Ausculta Cardíaca

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Ana Carolina Simões – MED 105 – PAPM III Aula 28/04/2022 
 Ausculta Cardíaca 
Estetoscópio 
 Diafragma: região mais larga do sino, propício para a ausculta de sons de alta frequência. 
 Utilizado para bulhas normais e a maioria dos sopros 
 Deve ser utilizado em todos os focos de ausculta. 
 Geralmente se pressiona o estetoscópio na parede torácica para se usar o diafragma 
 
 Campânula: região menor do sino, propícia para ausculta de sons de baixa frequência, como 
3° e 4° bulhas cardíacas e alguns poucos tipos de sopros. 
 Deve ser usada nos focos mitral e tricúspide. 
 Se tentarmos auscultar um som de baixa frequência com o diafragma não vamos 
conseguir, pois eles ficam abafados pelos sons de alta frequência. 
 A função da campânula é justamente retirar esses sons mais altos para propiciar clareza na 
ausculta de sons mais baixos. 
 Geralmente não se pressiona e nem se pega na cabeça do estetoscópio para usar a 
campânula 
 
 Oliva: é a parte que conecta no ouvido do médico 
 Estetoscópio de duas peças: possui diafragma e campânula em 
lados opostos, para utilizar a campânula é preciso virar a face e 
ouvir um click, significa que trocou a região de ausculta do sino. 
 Estetoscópio de uma peça: ao pressioná-lo contra o corpo do 
paciente ele funciona como diafragma, ao soltarmos e deixar mais 
“frouxo” funciona como campânula 
 Eletrônico: não é muito bom por distorcer o som quando aumenta 
o volume 
 
Técnica da Ausculta Cardíaca 
 Ter um bom estetoscópio 
 Estar em ambientes silenciosos dentro do possível 
 Paciente deve estar em decúbito dorsal (deitado), com a 
cabeceira da cama levantada em 30° e com tórax 
desnudo 
 Nunca se examina um paciente recostado no 
travesseiro, com apoio de pés e com braços e 
pernas cruzadas. 
 Nos casos em que um paciente está dispneico, 
pergunta-se qual a intensidade e dependendo pode 
ser deixado o travesseiro, em condição de 
preservar o paciente, ou ainda, o paciente pode ser 
auscultado sentado (em casos também de alguns 
sopros, como o da insuficiência aórtica facilitado 
pela inclinação do tronco para frente) 
 
 Deve ser auscultado também em decúbito lateral esquerdo, para sensibilizar alguns sons como a terceira e 
quarta bulhas do VE 
 Não se ausculta todos os pacientes nessa posição, é opcional 
 
 A ausculta cardíaca deve sempre começar com a palpação do pulso carotídeo (PC) 
 
 
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 Os Focos de Ausculta 
 Cada um desses pontos possuem uma relação anatômica direta com a parede torácica e com as estruturas 
que estão dentro do tórax, os quais estão intimamente próximos as válvulas 
 Os focos levam os nomes das válvulas 
 Ponto 1: foco mitral 
 É muito próximo anatomicamente da válvula mitral 
e do VE 
 Está no 5° espaço intercostal esquerdo, na linha 
hemiclavicular 
 
 Ponto 2: foco tricúspide. 
 É muito próximo da válvula tricúspide e do 
ventrículo direito. 
 Está no 5° e 6° espaço intercostal esquerdo, mais 
próxima da linha paraesternal 
 
 Ponto 3: foco aórtico acessório. 
 É muito próximo da válvula aórtica 
 Está entre o 3° e 4° espaço intercostal esquerdo na linha 
paraesternal 
 
 Ponto 4: foco aórtico convencional 
 É muito próximo da saída do vaso aórtico, ou seja, a parte 
inicial da aorta, logo depois da válvula aórtica 
 Está no 2° espaço intercostal direito, mais próximo da 
linha paraesternal. 
 
 Ponto 5: foco pulmonar 
 É muito próximo da valva pulmonar (válvula pulmonar + 
artéria pulmonar) 
 Está no 2° espaço intercostal esquerdo, mais próximo da linha paraesternal. 
 
Sequências da Ausculta Cardíaca 
 Normalmente começa-se pelo foco mitral (1), depois para o foco tricúspide (2), em seguida o foco 
aórtico acessório (3), o foco aórtico convencional (4) e, por fim, o foco pulmonar (5). 
 O foco mitral e o tricúspide são os focos em que se ausculta a primeira bulha (B1), bem audível 
 Os focos aórtico, aórtico acessório e pulmonar são os focos onde se ausculta bem a segunda bulha (B2). 
 
Locais Adicionais de Ausculta Cardíaca 
 Existem alguns pontos em que se passa o estetoscópio, sendo esses focos opcionais: na fúrcula, na axila e 
na clavícula esquerda. 
 Na fúrcula existe um sopro característico da estenose aórtica, caso haja esse sopro, o paciente possui 
essa doença – local onde se procura irradiações de sopros aórticos 
 Na axila, se houver um sopro, pensa-se em insuficiência mitral – deve ser auscultado ao nível do 
quinto espaço intercostal à esquerda. 
 Na clavícula esquerda, se houver um sopro, pensa-se em persistência do canal arterial (doença 
congênita comum em crianças) 
 
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  O canal arterial é um canal que liga a aorta com a artéria pulmonar na vida intrauterina e é ele 
que leva sangue oxigenado pela mãe para a aorta do neonato sistemicamente para que seja 
redistribuído 
 Quando a criança nasce, a abertura pulmonar aumenta a pressão intratorácica e esse canal fecha, 
bloqueando o fluxo por ele, porém, quando o fluxo permanece pelo não fechamento do canal, é 
gerado um sopro, que é bem audível na região da clavícula esquerda. 
 
 Carótida – pacientes com mais de 60 anos, com histórico de infarto, AVE e obstrução arterial periférica, 
tem que auscultar primeiramente a carótida para ver se pode palpá-las, pois se ele tiver sopro de carótida 
não pode palpar 
 O pulso carotídeo é simultâneo a primeira bulha (B1) 
 Toda vez que se for auscultar um paciente, é necessário auscultar as carótidas, principalmente se o 
paciente tiver mais de 60 anos 
 Um sopro na carótida pode significar estenose de carótida, o que atesta obstrução local por placa de 
ateroma, e significa que esse paciente está sofrendo com baixo fluxo cerebral, aumentando a chance 
de um AVC 
 
O Pulso Carotídeo e sua Importância na 
Ausculta Cardíaca 
 A palpação do pulso carotídeo é uma referência à beira do leito. 
 Deve-se permanecer com a palpação durante todo o exame de 
ausculta do paciente, porque é a maneira de se identificar o que 
está se enxergando à beira do leito em termos de vista de ciclo 
cardíaco. 
 Sem a palpação do pulso carotídeo não é possível saber o que se 
está auscultando 
 
 A ausculta cardíaca deve sempre começar com a palpação do pulso 
carotídeo. 
 A identificação da primeira e segunda bulhas (B1 e B2) é guiada pelo pulso carotídeo. 
 A B1 é a bulha que bate com o pulso carotídeo – o pulso carotídeo distende simultaneamente com o 
aparecimento do som da B1 (“Tum”) 
 O pulso arterial é simultâneo a B1 
 
 Lembrar: diástole = enchimento; sístole = ejeção. 
 A identificação da B1 e B2 é crucial para a identificação do ciclo cardíaco a beira do leito 
 
Ciclo Cardíaco e Bulhas 
 A B1 corresponde ao som de fechamento da válvula mitral e tricúspide (“Tum”) – fim da diástole e 
começo da sístole (onde ocorre a ejeção do volume sanguíneo) 
 Com o começo da sístole, as válvulas aórtica e 
pulmonar abrem e o ventrículo esvazia 
 A B2 corresponde ao som do fechamento das 
válvulas aórtica e pulmonar (“Tá”) pós a sístole 
expulsar todo o sangue do ventrículo, dando início a 
uma nova diástole 
 A ausculta de primeira bulha (B1) 
 É a bulha que bate junto com a distensão do 
pulso carotídeo 
 No foco mitral ouvimos o componente M1 e no tricúspide o T1 
 
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  O som de M1 (tum), tem maior intensidade que o som de T1 (tum) 
 Isso acontece porque o VE é mais potente e tem mais pressão que o VD, fazendo com que no 
momento que ele comece a contrair, a válvula mitral seja fechada com mais força do que a 
válvula tricúspide 
 
 M1 pode ser desdobrada, sendo representeada com trum, quando se aproxima do foco tricúspide 
 Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem 
 B1 é somde alta frequência, portanto é audível com o diafragma 
 As patologias cardíacas mais frequentes estão mais atreladas a B1 
 Fatores que atuam na sonoridade de B1 
 A espessura da parede torácica – sendo menor em obesos, em pessoas com mamas e musculatura 
grande, e maior em crianças e em indivíduos mais magros. 
 A intensidade e rapidez com que o ventrículo ejeta – quanto mais competente maior a 
intensidade da sonoridade, quando menos competente, como na IC, menor a intensidade (B1 vai 
ser hipofonética.) 
 A estrutura das válvulas – diminuída na insuficiência mitral (IM) e aumentada na estenose mitral 
o O som de B1 é hiperfonético na estenose mitral e tricúspide (mais rara) 
 Hiperfonese – aumento da sonoridade vocal ou dos ruídos cardíacos 
 Quando a válvula mitral é estenótica, a pressão no átrio é muito grande, porque a 
válvula não abre, com isso, a pressão vai aumentando cada vez mais, até que a válvula 
seja aberta e, quando isso acontece, a válvula está fibrótica, degenerada e se une à 
parede atrial, assim, da mesma maneira em que se usou uma pressão para abrir a 
válvula, uma grande pressão será utilizada para fechá-la. 
 
 A ausculta de segunda bulha (B2) 
 Necessariamente, o que caracteriza o som da B2 é a tentativa do sangue de retornar para o VD/VE 
pelas válvulas pulmonar e aórtica com elas já fechadas 
 As artérias aorta e pulmonar estão cheias de volume, o que aumenta a pressão nelas, porém as 
pressões dentro dos ventrículos estão baixas, então, existe uma tendência natural do sangue que 
está nelas querer voltar para os ventrículos novamente por diferença de pressão 
 Quando esse sangue tenta entrar, o que acontece é que o sangue irá bater nas regiões dos seios 
das válvulas (seios de valsalva) onde ele empurra essas válvulas para a posição de fechamento, 
fazendo com que ocorra o som de B2, ou seja, a coluna de sangue volta disparada com o intuito 
de entrar no ventrículo, porém encontra a válvula fechada, o que causa um choque na superfície 
desta 
 Resumindo, ele depende do volume batendo nas válvulas e da pressão com que esse volume bate 
– quanto mais volume e quanto mais pressão, mais intenso o som de B2. 
 
 É a bulha que não bate junto com a distensão do pulso carotídeo 
 No foco aórtico e aórtico acessório auscultamos o componente A2, e no foco pulmonar o componente 
P2 
 O “tá” do A2 em um dos focos aórticos tem ser maior que o “tá” do som de P2 
 Pode ser auscultada em todo o tórax, porém é melhor audível em seus focos de origem 
 A B2 é um som de alta frequência, portanto audível com o diafragma do estetoscópio 
 A B2 é fisiologicamente desdobrada no pico da inspiração, melhor audível no foco pulmonar 
 Ela possui os componentes A2 e P2 com uma distância de fechamento entre eles, e essa distância 
pode ser perceptível fisiologicamente 
 O que ocorre é que a válvula aórtica fecha primeiro do que a válvula pulmonar, porque o VE, por 
ser mais rápido e mais potente, ejeta primeiro e fecha a válvula logo em seguida; já o VD, que é 
mais atrasado, ejeta depois e somente após isso fecha a válvula pulmonar 
o Mesmo que haja essa diferença de tempo entre os fechamentos, ela é bem pequena 
o Resumindo, na hora da inspiração, leva-se mais volume para o coração direito, e assim, 
como o VD já é mais atrasado, a distância entre A2 e P2 vai aumentar mais ainda, fazendo 
 
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 com que o VD demore mais para ejetar e fechar a válvula pulmonar e, consequentemente, se 
ouça o som como “trá” 
 
 Na expiração, o som de B2 é seco (“tá”) 
 Fatores que atuam na sonoridade de B2 
 A estrutura da parede torácica – menor em obesos, em pessoas com mamas e musculatura 
grande, e maior em crianças e em indivíduos mais magros. 
 O volume ejetado – maior nos estados hiperdinâmicos (aumenta DC), e menor na estenose 
aórtica grave e na insuficiência cardíaca grave 
o Em todos os estados hiperdinâmicos, como febre, anemia, gravidez, ansiedade e exercícios 
físicos, o volume ejetado é muito grande, e assim, consequentemente, o volume que retorna 
e bate na superfície da válvula também será muito grande 
o Na IC, há ejeção de pouco volume, então, somente esse pouco volume volta para bater na 
superfície da válvula 
o Na estenose da válvula aórtica, a válvula não permite a passagem de sangue, então, como 
passa pouco sangue, consequentemente pouco volume irá retornar para bater na superfície 
da válvula 
 
 Estado de fechamento da válvula – diminuindo na insuficiência aórtica e pulmonar em função do 
volume não bater em toda a superfície da válvula. 
 Pressão nas grandes artérias – sendo elevada na HAS e na HAP (hipertensão arterial pulmonar – 
ocorre, por exemplo, em casos de DPOC (mais comum), doenças congênitas e idiopáticas) 
o Na HAS (lado esquerdo) e na HAP (lado direito), o sangue irá retornar com uma alta 
pressão e irá chocar na válvula já fechada 
 
 Observações 
 Se um paciente tem um sopro que cai depois da B2 e antes da B1, é 
um sopro diastólico 
 Exemplo: pensando no coração esquerdo, na diástole, que é o 
tempo do enchimento, a válvula aórtica está fechada e a válvula 
mitral tem que estar totalmente aberta para a passagem do 
sangue do AE para o VE, porém, caso a válvula mitral não abra 
totalmente como deveria, ocorre o aparecimento de um sopro, 
que é característico do turbilhonamento que ocorre no momento 
da passagem do sangue pela válvula, configurando o quadro de 
estenose mitral (sopro na diástole) 
 Caso o médico dispense a informação técnica da palpação do pulso carotídeo, pode haver uma 
confusão de diagnóstico entre as bulhas B1 e B2, e caso isso corra, a consequência de se tratar 
um paciente com insuficiência mitral como se fosse com estenose mitral pode ser a morte 
 
 Se o sopro está caindo entre B1 e B2, é um sopro sistólico 
 Exemplo: Um paciente com sopro sistólico possui o som 
“TUM – FFFFFF – TÁ”. 
o Se esse sopro for na válvula mitral na sístole, significaria 
que essa válvula está permitindo o vazamento de sangue 
do ventrículo por ela, o que configura um quadro de 
insuficiência mitral 
 
 Lembrando que em condições normais, na sístole, há ejeção 
de sangue pela aorta, então a válvula mitral tem que estar fechada para que não haja vazamento 
do sangue para o átrio 
 
 Se há uma bulha acessória grudada na B1, normalmente essa bulha é a B4. 
 Se há uma bulha acessória grudada na B2, normalmente essa bulha é a B3 
 
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Sequência Lógica na Ausculta Cardíaca 
 Passo 1: ausculta de bulhas normais – buscando avaliar a intensidade dos componentes 
 Foco mitral buscando B1 (M1) 
 Foco tricúspide buscando B1 (T1) 
 Foco aórtico acessório buscando b2 (A2) 
 Foco aórtico buscando B2 (A2) 
 Foco pulmonar buscando B2 (P2) 
 
 Passo 2 – ausculta de bulhas acessórias (patológicas) 
 Foco mitral, buscando B3 e B4 de ventrículo esquerdo 
 Foco tricúspide, buscando B3 e B4 de ventrículo direito. 
 Passo 3 – ausculta de sopros 
 Retomar o passo 1 todo em busca de sopros 
 
Como descrever uma ausculta cardíaca fisiológica 
 O ritmo deve ser regular (RCR) com os sons de B1 e B2 ocorrendo de maneira cadenciada (ritmo cardíaco 
regular, podendo ser bradicardico ou taquicardico). 
 O ritmo regular nos afirma sobre a integridade do nó sinusal, ou seja, o comando elétrico do coração 
está normal 
 Quando o ritmo é irregular, deve ser descrito como tal, o que nos leva a pensar em patologias como a 
fibrilação atrial 
 
 Deve ser em 2 tempos, ou seja, com presença e B1 e B2 
 Deve ter M1 maior que T1 
 Deve ter A2 maior que P2 
 Não deve ter sopros ou bulhas acessórias 
 Desdobramento fisiológico presente. 
 Descrição de Ausculta Cardíaca normal – RCR em 2T, com M1 >T1, com A2 > P2, podendo haver 
desdobramento fisiológico de B2 presente, sem sopros ou bulhas acessórias.