Neurologia - CEFALEIAS

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CEFALEIAS
Abordagem inicial
· Anamnese detalhada
· Comorbidades/medicações
· Exame neurológico 
· Sinais de alarme/ Recorrência 
· Risco de doença grave 
· Primária vs. Secundária 
Cefaleia primária
· Mecanismo molecular/neurotransmissores
· Recorrência e esteriotipia – muitos parecidas e ocorrem várias vezes ao longo da vida do paciente
· Critérios clínicos
· Exclusão de causas secundárias
Cefaleia secundária
· Doença neurológica estrutural
· Sinais de alarme
· Exames complementares
· Direcionada para a suspeita
Sinais de alarme:
· Mudança de padrão ou dor de cabeça nova 
· Súbita
· Pior da vida
· Imunossupressão
· Anticoagulante
· Febre
· Meningismo
· Alteração consciência
· Sinal neurológico focal
· Edema de papila
· Perda de peso associada
· Cefaleia induzida por esforço
· Doenças sistêmicas
· Gravidez 
Cefaleia no PS
Sinal de alarme?
· Não primária, diagnóstico clínico tensional, migrânea, outras
· Sim secundária exames complementares base na suspeita clínica
ENXAQUECA
Síndrome:
· Aura: pródromo, gradual, uma hora, visual, sensitivo, atípico
· Dor: unilateral, pulsátil (latejante), moderada a intensa, náusea e vômito, foto e fonofobia
· Associada com esforço físico 
· Predomina: região anterior – órbita, região frototemporal
· Dura de 4 a 72h
· Pelo menos 5 ataques 
Fase aguda:
· Analgésicos
· Anti-inflamatórios
· Anti-migranosos triptanos, dose única, no início da crise
· Antieméticos
· Corticoides
· Nunca fazer opioides conduta inapropriada, não usar de rotina, baixa efetividade, potencial de tolerância e dependência, risco de cronificação e uso de exceção
Profilaxia não farmacológica:
· Alimentação
· Sono
· Comorbidades
· Exercício físico 
· Yoga
Profilaxia farmacológica:
· Mais de 3 crises por mês 
· Anti-hipertensivos – propanolol
· Antiepiléticos – topiramato, valproato
· Antidepressivos – amitriptilina, venlafaxina
· Erenumab, fremanezumab, galcanezumab
Diagnóstico:
Crises múltiplas + dor unilateral com alternância de lado + sintomas associados são indicativos fortes.
Enxaqueca sem aura relação com a menstruação.
CEFALEIA TENSIONAL
· Contrário da enxaqueca
· Não tem aura
· Dor bilateral, em aperto, leve a moderada, palpação couro cabeludo
· Analgesia: analgésicos simples, AINES, relaxantes musculares
· Profilaxia: amitriptilina
Trigêmino-autonômicas 
· Dor: excruciantes, unilaterais, periorbitárias
· Sintomas autonômicos: olho vermelho, ptose palpebral, rinorreia
· Inquietação 
Cefaleia em salvas:
· Mais frequente em homens, duração de 15 a 180 minutos, poucos ataques por dia. Não melhora com analgésica.
· Crise aguda: oxigênio ou sumatriptano parenteral
· Profilaxia: verapamil (bloqueador de canal de cálcio)
Neuralgia do trigêmeo:
· Divisão unilateral (V3) – ramo mandibular do terceiro
· Dor facial em choque, muito intensa, em gatilho, até 2 minutos
· Aguda: antiepiléticos carbamezepina
CEFALEIAS SECUNDÁRIAS
Presença dos sinais de alarme
Exames: 
· Neuroimagem
· Contraste
· Estudo de vasos
· VHS
· Líquor 
Tipos:
HEMORRAGIA SUBARACNÓIDE
HSA – súbita, isolada, tomografia mostra na fase aguda, mas se passar o tempo a sensivilidade cai e precisa pedir líquor.
· Cefaleia occipital, em facada, rápida progressão, associada com meningismo. 
· Cefaleia Thnderclap – em trovoada.
· TV cerebral – perda visual, crise convulsiva, sinal focal. Tomografia pode vir normal. Se suspeitar continuar investigando e pedir angio.
· Dissecção arterial – cefaleia e dor no pescoço, unilateral. AngioTC ou AngioRM.
· Tumor cerebral – maioria tem sinal focal, neuroimagem mostra o processo. Crônico com hemiparesia. 
· Hipotensão liquórica – hipotensão postural. Ocorre após recolher líquor ou raquianestesia, por exemplo. Se o paciente deita ou senta a cefaleia passa.
· Pseudotumor cerebri – condição muito rara, dor de cabeça crônica com edema de papila, geralmente em mulheres jovens, em idade fértil, e obesas. Liquor confirma diagnóstico, pois a neuroimagem é normal. Sinal de hipertensão intracraniana.
· Arterite temporal – idosos, cansaço, claudicação mandibular, exames normais, pedir o VHS e a biópsia.
· Arterite de células gigantes
· Uni ou bilateral
· Dor a palpação da artéria temporal
· Avalia com VHS, o DX definito é a biopsia.
CADASIL - arteriopatia cerebral autossômica dominante com enfartes subcorticais e leucoencefalopatia.
Quadro clínico: 
· Um ou mais infartos subcorticais, especialmente precoces (até 60 anos), ou com histórico familiar. 
· Enxaqueca geralmente com aura (incluindo atípica ou prolongada).
· Alterações cognitivas progressivas ou demência do tipo corticoide.
· Histórico familiar positivo – padrão autossômico dominante. Gene NOTCH3
Achados da RNM:
· Hiper densidade multifocal e bilateral – FLAIR/T2 na substância branca profunda e periventricular.
· Lesões: polo temporal anterior, lobos frontal e parietal, capsula externa, ponte e gânglios da base.
· Hipodensidade focal em T1 – infartos lacunares – e lesões sugestivas de micro-hemorragias no SWI ou T2 com ecogradiente.
CEFALEIA DA SVCR – síndrome da Vasoconstrição Reversível
· Cefaleia intensa (thunderclap), com ou sem sintomas neurológicos e constrição segmentar difusa das artérias cerebrais com resolução espontânea em 3 meses. 
· Fisiopatologia: distúrbio transitório do tônus arterial cerebral
· Envolve amplo aspecto etário – 10-15anos – maior pico de incidência aos 42 anos, e mais comum em mulheres.
· Fatores precipitantes: medicações ou tumores secretores de catecolaminas. – Uso de energéticos, cocaína.
· Como diferenciar de outras neuropatias? 
· Condição de constrição súbita
· Envolve muitas artérias
· DX precoce essencial para tratamento 
· Difícil distinguir das vasculites, por exemplo, sem o mapeamento geográfico.
· Cenários clínicos – cefaleias recorrentes, vasoconstrição na AngioTC, envolve artérias cranianas, HSA mais corticais, mais recorrente em mulheres. SCORE – S2CVR
CEFALEIA DA DISSECÇÃO ARTERIAL
· Importante causa de AVC
· Podem resultar de: estenose, oclusão, dilatação aneurismática, formação de luz intraluminal ou hemorragia extravascular
· Sem predominância por sexo
· Maios comum a partir dos 50 anos
· Imagem: “chama em vela”
CEFALEIA DA TVC
Mulheres, abaixo de 50 anos, AC oral e tabagismo.
CEFALEIA DA PRES
· Apresentação cínica variável, contexto reversível.
· Mais comum fazer RNM, 
· Status epilético, isquemia, hemorragia intracerebral e HIC. pré-eclampsia.
SÍNDROME DE TOLOSA HUNT
· Dor de cabeça periorbital intensa, unilateral, associada a 
· Remitente e recorrente
· Sem predileção por sexo
· Inflamação granulomatosa não especifica do seio cavernoso ou da fissura orbital superior
CEFELEIA SECUNDÁRIA A TRAUMA
· Muito comum associada após TCE e 91% após 
· FR: história de primeira cefaleia jovem (<60 anos)
· Início: após 7 dias da lesão na cabeça ou da recuperação de consciência do evento
CEFALEIA CRANIOFACIAIS:
· Glaucoma de ângulo agudo
· Trocleíte
· Rinossinusites
· Disfunção da ATM