10 Pâncreas e baço

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Pâncreas e baço
Maria Laura Gonçalves Vieira – T XIV
1) Cirurgia do pâncreas 
a) Introdução – conceito – definição – breve histórico 
Importância nas neoplasias císticas e sólidas, benignas e malinas e também nas pancreatites, aguda e crônicas. Além das lesões traumáticas.
b) Noções de anatomia e fisiologia 
Localização: espaço retroperitoneal, na bolsa omental, constituída parte da parede posterior. Se estende do duodeno ao hilo do baço
Processo uncinado. 
Dividido em 3 porções: cabeça, corpo e cauda. 
Tronco celíaco Artéria hepática comum artéria gastroduodenal artéria pancreatoduodenal anterior superior D e E + artéria pancreatoduodenal anterior inferior D e E 
Anastomoses com pancreato duodenal posterior inferior, ramo da ami Drenagem linfática: grupo celíaco. Inervação: nervos esplâncnicos e gânglio celíaco Funções: secreção pancreática, secreção enzimática, função endócrina.
c) Vias de acesso 
Por via laparotômica, pode se acessar o pâncreas com incisões: mediana xifoumbilical ou xifo púbica, além da bicostal transversal. 
Por laparoscopia, também pode ser acessado. 
Existem algumas técnicas, atualmente, que podem ser abordadas por via endoscópica.
d) Técnicas cirúrgicas 
i) Anastomose cisto-gástrica 
(1) Indicações
Pseudocistos não infectados, após coalescência entre a parede do cisto e a parede gástrica
(2) Técnica 
1. Gastrostomia da parede anterior do estômago 
2. Punção e aspiração do conteúdo
3. Abertura da parede posterior do estômago
4. Anastomose da parede do cisto com a parede gástrica. 
5. Envia-se o conteúdo da aspiração e parte da parede gástrica para análise histopatológica. 
6. Fecha-se a gastrostomia e o fechamento da cavidade.
(3) Complicações 
Hemorragia pós-operatória (melena) com ou sem hematêmese, infecção da loja cística.
ii) Anastomose cisto-jejunal 
(1) Indicações 
Pseudocistos não-infectados, principalmente localizados no corpo e cauda do pâncreas.
(2) Técnica 
1. Punção do cisto (amostra) + aspiração + discografia 
2. Retira fragmento do tecido cístico para exame macroscópico 
3. Confecção de uma alça em Y (para drenagem interna) → 2 anastomoses: jejuno jejunal e cistojejunal 
4. Anastomose término lateral nas duas anastomoses dessa técnica 
5. Dreno laminar de Penrose 
6. Fecha-se a cavidade e faz contra abertura para o dreno
(3) Complicações 
Hemorragia, fístula da anastomose, abscesso subfrênico, tardiamente pode haver diarreia e esteatorréia secundárias a insuficiência pancreática.
iii) Ressecções de pseudocisto (alta mortalidade)
(1) Indicações 
Pseudocistos de etiologia traumática, pseudocistos que invadem a intimidade com o baço, pseudocisto associado a hemorragia de um grande vaso e recorrência de pseudocisto já drenado internamente.
(2) Técnica 
1. Enucleados
2. Extirpados através de pancreatectomia.
3. Deve-se estabelecer a integridade da via biliar e pancreática através do raio-x
(3) Complicações 
Recorrências, hemorragia, fístulas e sepses
iv) Anastomose pancreato-jejunal (procedimento de Puestow)
(1) Indicações 
Estenoses do ducto pancreático com dilatação ductal a montante e estase, principalmente nos casos de pancreatite crônica de etiologia alcóolica. 
Estenoses ductais de etiologia traumática
Faz-se um desvio da drenagem, não tira o problema (cirurgia benigna)
(2) Técnica 
1. Realizar manobra de Kocher
2. Incisão latero-lateral no pâncreas (ducto wirsung) e no jejuno “Y” suturando a alça direto no pâncreas → Anastomose jejuno jejunal latero-lateral → Anastomose pancreatojejunal látero lateral
(3) Complicações 
Persistência da dor pós operatória, hemorragia, contaminação e consequência abscesso intraperitoneal.
v) Gastroduodenopancreatectomia cefálica (cirurgia de Whipple)
(1) Indicações 
Carcinoma da papila, colédoco distal, segunda porção duodenal e cabeça de pâncreas. 
Ferimentos traumáticos complexos da segunda porção duodenal e cabeça do pâncreas. 
Tumores insulares da cabeça e formas pseudotumorais de pancreatite crônica com localização cefálica predominantemente.
Trata a doença – tira a doença (tumor de pâncreas) tira a cabeça do pâncreas, tira parte do estômago, parte do duodeno e a vesícula. Não se retira mais o piloro hoje em dia (opção do cirurgião).
(2) Técnica 
1. Incisão supraumbilical ou subcostalbilateral 
2. MANOBRA DE KOCHER: mobilização da 2ª e 3ª porção do duodeno juntamente com a cabeça do pâncreas - visualizar ducto colédoco terminal com liberação de retroperitôneo 
3. Anastomose HEPÁTICOJEJUNAL T-T - Dreno T de Kehr no ducto hepático 
4. Anastomose PANCREATOJEJUNAL T-L - Cateter de polivinil no ducto pancreático 
5. Anastomose GASTROJEJUNAL pré-cólica anisoperistáltica - Dreno por contra abertura de Penrose
 
(3) Complicações 
Hemorragia, deiscência da anastomose biliodigestiva resultando em fístula. 
Pouco comum a fístula da anastomose pancretojejunal mas que melhora espontaneamente, estenose e a obliteração do óstio do ducto pancreático.
vi) Enucleação de nódulos 
(1) Indicações 
Adenomas insulares, adenomas de ilhotas causadoras de hipoglicemia.
(2) Técnica
1. Incisão transversa supra umbilical 
2. Apreensão do nódulo com pinça e retirado por dissecção romba (separar tecido endurecido do nódulo, do tecido pancreático normal) 
3. Dreno de Penrose por contra abertura
(3) Complicações 
Fístula pancreática, pancreatite traumática, hemorragia (rara).
vii) Pancreatectomia esquerda – esplenopancreatectomia 
(1) Indicações: Neoplasia insulares ou do parênquima exócrino localizadas no corpo e cauda do pâncreas. Pancreatite crônica, localizada na porção esquerda do órgão. Traumatismos pancreáticos.
(2) Técnica 
Remoção do corpo e cauda do pâncreas, juntamente com o baço.
(3) Complicações
Hemorragia, trombose da veia esplênica, abertura inadvertida do ducto causando fístula pancreática e consequente abscesso intracavitário.
2) Esplenectomia 
a) Introdução – conceito – definição – histórico 
É a retirada cirúrgica do baço, podendo ser parcial ou total. 
Origem da palavra baço, do grego, opaco (Baço = esplênico = lienal)
b) Noções de anatomia e fisiologia 
Irrigação: tronco celíaco a. Esplênica 
Drenagem: veia esplênica veia porta 
Drenagem linfática: acompanham os vasos. 
Inervação: ramos do vago direito e plexo celíaco. 
Esplenose: nódulos esplênicos auto transplantado no interior da cavidade. 
Baço acessório: achados incidentais em exames de imagem e em laparotomias. 
Funções: regulação das características morfológicas dos eritrócitos, número de plaquetas e a atividade imunológica do organismo.
c) Indicações de esplenectomia 
Ruptura:
· Traumática
· Espontânea
· Iatrogênica
Afecções esplênicas e hemopatias
· 
· Púrpura trombocitopênica idiopática
· Anemia hemolítica congênita
· Hiperesplenismo secundário 
· Neutropenia esplênica primária
· Doenças mieloproliferativas
· Síndrome de Felty
· Leucemia linfocítica crônica
· Estadiamento da moléstia de Hodgkin
· Abscesso esplênico 
· Tumores esplênicos 
· Afecções inflamatórias e parasitárias 
Outras:
· Aneurisma de pedículo esplênico 
· Complemento da gastrectomia total por carcinoma 
d) Preparo pré-operatório 
Em cirurgia eletiva: vacina contra pneumococo duas semanas antes da cirurgia. 
Pacientes menores de 10 anos, imunodeprimidos devem ser vacinados contra pneumococo, haemófilos, meningococo e hepatite b. 
Em caso de urgência: a vacina deve ser realizada assim que possível 
e) Vias de acesso
Por laparotomia: mediana (está mais comum em traumas), obliqua subcostal esquerda, transversa esquerda, paramediana esquerda ou toracolaparotomia esquerda. 
Por laparoscopia.
f) Técnica cirúrgica 
i) Esplenectomia total 
1. Abertura da cavidade; 
2. Procura por baço acessório ou outras anomalias;
3. Procura da artéria esplênica e realização da ligadura perdida ao nível de sua origem, ou seja, próxima do tronco celíaco com algodão 2.0; 
4. Secção dos ligamentos esplênicos; 
5. Ligadura dos vasos breves ou curtos juntos ao fundo gástrico; 
6. Dissecção do hilo com identificação da artéria e veia esplênica e ligadura das mesmas; 
7. Secção e revisão da hemostasia; 
8. Drenagem da cavidade,se for o caso;
 
ii) Cirurgia conservadora 
(1) Esplenectomia parcial 
Também chama de ressecção. Possibilitam a preservação do órgão, necessidade de hemostáticos para conter a hemorragia. Conhecimento da arquitetura vascular
(2) Suturas 
Esplenorafia 
· Sutura simples: Lesões superficiais ou profundas com bordas regulares (em X ou U). Utilizam se fios absorvíveis.
· Sutura apoiada em eplípon vascularizado: Omento serve de sustentação ao fio devido a friabilidade do parênquima.
· Sutura em massa com cauterização: Transfixa-se o parênquima com uma agulha com lúmen e pelo interior desta passa-se um fio absorvível (categut). 
 Ligadura da artéria esplênica: Utilizada para conter hemorragia maciças, pode ser temporária ou definitiva.
(3) Tamponamento 
· Tela ou hemostático: Tela de malhas largas com aspecto de escada + dois fios absorvível (ácido poliglicólico ou categute), que são colocados paralelos, a uma distância média de 3 cm e a eles são suturados outros segmentos do mesmo fio, formando pontes transversais ou degraus.
· Envolvimento do baço com epiplón e fixação 
· Compressão temporária: Casos de lesões superficiais. Pode ser associada ou substituída com vantagem por adesivos hemostáticos e gelatinas absorvíveis.
Uso de hemostáticos ou colas com ou sem a realização de suturas e a compressão manual.
(4) Autotransplante 
Alternativa para reintegração do órgão extirpado. Discute-se a finalidade por manter o estado imunológico do doente, mas isso é questionável
g) Complicações 
· Hemorragia intraperitoneal 
· Trombose esplenoportal 
· Febre 
· Abscesso subfrênico 
· Sepse precoce e tardia pós-esplenectomia
h) Mortalidade
Por trauma: 10 a 16% com lesões associadas e rara com trauma esplênico isolada; 
Eletiva: menos de 1%, exceto em doenças mieloproliferativas.
Problemas da semana
1. Paciente masculino, 50 anos com antecedentes de internação há 4 meses por quadro de pancreatite aguda grave por hipertrigliceridemia. Permaneceu 30 dias em uti com ventilação mecânica, traqueostomia, nutrição parenteral total e sepse. Foi tratado clinicamente e após 60 dias de internação recebeu alta hospitalar. Hoje está assintomático e traz este exame de TC de abdome. Discuta os diagnósticos diferenciais e as opções terapêuticas.
Este caso ilustra um caso de pancreatite aguda grave que evoluiu tardiamente com a formação de um pseudo cisto (caso os alunos não saibam desta complicação, podemos informá-los e frisar que trata-se de um pseudo cisto e não de um cisto verdadeiro pois não possui todas as camadas epiteliais). Como diagnósticos diferenciais podemos citar as neoplasias císticas do pâncreas, abscesso pancreático ou outros cistos abdominais com linfangiomas ou cisto de mesentério. Pelo exame de imagem, uma tomografia, nós evidenciamos uma coleção na porção anterior do pâncreas e em íntimo contato com a parede posterior do estômago. Podemos discutir com os alunos que existem, atualmente, técnicas menos invasivas de abordagem desta coleção com a punção guiada por US ou TC, a drenagem transgástrica por via endoscópica, mas como o intuito deste curso é discutir as técnicas cirúrgicas, neste caso, estaria bem indicada a Anastomose Cisto gástrica ou a Anastomose Cisto jejunal. Em relação as vias de acesso, poder-se-ia utilizar da via lapatômica e da laparoscópica.
2. Um homem, negro de 72 anos procura a UBSF da FACERES com quadro de icterícia, colúria e acolia fecal iniciada há 1 semana. Relata quadro de dor abdominal no epigástrio e lombar, inapetência e perda ponderal de 20 kg em 6 meses. Antecedentes de tabagismo. Ao exame físico observa-se: emagrecido, ictérico, abdome escavado, indolor a palpação e achado de vesícula palpável e indolor no hipocôndrio direito. Pergunta-se: 
Discussão sugerida: em primeiro lugar este caso traz um clássico quadro clínico de uma paciente portador de neoplasia de pâncreas. Assim os alunos já vão se familiarizando com os fatores de risco está neoplasia. Mais prevalente em homens, 80% dos casos acometem pessoas entre 60 a 80 anos, mais em negros, os achados de perda ponderal e icterícia são frequentemente encontrados e deflagram uma doença já em estádio avançado. Além do tabagismo.
a. Qual o achado semiológico durante o exame físico? O achado semiológico é do Sinal de Courvoisier-Terrier: icterícia com achado de vesicular palpável e indolor.
b. Quais as 4 principais hipóteses diagnóstica para este caso? Carcinomas de cabeça de pâncreas, colédoco distal, segunda porção duodenal e papila, as famosas neoplasias peri-ampulares. Lembrando também de outras causas de icterícia como coledocolitíase e hepatites, mas que no caso não cursam com sinal de Courvoisier-Terrier.
c. Proposta a cirurgia, quais as opções terapêuticas? Independentemente dos 4 tumores acimas encontrados, a gastroduodenopancreatectomia estaria indicada neste caso, com as suas diversas possibilidades de reconstruções e técnicas de anastomoses. Assim como a duodenopandreatectomia que não é o enfoque da discussão. Caso haja tempo, e for pertinente, pode-se discutir as cirurgias paliativas como derivações bileodigestivas e gastro-enteroanastomoses em casos avançados ou risco cirúrgico alto.
d. Qual manobra cirúrgica (já apresentada na última aula de seminários) que deverá ser feita, obrigatoriamente, na tentativa de ressecabilidade?
Manobra de Kocher, sempre utilizada em cirurgia duodeno pancreáticas tantos em eletivas quanto em traumas. Aqui, importante instigar os alunos para ver quem assistiu e prestou atenção nos seminários.
3. Paciente vítima de colisão auto x auto em autopista, trazido ao hospital de referência pelo grau. A avaliação primária observa-se: 
a. Vias aéreas pérvias com prancha longa e colar cervical; 
b. Murmúrios vesiculares presentes bilateralmente, saturando 98% com máscara de oxigênio; 
c. PA = 90 x 40 mmHg, FC = 142bpm, tempo de enchimento capilar maior que 4 segundos; 
d. Escala de coma de Glasgow = 15, pupilas isofotoreagentes; 
e. Ausência de sangramentos externos com escoriações em hipocôndrio esquerdo e dor a palpação abdominal difusa e descompressão brusca dolorosa positiva difusamente;
Após reanimação na sala de emergência, foi indicada a laparotomia exploratória. Logo a sua abertura, observou-se grande quantidade de sangue na cavidade. Pergunta-se: 
a. Que tipo de incisão foi realizada? Sempre que formos operar um trauma a incisão de escolha é a laparotomia mediana xifo-pubiana.
b. Quais as medidas iniciais ao abrir a cavidade? Lembrando também do seminário, a medida inicial ao abrir uma cavidade com sangue livre é a colocação de compressas nos hipocôndrios Direito e Esquerdo e na pelve. Após esta medida inicia-se o inventário da cavidade a procura de local(is) de sangramento. Podendo assim, optar ou não em controle de danos.
c. O achado de uma lesão esplênica, o(a) faria tomar quais medidas terapêuticas? Relembrar todas as medidas possíveis na tentativa de preservação do baço e até mesmo a esplenectomia total quando não for possível sua preservação.
d. Que cuidados fundamentais são necessários no pós-operatório em virtude do tratamento proposto? Assim que possível deverá ser administrada a vacina das bactérias encapsuladas, sendo as principais Streptococcus pneumoniae (pneumococo), Haemophilus influenzae tipo B (hemófilos) e Neisseria meningitides (meningococo), no caso de esplenectomia total. Nas cirurgias eletivas, recomenda-se a vacinação 14 dias antes da cirurgia.