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FICHA DE AVALIAÇÃO CORPORAL HIDROLIPODISTROFIA GINÓIDE (HLDG) Tipo: ( ) Flácida ( ) Edematosa ( ) Compacta ( ) Mista Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV Localização: ________________________________ Coloração do tecido: ______________________ Temperatura: ( ) Fria ( ) Quente Presença de dor à palpação: ( ) Sim ( ) Não EDEMA Teste do cacifo: ( ) Positivo ( ) Negativo Teste de digito-pressão ( ) Positivo ( ) Negativo Sensação de Peso/ Cansaço em MMII: ___________________________________________________ Observações: _______________________________________________________________________ LIPODISTROFIA Gordura: ( ) Compacta ( ) Flácida Distribuição de Gordura: ( ) Localizada ( ) Generalizada Localização: ________________________________________________________________________ Biotipo: ( ) Ginóide ( ) Andróide ( ) Normolíneo Peso: ________ Altura: ________ IMC : _______ Peso mín. _________ Peso máx. __________ ( ) Abaixo de 18,5 - Abaixo do peso ideal ( ) Entre 18,5 e 24,9 - Peso normal ( ) Entre 25,0 e 29,9 - Sobrepeso ( ) Entre 30,0 e 34,9 - Obesidade grau I ( ) Entre 35,0 e 39,9 - Obesidade grau II ( ) 40,0 e acima - Obesidade grau III Observações: _______________________________________________________________________ FLACIDEZ Quantificar os itens abaixo: (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave ) ( ) Tissular ( ) Muscular Localização da flacidez tissular: _______________________________________________________ Localização da flacidez muscular: _____________________________________________________ ESTRIAS Cor: ( ) Rubra/violácea ( ) Alba Largura: ( ) Fina ( ) Larga Tipo: ( ) Atrófica ( ) Hipertrófica Quantidade: _____________ (+ leve, ++ moderado, +++ Intenso, ++++ grave ) Região: __________________________________________________________________________ ANOTAÇÕES: _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Bioimpedância Parâmetros Data Data Data Data Peso IMC Massa magra Massa gorda Metab basal Idade corporal Gordura visceral Água Perimetria Local Data Data Data Data Braço D/E Estômago Cintura Abd inferior Quadril Culote Coxa D/E Panturrilha D/E
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