Otite Média

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Otite média – Simone Ap. Queiroz Teixeira
• Pode ser classificada:
◦ De acordo com o tempo de evolução → aguda (até 3 semanas: desde o início dos sintomas até a resolução), subaguda
(3 semanas a 3 meses para ser resolvido) e crônica (> 3 meses).
◦ Critério histopatológico → irá definir principalmente otite média crônica – apresentando evolução de mais de 3 meses,
com perfuração de membrana timpânica que após 3 meses não cicatrizou espontaneamente (correção cirúrgica).
• A orelha média vai refletir tudo o que acontece no nariz, pois para manter o ar dentro daquela cavidade dependemos
da tuba auditiva (a membrana timpânica fica fechada).
✔ Então o que mantém o funcionamento da orelha média é a tuba auditiva localizada na parede inferior, levando
ar até ela.
Otite Média Aguda (OMA)
• É um processo inflamatório e/ou infeccioso do revestimento mucoso da orelha média.
• Possui maior incidência no inverno/meses frios do ano, pois é quando há maior incidência de resfriados, gripes,
rinossinusites, crises alérgicas e outras afecções do nariz, afetando assim a orelha média que, como dito acima, reflete
tudo o que acontece no nariz a partir da tuba auditiva
• A recorrência está diretamente ligada à precocidade do primeiro episódio de OMA.
✔ Quando o paciente apresenta sua primeira OMA antes de completar 1 ano de idade, o mais provável é que essa
criança tenha muitos outros episódios.
✔ Também está ligada a alterações anatômicas do crânio, principalmente aquelas que podem interferir na função
da tuba auditiva.
o As anomalias craniofaciais são fatores predisponentes e podem aumentar a probabilidade de
recorrência das otites médias → Dentre essas alterações, podemos citar lábio leporino, fenda palatina e
implantação baixa de orelha, por exemplo; assim sendo, devemos ficar atentos a essas crianças, pois elas
possuem fatores predisponentes maiores para problemas de orelha média.
• A maior incidência de OMA é na primeira infância → de 0 a 2 e de 0 a 3 anos quase 100% das crianças apresentarão
um episódio de OMA; até 5 anos cerca de 60% das crianças tenham um ou mais episódios de OMA.
• Sintomas:
◦ Dor (na otite externa é intensa ao toque e ar frio; na OMA é uma dor de cólica, contínua e não intensa)→ a dor será
mais intensa quando o acúmulo de secreção na orelha média é grande, dilatando a membrana timpânica.
✔ Essa dor aumenta principalmente ao sugar (se alimentar) → pela pressão negativa gerada no processo de sugar.
◦ Febre
✔ Se for viral será mais baixa (37,5 a 38,5) com intervalos entre picos de temperaturas alargados e com tendência a
diminuir o pico febril.
✔ Se for bacteriana terá uma febre mais alta (38,5 para cima), com intervalos entre os picos mais curtos e a
intensidade de pico febril maior.
◦ Hiperemia da membrana timpânica→ não é o principal sinal para diagnóstico clínico de OMA.
◦ Edema.
• Normalmente a OMA ocorre no decurso de uma IVAS → Os sinais serão no nível de otoscopia.
❖ Etiologia - Subtipos:
• Viral ou bacteriana: diferenciadas pela evolução do quadro.
• Supurativa: a pressão da orelha média leva a perfuração da membrana timpâmica→ gerando a drenagem de secreção
fluida para a orelha externa.
• Necrosante aguda (necrose da membrana timpânica): secundária a viroses comuns da infância, principalmente da
escarlatina, do sarampo e da varicela, ou seja, das doenças exantemáticas em geral (ocorre uma necrose tecidual
levando a ruptura da membrana timpânica, que evolui para OM crônica e depois para timpanoplastia).
✔ Pode evoluir de forma crônica (mais de 3 meses) se houver uma necrose significativa (indicar timpanoplastia se
não cicatrizar espontaneamente a partir de 3 meses de evolução: na maioria das vezes não cicatriza
espontaneamente).
• Tuberculosa: em geral é secundária a um foco pulmonar com presença de BK.
✔ Se houver múltiplas perfurações pequenas na membrana timpânica, secreção espessa supurativa, que não
melhora com o tratamento convencional e o paciente tem emagrecimento, febre vespertina e todos os sinais de
tuberculose, deve-se pensar em OMA tuberculosa: pedir swab da secreção, PPD e RX de tórax.
• Do lactente: em geral é um diagnóstico de exclusão, geralmente em bebês muito pequenos com quadro de
irritabilidade, febre persistente de origem obscura, não consegue dormir (ao deitar a pressão da orelha aumenta e a dro
também), vômitos, perda de peso.
✔ Ao fazer os exames verificar pulmão normal, não tem ITU, ou seja, não tenha nenhuma alteração que chame a
atenção.
✔ Na otoscopia a membrana timpânica desse lactente não possui as características comuns da OMA, mas ela fica
opaca, meio esfumaçada.
o Essa criança deve ser levada para o centro cirúrgico, o tímpano é aberto (paracentese: corte da
membrana timpânica) e aspiram-se as secreções presentes ali dentro, instituindo posteriormente a
antibioticoterapia adequada → A criança fica muito bem após o tratamento.
• Traumática: perfuração traumática da membrana timpânica → queda, soco, beijo estalado na orelha pode perfurar o
tímpano e tapas.
✔ Não há nada a fazer, deve somente observar e esperar para ver se haverá cicatrização natural.
✔ Água é extremamente proibida, tanto na OMA traumática com perfuração quanto na Otite média crônica
(perfuração além de 3 meses) e Otites médias externas.
• Meringite bolhosa: toda membrana é uma meringe, portanto a meringite bolhosa é uma inflamação da membrana
timpânica que se apresenta com o aspecto de múltiplas bolhas.
✔ Evitar o termo meringite com mães e pacientes para não alarmar, pois podem pensar que é
meningite e ficarem mais preocupadas. Normalmente é um quadro viral em que a criança
está bem e, quando vai dormir, acorda no meio da madrugada gritando e chorando de dor.
Apesar de ser viral, entramos com corticoide oral para redução do edema e analgésico oral,
podendo associar antibioticoterapia também como profilaxia de uma possível infecção
bacteriana secundária.
✔ A paracentese pode ser feita como medida profilática bem como a meringotomia (incisão de alivio na membrana
timpânica reduzindo a pressão gerando alivio da dor).
Imagem do tímpano íntegro da orelha direita normal (sem infecção). A membrana está
normal/translúcida. Para saber se a imagem é de uma orelha direita ou esquerda,
deve-se observar a ponta do martelo, que sempre estará voltada para o nariz.
Passando uma linha imaginária por cima do
martelo divide-se a membrana em 4 quadrantes: quadrante póstero-superior onde
está a cadeia ossicular – é proibido mexer nesse quadrante pois se enfiar um bisturi
nesse quadrante pode provocar uma disjunção de cadeia ossicular, levando à
surdez; quadrante ântero-superior não tem nenhuma estrutura atrás dele que
sirva de anteparo, de pressão para que a membrana permaneça nesse lugar - na parte superior do tímpano a membrana
não possui a camada elástica (tem a camada elástica nos 2/3 inferiores, havendo vibração de membrana), sendo
chamada de membrana flácida ou de Schrapnell → esse quadrante gera mais tumores de orelha média por sucção da
membrana timpânica quando tenho uma pressão negativa permanente atrás do tímpano. Também é proibido mexer
nesse quadrante; quadrante ântero-inferior onde vemos o triângulo luminoso, que é o reflexo da luz.
✔ Em uma orelha saudável há triângulo, porém se houver infecção, a transparência será alterada e a luz não será
refletida. Se for possível o acesso desse quadrante no consultório, é o melhor quadrante, o ideal.
o Nem sempre conseguimos acessar devido à parede anterior do conduto.
o No centro cirúrgico, se for fazer uma drenagem, utilizar sempre o ântero-inferior porque é o quadrante
de maior declive e mais próximo ao óstio de abertura da tuba auditiva; e quadrante póstero-inferior que
é o quadrante mais fácil de ser acessado. Isso porque os quadrantes superiores são perigosos porque
contém a cadeia ossicular e uma manipulação dessa região pode causar uma descontinuação da cadeia
ossicular.
❖ Fatores predisponentes:
• Idade (quanto menor a idade do primeiro episódio, maior achance de recorrência); sexo (não há prevalência muito
grande entre meninos e meninas, mas na literatura é maior em meninos); raça (mais nos brancos); história familiar;
ambiente (lugar mais úmido, com mofo, muita poeira, carpete, animais domésticos com muito pêlo, tabagismo passivo,
cortinas pesadas); baixas condições socioeconômicas (mais preponderante em termos de gravidade e complicações),
variações climáticas (calor muito grande e de repente esfria); inverno; tuba auditiva (disfunção de tuba auditiva
mecânica por hipertrofia adenoidiana ou funcional por edema, rinossinusite e rinite alérgica) - emagrecimento agudo em
pacientes com câncer ou após bariátrica apresentam flacidez da tuba, causando disfunção - todas as outras doenças que
causam disfunção da tuba auditiva também, como anomalias craniofaciais, por exemplo, imunodeficiência ou imunidade
imatura (crianças muito pequenas), alergias respiratórias, entrada precoce em berçário ou escola, ausência de
aleitamento materno ou aleitamento insuficiente e fumantes passivos.
• OMA é um diagnóstico multifatorial, está no centro de muitos fatores que se combinam para que ela aconteça.
◦ Imunidade Imatura ou Deficiente – mais prevalente até os dois anos de idade: o bebê nasce com seu sistema imune
pronto, mas ainda não está maduro.
✔ Dos 6 meses até dois anos tem declínio da imunidade passiva materna – passada pela placenta → Período de
imunodeficiência do sistema imune fisiológica.
❖ Microbiologia:
• Streptococcus pneumoniae (20 a 40%); Haemophilus influenzae (15 a 30%); Moraxella catarrhalis (10 a 20%);
Streptococcus pyogenes; Staphilococcus aureus (2 a 3%), e bactérias entéricas (neonatos) e vírus (até 57%: são os mais
prevalentes).
✔ Os três primeiros são os mais prevalentes pelos quadros bacterianos de OMA.
❖ Tratamento:
• Os objetivos do tratamento são: aliviar a dor e a febre; prevenir déficits auditivos e de fala (troca ou omissão de
fonemas, pois ele não capta a diferença devido à perda da pista auditiva); além de prevenção de complicações e
sequelas.
• Medidas gerais: lavar muito das fossas nasais (desobstruí-las), compressa de água morna para aliviar dor, analgésicos
para dor e antitérmicos para febre – de preferência dipirona (não usar diclofenaco e ibuprofeno – AINE: maior risco de
complicações).
◦ Corticoide Oral (anti-inflamatório hormonal: esteróide) → o corticoide vai servir como anti-inflamatório, diminuindo o
edema da tuba auditiva, e facilita a penetração do antibiótico no tecido. Se soubermos usar na dose e tempo adequados,
trazemos múltiplos benefícios para o paciente.
✔ ½ a 2mg por Kg de peso da criança – Prednisona ou Prednisolona – dose única diária pela manhã por 5 dias.
✔ Favorece a drenagem e reabsorção da secreção, diminui o abaulamento da MT e melhor absorção do ATB oral.
Pode entrar direto com ATB, mas também pode entrar com as medidas gerais + corticóide oral e observar a criança.
• Tratamento cirúrgico: Miringotomia ou Paracentese da membrana timpânica.
✔ No nível de consultório ou no centro cirúrgico.
✔ Quando o tímpano está abaulado, cheio de secreção, muita dor, não consegue comer nem dormir e não evolui
bem. Faz-se uma incisão oblíqua na mesma direção das fibras da membrana timpânica (no consultório para
alívio, no centro cirúrgico para colocação de um dreno).
• Antibioticoterapia:
◦ Para os casos bacterianos (sintomas e otoscopia positivos para isso) pode-se fazer antibioticoterapia.
✔ Se estiver na dúvida se é vírus ou bactéria, faz as medidas gerais e pede para retornar.
◦ Na OMA com tímpano perfurado: utiliza-se gotas tópicas a base de Ciprofloxacino → uma vez que o tímpano está
perfurado, usa-se medicação não ototóxica → Cipro HC; Otociriax; Otofoxin → 1 a 2 gotas de 8/8 horas por 5 a 7 dias e
reavalia.
✔ Se a criança estiver toxêmica, febre importante → Associar ATB oral.
• Se o paciente é virgem de tratamento ou não usou Amoxicilina nos últimos três meses anteriores a consulta →
Amoxicilina pura (1ª escolha) → 50 a 100mg por kg/dose dia.
✔ Amoxicilina pura pode não ter ação boa para Stafi. Aureus e bactérias produtoras de Beta-lactamases.
• Amoxicilina+Clavulanato ou Ampicilina+Sulbactam→ são de segunda opção.
✔ Tanto clavulanato quanto sulbactam podem gerar diarréia nos pacientes – quando for prescrever deve orientar a
mãe pra não suspender e aumentar a hidratação.
✔ Se usou Amoxicilina pura nos últimos três meses ou não responde a ele – opta-se por essas medicações.
• Caso o paciente não tenha resposta dessas duas drogas acima ou tenha usado nos últimos meses → Opta-se pelas
Cefalosporinas de 2ª geração→ Cefaclor; Ceftazidima.
✔ Cefa de 1ª geração não tem eficácia em OMA e rinossinusite aguda.
• Se o paciente estiver vomitando, com diarreia ou em quadro de resistência bacteriana importante → Opta-se por
Cefalosporina de 3ª geração→ Ceftriaxona.
✔ Nunca se faz injeção única → de 3 a 5 ampolas IM uma ao dia e reavaliar a criança.
o Ao reavaliar: está evoluindo bem? Muda para Cefalosporina oral → Não tendo melhora mantém a IM
por 5 a 7 dias.
Nos casos de OMA em geral o tempo preconizado de tratamento são 10 dias → reavalia com 7, mas mantém por 10
dias.
Associa corticóide oral nos 5 primeiros dias + soro no nariz + antitérmico e analgésico.
❖ Complicações:
• Intratemporais:
◦ OMA necrosante → decorrente das IVAS infantis.
◦ Mastoidite aguda (7%) → empiema (abscesso) de mastoide como complicação da otite com queda de estado geral e
sinais muito característicos como febre alta mantida, simulação de rigidez, abaulamento retroauricular e sinais
flogísticos.
◦ Paralisia facial (20%)→ o nervo facial é o único par craniano que possui a característica anatômica de passar dentro de
um túnel ósseo que é chamado de canal de Falópio dentro da orelha média.
✔ Quando há um processo inflamatório infeccioso da orelha média, podemos fazer uma paralisia facial por conta
de compressão desse nervo devido às falhas/contiguidade (deiscência congênita do canal de Falópio) desse
canal ósseo.
o Paralisia facial periférica = Corticoide em alta dose: 1 a 2 mg/kg/dia + ATB da OMA + paracentese da MT.
◦ Labirintite serosa e supurativa (3%)
◦ Petrosite aguda.
• Intracranianas (muito raras):
◦ Abscesso epidural
◦ Hidrocefalia
◦ Trombose de seio sigmóide
◦ Trombose da jugular interna
◦ Meningite.
◦ Abscesso do lobo temporal.
1. OMA recorrente
• 3 ou mais episódios diferentes (resolução completa de sintomas e otoscopia normal - depois retornam) de OMA em 6
meses; 4 ou mais episódios diferentes (resolução completa de sintomas e otoscopia normal - depois retornam) de OMA
em 12 meses.
✔ Se não houver resolução completa dos sintomas (está melhorando, mas não melhorou 100%), a infecção é
considerada persistente e não recorrente.
✔ É importante saber que uma otoscopia leva em torno de 1 a 2 meses para se normalizar completamente após
uma OMA.
• Epidemiologia: normalmente é multifatorial podendo depender de disfunção tubária, agentes microbianos (quando
utilizados inadequadamente na OMA por tempo e dose insuficientes), alterações imunes e alergias alimentares (RAST
exame de sangue para rastrear a alergia a leite de vaca, clara de ovo, trigo etc, para depois tirar isso da alimentação da
criança).
• Investigação do motivo da recorrência: hemograma completo (ver se tem anemia ou leucocitose), IgA total, 1 e 2
(subclasses envolvidas nas imunodeficiências primárias), IgG e subclasses (IgG2 e IgG4: envolvidas no processo de OMA)
(ver se tem alguma deficiência), dosagem de complemento (ver se tem alguma deficiência), PPD (em alguns casos para
ver se é o motivo de ela não ganhar peso e estar sempre com a orelha comprometida), além de avaliação radiológica e
endoscópica para ver se a criança tem alguma malformação ou processo infeccioso nessas cavidades ou hipertrofia
adenoidiana: cavum, seios paranasais (avaliação melhor pela TC) e tórax.
• Tratamento: Amoxicilina dose dupla (80 a 100mg/kg ao invés de 50 mg/kg) associada ao clavulanato (quem dobra é a
Amoxicilina e nãoo Clavulanato).
◦ Cefuroxima oral (maravilhoso para orelha, mas não é a primeira escolha)→ a desvantagem é o gosto ruim, é grosso e
arenoso (tem que ficar na geladeira e ser bastante agitado quando for utilizar a fim de diluir).
◦ Ceftriaxona IM.
• A quimioprofilaxia pode ser feita. Já teve a fase áurea dela na década de 90, anos 2000. Então, pegava todas as
crianças de risco, crianças de creche, imunossuprimidas ou com infecção recorrente, utilizava metade da dose da
sulfa+trimetoprim ou amoxacilina - 1 vez ao dia à noite, nos meses mais frios do ano por causa da sazonalidade de OMA.
E caso houvesse uma Reagudização, usava-se a dose plena da droga.
✔ Hoje em dia se faz muito pouco.
• Tratamento Cirúrgico: paracentese com inserção de um dreno de ventilação na membrana timpânica. O dreno fica
durante 4 meses a 1 ano e será expulso espontaneamente da orelha. Durante esse tempo, NÃO pode molhar porque o
tímpano estará aberto e eu não quero que ele feche, quero que a mucosa ventile.
• Imunoprofilaxia: vacinas orais (lisado bacteriano → paxoral – 10 dias de medicação direto, com intervalo de 20 dias
entre as doses, até completar 3 meses), vacina anti gripal (todo ano), vacina anti-pneumococo (> 2 anos), vacina
globulina para VRS (vírus respiratório sincicial) e vacina conjugada para pneumococo (PREVENAR).
2. Otite média secretora/mucosa ou com efusão (OMS)
• Presença e permanência de líquido na orelha média com membrana timpânica íntegra (não tem otorreia) e com
persistência por mais de 3 meses → ou é subaguda ou é crônica, mas não tem perfuração timpânica.
• Não tem processo agudo→ tem acúmulo de secreção residual, mas não tem febre, dor → sem sinais flogísticos.
✔ Sintoma que chama atenção: diminuição da audição da criança.
o Mãe relata que a criança “finge” que não escuta ou é desatenta, escuta televisão alta ou tem que ficar
perto.
✔ A causa mais comum de perda auditiva de condução na criança é a OME e rolha de cerúmen.
• Patogenia: ocorre por hipoventilação/queda da oxigenação da orelha média, pois a tuba auditiva não funciona muito
bem (rinite alérgica, tumor de cavum, malformação de tuba auditiva), acúmulo de CO2 e nitrogênio na cavidade
estimulando a mucosa da orelha média a produzir um transudato.
✔ Se não tem o tratamento adequado por ter a formação de exsudato protéico que não é removido com
medicamento → uns dizem que esse exsudato é estéril e outros dizem que não→ usar ATB ou não depende de
cada escola.
• Diagnóstico: história clínica (criança ensurdecida e, portanto, desatenta, sem febre e sem dor, dificuldade de
aprendizado), otoscopia (tímpano opaco, retraído, com menor mobilidade, íntegro, amarelo em função do líquido que
está atrás dele), pneumotoscopia (avaliar a mobilidade timpânica: usa a pêra → é um exame que pode fechar
diagnóstico quando associado à otoscopia), audiometria (terá uma perda de audição com manutenção da curva óssea
auditiva e rebaixamento da curva aérea porque o som que entra passa por uma coluna de secreção até chegar à orelha
interna) e imitanciometria/impedanciometria (confirmação do diagnóstico com curva característica: avalia como é a
mobilidade do tímpano).
• Tímpano retraído: o martelo vai para trás, fica esqueletizado. Se essa pressão se mantém negativa por muito tempo
com o líquido, o martelo irá se horizontalizar e vai deitando. Com presença de ar e líquido.
Quando jogo uma pressão na membrana timpânica e o ouvido médio é normal
(tem ar atrás), ela vai devolver a pressão enviada. Então é uma curva de orelha
normal (curva A). Quando eu tenho uma disfunção, não entra ar suficiente na
membrana timpânica, então leva um tempo empurrando esse ar contra a
membrana até vencer a resistência e ela devolve isso. Então, terá um pico voltado
para a pressão negativa, mas tem um pico (curva C). Na curva B não tem pico. Ela é plana porque tem uma massa de
líquido atrás do tímpano, então pode empurrar que não vai sair do lugar, então não tem pressão. Não tem pico de
pressão. E a curva B fecha o diagnóstico de otite média com efusão (curva patognomônica).
• Tratamento: se baseia na sintomatologia.
◦ Antibioticoterapia que atinja produtores de beta lactamases (Amoxicilina+Clavulanato) porque acreditam que eles
são os responsáveis por esse quadro. Outros não usam por achar que o líquido é asséptico. Corticoide Oral e tópico
nasal (diminui o edema da tuba e da mucosa, favorece a drenagem e reabsorção daquele líquido → Prednisona ou
Prednisolona 1mg/Kg/dia por 5 a 7 dias.
→ ATB + Corticoide, pode mastigar chiclete se a criança for mais velha para abrir e fechar a tuba.
◦ Tratamento cirúrgico: aspira a secreção e coloca tubo de ventilação quando houver uma das seguintes indicações:
preconizado quando se tem persistência do líquido na OMS > 3 meses se for bilateral; no caso de unilateral, pode-se
tratar clinicamente por 6 meses antes de partir para a cirurgia; perda condutiva na audiometria > 20 dB em ambas as
orelhas; OMAR (recorrência de agudização de otite); retração MT intensa/atrofia (tem obrigação de colocar um tubo de
ventilação porque se essa atrofia e retração forem mantidas sem tratamento, a membrana, que tem duas saídas, vai
sendo sugada para dentro da orelha média até o momento que ela cola no promontório (cóclea) e inexiste a orelha
média - o problema é que a orelha média é responsável por 60 dB de intensidade de som na audição, se destrói a orelha
média, o paciente perde parte de uma audição de pelo menos 60dB daquilo que ele poderia ouvir, de forma irreversível
porque a membrana perde a sua estrutura de três folhetos, vira um “papel amassado” na melhor das hipóteses e na pior
das hipóteses é continuar com pressão negativa, sugar a membrana timpânica para dentro da orelha média e formar um
tumor (Colesteatoma) que cresce em direção à fossa média, então não podemos ter uma conduta expectante.
Atelectasia MT/alterações de fala e linguagem; paciente DA/alterações de fala e linguagem (perda da cóclea, perda
congênita. Já tem uma orelha deficitária e não pode jogar mais líquido nessa orelha porque só vai piorar a capacidade
auditiva) ou adenoidectomia (facilita a entrada de ar pela tuba auditiva. Só não se faz adenoidectomia acoplada à
colocação de tubo em bebês; apenas acima de 2 anos).
• Tipos de OME:
◦ Grau I: o bordo da MT está ressaltado evidenciando uma retração no tímpano; esqueletização do cabo do martelo;
tímpano opaco, sem brilho, amarelado→ se colocar um dreno de ventilação, o resultado acústico é imediato. Esse tubo
ficará e será expulsão por cicatrização de segunda intenção: o tempo de expulsão depende de cada paciente (4 meses a
1 ano em média).
✔ Enquanto o tubo estiver na membrana timpânica não pode entrar água na orelha.
◦ Grau II: martelo mais esqueletizado; bordo inferior do tímpano mais evidenciado.
◦ Grau III
◦ Grau IV: como se não existisse tímpano - tem atelectasia de linha média (o tímpano colou)→ Não tem como colocar o
tubo de ventilação mais.
✔ Faz conduta expectante, se evoluir para tumor encaminha para cirurgia.