Anestésicos locais

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Yahanna Estrela 
Medicina – UFCG 
ANESTESIOLOGIA 
 
ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
INTRODUÇÃO 
 
✓ Os anestésicos locais são substâncias com 
fórmulas estruturais semelhantes, que contêm um 
anel aromático lipofílico, uma cadeia 
intermediária, composta por um grupamento 
éster ou amida, e um grupamento amina terciária 
ou quaternária hidrossolúvel; 
✓ São bases fracas e insolúveis em água e, para uso 
clínico, são conjugadas com sais de ácido clorídrico 
(pH 3,6), sendo administradas sob a forma de 
cloridrato – forma hidrossolúvel. 
✓ Os anestésicos locais bloqueiam a transmissão do 
estímulo nervoso no local que são aplicados sem 
alterar o nível de consciência do paciente. 
✓ São bastante utilizados na prática clínica para: 
procedimentos odontológicos, procedimentos 
oftalmológicos, bloqueios e partos. 
 
 
CLASSIFICAÇÃO 
 
QUANTO À NATUREZA DA LIGAÇÃO 
 
✓ Eles podem ser classificados em dois grupos, com 
base na natureza da ligação: amidas e ésteres. 
o O grupo amida é o mais comumente utilizado 
na clínica e inclui a lidocaína, prilocaína (levo), 
bupivacaína, etidocaína, mevipacaína e 
ropivacaína. 
o O grupo éster inclui a cocaína, procaína, 
clorprocaína, benzocaína e tetracaína. 
o O grupo amida apresenta diminuição de 
reações alérgicas e toxicidade se comparado 
ao grupo éster. Por isso é mais utilizado. 
 
 
AMINOAMIDAS AMINOÉSTERES 
Lidocaína Cocaína 
Prilocaína (levo) Procaína 
Bupivicaína Clorprocaína 
Etidocaína Tetracaína 
Ropivacaína Benzocaína 
Mevipacaína 
 
QUANTO À POTÊNCIA/DURAÇÃO 
 
✓ Os AL também podem ser classificados de acordo 
com a potência e duração; 
✓ Alguns fatores são determinantes, como: 
lipossolubilidade, grau de ionização/pH e tamanho 
da cadeia de carbono. 
o Potência → os que tem maior 
lipossolubilidade são mais absorvidos; 
o Duração → grau de ligação proteica: quanto 
maior a lipossolubilidade, maior o grau de 
ligação; 
o Tafilaxia: rápida diminuição do efeito do 
anestésico em doses consecutivas (peridural 
contínua): ajuste dose. 
 
DROGA 
POTÊNCIA 
RELATIVA 
LIPOSSOLU-
BILIDADE 
 
Potência 
baixa 
Procaína 
 
 
 
1 
 
 
100 
 
Potência 
intermediária 
Mepivacaína 
Prilocaína 
Cloroprocaína 
Lidocaína 
 
 
 
1.5 
1.8 
3 
2 
 
 
136 
129 
810 
366 
 
Potência Alta 
Tetracaína 
Bupivacaína 
Etidocaína 
 
 
8 
8 
8 
 
5822 
3420 
7320 
 
 
 
FARMACOCINÉTICA 
 
✓ Na aplicação do anestésico, é essencial haver o 
controle da absorção do fármaco, pois isso garante 
uma toxicidade sistêmica menor e aumenta a 
duração do efeito, propiciando uma anestesia 
ideal; 
✓ O anestésico pode se difundir, basicamente, por 
quatro compartimentos: tecidos nervoso e 
adiposo, vasos sanguíneos e linfáticos. 
o O saldo que se destina ao tecido nervoso é 
uma pequena fração necessária para atingir a 
concentração mínima capaz de cessar o 
impulso nervoso. 
 
✓ Alguns fatores podem atenuar a absorção e, 
consequentemente, os efeitos sistêmicos do 
fármaco, como local da injeção, dose, uso de 
vasoconstritor e particularidade de cada 
anestésico local. 
o O local da injeção é importante porque uns 
são mais vascularizados do que outros, o que 
causa um nível plasmático maior após a 
aplicação e pode se traduzir em potencial 
toxicidade sistêmica. 
o A dose não deve exceder o limite de cada 
fármaco, que, no caso da lidocaína, é de 5 e 7 
mg/kg, quando não acompanhada e na 
presença de adrenalina, respectivamente. 
▪ O aumento da dose aumenta o número 
de moléculas disponíveis e promove 
analgesia efetiva, duradoura e com início 
de ação mais rápido. Porém, deve-se ter 
cuidado com a dose tóxica. 
 
o O uso do vasoconstritor é amplamente 
disseminado, exceto quando houver 
contraindicações, como circulação terminal e 
distúrbios cardiovasculares graves. 
▪ O vasoconstritor usado é a adrenalina na 
concentração de 5 ug/mL, e seu efeito vai 
além do aumento da duração do fármaco 
no local e na diminuição de potencial 
toxicidade, pois há uma ação analgésica 
ao estimular os receptores alfa2-
adrenérgico. 
 
 
Como a adrenalina, o bicarbonato e a glicose podem 
afetar a ação dos anestésicos locais? 
 
A adrenalina atua como um vasoconstritor, 
minimizando o efeito vasodilatador de alguns 
anestésicos locais (como a lidocaína), por isso reduz a 
taxa de absorção da droga para a circulação sistêmica, 
aumentando o efeito local. Através da vasoconstrição 
local, a adrenalina também reduz a perda sanguínea 
em casos de trauma. 
O bicarbonato adicionado aos anestésicos 
locais aumenta o pH do meio e, consequentemente, 
haverá maior proporção da droga na forma não-
ionizada, o que aumenta a velocidade de ação da 
anestesia (redução da latência). Porém, a adição de 
concentrações excessivas de bicarbonato à solução 
pode levar à precipitação do anestésico local, porque a 
forma não-ionizada do AL é menos solúvel em água que 
o sal de hidrocloreto. 
A glicose é adicionada à bupivacaína para 
aumentar a baricidade da solução, tornando-a 
hiperbárica em relação ao líquor, o que permite maior 
controle da dispersão intratecal do anestésico. 
 
 
✓ Os fármacos que apresentam éster são 
metabolizados por esterases plasmáticas, exceto a 
cocaína, que tem biotransformação por esterases 
hepáticas. 
o Pseudocolinesterase plasmática; 
o Menor toxicidade sistêmica; 
o Metabólito PABA: reações alérgicas em 
indivíduos sensíveis. 
 
✓ Os do tipo amida sofrem metabolismo hepático e 
sua excreção é renal. 
o Assim, podemos inferir que distúrbios 
vasculares ou funcionais de fígado ou rim 
podem se traduzir em maior risco de 
toxicidade sistêmica ao uso de anestésicos do 
tipo amida. 
 
 
MECANISMO DE AÇÃO E 
FARMACODINÂMICA 
 
✓ Anestésicos locais atuam bloqueando a entrada de 
Na+ nos canais de sódio durante a despolarização, 
o que impede a propagação do potencial de ação 
axonal. 
o Pesquisas indicam que pode envolver o 
bloqueio de canais de cálcio, de canais de 
potássio e de canais regulados pela proteína 
G. 
✓ Quando injetado, o anestésico local se encontra 
predominantemente na forma ácida ionizada (pH 
3,6); 
✓ Anestésicos locais se dissociam no tecido 
perineural relativamente alcalino (pH 7,4) para 
base livre solúvel em lipídios. 
o Nessa forma, atravessa o axolema e reioniza 
no axoplasma ácido para a porção ativa, que 
bloqueia o canal de sódio no interior da célula 
ou a partir da bicamada lipídica da membrana. 
o Sendo assim, a forma não ionizada promove a 
entrada no axônio e na amônia ou o estado 
ionizado promove a atividade. 
 
✓ Quando o nervo é estimulado, há alteração 
estrutural dos canais de sódio, dando início a um 
ciclo de estados funcionais: repouso, ativado, 
inativado e desativado. 
✓ Pode-se considerar que o complexo ionóforo 
possui duas portas funcionais: M (externa) e H 
(interna). 
o Quando em repouso, a M (externa) está 
fechada e a H (interna) está aberta; 
o Quando há estimulação, M se abre e ocorre 
influxo rápido de sódio, aumentando o 
potencial de membrana; 
o Isso serve como gatilho para que H se feche, 
inativando a entrada de sódio no canal de 
sódio; 
o O estado desativado ocorre quando M se 
fecha (potencial negativo). 
 
✓ Quando está no estado inativado ou desativado, o 
nervo é resistente para estimulação adicional. Isso 
interfere no bloqueio dos anestésicos locais: 
o Quando o canal iônico está ativado, os AL 
bloqueiam mais rapidamente quando em 
comparação ao estado desativado ou 
repouso; 
o Diz-se que é um bloqueio dependente de 
estado. 
o Quando o canal de sódio está fechado, 
desativado ou em repouso, o anestésico pode 
somente acessar via membrana, como base 
livre. 
o Quando está aberto, como ativado ou 
inativado (mas em menor extensão), o AL 
também pode acessar o nervo através do 
canal. 
o A forma ionizada pode, ainda, entrar se o 
canal for repetidamente ativado ou aberto → 
bloqueio dependente da frequência. 
▪ É mais bem demonstrado com a 
bupivacaína do que com a lidocaína. 
 
✓ A afinidade dos AL é variada para o canaliônico. 
o A lidocaína se liga e se dissocia rapidamente 
ao canal, enquanto a bupivacaína se liga 
rapidamente, mas se dissocia mais 
lentamente. 
o Isso tem pouco efeito no bloqueio neuronal, 
mas assume grande importância quando se 
refere aos efeitos de toxicidade cardíaca. 
o O enantiômero S da bupivacaína se dissocia 
mais rapidamente, logo apresenta menor 
cardiotoxicidade. 
 
✓ Os anestésicos locais precisam de uma 
concentração mínima para inibir a condução do 
impulso nervoso, que, por sua vez, depende de 
fatores como espessura da fibra nervosa, pH, 
hipocalemia, hipercalcemia e temperatura 
o Quanto mais espessa a fibra, maior a 
concentração do anestésico necessária para 
seu bloqueio; 
o O pH também tem relação direta, pois o pH 
mais elevado gera menor ionização e maior 
disponibilidade das moléculas do anestésico, 
permitindo entrada e cessação do impulso 
nervoso; 
o A hipocalemia e a hipercalemia atuam na 
hiperpolarização da membrana celular 
nervosa, provocando repouso dos canais de 
sódio, sendo menos suscetíveis aos AL; 
o A temperatura, quando elevada, aumenta a 
potência e duração dos anestésicos locais; 
 
 
 
Bloqueio diferencial 
Inicialmente atribuído apenas às diferenças na 
espessura das fibras nervosas, a percepção de que, na 
prática, nem sempre os axônios de menor diâmetro 
eram prioritariamente bloqueados determinou a 
investigação do bloqueio diferencial. 
Justamente por serem estimuladas com 
grande frequência, fibras mais grossas, como as fibras 
A delta, responsáveis pela condução da dor aguda, por 
exemplo, são bloqueadas antes de fibras C, mais finas. 
Contribui para essa ocorrência o fato de as 
fibras mielinizadas serem bloqueadas antes das fibras 
não mielinizadas de mesmo tamanho. Estão implicadas 
no bloqueio diferencial ainda as diversas isoformas dos 
canais de sódio e o tipo de anestésico local utilizado. 
 
 
✓ A velocidade de início do bloqueio está 
relacionada com a concentração de moléculas de 
anestésico local que estão sobre a forma de base 
livre ou no estado não ionizado. 
o Isso depende da dose inicial, da constante de 
dissociação (pKa) e do pH do tecido. 
 
✓ A velocidade do início de ação da anestesia local 
pode ser acelerada por alcalinização ou 
carbonatação da preparação. 
o A adição de bicarbonato causa uma 
conjugação importante nos íons ácidos da 
amônia para dissociar e aumentar a 
concentração de bases livres. 
o A difusão do dióxido de carbono no interior do 
axoplasma torna o interstício mais ácido, 
favorecendo a ionização. 
o O ambiente ácido de um abscesso diminui a 
proporção de bases no estado livre, o que 
pode explicar a resistência para o bloqueio da 
condução nessa situação. 
 
✓ As potências de agentes anestésicos locais são 
relacionadas com a solubilidade em lipídios e são 
quantificadas como coeficiente de partição 
octanol. 
 
✓ A ação gradual do bloqueio após o uso do 
anestésico local, de maneira geral, segue uma 
ordem: perda da sensibilidade à dor, à 
temperatura, ao tato, à propriocepção, bem como 
supressão da atividade motora eferente. 
 
✓ Assim como sua ação, há uma sequência para 
recuperação das funções neurológicas, que 
obedece ao inverso da ordem citada na ação 
gradual. 
 
 
MÉTODOS DE ADMINISTRAÇÃO 
 
✓ Tópico; 
✓ Anestesia por campo; 
✓ Anestesia por infiltração; 
✓ Anestesia por bloqueio de nervo ou de plexos; 
✓ Anestesia regional intrevenosa; 
✓ Anestesia subaracnoidea (raquianestesia); 
✓ Anestesia peridural (epidural). 
 
 
 
 
 
PRINCIPAIS APRESENTAÇÕES COMERCIAIS 
 
CLORIDRATO DE LIDOCAÍNA 2% E 1% 
 
✓ Anestesia rápida e curta com início 3-15min; 
✓ Principal AL usado na AL por infiltração; 
✓ A pomada tem uso odontológico e proctologico; 
✓ Tem potência intermediária; 
✓ Pode ser usada em peridural e raquianestesia; 
✓ Pode ser usada no tratamento de taquicardia 
ventricular com ou sem pulso quando na ausência 
dos tratamentos de primeira linha; 
 
 
 
✓ A lidocaína pode ser liberada na forma de adesivo 
diretamente numa área de dor neuropática, sendo útil 
no tratamento de neuralgia pós-herpética, neuropatia 
periférica, osteoartrite, dor miofascial e lombalgia. 
✓ A infusão intravenosa de lidocaína pode ser realizada 
para reduzir a dor neuropática refratária a outros 
tratamentos. 
✓ A mexiletina é um anestésico local disponível para via 
oral e tem efeito semelhante ao da lidocaína 
intravenosa. 
CLORIDRATO DE BUPIVACAÍNA 0,5% A 
0,75% 
 
✓ Anestesia prolongada com início de 10- 20min 
✓ Pode ser utilizada em peridural e raqui (partos); 
✓ As soluções de cloridrato de bupivacaína são 
contraindicadas em associação com anestesia 
regional intravenosa (Bloqueio de Bier) uma vez 
que a passagem acidental de cloridrato de 
bupivacaína para a circulação pode causar reações 
de toxicidade sistêmica aguda. 
✓ É cardiotóxica (afinidade por canais de Na+) e 
pode ocasionar arritmias e depressão do 
miocárdio; 
✓ Contraindicação: pacientes cardiopatas. 
 
 
 
 
CLORIDRATO DE LEVOBUPIVACAÍNA 0,75% 
 
✓ É o isômero levógiro da bupivacaína; 
✓ Possui menos efeitos cardiotóxicos 
✓ Uso em pacientes com risco de arritmias e 
paradas. 
 
 
CLORIDRATO DE ROPIVACAÍNA 0,75% 
 
✓ O cloridrato de ropivacaína tem efeito mais 
prolongado do que a lidocaína e menor do que a 
bupivacaína; 
✓ Destaca-se por apresentar efeito vasoconstritor 
intrínseco; 
✓ A sua menor cardiotoxicidade em relação à 
bupivacaína, torna seu uso ideal para técnicas de 
anestesia regional que empregam grandes 
volumes, especialmente devido ao elevado risco 
de injeção intravascular acidental. 
✓ A ropivacaína, no entanto, apresenta potência 
discretamente reduzida em relação à bupivacaína. 
 
 
 
CÁLCULO DA DOSE DO ANESTÉSICO 
 
✓ Para calcular a dose de anestésico a partir da 
porcentagem da concentração e o kg do paciente 
deve-se: 
o Multiplicar a porcentagem do anestésico por 
10 para achar a quantidade de mg presente 
em 1mL; 
o A partir do peso/massa do paciente, 
encontra-se a dosagem máxima em mg; 
o Após isso, faz regra de três pra saber a 
quantidade de mL que deverá/poderá ser 
usada. 
 
 
 
✓ EXEMPLO: paciente com 48kg, lidocaína 2%, sem 
adrenalina/epinefrina. 
o Quantidade de anestésico: 2x10=20mg/mL 
o Dose máxima: 5mg/kg 
o Dose máxima para o paciente: 240mg 
o Quantidade de mL máxima: 20mg está para 
1ml, assim como 240mg está para X. X=12mL. 
o Portanto, para essa paciente, a quantidade 
máxima que poderá ser administrada é igual a 
12mL. 
 
INTERAÇÕES MEDICAMENTOSAS 
 
✓ As possíveis interações medicamentosas relativas 
ao uso de anestésicos locais são basicamente 
restritas à adição de epinefrina à solução utilizada. 
o Betabloqueadores. Pacientes em uso de 
betabloqueadores não seletivos (propranolol, 
timolol) podem apresentar estimulação alfa-
adrenérgica exacerbada, com risco de 
desenvolver hipertensão e bradicardia 
reflexa; 
o Alfabloqueadores. O bloqueio pós-sináptico 
de receptores alfa-1 do músculo liso acarreta 
up-regulation de receptores adrenérgicos e, 
por isso, uma resposta exacerbada ao uso de 
vasoconstritores; 
o Antidepressivos tricíclicos. Por prevenirem a 
recaptação da serotonina e norepinefrina, 
pacientes em uso desses fármacos podem 
apresentar exacerbação da resposta 
hipertensiva com o uso da adrenalina; 
o Fenotiazinas. Fármacos como a 
clorpromazina e a risperidona suprimem 
parcialmente a atividade vasoconstritora da 
adrenalina, por isso, podem potencializar a 
ação vasodilatadora intrínseca de alguns 
anestésicos locais, ocasionando hipotensão. 
 
 
PASSAGEM PLACENTÁRIA 
 
✓ Pode haver passagem placentária por difusão 
passiva de anestésicos locais, já que a placenta 
funciona como uma membrana lipídica. 
o Os ésteres possuem mínimos efeitos sobre 
feto, pois são metabolizados de modo tão 
acelerado que não existem concentrações 
suficientes na circulação sistêmica para 
ultrapassar a barreira placentária. 
o As amidas apresentam maior tendência à 
passagem transplacentária. Nessegrupo, as 
amidas com menor grau de ligação protéica, 
como a lidocaína, atravessam em maior 
quantidade a barreira placentária. 
 
✓ Para esse evento, influenciam basicamente o peso 
molecular do AL em questão, a fração não 
ionizada, a solubilidade lipídica, a ligação proteica, 
o fluxo sanguíneo placentário e o gradiente de 
concentração materno-fetal. 
 
✓ Quando ocorrem sofrimento e consequente 
acidose do feto, há uma tendência à 
predominância de formas ionizadas de AL na 
circulação dele. 
o A forma ionizada não é capaz de atravessar 
novamente a barreira placentária e retornar à 
circulação materna, acumulando-se na 
circulação fetal. Esse fenômeno é conhecido 
como ion trapping (aprisionamento iônico) e 
pode resultar em toxicidade por anestésico 
local para o feto. 
✓ O metabolismo ligeiramente diminuído do feto, 
sua sensibilidade aumentada aos efeitos 
depressores dos anestésicos locais e menor taxa 
de ligação proteica aumentam mais ainda o risco. 
 
 
TOXICIDADE DOS ANESTÉSICOS LOCAIS 
 
 
 
 
 
 
 
MANEJO DA TOXICIDADE SISTÊMICA POR 
ANESTÉSICOS LOCAIS (LAST) 
 
1. Cessar a administração de anestésicos locais. 
2. Chamar ajuda e equipe de manejo de parada 
cardiorrespiratória. 
3. Iniciar a ressucitação cardiopulmonar se não 
houver pulso. 
4. Ventilar com O2 a 100% (considerar intubação). 
5. Cessar crises convulsivas com 
benzodiazepínicos (ex.: midazolan), evitando o 
uso de propofol na vigência de colapso 
cardiovascular. 
6. Considerar emulsão lipídica 20% (bolus de 1,5 
mL.kg-1 em 1 minuto, seguido de infusão 
contínua de 0,25 mL.kg-1min-1) por 30 
minutos. 
a. A administração em bolus pode ser 
repetida a cada 5 minutos (se houver 
colapso cardiovascular persistente). 
b. Dobrar a taxa de infusão se a pressão 
arterial continuar persistentemente baixa. 
 
7. Tratar a bradicardia, se presente, com atropina 
0,5 a 1 mg em bolus.