Gasometria arterial

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Gasometria arterial 
É um exame complementar utilizado na 
pneumologia e na terapia intensiva. É feito a partir da 
punção da artéria radial ou braquial ou femural 
(compressão por 10 a 15 min, faz para evitar hematoma). 
Consiste na medição dos gases sanguíneos no sangue 
arterial: pO2, pCO2, pH. 
 O transporte de CO2 tem um efeito direto sobre o 
equilibro acidobásico do sangue. O pulmão excreta ácido 
volátil. Quanto melhor a ventilação alveolar, mais se 
consegue eliminar CO2. Este último, por sua vez, combina-
se com a água, formando ácido carbônico. Há dissociação 
de íons hidrogênio e íons bicarbonato. 
• PaO2 em ar ambiente nível do mar: 109 – 0,45 x 
idade. 
o Idade 30 anos: PaO2 = 95 
o Idade 70 anos: PaO2 = 77 
 A manutenção do equilíbrio é fundamental para a 
homeostasia. A maioria das reações químicas do 
organismo ocorre em faixas estreitas de pH. O pH se 
relaciona com a concentração de íons H+. 
• pH ↓ = ↑ concentração de H+ (acidose); 
• pH ↑ = ↓ concentração de H+ (alcalose). 
 Os distúrbios acidobásicos são frequentemente 
encontrados nos pacientes críticos. Existem sistemas 
tampão para manter o pH constante, apesar da adição de 
ácidos ou bases ao meio interno. 
Sistemas que vão regular a concentração de H+ 
• Sistema tampão: sistema químico de tampão 
acidobásico dos líquidos corporais. Ao agir, 
conseguem reduzir a variação no pH de forma 
muito rápida (em segundos). Ele não vai eliminar 
os íons hidrogênio, vai apenas mantê-lo fixado. 
Ocorre logo no início da alteração do pH do 
plasma. 
• Centro respiratório: regula a remoção do CO2, 
assim como do ácido carbônico no plasma. Isso 
ocorre em minutos. 
• Rins: eliminam mais bicarbonato ou íons 
hidrogênio. Excretam diurese mais ácida ou 
alcalina, de modo a manter a concentração de 
íons hidrogênio. No entanto, os rins demoram 
mais para atuarem no equilíbrio do pH. Começa a 
agir em torno de alguns dias. 
O primeiro sistema que vai agir é o tampão, depois 
o respiratório e, por fim, o renal. 
Quando há um aumento da concentração de íons 
hidrogênio, há queda do pH, o que leva a uma acidemia. 
Quando reduz a concentração de H+, temos um meio 
alcalino. 
 
Variações muito grandes do pH levam à morte 
celular e são incompatíveis com a vida, por isso há a ação 
desses sistemas e, de início, o sistema tampão para que o 
pH não varie tanto. 
O pH plasmático é determinado principalmente 
pela relação dos íons bicarbonato e pelo CO2. A função do 
sistema tampão é evitar variações bruscas do pH. Os íons 
hidrogênio se ligam com o bicarbonato, formando ácido 
carbônico, que vira CO2 e água. Isso também ocorre de 
forma inversa. A enzima anidrase carbônica catalisa a 
reação. 
 
Quando se eleva o bicarbonato, este se junta com 
o hidrogênio, aumentando o CO2; o inverso também 
acontece. 
O bicarbonato é considerado a base do sistema, 
porque ele vai consumir íons hidrogênio. O CO2 é 
considerado o ácido do sistema, porque ele libera os íons 
hidrogênio, após se juntar com a água e formar o ácido 
carbônico. 
Como analisar uma gasometria arterial? 
1. Saber se o gasômetro está calibrado: coloca na fórmula 
de Henderson-Hasselbach. 
• pH = 6,10 + log (HCO3/PaCO2 x 0,003060) 
Ex.: pH = 7,25; PaCO2 = 25 mmHg; HCO3 = 10,7 mEq/L 
pH = 6,10 + log (10,7/25 x 0,003060) = 7,254 
2. Verificar se existe alteração do pH e qual o distúrbio 
acidobásico primário. 
• Valores normais na gasometria arterial 
 
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o pH: 7,35 – 7,45 
o pCO2: 35-45 (componente respiratório, 
porque quem elimina são os pulmões) 
o pO2: 109 – 0,45 x idade 
o HCO-3: 22-26 (componente metabólico) 
o HCO-3: padrão ou standard – corresponde 
ao HCO-3 do sangue após a correção da 
PaCO2 para 40. Só estará alterado se 
ocorrer déficit ou excesso real de 
bicarbonato no sangue. 
o BE (base excess)/Buffer Base 
Na gasometria, existem dois valores de 
bicarbonato. Há o bicarbonato normal e o padrão ou 
standard (ST). Isso acontece porque, por exemplo, se 
houver elevação da pCO2 no sangue, em segundos, o 
sistema tampão age elevando o bicarbonato. Isso significa 
que o organismo está produzindo bicarbonato a mais? 
Ainda não, porque só quem está agindo é o sistema 
tampão. O bicarbonato que já existe no sistema tenta 
neutralizar a ação do CO2. 
No valor do bicarbonato standard, o gasômetro 
corrige o valor da pCO2 como se ela estivesse normal e, se 
a elevação do bicarbonato estava proporcional apenas à 
elevação da pCO2, o valor dele vai ser normal. Com o 
passar dos dias, o rim começa a reter mais bicarbonato 
para neutralizar o pH mais ácido devido ao aumento da 
pCO2 no sangue. Aí sim que o bicarbonato standard se 
eleva. 
Uma alteração respiratória crônica altera os dois 
bicarbonatos. Se tiver alteração na pCO2, tem como saber 
se é aguda ou crônica. Olha o bicarbonato padrão ou 
standart. 
O bicarbonato não é a única base do sistema, 
existem outras também. Quando essas bases se somam, 
teremos um valor denominado buffer base. Quando há 
um excesso ou déficit de bases, chamamos de base excess 
(BE). Valor normal = -2 a +2 
• BE+: alcalose metabólica 
• BE-: acidose metabólica. 
Em UTI, esse valor ajuda até no prognóstico do 
paciente. Quanto menor o seu valor, mais grave é o 
paciente. Só se altera em distúrbios crônicos. 
Distúrbios acidobásicos - classificação 
• Acidose metabólica: bicarbonato reduzido 
• Acidose respiratória: CO2 aumentado (retenção) 
• Alcalose metabólica: bicarbonato aumentado 
• Alcalose respiratória: CO2 reduzido 
Mecanismos compensatórios 
Todo distúrbio primário gera uma resposta 
secundária. Se o distúrbio primário for metabólico, a 
resposta secundária é respiratória, e vice versa. Esta 
resposta secundária tem como objetivo atenuar o efeito 
do distúrbio primário sobre o pH. Geralmente, a resposta 
secundária não normaliza o pH, mas evita variações muito 
grandes. 
Classificação dos distúrbios 
• Simples: anormalidade inicial e resposta 
compensatória esperada. 
• Mistos: grau de compensação não é adequado ou 
quando a resposta é maior que a esperada. 
Distúrbios respiratórios 
• Alcalose respiratória 
• Acidose respiratória 
• “Resposta compensatório metabólica”: não é um 
distúrbio, é uma resposta normal do organismo. 
Abaixo, a figura mostra a compensação da pCO2, 
nos distúrbios de natureza respiratória. 
 
• Causas de alcalose respiratória: hiperventilação 
aguda ou crônica. 
o Causas pulmonares: pneumonia, doença 
pulmonar intersticial, asma. 
o Causas não pulmonares: dor, 
psicogênicas, febre, hipoxemia, sepse. 
• Causas de acidose respiratória: a principal causa é 
a hipoventilação. Contudo, também são causas os 
estados hipercatabólicos e o aumento do espaço 
fisiológico. 
Distúrbios metabólicos 
• Alcalose metabólica 
• Acidose metabólica 
• “Resposta compensatória respiratória” 
 
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Na imagem abaixo, o comportamento do 
bicarbonato real (BR), nos distúrbios metabólicos. 
 
• Causas de alcalose metabólica 
o Excesso de bases: principalmente pela 
retenção renal de HCO3 
o Perda de ácidos: vômitos, aspiração por 
sonda (perde muito ácido clorídrico). 
 
• Causas da acidose metabólica 
 
o Hipotensão arterial grave – choque: sepse 
leva a um aumento de ácido lático (pela 
falta de oxigênio, o organismo tenta usar 
energia anaeróbica). 
o Insuficiência renal 
o DM descompensado 
Princípio da eletroneutralidade 
 
A carga positiva, pelo princípio da 
eletroneutralidade, tem que se equilibrar com a carga 
negativa. No nosso organismo, há muitos íons com carga 
positiva. O valor normal médio do sódio é de 140, ao 
contrário do valor do potássio, que é de 3,5 a 5,5, ou do 
magnésio, que é 2, por exemplo. Portanto, 
proporcionalmente, quem mais contribui com a carga 
positiva do organismo é o sódio, além de que este último 
é mais extracelular. O principal responsável pela carga 
elétrica positiva do plasma é o sódio. 
Da mesma forma, épreciso que haja 140 de uma 
carga negativa. As substâncias responsáveis pela carga 
elétrica negativa são os íons cloro, bicarbonato, a 
albumina, o sulfato e o fosfato. Esses dois últimos nós não 
temos como mensurar. 
A soma do cloro + bicarbonato + albumina + 
sulfato + fosfato tem que ser mais ou menos 140. O ânion 
gap (AG) é justamente os ânions que não se consegue 
mensurar (albumina + fosfato + sulfato; embora se possa 
mensurar a albumina). 
Cálculo do Ânion GAP: Na – (Cl + HCO3). O valor 
normal é de 6 a 12. Por que ele é importante? Quando o 
rim começa a tentar eliminar mais 
bicarbonato/hidrogênio, haverá a formação de outros 
ácidos. Por exemplo, se o rim começar a reter mais íons 
hidrogênio (carga positiva), ele vai ter que eliminar mais o 
sódio (carga positiva), que se junta com o bicarbonato. 
Toda vez que o paciente tiver, principalmente, 
uma acidose metabólica, a carga elétrica negativa estará 
menor, porque o bicarbonato estará em níveis menores. 
Então, é preciso contrabalancear essa carga elétrica. Se 
houver perda de carga elétrica negativa, de alguma outra 
forma, é preciso elevar a carga elétrica negativa. Dessa 
 
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forma, ou o organismo aumenta o cloro ou o ânion-gap. A 
acidose metabólica pode ser hiperclorêmica ou com o 
ânion-gap alargado. 
A albumina reflete muito o estado nutricional do 
paciente. Portanto, na vigência de hipoalbuminemia, o AG 
precisa ser corrigido, pois ele está subestimado. Se o 
estado nutricional do paciente estivesse normal, com 
albumina dentro dos valores esperado, provavelmente o 
ânion gap estaria elevado. 
Dessa forma, para cada 1g/dl que a albumina 
esteja abaixo de 4g, deve-se adicionar 2,5 ao AG 
mensurado. 
Ex.: Albumina 2 e AG calculado = 16. Neste caso, o 
AG deve ser corrigido para 21. O AG também dá fator de 
prognóstico, quanto maior, pior o prognóstico. 
• Acidose metabólica com AG alargado: aumento 
dos níveis de hidrogênio junto com um ânion. Ex.: 
acidose lática, cetoacidose diabética, 
intoxicações, uremia. 
• Acidose metabólica hiperclorêmica: redução dos 
níveis de bicarbonato (retenção de cloro para 
compensar a perda de cargas negativas). Ex.: 
distúrbios intestinais (diarreia). 
A figura abaixo mostra o comportamento de 
diferença de bases nos distúrbios metabólicos do 
equilíbrio ácido-base. Só muda se, a nível renal, o 
indivíduo estiver perdendo ou retendo bases. 
 
Respostas secundárias 
 
A resposta compensatória é sempre no mesmo 
sentido. Se um estiver baixo e o outro estiver alto, ou vice 
versa, já se conclui que há um distúrbio misto. 
 A única resposta que o organismo não consegue 
compensar tanto é no caso da alcalose metabólica, porque 
o organismo não consegue elevar tanto a pCO2, devido aos 
quimiorreceptores. Uma pequena elevação, no entanto, 
consegue ser feita, embora não seja tão eficaz. 
 A magnitude esperada da resposta secundária 
pode ser determinada através de fórmulas. 
 
Efeito benéfico da compreensão respiratória da 
compensação respiratória sobre o pH 
 
Avaliação da gasometria arterial 
1. Determine se existe acidemia ou alcalemia. 
2. Determine se o distúrbio primário é respiratório 
ou metabólico. 
3. Se o distúrbio primário for respiratório, determine 
se é agudo ou crônico. 
4. Se o distúrbio primário for metabólico, determine 
se a resposta respiratória é adequada. 
5. Determine se o ânion gap está normal ou 
alargado. 
6. Se houver uma acidose metabólica com ânion gap 
alargado, investigue a presença de outro distúrbio 
metabólico associado. 
CASOS CLÍNICOS 
Caso 1: pH = 7,30; pCO2, HCO3 = 29 
Acidose respiratória; hipoventilação; sem 
distúrbio metabólico associado. 
 
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Caso 2: pH 7,32; pCO2 = 14; HCO3 = 5; Na = 123; Cl = 99; 
albumina = 2; HCO3 st = 6 
Acidose metabólica. É melhor calcular com o 
bicarbonato standard. Sem distúrbio respiratório 
associado. Só pode dizer que o distúrbio está compensado 
se o pH estiver normal. 
Como saber a causa da acidose metabólica? 
Calcula o ânion gap. Lembrar de ajustar, pois a albumina 
está baixa. O resultado deu 23, ou seja, alargado. 
Resposta: Acidose metabólica com AG aumentado. Pode 
ocorrer em sepse com acidose lática. 
Acidose metabólica com AG elevado 
 Não existe déficit real de bicarbonato, mas sim a 
adição de um ácido orgânico ao plasma. Quanto maior a 
quantidade de ácidos orgânicos acumulados, maior será o 
ânion gap. O bicarbonato plasmático se combina com esse 
ácido orgânico em uma reação de química reversível. Cada 
unidade de ácido orgânico acumulado resulta no consumo 
de aproximadamente uma unidade de bicarbonato. 
Caso 3: pH 7,48; pCO2 = 25; HCO3 = 18.; pO2 = 70 mmHg; 
SpO2 = 90%. 
 Alcalose respiratória, sem distúrbio metabólico 
associado. 
Caso 4: pH 7,48; pCO2 = 45; HCO3 = 31 
 Alcalose metabólica, com resposta respiratória 
adequada. 
Caso 5: pH 7,05; pCO2 = 55; HCO3 = 15 
 Distúrbio misto. Acidose respiratória e acidose 
metabólica. Acidose mista, por isso a variação é tão grande 
no pH. 
Caso 6: pH 7,42; pCO2 = 19; HCO3 = 12 
 Apesar do pH normal, há uma alcalose respiratória 
junto com uma acidose metabólica. Se o pH está 7,42, está 
mais próximo de ser uma alcalose do que acidose, então 
provavelmente o distúrbio primário foi a alcalose 
respiratória, mas tem que ver o quadro clínico. 
Caso 7: pH 7,38; pCO2 = 60; HCO3 = 30 
 Apesar do pH normal, há uma acidose respiratória 
junto com uma alcalose metabólica. O pH está mais perto 
do ácido, provavelmente o distúrbio primário é uma 
acidose respiratória. 
Caso 8: pH 7,30; pCO2 = 35; HCO3 = 12 
 Acidose mista (respiratória + metabólica). 
Caso 9: pH 7,30; pCO2 = 50; HCO3 = 28; HCO3 st = 26; BE = 
1. 
 Acidose respiratória aguda. 
Caso 10: pH 7,35; pCO2 = 60; HCO3 = 32; HCO3 = 32; BE = 4. 
 O pH está normal; acidose respiratória crônica 
compensada. Gasometria típica de paciente com DPOC 
retentor de CO2. 
Distúrbios de troca gasosa 
pO2 = 109 – 0,45 x idade 
• Idade 30 anos: PaO2 = 95 
• Idade 70 anos: PaO2 = 77 
Quando o paciente tem problema respiratório, a 
pressão de oxigênio está mais baixa. Quando há uma 
insuficiência respiratória aguda, a pressão, em ar 
ambiente, fica abaixo de 65-30. Isso significa que o 
paciente está hipoxêmico, necessitando de 
oxigenioterapia. 
A primeira coisa que faz no paciente que chega no 
hospital é dar oxigênio. Nesse caso, não pode olhar apenas 
para o valor da pressão de oxigênio na gasometria, tem 
que ver a relação entre ela e a quantidade de oxigênio que 
ele está recebendo. 
Relação PaO2/ FiO2 (índice de oxigenação) 
Se em uso de O2: usar PaO2/FiO2 (<300). 
• Normal > 400; 
• 200 – 300: 10 a 15% shunt 
• < 200: + de 20% shunt. 
Esse índice também é chamado de troca gasosa. 
 
Quando o paciente está em ar ambiente (primeiro 
caso), não precisa calcular o índice, basta olhar o valor da 
PaO2.