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Fernanda Amaral Psicóloga 07/24287 Fone (51)995099199 FICHA DE DADOS PESSOAIS DATA DO PRIMEIRO CONTATO: __________________________ NOME: _______________________________________________________________________________________ DATA DE NASCIMENTO: ______________________ ESTADO CIVIL: ___________________________________ CPF: __________________________________________ RG:____________________________________________ FORMAÇÃO/PROFISSÃO: ______________________________________________________________________ RENDA MENSAL(+-):____________________________________________________________________________ TEM FILHOS? IDADES?__________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ CELULAR: ___________________E-MAIL: __________________________________________________________ COMPOSIÇÃO FAMILIAR ATUAL:________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ ENDEREÇO RESIDENCIAL: ______________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ CONTATO DE EMERGÊNCIA: ___________________________________________________________________ COMO VOCÊ CHEGOU ATÉ MIM?______________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ JÁ REALIZOU ACOMPANHAMENTO COM PSICÓLOGO EM OUTRA OCASIAO? QUANDO?__________ _______________________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________________ Obrigada por me escolher como sua profissional de saúde mental, lembre-se que a OMS definiu que saúde não é só ausência de doença, mas sim um estado completo de bem estar físico, mental e social, ou seja: busca pela melhor qualidade de vida. Fernanda Amaral CRP 07/24287 PARA USO DA PSI: ______________________________________________________________________________________ ATENDIMENTO PRESENCIAL OU ONLINE? _________________________________________________________________ ACORDO DE HONORÁRIOS COM PAGAMENTO MENSAL DIA ____ DO MÊS VIGENTE VIA PIX COM REAJUSTE EM JANEIRO SENDO O VALOR DE R$ __________POR ATENDIMENTO.________________________________________
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