Sepse, Choque Septico e Outros Tipos de Choque (Capitulo)

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Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
Pediatria 
PEDIATRIA 
SEPSE, CHOQUE
SÉPTICO E OUTROS
TIPOS DE CHOQUE 
PED
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
ÍNDICE
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3
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34
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52
INTRODUÇÃO
CHOQUE EM PEDIATRIA
- CHOQUE HIPOVOLÊMICO
- CHOQUE CARDIOGÊNICO
- CHOQUE DISTRIBUTIVO
SEPSE / CHOQUE SÉPTICO
- FATORES DE RISCO
- TRATAMENTO
SUPORTE HÍDRICO EM PEDIATRIA
CONCLUSÃO
Bibliografia
PED 2
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Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
INTRODUÇÃO
Vocês já conhecem todos os conceitos sobre os quais vamos falar nesta
apostila, mas nem por isso ele é menos importante que os demais. Antes
de começar a leitura, queremos deixar um recado que vai acompanhar
vocês durante todo o estudo de pediatria: lembrem-se de que as crianças
não são pequenos adultos e, portanto, o seu cuidado tem diversas
peculiaridades que, com frequência, caem nas provas de residência. Por
esse motivo, nas próximas páginas, vamos juntos revisar e reforçar os
principais temas de terapia intensiva pediátrica. Preparados? Então bora!
CHOQUE EM PEDIATRIA
Choque é uma condição clínica grave e dinâmica, caracterizada pela
incapacidade do organismo em fornecer oxigênio aos tecidos de modo a
suprir as suas demandas metabólicas. Resulta em uma redução da
produção celular de ATP, secundária à redução da oferta de O2 aos
tecidos, o que gera disfunção celular com a interrupção de processos
bioquímicos fundamentais ao funcionamento adequado do organismo, e
consequente mudança do metabolismo aeróbio para anaeróbio, com
produção excessiva de ácido lático. 
Em linhas gerais, sua fisiopatologia é secundária a um desequilíbrio, de
etiologias variadas, entre a oferta, o transporte e a demanda de oxigênio
pelos tecidos. 
PED 3
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Choque 
Dentre os fatores determinantes para esse equilíbrio entre oferta e
demanda de O2 no organismo, destacam-se: o nível de hemoglobina, a
saturação de oxigênio, a pressão arterial de oxigênio, o débito cardíaco
(que é produto da frequência cardíaca e do volume sistólico - ou seja, da
volemia!) e a situação metabólica do paciente (se está no seu estado
basal, ou se há aumento do metabolismo por outras condições, como
febre).
PED 4
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Choque 
Legenda: Fatores implicados na fisiopatologia do choque.
Diversos fatores podem estar implicados na sua patogênese e, conforme
a etiologia, o choque pode ser classificado em um dos seguintes grupos:
Choque hipovolêmico (ex.: diarreia, sangramentos);
Choque distributivo (ex.: anafilaxia, sepse);
Choque cardiogênico (ex.: arritmias, cardiopatia congênita);
Choque obstrutivo (ex.: pneumotórax, tamponamento cardíaco).
É importante observar que, a depender da situação clínica, pode haver
sobreposição entre as classificações e, na vida real, é possível que seja
complicado identificar, precocemente, qual o mecanismo inicial
implicado no choque. Vamos dar um exemplo: em um quadro séptico
(choque distributivo) pode haver hipovolemia (por baixa ingesta ou
perdas gastrointestinais, por exemplo), além de depressão miocárdica,
secundária à resposta inflamatória exacerbada. Na sua prova, no entanto,
em geral, as questões tendem a fornecer boas dicas para a determinação
etiológica do quadro, como veremos adiante neste capítulo.
O fluxograma a seguir exemplifica, de forma objetiva, quais são os
principais dados de exame físico e anamnese que vão nos ajudar a
determinar a etiologia do choque:
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PED 5
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Fonte: Adaptado de Fioretto UTI Pediátrica (2ª edição), página 213.
Diante da potencial gravidade dos quadros de choque, o seu
reconhecimento precoce, assim como a pronta instituição de medidas
terapêuticas, são fundamentais na determinação do prognóstico do
paciente. Desta forma, a identificação dos pacientes em risco e
identificação das manifestações clínicas mais clássicas são muito
importantes, e um grande desafio na prática clínica do pediatra.
PED 6
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Em linhas gerais, a avaliação inicial do paciente sob risco de choque inclui:
Reconhecimento das situações clínicas que imponham risco de
morte;
Reconhecimento precoce do comprometimento circulatório;
Implementação de medidas iniciais para restabelecimento da
volemia e oferta de O2;
Classificação do tipo de choque e determinação da possível
etiologia.
Com relação às manifestações clínicas, não vai comer bola: existem
algumas que estão presentes em todos os tipos de choque e estão bem
evidentes no enunciado da sua questão: taquicardia, alteração de pulso e
perfusão periférica, alteração de cor e temperatura das extremidades,
alteração do nível de consciência, hipotensão e oligúria. O quadro clínico
tende a evoluir conforme esta sequência, mas é importante lembrar que
o choque é um quadro dinâmico e pode progredir de forma rápida e
caótica entre as fases!
O aumento da frequência cardíaca costuma ser o evento mais precoce e
é secundário à resposta compensatória do organismo à queda do volume
sistólico, de modo a tentar manter um débito cardíaco adequado. Mas
atenção! Outras situações como febre, anemia e dor podem levar à
taquicardia e devem fazer parte do diagnóstico diferencial na avaliação
de taquicardia no paciente pediátrico. Além disso, conforme
demonstrado na Tabela 1, os valores de normalidade para os sinais vitais
na infância são variáveis conforme a faixa etária! 
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PED 7
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Com a evolução do quadro, um outro mecanismo é acionado para tentar
manter o débito cardíaco adequado: a vasoconstrição periférica, que se
manifesta clinicamente com alteração de pulso, cor e temperatura das
extremidades. Esse fenômeno objetiva o aumento da resistência vascular
periférica, na tentativa de manter a pressão arterial em níveis adequados
e garantir uma oferta metabólica mínima para os tecidos mais nobres,
como cérebro, rins e coração.
A queda da pressão arterial abaixo do percentil 5 para a faixa etária é um
fenômeno tardio nos quadros de choque pediátrico, e representa a
falência dos mecanismos compensatórios em manter esses níveis dentro
do adequado. A queda da pressão arterial representa uma
descompensação do quadro de choque, indicando um quadro mais
grave. Nos casos de choque séptico, por exemplo, a hipotensão é um
evento mais tardio, não sendo imprescindível para o seu diagnóstico!
PED 8
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*De acordo com o PALS 2020, a idade de referência é de 10 anos. Outras referências citam
12 anos. Fonte: Adaptado de Fioretto UTI Pediátrica (2a edição), página 214.
PED 9
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A deficiência de oferta de oxigênio cerebral se manifesta com alteração
do nível de consciência, o que pode variar para menos (torpor) ou para
mais (agitação). Este é um fenômeno tardio, secundário à queda da
pressão de perfusão cerebral. Lembrem-se de que, nas crianças
pequenas, a irritabilidade inconsolável é um sinal clínico que não deve
ser ignorado!
A má perfusão renal manifesta-se com oligúria que é definida como
diuresepresença de acidose metabólica com ânion-gap aumentado por
aumento do lactato, devido ao desvio do metabolismo celular para a fase
PED 10
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anaeróbia - com acúmulo de ácido láctico, além da depuração lentificada
deste metabólito pelos rins, fígado e musculatura esquelética.
O diagnóstico diferencial da causa do choque é determinado
principalmente pelos dados da história clínica e exame físico, além de
exames complementares - laboratoriais e de imagem, que devem ser
solicitados de forma individualizada, conforme a suspeita clínica e
evolução do paciente.
Como já conversamos, na vida real, frequentemente a determinação do
diagnóstico causal não é assim tão evidente, no entanto a ausência de
um diagnóstico etiológico definitivo não deve postergar o
estabelecimento de medidas iniciais de suporte, já que a maioria dos
pacientes chocados beneficiam-se de terapias como oxigenioterapia e 
expansão volêmica. Outras medidas, no entanto, são específicas para
cada etiologia, motivo pelo qual se faz necessário prosseguir na
investigação após estabilização inicial do paciente.
PED 11
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Se liguem nesse algoritmo para as medidas iniciais de tratamento do
choque na infância, independentemente da etiologia:
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Fonte: Fioretto UTI Pediátrica (2a edição), página 215.
PED 13
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Agora que já entendemos os aspectos gerais do choque em pediatria,
vamos falar das particularidades de cada um dos principais tipos. Beleza?
CHOQUE HIPOVOLÊMICO
Choque hipovolêmico é o tipo mais comum de choque em pediatria,
caracterizado por redução do volume intravascular por depleção deste
compartimento. Dentre as etiologias, destaca-se a gastrointestinal:
diarreias líquidas e profusas e vômitos são causas importantes de
morbimortalidade, em especial nos países em desenvolvimento e
naqueles lactentes jovens, desnutridos e não amamentados. Após o
estabelecimento da terapia de reidratação oral e medidas de saneamento
básico, tornou-se menos comum encontrar crianças chocadas por perdas
PED 14
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oriundas do TGI, no entanto, é importante ficar atento para essa etiologia
de choque hipovolêmico.
Outro mecanismo capaz de gerar choque hipovolêmico são as
hemorragias, especialmente secundárias a trauma grave, como acidente
automobilístico, atropelamento ou queda. Além disso, em pediatria é
sempre importante lembrar de maus tratos como causa de sangramento
oculto em crianças com choque de etiologia indeterminada!
Outras etiologias - menos frequentes - de choque hipovolêmico são as
perdas pelo trato urinário ou pela pele (como no caso das queimaduras
extensas). 
A história clínica é fundamental na determinação da etiologia deste tipo
de choque: politrauma, com fraturas múltiplas, ou trauma abdominal
fechado são indicadores de perda sanguínea volumosa que pode
justificar os achados clássicos de exame físico. História de diarreia líquida
profusa ou múltiplos vômitos, com dificuldade de reidratação por via oral,
também é uma boa dica!
1. Manifestações Clínicas:
Sinais clínicos de desidratação:
choro sem lágrimas;
turgor pastoso;
olhos encovados;
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fontanela deprimida;
saliva escassa.
Sinais clínicos de choque:
taquicardia;
pulsos periféricos finos;
extremidades frias;
oligúria;
alteração do nível de consciência;
hipotensão → vale relembrar: sinal incomum e tardio devido aos
mecanismos compensatórios, indicativo de maior gravidade!
2. Tratamento: aqui não tem mistério - o tratamento envolve a
estabilização do paciente e o restabelecimento da volemia, de forma
racional e criteriosa, mantendo o paciente monitorizado e avaliando-o
clinicamente após cada fase de expansão volêmica.
O manejo inicial do paciente chocado, como já comentamos, passa
pela estabilização da via aérea, oferta de O2, monitorização e acesso
vascular.
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A meta terapêutica é o restabelecimento das funções vitais, ou seja:
nível de consciência, pulso, temperatura, tempo de enchimento
capilar de até 2s e diurese > 1 mL/kg/h.
Confira no quadro abaixo as principais recomendações para o manejo
do choque do tipo hipovolêmico: 
Em um paciente com choque compensado, é preconizado o acesso
venoso periférico. No choque descompensado, o acesso recomendado é
aquele que estiver disponível - em geral, periférico ou intraósseo. Após
estabilização inicial, a punção de um acesso central deve ser considerada,
para infusão de drogas vasoativas e monitorização invasiva.
O restabelecimento da volemia deve ser realizado em alíquotas de 20 mL/
kg de solução salina em até 20 min, com avaliação dos sinais vitais após
cada etapa, que deve ser repetida enquanto persistirem os sinais de
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hipovolemia. Para pacientes com antecedente de cardiopatia ou sinais de
disfunção miocárdica, o volume infundido deve ser de 10 mL/kg.
Nos casos de choque hemorrágico descompensado, ou naqueles em que
haja necessidade de 60 mL/kg de solução salina sem recuperação do
status de choque, a transfusão de 10/15mL/kg de concentrado de
hemácias deve ser considerada. O uso de concentrado de hemácias deve
ser considerado, ainda, nos pacientes com anemia associada ao choque,
visando valores de 10 g/dL de modo a favorecer a oferta de oxigênio
tecidual.
Não há evidências que suportem o uso de coloides como solução inicial
para a reposição volêmica em pediatria, de modo que a sua indicação
deve ser individualizada.
No caso de manutenção do choque a despeito da correção da
hipovolemia, ou com o surgimento de sinais de hipervolemia, está
indicada a suspensão da reposição volêmica e administração de droga
vasoativa.
Além disso, o estabelecimento de medidas de prevenção de perdas
contínuas também é importante, em especial nos casos de vômitos ou
perdas pela pele, como nos casos de grandes queimados.
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CHOQUE CARDIOGÊNICO
O choque cardiogênico é resultado de uma variedade de condições que
prejudicam diretamente o débito cardíaco. É uma causa incomum de
choque em pediatria quando comparado à população adulta, em que a
miocardiopatia isquêmica é frequente. Em pediatria, destacam-se como
causas as cardiopatias congênitas, cardiomiopatias/miocardites e as
arritmias cardíacas. Com frequência, esses achados vão estar no
enunciado da sua questão quando a banca quiser que você pense nesse
tipo de choque!
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1. Manifestações Clínicas: definidas, em linhas gerais, por 2 características:
a presença ou não de congestão venosa (secundária ao aumento das
pressões de enchimento capilar) e a situação da perfusão periférica (por
comprometimento do débito cardíaco ou contratilidade miocárdica).
Clinicamente, as crianças podem apresentar-se com propedêutica
cardiovascular alterada (presença de ritmo de galope, sopro cardíaco,
alteração dos pulsos periféricos, estase jugular), hepatomegalia,
taquicardia, taquipneia e desconforto respiratório (ATENÇÃO: estertoração
é sugestiva de edema agudo de pulmão!). Didaticamente, a clínica do
choque cardiogênico pode ser classificada da seguinte maneira:
Quente e seco: perfusão normal, sem congestão venosa
Compensado (PA normal), pode estarassociado à disfunção
cardíaca significativa.
Frio e seco: má perfusão periférica, sem congestão venosa;
Descompensado, com aparência de doente;
Resistência vascular periférica aumentada;
Oligúria;
Alteração do nível de consciência.
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Quente e úmido: perfusão periférica normal, com congestão venosa;
Parcialmente compensado.
Frio e úmido: má perfusão periférica com congestão venosa.
Grupo mais comprometido clinicamente.
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2. Diagnóstico: além da avaliação clínica e de dados de história (como
antecedente de cardiopatia congênita, arritmia ou quadro viral prévio -
que poderia justificar uma miocardite), o ecocardiograma funcional,
quando feito por avaliador treinado, oferece dados valiosos a respeito da
anatomia cardíaca, função e medida do débito cardíaco.
O uso de marcadores de lesão miocárdica (troponinas, CK, CKMB)
pode ser utilizado na suspeita de miocardites. 
3. Tratamento: além das medidas iniciais (ABCDE, monitorização), o
estabelecimento da volemia deve ser feito de forma criteriosa, com bolus
de 5-10 mL/kg de solução cristaloide e reavaliação clínica após. O uso de
diuréticos, vasodilatadores e suporte inotrópico (com Dobutamina ou
Milrinone) deve ser considerado conforme a evolução clínica do paciente.
Observe no quadro abaixo as recomendações acerca do manejo do
paciente portador de choque tipo cardiogênico
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PED 24
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CHOQUE DISTRIBUTIVO
Caracterizado por relaxamento inadequado do tônus vascular periférico,
gerando vasodilatação e, consequentemente, hipovolemia relativa, com
alteração da microcirculação e hipoperfusão tecidual. Geralmente tem
função cardíaca normal ou aumentada!
PED 25
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Diversas situações podem gerar tal quadro:
Resposta inflamatória sistêmica, com liberação de NO e citocinas na
vasculatura periférica, como no caso da sepse;
Degranulação de mastócitos e liberação de citocinas, com
consequente vasodilatação nos casos de anafilaxia;
Lesão da porção cranial da medula, com alteração da via simpática
do SNA e consequente vasodilatação parassimpática, secundária ao
choque medular.
Vamos focar, neste capítulo, no tema mais comum das provas de
residência médica: o choque séptico. Apertem o cinto e bora!
SEPSE / CHOQUE SÉPTICO
Sepse é uma síndrome clínica que representa a complicação de um
quadro infeccioso grave, caracterizada pela presença de Síndrome da
Resposta Inflamatória Sistêmica (SIRS), com desregulação imunológica,
dano à microcirculação e disfunção orgânica. É uma das principais causas
de morbimortalidade entre as crianças em todo o mundo. Cerca de 5% de
todos os pacientes pediátricos internados no mundo buscam
atendimento hospitalar por conta de sepse. 
Embora as políticas de vacinação tenham tido impacto positivo sobre a
mortalidade infantil por causa infecciosa nos últimos anos, esta é
altamente variável na população pediátrica, oscilando entre 4-50% e
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ocorrendo, frequentemente, nas primeiras 72h do estabelecimento do
diagnóstico. Por estes motivos, a identificação precoce e a instituição das
medidas terapêuticas adequadas são essenciais para melhorar o
prognóstico destes pacientes. 
DEFINIÇÕES: Por muito tempo, os critérios diagnósticos de sepse se
basearam em publicações datadas de 2005, como exibimos abaixo:
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Recentemente, os estudos revisados para a população adulta, publicados
no Third International Consensus Conference for Sepsis and Septic Shock
(Sepsis-3), em 2016, serviram de base para a revisão dos critérios também
para a população pediátrica, buscando simplificar o seu diagnóstico. Em
2020, foram lançadas as recomendações do Surviving Sepsis Campaign,
que conceituaram choque séptico em crianças como infecção grave
levando a disfunção cardiovascular (isto é, hipotensão, necessidade de
tratamento com drogas vasoativas ou perfusão prejudicada -
prolongamento do tempo de enchimento capilar, pulsos finos, alteração
do nível de consciência, oligúria…).
Porém, eis a grande novidade! Em 2024, foi publicado um estudo no
JAMA (Journal of the American Medical Association) reconciliando as
definições de sepse pediátrica buscando uma uniformidade entre as
diferentes definições e eliminando conceitos antigos, como o de SIRS e de
sepse grave (afinal, toda sepse é grave!). Dessa forma, o Phoenix Sepsis
Score (PSS) é construído através da análise de acometimento
multissistêmico respiratório, cardiovascular, hematológico (coagulação) e
neurológico. Para fins práticos:
SEPSE = PSS  ≥ 2 em vigência de infecção suspeita ou documentada;
CHOQUE SÉPTICO = sepse com  ≥ 1 ponto no escore cardiovascular.
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PED 28
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PaO2: pressão parcial arterial de oxigênio; FiO2: fração inspirada de
oxigênio; SpO2: saturação de pulso de oxigênio; VMI: ventilação mecânica
invasiva; DVA: drogas vasoativas; RNI: razão normalizada internacional
(tempo de atividade de protrombina do paciente/controle; ECGlasgow:
escala de coma de Glasgow).
Para o cálculo da PAM, pode-se utilizar a pressão arterial invasiva ou
utilizar o cálculo através da medida não invasiva: 1/3 x sistólica + 2/3 x
diastólica
FATORES DE RISCO
PED 29
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Idade 4-7 dias);
Uso recente de ATB de amplo espectro.
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS: sinais clínicos sugestivos de um quadro
infeccioso vigente, como febre, prostração, adinamia podem estar
presentes; sinais localizatórios do sítio de infecção, como, por exemplo,
diarreia (sugerindo etiologia gastrointestinal), ou irritabilidade/alteração
do nível de consciência (SNC) podem ou não aparecer na história clínica,
mas frequentemente o foco é indeterminado no momento da avaliação
inicial. A SIRS se manifesta através da alteração dos sinais vitais, com
taquicardia ou bradicardia, desconforto respiratório. Na evolução para
choque, sinais clínicos de má perfusão são mais evidentes, sendo que, nas
crianças pequenas, a taquicardia é um sinal bastante sensível (embora
pouco específico) de evolução desfavorável. O choque séptico pode ser
didaticamente classificadoem quente ou frio, conforme descrito na
tabela abaixo.
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PED 31
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Choque 
Devido aos mecanismos compensatórios peculiares do sistema
circulatório na infância, com o desenvolvimento mais tardio de
hipotensão e o acometimento precoce da função miocárdica, é mais
comum que as crianças se apresentem com um choque séptico do tipo
frio: extremidades frias, pulsos finos e enchimento capilar lentificado!
PED 32
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EXAMES COMPLEMENTARES: diante da suspeita diagnóstica de sepse, a
coleta de exames laboratoriais não deve tardar. Dentre o pacote inicial,
destacam-se:
Hemograma completo: para avaliação da série branca geral e
diferencial (leucopenia/leucocitose são critérios para SIRS).
Trombocitopenia, neutrofilia e neutropenia podem ser indicativos
de infecção aguda;
Gasometria arterial: para avaliação da perfusão tecidual e status de
oxigenação;
Lactato:  no último SSC 2020, não foi elaborada recomendação
referente ao uso dos níveis séricos de lactato para estratificar as
crianças com suspeita de choque séptico, porém - na prática - ele
pode ser útil. Alguns estudos têm relacionado a elevação do lactato
(entre 2 e 4 mmoL/L) com o aumento da mortalidade.
glicemia capilar;
eletrólitos (Na, K, Ca);
Ureia, creatinina;
urina tipo 1;
hemocultura, urocultura e outras, conforme suspeita (LCR se
suspeita de meningite/encefalite, secreção traqueal, etc). A coleta de
culturas antes do início dos antibióticos está associada a melhores
resultados finais. Contudo, não podemos atrasar o início dos
antibióticos, ok?!
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PED 33
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coagulograma;
enzimas hepáticas e bilirrubinas;
RX de tórax.
DIAGNÓSTICO: essencialmente clínico, através da associação de infecção
(presumida ou confirmada), associada a 2 ou mais critérios de SIRS.
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: a depender da apresentação clínica inicial
e da faixa etária do paciente, uma infinidade de hipóteses diagnósticas
podem ser aventadas, destacam-se: hipoglicemia, miocardite, cardiopatia
congênita, gastroenterite com desidratação, hiperplasia adrenal
congênita, epilepsia, erros inatos do metabolismo, doença de Kawasaki,
síndrome serotoninérgica,  etc.
TRATAMENTO
O estabelecimento de terapia antimicrobiana empírica, de amplo
espectro, deve ser realizado em até 1 hora do reconhecimento do
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PED 34
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choque séptico e em até 3 horas do reconhecimento da sepse.
Conforme a avaliação das culturas coletadas na avaliação inicial, esta
terapia deve ser titulada, readequada ou suspensa durante o tratamento
do paciente.
No SSC 2020, recomenda-se, ainda, na ressuscitação inicial de crianças
com choque séptico ou disfunção orgânica relacionada à sepse o uso de
cristaloides balanceados e tamponados (ringer lactato e o Plasma-Lyte)
ao invés de coloides (albumina). Embora não haja estudos controlados e
randomizados na faixa etária pediátrica comparando cristaloides
balanceados/tamponados com solução salina 0,9%, existem estudos
observacionais que demonstraram que o uso dessas soluções está
associado a menor taxa de mortalidade.
Em relação às drogas vasoativas, o SSC 2020 recomenda o uso de
EPINEFRINA e NOREPINEFRINA como drogas de escolha para o manejo
do choque séptico na infância, a depender do perfil clínico do paciente,
PED 35
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em detrimento do uso de Dopamina, recomendada em edições
anteriores.
A decisão entre EPINEFRINA e NOREPINEFRINA deve ser baseada nas
características das drogas e do choque do paciente.
Ambas as drogas agem sobre o sistema nervoso autônomo, nos
receptores alfa e beta, gerando vasoconstrição periférica e aumento do
inotropismo. 
A noradrenalina é uma droga com efeito notadamente mais evidente
sobre os receptores tipo alfa, da vasculatura, gerando vasoconstrição
como efeito principal. Já a adrenalina age principalmente sobre os
receptores tipo beta1, tendo como principais efeitos o aumento do
inotropismo e taquicardia. Os efeitos de ambas as drogas sobre cada
receptor são variáveis conforme a dose administrada.
Desta forma, um paciente que apresente-se com choque do tipo quente,
vasodilatado, deve receber, como primeira droga, a NORADRENALINA
que vai promover, como efeito inicial, vasoconstrição periférica, com
aumento da resistência vascular e consequente efeito sobre o débito
cardíaco. Já naqueles que se apresentem com choque do tipo frio, é mais
importante agir sobre a musculatura cardíaca, de modo que o uso de
ADRENALINA é preferencial. Lembrem-se de que essa é a apresentação
mais comum de choque séptico na infância!
PED 36
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Resumindo o atendimento inicial (primeiros 60 minutos) da criança com
choque séptico:
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SUPORTE HÍDRICO EM PEDIATRIA
O uso de terapia de manutenção hídrica é corriqueiro nas unidades de
internação pediátrica, para pacientes que não podem se alimentar, e visa
a reposição das perdas hídricas fisiológicas que ocorrem através de
sudorese, diurese, evacuação e reações metabólicas, de modo a preservar
a volemia e homeostase hidroeletrolítica.
Durante os anos 50, foi proposto por Holliday-Segar o uso de um soro de
manutenção que levasse em consideração as demandas hídricas e
PED 40
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metabólicas de um paciente pediátrico previamente hígido, que não
pudesse se alimentar.
O soro proposto envolvia a oferta de 100 mL de líquidos para cada 100
Kcal/dia, com proporção calórica segundo o peso, conforme a tabela
abaixo:
Tabela 3. Fórmula de reposição hídrica segundo fórmula de Holliday e Segar (cada 100
calorias necessária demanda 100 mL de líquidos). Fonte: RECOMENDAÇÕES: atualizações
de condutas em pediatria (SPSP) n. 78: Recomendações para fluidoterapia isotônica (Set/
2016). 
PED 41
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
A recomendação proposta pela dupla a respeito da oferta de eletrólitos foi
baseada em uma média estimada do que é ofertado pelo leite de vaca e
leite materno, da seguinte maneira:
Sódio: 3 mEq Na / 100 Kcal/dia;• 
PED 42
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
Potássio: 2 mEq K / 100 Kcal/dia;
Cloreto: 100 mEq Cl / 100 Kcal/dia.
A oferta de volume e eletrólitos sugerida por Holliday-Segar é próxima
àquela estimada para uma criança ou adulto saudável, no entanto, o seu
uso, mesmo que por um breve período, pode ter efeitos indesejados
sobre o paciente crítico - em especial, hiponatremia. Por este motivo, a
prescrição de soroterapia de manutenção deve ser feita de forma
individualizada, levando em consideração o status clínico, balanço hídrico
e condição eletrolítica de cada paciente. 
Diante da observação clínica e da realização de diversos ensaios clínicos
ao longo das últimas décadas, a recomendação mais atual da literatura
sugere o uso de uma solução isotônica (com cerca de 136 mEq/L de Na),
além de restrição da oferta hídrica para os pacientes criticamente
enfermos, para cerca de 50-80% da oferta proposta por Holliday-Segar.
Por esses motivos, as recomendações mais atuais acerca da prescrição de
fluidoterapia de manutenção para pacientes pediátricos são as seguintes:
Preferir a prescrição de solução isotônica (135-145 mEq/L de Na) 
para os pacientesinternados;
Oferta de potássio em 25 mEq/L;
Dosar eletrólitos após 24h da instalação do soro de manutenção, e
recalcular eletrólitos conforme necessidade;
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◦ 
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Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
Manter oferta de glicose basal e realizar controle com glicosímetro;
Não prescrever NaCl 0.9% + Glicose 50% pelo risco de acidose
hiperclorêmica;
Prescrever oferta hídrica de forma individualizada, levando em
considerações patologias prévias e a condição atual do paciente;
Para pacientes previamente hígidos e que não estejam em
ambiente de terapia intensiva,  oferta de 100 mL/Kcal/dia é
adequada;
Para pacientes em ambiente de UTI, sob risco de retenção hídrica,
manter oferta entre 50-80% do preconizado por Holliday-Segar.
Dentre as contraindicações para a soroterapia isotônica, destacam-
se:
Hipernatremia (Na > 150 mEq/L) ou outros distúrbios
hidroeletrolíticos;
Acidose metabólica;
Neonatos;
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Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
Doença com perda de água livre (diabetes insipidus);
HAS;
Doença renal que demande restrição de sódio.
Desta forma, concluímos que a terapia de manutenção hídrica em
pediatria deve ser feita de forma individualizada, levando em
consideração as condições prévias da criança, além do seu status clínico e
laboratorial atual. De maneira geral, o uso de solução isotônica parece ter
menos efeitos deletérios, em especial sobre os pacientes criticamente
enfermos.
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PED 45
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
Vamos esquematizar tudo isso? Confiram, no quadro abaixo, o resumo
das recomendações de terapia de manutenção hidroeletrolítica
explanados até agora: 
PED 46
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
E A TERAPIA DE REPOSIÇÃO?
Não iremos focar em detalhes deste conteúdo nessa apostila, já que ele
será abordado em detalhes em outro momento.
PED 47
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
PED 48
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
PED 49
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
PED 50
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
CONCLUSÃO
O reconhecimento precoce e manejo adequado de um paciente
pediátrico portador de choque tem impacto positivo sobre o seu
prognóstico. Além disso, o conhecimento acerca do manejo inicial 
correto de um caso clínico, dentro das peculiaridades do paciente
pediátrico, é fundamental para garantir pontos imprescindíveis na sua
prova de residência!
PED 51
Pediatria 
Sepse, Choque Séptico e Outros Tipos de
Choque 
Bibliografia
REFERÊNCIAS
1. Tratado de Pediatria SBP 4a edição
Seção 4, capítulos 8, 14, 15, 17
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2. UTI Pediátrica (FMB UNESP) 2a edição
3. Pronto Socorro - PEDIATRIA (USP) - 3a edição
4. RECOMENDAÇÕES: atualizações de condutas em pediatria (SPSP) n.
78: Recomendações para fluidoterapia isotônica (Set/2016) 
5. Consenso Brasileiro de Monitorização e Suporte Hemodinâmico. Parte
V: suporte hemodinâmico. RBTI 2006, 18:2 161-176
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	REFERÊNCIAS