relatorio hemocultura

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Susana Gonçalves Cabral
HEMOCULTURA
 Relatório 
Palmas – TO
2022
Susana Gonçalves Cabral
HEMOCULTURA
 Relatório 
Relatório de Hemocultura elaborado como requisito parcial para aprovação na disciplina de do curso de bacharelado em Biomedicina do Centro Universitário Luterano de Palmas (CEULP/ULBRA).
Prof. Ernane Gerre Bastos
Palmas – TO
2022
Sumário
introdução	3
metodologia	4
RESULTADOS	8
CONCLUSÃO	10
REFERENCIAS	11
1 INTRODUÇÃO
Na hemocultura iremos detectar a presença de bactérias e fungos no sangue. Grande parte das infecções na corrente sanguínea são provocadas por bactérias, mas também podem ser provocadas por fungos ou vírus. Caso o sistema imunológico de uma pessoa não consiga conter uma infecção no seu local de origem, essa infecção pode se disseminar pelo corpo através da corrente sanguínea, infectando outros órgãos. 
Será pedido a realização deste exame quando o paciente está com sintomas de Sepse, indicando que bactérias, fungos ou seus produtos tóxicos estão causando danos no organismo. O paciente com sepse pode apresentar febre, calafrios, náuseas, respiração rápida, batimento cardíaco rápido, confusão e diminuição da urina. Em caso de sintomas graves, pode estar incluso a inflamação por todo o corpo e formação de muitos coágulos em vasos sanguíneos menores. Um ou mais órgãos podem parar de funcionar, fazendo com o que ocorra uma perigosa queda da pressão arterial. 
Após uma infecção, procedimento cirúrgico ou tratamento imunossupressor recente, trará um risco maior de infecções sistêmicas, sendo adequado fazer a colheita de hemoculturas quando há sintomas. Para o exame é colhida duas ou mais amostras de sangue em intervalos determinados e em veias diferentes. 
1.1 Objetivo
Este exame tem como objetivo a detecção de uma infecção sistêmica e detecção e identificação de microrganismos no sangue.
 
 	
2 METODOLOGIA
Na aula de Microbiologia Clinica referente ao dia 12.04.2022 realizamos o estudo sobre a hemocultura. Colocamos 3ml de sangue na hemoprov I adulto para bactérias não exigentes e 2ml de sangue no hemoprov II pediátrico para bactérias exigentes. Vamos observar de 0 a 7 dias para ver se fica negativa. Deve ficar observando a hemocultura que esta incubada de 4 em 4 horas para ver se turva. Caso turve, soltar laudo parcial para Gram+. Depois, se deve fazer o esfregaço nos meios de cultura Agar Chocolate, Agar sangue. 
Manual para o exame de Hemocultura:
O primeiro passo é a coleta de sangue, onde as mãos devem estar limpas e secas, com luvas, materiais devem estar estéreis e serem descartáveis. Escolher o melhor acesso venoso para a coleta e garrotear o local da coleta e selecionar uma veia adequada, depois disso, o local não poderá mais ser tocado com os dedos e deverá ser feita uma anti-sepsia bastante rigorosa com álcool 70% e algodão até que o mesmo fique limpo. Continuar a assepsia com solução de clorexidina alcoólica. Aplicar solução de iodo (tintura de iodo 1% a 2% ou PVPI 10%) também com movimentos circulares e de dentro para fora. Para ação adequada do iodo, deixar secar por um a dois minutos antes de efetuar a coleta. Coletar a quantidade de sangue e o número de amostras recomendados de acordo com as orientações descritas ou se discriminadas no pedido médico. Remover o iodo do braço do paciente com álcool 70% para evitar reação alérgica. Identificar cada frasco com todas as informações padronizadas e enviar ao laboratório, juntamente com a solicitação médica devidamente preenchida. Fazer antissepsia nas tampas dos frascos
O volume ideal de sangue coletado corresponde a 10% do volume total do frasco de coleta. Quanto maior o volume de sangue inoculado no meio de cultura, por amostra, melhor recuperação do microrganismo, respeitando-se a proporção sangue/meio, pois o sangue em desproporção com o meio pode inibir o crescimento de microrganismos. Frascos que possibilitem uma coleta de até 10 ml são os mais indicados. Exemplo: frascos com 40 ml: coletar de 4 ml a 5 ml de sangue. O anticoagulante recomendado é o SPS (Polianetolsulfonato sódico). Deve se fazer a identificação dos frascos e pedidos médicos, deve haver o nome do paciente, hora e local da coleta, anotar o uso de antibióticos e possível diagnostico. Para o transporte desses frascos: não pode ser refrigerado e manter o frasco em temperatura ambiente e levar o mais rápido possível para o laboratório. Os números de frascos serão de acordo com as condições clinicas do paciente. Normalmente em adultos, em cada punção é indicada a coleta de 8 a 10ml de sangue em frasco aeróbio e 8 a 10ml em frasco anaeróbio; em crianças de 1 a 6 anos de idade colher de 1 a 5ml de sangue em frasco pediátrico, de acordo com o volume indicado pelo fabricante; em recém-nascidos coletar 0,5 a 1ml de sangue por punção venosa e inocular em frascos pediátricos, é recomendado duas punçoes venosas diferentes, totalizando aproximadamente 2 ml. 
Em pacientes adultos e adolescentes: em caso de Endocardite bacteriana aguda, coletar três amostras de punções venosas diferentes (braço direito e esquerdo), com intervalo de 15 a 30 minutos, 1 a 2 horas antes da antibioticoterapia. Em caso de Endocardite bacteriana subaguda, coletar três amostras, nas primeiras 24 horas, com intervalo mínimo de 15 minutos, com punções venosas diferentes, colher, de preferência, as duas primeiras antes do início da febre, se após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais três amostras. Em Infecções sistêmicas e localizadas, sepsi aguda, meningite, osteomielite, artrite ou pneumonia bacteriana aguda, deve coletar duas amostras de punções venosas diferentes, antes da antibioticoterapia, com intervalos de cinco minutos entre as punções, se possível, 10 ml a 20 ml por amostra. Em caso de bacteremia de origem inflamatória, coletar quatro a seis amostras de punções venosas diferentes em 48 horas, se após 24 horas de cultivo, não apresentarem crescimento bacteriano, colher mais duas amostras. Em pacientes com picos febris regulares deve coletar não mais que três amostras antes do início da febre (1 hora); evitar o pico febril.
Em pacientes pediátricos: não mais que três amostras antes do início da febre (1 hora); evitar o pico febril.
Depois da coleta, se deve realizar a hemocultura. Colocar o sangue, com a quantidade de acordo com o fabricante, dentro dos meios de cultura liquido aerar para hemocultura. Manter os frascos em temperatura de mais ou menos 35°C, por 48 horas. 
Os procedimentos por metodologias manuais, realizadas por razoes de custos, são mais trabalhosas e favorecem a possibilidade de contaminação das amostras examinadas. Além do frasco contendo caldo BHI ou peptona de soja, o meio manual mais interessante inclui uma fase líquida e outra sólida, como o meio de Castañeda, permitindo a observação de crescimento na superfície do ágar. Um mínimo de sete dias de incubação e agitação moderada dos frascos são fatores importantes para uma maior positividade das amostras; pelo menos três subcultivos enriquecidos em ágar chocolate devem ser realizados durante este prazo. Tanto os frascos de hemocultura como os subcultivos, devem ser mantidos à temperatura de 36 a 37°C. O primeiro subcultivo pode ser feito após 24 horas de incubação, o segundo após 72 horas e o terceiro após uma semana. A grande maioria dos microrganismos é isolada nas primeiras 72 horas após a coleta do sangue. Em suspeitas diagnósticas de microrganismos de crescimento mais lento, períodos mais prolongados de incubação devem ser indicados. Comumente incuba-se à temperatura entre 35 a 37°C. A observação dos frascos pode ser feita diariamente, procurando-se evidências macroscópicas de crescimento de microrganismos como: hemólise, turbidez, produção de gás, bolhas, película de crescimento, grumos, etc.
Os sistemas automatizados para hemocultura têm maiores vantagens como uma maior rapidez para positividade da amostra (agitação), um continuo monitoramento da amostra pelos sistemas totalmente automatizados,menor risco de contaminação laboratorial, pois só faz repique das amostras positivas, não é necessário repicar amostra negativa, economia de tempo, material (agulha e seringa) e menor risco de manipulação. A principal desvantagem é o maior custo. Geralmente os protocolos são de cinco dias, mas a grande maioria dos resultados positivos ocorre nas primeiras 48 horas. As metodologias utilizadas pelos novos aparelhos automatizados (Bactec 9120/9240, BacT/Alert 120/240, ESP 128/256/384 e Vital 200/300/400) são baseadas em métodos colorimétricos, fluorescentes ou de pressão. Sistema Isolator ou lise centrifugação (Wampole Laboratories, Cranbury, NJ) é um tubo especial que contém saponina como agente lisante para células brancas e vermelhas, propilenoglicol com substância anti-espuma, polianetol sulfonato de sódio (SPS) e EDTA como anticoagulantes, e um líquido fluoroquímico inerte para concentar os microrganismos durante a centrifugação; indicado para cultivo de fungos dimórficos, leveduras e outras bactérias incluindo fastidiosas.
Para laboratórios que ainda utilizam meios manuais utilizam meios de cultura comerciais, aeróbios e anaeróbios, para a realização de hemoculturas. É um caldo infusão cerebro-coração (BHI) ou caldo caseína digerida da soja, para aeróbios e facultativos e leveduras e caldo Columbia para anaeróbios que devem favorecer o crescimento da maioria dos microrganismos, inclusive dos considerados fastidiosos. A maioria destes meios tem na sua composição o anticoagulante SPS (0,025 a 0,05%), o qual apresenta ação inibidora para lisozimas, apresenta certa ação inibitória frente a determinadas concentrações de aminoglicosídeos e polimixinas, pode ter ação inibitória para algumas frações do complemento e inibe parcialmente a fagocitose. Por outro lado, este anticoagulante pode apresentar certa ação inibidora para o isolamento de determinados microrganismos, como por exemplo, N. meningitidis, N. gonorrhoeae, Gardnerella vaginalis, Peptostreptococcus spp., Moraxella catarrhalis e outros. Daí a recomendação de se acrescentar gelatina na concentração de 1,2% na composição destes meios para inibir parcialmente o efeito nocivo do SPS quando há suspeita de um dos agentes acima citados.
Em laboratórios que utilizam metodologias automatizadas há possibilidade do uso de meios de cultura com resinas que apresentam ação inibitória para antimicrobianos, útil paciente que receberam antibioticoterapia prévia. Os frascos aeróbios devem manter área suficiente de volume de ar para permitir crescimento de bactérias aeróbias estritas como Pseudomonas aeruginosa e leveduras, enquanto os frascos para anaeróbios estritos devem ter uma mistura de gases livres de oxigênio, evitando-se a introdução de ar durante a coleta. Agitação do meio é um fator importante para facilitar a multiplicação bacteriana, principalmente dos aeróbios estritos e facultativos. Não há evidencias que indiquem o uso rotineiro de frascos de hemocultura para anaeróbios, associados aos frascos para aeróbios, exceto se este for o objetivo principal ou em patologias frequentemente associadas aos anaeróbios como processos infecciosos pélvicos, sepse de origem abdominal, etc. Em geral os meios para aeróbios suportam o crescimento dos anaeróbios mais comuns e a incubação não necessita ser superior a 7 dias.
Para fungos filamentosos a temperatura melhor é entre 27 a 30o C, podendo crescer também à 37o C. Para leveduras 5 a 7 dias à 35o C pode ser suficiente, enquanto que para fungos dimórficos (Histoplasma, Paracoccidioides) pode ser necessário 4 a 6 semanas, sendo o caldo BHI o melhor. Pacientes com infecção avançada pelo HIV tem risco elevado de infecções por M. tuberculosis e pelo complexo Mycobacterium avium, podendo também apresentar bacteremia, bem como outros imunossuprimidos. A inoculação do sangue concentrado pode ser feita em Ágar Lowenstein-Jensen ou Middlebrook 7H11 ou usar os frascos específicos para Mycobacterium de sistemas automatizados como Bactec. A concentração pode ser feita pelo sistema Isolator (lise-centrifugação).
3 RESULTADOS
Método manual: o frasco de hemocultura será incubado a mais ou menos 35°C e após 24h deverá ser semeado em AS e fazer o GRAM, podendo dar positivo ou negativo, se der negativo deverá ser incubado novamente na estufa com dióxido de carbono. Semear novamente em AS e fazer o GRAM, podendo dar positivo ou negativo, se der negativo levar a estufa novamente e no sétimo dia semear em Agar Chocolate, podendo dar positivo ou negativo, se der negativo, o resultado será negativo e se deve desprezar o frasco, caso haja uma dúvida de que seja fungos, incubar a 30°C por mais 10 dias. Para todos os resultados positivos, se deve emitir um resultado parcial e identificar e fazer o teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos. 
Método automatizado. Nos frascos de hemocultura positivo, fazer o GRAM, para resultado negativo se deve recolocar o frasco no equipamento, se por positivo deve emitir o resultado parcial. Nos métodos automatizados também se deve semear em AS e AC e depois fazer o GRAM, se o resultado for negativo se deve reincubar as placas, se o resultado for positivo se deve semear em anaerobiose e identificar e realizar testes de avaliação de resistência aos antimicrobianos. 
Interpretação do crescimento em hemoculturas de prováveis microrganismos contaminantes:
Staphylococcus caogulase negativo ou Propionibacterium spp. ou Corynebacterium spp. ou Bacillus spp. ou Micrococcus spp. ou Streptococcus grupo viridans. ->. Caso uma hemocultura seja positiva sem outras amostras colhidas dentro das 48h do isolamento inicial, se deve conversar com o médico, se for contaminante deve reportar o isolado como provável contaminante, se for indeterminado se deve sugerir novas hemoculturas e se for patógeno se deve realizar a identificação e teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos. Se uma amostra positiva, com outras amostras colhidas dentro de 48h positivas para o mesmo isolamento, se deve detectar a presença de Streptococcus grupo viridans ou Staphylococcus caogulase negativo ou Corynebacterium spp., se não for detectado nenhum desses, se deve conversar com o médico, se for contaminante deve reportar o isolado como provável contaminante, se for indeterminado se deve sugerir novas hemoculturas e se for patógeno se deve realizar a identificação e teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos, caso seja alguns desses patógenos se deve realizar a identificação e teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos. Caso uma hemocultura seja positiva e outras negativas dentro de 48h do isolamento inicial, se deve reportar o isolamento como provável contaminante, não se deve realizar teste de avaliação da resistência aos antimicrobianos, a não ser que seja solicitado pelo clinico. Caso apenas um frasco positivo do par colhido e outras hemoculturas negativas dentro das 48h do isolamento inicial, não deve ser considerado. 
Para os GRAM positivo se faz o teste da catalase. Se a catalase for positiva será staphylococcus e deverá ser feito a coagulase dele, se a coagulase for positiva será S.aureus 6 hemolítico e o manitol amarelo; se a coagulase for negativa será S.epidermidis nonhemolytic, e o manitol será branco. Caso a catalase seja negativa, será Strptococcus e deverá ser feita os padrões hemolíticos, para saber se a bactéria é Beta hemolítico se faz o teste com a bacitracina, se for sensível é S.Pyogenes, se for resistente é S.Agalactase; para saber se é Alfa hemolítico se faz o teste da Optoquina, se for sensível é S.Pneumoniae, se for resistente é E.Fercalis; para saber se é gama hemolítico se faz o teste com Trimetropim Sulfametazol e se for sensível é E.Fecalis e se for resistente é grupo veridans. 
Possíveis interpretações
Mais de um frasco positivo:
Cultura monomicrobiana + sintomas clínicos = infecção sanguínea;
Cultura polimicrobiana + condição clínica adequada = provável infecção sanguínea (repetir hemocultura).
Apenas um frasco positivo:
Se organismo patogênico (E. coli, S.aureus, etc) = provável infecção sanguínea (repetir hemocultura);
Se organismo da microbiota da pele = provável contaminação (repetir hemocultura).
Hemocultura negativa:
Sem sintomas = negativo;
Com sintomas = considerar causa não infecciosa ou investigar agente etiológico viral ou micro-organismo não cultivável.
4 CONCLUSÃO
Com este exame se pode concluir que hemoculturas positivas significam que há bactérias ou fungos na corrente sanguínea e é necessário um tratamento imediato, de preferência no hospital, pois a sepse pode ser fatal. O médico poderá iniciar o tratamento com antibióticos de largo espectro intravenoso eficaz contra a vários tipos de bactérias antes que o resultado para qual tipo de bactéria seja liberado. Quando se obtém a especificação das bactérias, a tratamento deve ser alterado por antibióticos específicos. 
Se conclui que, pode haver vários resultados falsos positivos, por isso deve ser analisado resultados de diversas hemoculturas e o resultado clinico do paciente. Se os resultados de diversas hemoculturas forem negativos e os sintomas persistirem, deve ser considerado a probabilidade da presença de microrganismos que tem dificuldade de crescimento em hemoculturas comuns e precisam de meios de culturas especiais para crescimento e identificação. Vírus não são detectados por hemoculturas. Resultados de outros tipos de exames podem indicar sepse, mesmo a hemocultura resultando negativo, como a hemocultura apresentando leucocitose, no complemento os níveis de C3 podem estar aumentados e nas culturas de urina, escarro ou liquido cefalorraquiano podem ser positivas indicando uma origem da infecção disseminada pelo sangue. 
REFERENCIAS
https://labtestsonline.org.br/tests/hemocultura 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_procedimentos_microbiologiaclinica_controle_infechospitalar.pdf 
https://www.slideserve.com/fionnuala/hemocultura 
https://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/manual_microbiologia_completo.pdf 
https://www.biomedicinapadrao.com.br/2020/02/como-interpretar-e-fazer-com-uma.html