
guia para realização de infiltrações e biopsias, além de fornecer informações sobre a vascularização dos tecidos;
em outras palavras integrando-se cada vez mais na prática clínica. Trata-se de método não invasivo, portátil,
que não utiliza radiações ionizantes e que faculta uma avaliação dinâmica das estruturas durante o movimento
articular, aliada a um custo relativamente. Em nossa opinião, o maior óbice para seu pleno emprego reside no
fato de ser método examinadordependente; isto satisfeito, há de se verificar a adequação do equipamento
frente à avaliação proposta.
Radiografias Convencionais
A sensibilidade e a precisão das radiografias simples para determinar baixa massa óssea são fracas, e, na
ausência da fratura vertebral, essa técnica não pode ser utilizada para diagnosticar a OP precocemente. No
entanto, na presença de fratura por baixo impacto, independente da DMO, o paciente deverá ser considerado
como osteoporótico. É sabido que as radiografias só mostrarão as alterações decorrentes da OP quando a perda
de massa óssea atingir aproximadamente 30%. O diagnóstico então obtido é bastante tardio, e a prevenção das
fraturas torna-se mais difícil. As radiografias devem ser solicitadas como mais um exame complementar,
visando estabelecer a presença de fraturas vertebrais. Estão indicadas também nos indivíduos que perderam
altura de maneira significativa e injustificada (radiografias de coluna torácica e lombar AP e perfil em
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
ortostase) para confirmar a presença de fraturas em outros locais. Além disso, sinais de hiperparatireoidismo,
calcificações de tecido mole, osteomalacia na osteodistrofia renal e as lesões líticas dos tumores podemser
avaliados pela radiografia simples em alguns locais e ajudam na identificação da etiologia da perda óssea.
Encontramos, no esqueleto axial e apendicular, as seguintes alterações: • Radiolucência ou radiotransparência
aumentada, traduzida como osteopenia; • Afinamento da cortical; • Desaparecimento primário das trabéculas
horizontais, com persistência das verticais, que seguem as linhas de força gravitacionais; • Estriação
longitudinal, principalmente na zona subendosteal, ou tunelização intracortical é sinal patognomônico de alto
turnover ósseo; • Reabsorção óssea subperiosteal, com irregularidade da superfície óssea externa, é encontrada
principalmente no hiperparatireoidismoprimário ou secundário; • Nas vértebras, perde-se inicialmente o
“bojo” central, formado de osso trabecular, mais ativo metabolicamente do que o invólucro vertebral, formado
de osso cortical. A vértebra passa a apresentar um aspecto de “moldura de quadro”.
Avaliação vertebral lateral
Nas últimas décadas, vários métodos radiológicos têm sido utilizados para o diagnóstico e quantificação das
fraturas vertebrais. O advento da última geração dos densitômetros por imagem possibilitou a medida das
alturas anterior, média e posterior das vértebras dorsais e lombares, quantificando as fraturas vertebrais de
acordo com curvas de normalidade, estabelecendo sua gravidade. A avaliação vertebral lateral (LVA, lateral
vertebral assessment) é realizada com o indivíduo em decúbito lateral, em 5 a 10 min, com mínima radiação, e
permite o diagnóstico precoce das fraturas vertebrais.
Entender o papel da densitometria no diagnóstico de osteopenia e osteoporose (score Z, etc).
A densitometria óssea é usada para analisar possíveis perdas de massa óssea que podem indicar osteopenia ou
osteoporose. Veja como é feito o exame.
A densitometria óssea (DMO) é um exame indolor e seguro (com duração máxima de 15 minutos), que
possibilita o diagnóstico por imagens, semelhante às dos raios X e que consegue detectar precocemente sinais
de perda de espessura óssea e mineral.
● Para que serve a densitometria óssea
O exame é muito utilizado para avaliar se o paciente tem osteopenia (perda de massa óssea que pode indicar
predisposição à osteoporose) ou então osteoporose (doença caracterizada pela diminuição progressiva da
densidade óssea e aumento do risco de fraturas). A grande vantagem da densitometria óssea é justamente a
capacidade de detectar a perda mineral em um estágio inicial, quando ainda não pode ser visualizada pelo
exame de raios X.
● Quando e quem deve fazer densitometria óssea
A Organização Mundial da Saúde (OMS) recomenda que o exame de densitometria óssea seja realizado nos
seguintes casos:
Mulheres de 65 anos ou mais e homens de 70 anos ou mais;
Mulheres com mais de 50 anos com fatores de risco para fratura (como falta de vitamina D e doenças
inflamatórias intestinais como a doença de Crohn) ou dois fatores relacionados ao estilo de vida (como
tabagismo, sedentarismo e consumo de álcool em excesso). Se o exame for normal, deve ser repetido a cada
cinco anos;
Fratura em indivíduos maiores de 50 anos, para determinar a gravidade da ocorrência;
Adultos com comorbidades, como artrite reumatoide, lúpus e espondilite anquilosante, ou que fazem uso
crônico de medicamentos que podem estar associados à perda de massa óssea (como corticoides); diabetes tipo
1, doença hepática ou doença renal; tem problema de tireóide ou paratireóide; já sofreu uma fratura após um
trauma leve.
Para avaliação da possibilidade de suspensão de terapia de reposição hormonal em mulheres em menopausa;
Evidência de osteoporose em radiografia simples.
● Quem não pode fazer densitometria óssea
O exame é contraindicado para grávidas e pessoas acima de 120 quilos.
● Como é o preparo para a densitometria óssea
No dia do exame, não é indicado o uso de colares, joias, pulseiras e sutiãs com aros de ferro. Não é necessário
jejum, mas atente para algumas substâncias que não podem ser ingeridas:
Comprimidos contendo cálcio nas 24 horas antes do exame;
Pílulas de vitaminas ou suplementos minerais na manhã do exame;
Contraste utilizado em exames de imagem.
Resultados
O exame de densitometria óssea avalia, como resultado final, a “resistência” óssea. Por sua vez, a “resistência”
óssea é o resultado da, qualidade do osso, ou seja, da densidade mineral óssea (DMO ou BMD, do inglês, bone
mineral density).
Ainda não existe um método para medir com exata precisão a resistência óssea. Portanto, a DMO é usada como
uma medida aproximada, visto que nela essa precisão se aproxima de 70%.
Riz�� �a���� - Med����a 3° se���t��
A DMO de um paciente é comparada com as de outros pacientes através de duas notas: T-score e Z-score. São
usados desvios padrões numéricos positivos e negativos. No geral, quando a pontuação do paciente está um DP
abaixo do normal, aumenta o risco de fratura. Por exemplo, um paciente com T-Score -1 DP, têm maior risco
de fratura do que um paciente com T-Score 0 DP.
Os termos Z-score e T-score precisam ser entendidos pelos médicos para para que possibilite uma correta
interpretação do exame e a explicação desses termos para o paciente. Nos últimos 12 anos, o T-score foi o
padrão de classificação do laudo densitométrico. A partir dessa nova classificação, o Z-score passa a ser
utilizado em pacientes de até 49 anos de idade e a classificação baseada em T-score (OMS, 1994) fica restrita a
pacientes com 50 anos ou mais. O fato de se usarem dois padrões, conforme a idade do paciente, pode
dificultar a interpretação do exame, tanto para o médico quanto para o paciente.
Uma questão que deve ser ressaltada e analisada caso a caso são os pacientes de até 49 anos de idade que
realizaram exames densitométricos prévios, que, segundo os critérios da OMS, foram considerados com
osteoporose e, ao realizarem um novo exame, conforme os novos critérios, poderão ser classificados dentro do
grupo de normalidade ("dentro do estimado para a faixa etária"). Em nosso levantamento, constatamos essa
condição em 34,5% dos pacientes com osteoporose.
Discutir os impactos biopsicossociais do envelhecimento do sistema músculo-esquelético-articular
(foco em deambulação).
Há evidências de que as quedas produzem sintomas de ansiedade e depressão, e sintomas depressivos são
comuns em pacientes com fratura de colo femoral. A perda de confiança na capacidade de deambular com
segurança pode aumentar o declínio funcional, depressão, sentimentos de inutilidade e isolamento social. A
capacidade funcional é definida como a aptidão do idoso para realizar determinada tarefa que lhe permita
cuidar de si mesmo e ter uma vida independente em seu meio. A funcionalidade do idoso é determinada pelo
seu grau de autonomia e independência, sendo avaliada por instrumentos específicos. As atividades básicas de
vida diária (ABVD) são aquelas que se referem ao autocuidado, ou seja, são as atividades fundamentais
necessárias para realizá-lo: tomar banho, vestir-se, promover higiene, transferir-se da cama para a cadeira e
vice-versa, ter continência, capacidade de alimentar-se e deambular. A incapacidade de executar estas
atividades identifica alto grau de dependência e exige uma complexidade terapêutica e um custo social e
financeiro maior. As atividades avançadas de vida diária (AAVD) são as atividades cotidianas, voluntárias
específicas para cada indivíduo e influenciadas por fatores socioculturais, educacionais e motivacionais. São
mais complexas que as atividades básicas e as instrumentais e não estão incluídas na avaliação funcional do
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idoso de forma sistematizada. Os exemplos são dirigir automóvel, praticar esportes, pintar, tocar instrumento
musical, participar de serviços voluntários ou atividades políticas, entre outras. Essas atividades não são
fundamentais para uma vida independente, porém, demonstram maior capacidade e podem contribuir para
melhor saúde física e mental e, por conseguinte, melhor qualidade de vida. São importantes para avaliação de
programas de promoção à saúde e reabilitação.