Linfoma: Neoplasia dos Linfonodos

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linfomas
GABRIEL S. MIRANDA – MEDICINA FTC
✦ Linfoma é uma neoplasia dos linfonodos, porém, pode alcançar outros órgãos não linfoides também. A sua origem é linfonodal, mas pode ocorre disseminação. 
✦ O linfoma não se apresenta como um dos principais e mais prevalentes cânceres... dentro da perspectiva das neoplasias hematológicas, a leucemia aparece primeiramente na lista das principais neoplasias, sendo, portanto, o linfoma um dos cânceres pouco prevalentes. 
✦ Dentro do grupo de linfomas, o mais prevalente é o linfoma não-hodgkin. 
· APRESENTAÇÃO CLÍNICA GERAL
Como é a apresentação clinica dos linfomas em geral? Adenopatia (na maioria dos casos, mas pode não existir adenopatia visível), pode ter hepatoesplenomegalia, pode ter massa mediastinal, pode ou não ter sintomas B (febre, sudorese noturna, perda de peso). O grande diagnóstico diferencial para o paciente que apresenta os sintomas B é a tuberculose ganglionar. Logo, precisa saber diferenciar porque o tratamento é diferente. 
✦ 4Ts: Timoma, Teratoma, Tireoide e Terrível linfoma (quando você vê o mediastino alargado, pensando em neoplasia como diagnóstico, você precisa lembrar desses 4Ts). 
✦ A emergência oncológica que pode acontecer nos casos de linfoma é a síndrome da veia cava superior... ela acontece por compressão de estruturas na região cervical, provocando dificuldade do retorno venoso, vermelhidão em face (pletora facial) – você trata com radioterapia, quimioterapia ou alguma intervenção vascular. 
✦ ADENDO NO ASSUNTO: Toda doença crônica cai a pressão oncótica (diminui a albumina, visto que todo paciente inflamado tem queda na albumina, pois o fígado deixa de produzir albumina para produzir em maior quantidade proteínas inflamatórias) e dá edema. Lembre-se: edema pode ser por queda da pressão oncótica ou elevação da pressão hidrostática.
· FUNCIONAMENTO NORMAL DO LINFONODO 
✦ MECANISMO DE FORMAÇÃO DO LINFÓCITO B: O principal meio de desenvolvimento do linfócito B é na medula óssea. Então, o linfócito surge de uma célula progenitora na medula óssea que vai se maturando até chegar no linfonodo e termina sua maturação, chegando no estágio que chamamos de ‘linfócito naive’. Estre linfócito naive, vai entrar no centro germinativo do linfonodo e irá ser apresentado a um antígeno. Nesse processo, o linfócito B será ativado e se transformará em plasmócito que tende a voltar para a medula óssea e secretar anticorpos. 
✦ MECANISMO DE FORMAÇÃO DO LINFÓCITO T: Bem diferente do B, o T inicialmente está na medula óssea, mas sua principal maturação ocorre no timo ... no timo ele vai se diferenciar em CD4 e em CD8 e depois esses linfócitos migram para o linfonodo como ‘linfócito naive’. 
· FUNCIONAMENTO ANORMAL:
✦ Dependendo do local de origem do linfoma dentro do linfonodo, vamos ter um linfoma diferente! Esse aspecto é importante, pois para o diagnóstico precisa fazer a excisão toda do linfonodo para analisar tudo (histopatológia e imuno-histoquímica para dar o diagnostico do tipo certo de linfoma). 
✦ PAF (punção de agulha fina) não dá diagnostico de linfoma, você dá de tuberculosa. Você faz o PAF, vê lá um conteúdo casesoso do grânulo e dá o diagnóstico então de tuberculose. Para dar o diagnóstico de linfoma precisa da anatomia histopatológica e imuno-histoquímica (esta é uma técnica de coloração para marcar algumas proteínas, as CDs, e a partir daí eu vejo a marca anômala pela coloração). 
✦ LINFOMA = BIOPSIA EXCISIONAL (o professor disse que tira um fragmento, mas o livro diz que tira todo o linfonodo).
Linfoma de hodgkin (LH)
✦ Neoplasia de origem linfoide!
✦ Proliferação de células neoplásicas de morfologia variável - Células de RS (reed-sterberg – origem na linhagem B). 
✦ Imersas em um substrato inflamatório.
✦ As células neoplásicas são minoria no tecido tumoral.
Anatomia patológica eu vejo Célula de Reed-Stenberg (célula binucleado + fundo inflamatório) é patognomônico de LH.
✦ As proteínas CD15 e CD30 (visualizadas pela imuno-histoquímica) são marcadores que auxiliam no diagnóstico. Então, é realmente bom fazer a imuno-histoquímica? Sim, porque tem um tratamento com anticorpo que pode ajudar a combater as células neoplásicas com o marcador CD30... aquelas células que não tiverem CD30, nós não temos tratamento especifico para elas. Vale ressaltar que a imuno-histoquímica nós fazemos para linfoma sólido... no caso de líquido, a gente pode usar a imunofenotipagem que vai ter o mesmo princípio da imuno-histoquímica, só muda que aqui quando tiver o marcado de célula anômala, existirá a emissão de uma luz. 
✦ Genótipo do EBV é encontrado em > 50% dos pacientes (papel incerto na patogênese... existe a suspeita, mas nada confirmado).
✦ Doença muito estudada, de evolução previsível (cura em torno de 80%... o linfoma nos estágios I e II do estadiamento possuem 90% de cura, ao passo que aqueles que estão no estágio III ou IV, possuem 60 – 70% de cura). 
✦ Pode surgir em qualquer idade (ela é rara em crianças e tem picos em adultos jovens e após 55 anos, além de ter uma leve predominância no sexo feminino – 2:1). 
✦ Fatores de risco (Infecção pelo EBV?? Predisposição genética??). 
· MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS 
✦ ADENOPATIA
→ Principal manifestação da doença;
→ Aumento assimétrico de linfonodos periféricos;
→ Sem dor espontânea ou à palpação;
→ Dor à ingestão alcoólica (só acontece no hodgkin de acordo com o professor – no livro eu vi que poderia ser nos dois);
→ Firmes, separados, consistência de borracha;
→ Progressão por contiguidade no sistema linfático (isso significa que se você encontra um linfonodo abdominal, é porque já surgiu anteriormente um linfonodo reativo torácico e cervical);
→ 75% - cadeia cervical. Axilar ou inguinal;
✦ Sintomas sistêmicos (1/3 ao diagnóstico – são os sintomas B)
→ Febre – sintoma mais característico.
→ Prurido – pode se intenso (pode aparecer antes do aumento dos linfonodos e reflete uma síndrome paraneoplásica do linfoma ..., mas não podemos esquecer que outras doenças podem dar prurido também, por exemplo, doenças hepáticas e endocrinológicas, principalmente, da tireoide). 
→ Perda de peso
→ Sudorese
→ Fraqueza, anorexia
✦ Esplenomegalia – 50%.
✦ Hepatomegalia.
· ACHADOS LABORATORIAIS 
✦ Pode ser encontrada uma anemia normo-normo porque é uma anemia inflamatória de doença crônica ... Menos comum, essa anemia pode ser por infiltração da medula óssea. ATENÇÃO: toda vez que você ver uma anemia normo-normo, pensar em anemia inflamatória de doença crônica! 
✦ Esse processo inflamatório que se aplica para a anemia, explica a neutrofilia e plaquetose (as plaquetas estarão altas ou normais no início do quadro e baixa na fase tardia) reacional que os pacientes podem apresentar. Como vejo essa inflamação? Por meio das provas inflamatórias (VHS e PCR). 
✦ O LDH vê lise de célula (anemia hemolítica, rabdmiolise, entre outros, teremos também esse LDH alto) ... no caso das neoplasias, o LDH significa carga tumoral, quanto mais tumor eu tenho, maior o LDH aqui.
· DIAGNÓSTICO 
✦ História clínica;
✦ Exame histológico do linfonodo:
→ Identificação da célula de RS (com plano de fundo inflamatório). 
→ Células grandes, núcleos polilobados ou multinucleadas.
→ Citoplasma abundante e eosinifílico.
→ Olho de coruja
✦ Essa imagem histológica é a tal do “olho de coruja” que identifica o LH. 
· CLASSIFICAÇÃO HISTOLÓGICA
✦ Depleção linfocitária tem o pior prognostico, porém é mais raro, ao passo que, a esclerose nodular possui melhor prognostico e é o mais comum. 
· ESTADIAMENTO ANN ARBOR
✦ Para esse tipo de estadiamento, a gente precisa traçar uma linha na região diafragmática e dividir o que está acima e o que está abaixo do diafragma. O estadiamento é feito usando o PET-CT/PET-SCAN. Além disso, esse estadiamento serve para qualquer tipo de linfoma, LH ou LNH. 
I – Eu tenho uma única cadeira linfonodoal comprometida acima do diafragma. 
II – Eu tenho 2 ou mais cadeias comprometidas acima do diafragma. 
III – Quando eu apresento cadeia linfonodal comprometida abaixo do diafragma... basta eu ter um comprometimentoabaixo do diafragma que eu encaixo meu paciente no estágio III, independente dele apresentar ou não comprometimento de cadeia linfonodal acima do diafragma. 
IV- Extranodal (SNC, pulmão, fígado, medula óssea, etc.)
PET-SCAN
✦ A última imagem é a combinação das duas primeiras imagens... é a junção da tomografia computadorizada com o PET que significa ‘topografia por emissão de pósitrons’. 
✦ Esse exame consiste na injeção intravenosa de um liquido contendo glicose e um composto radioativo que irá marcar as células tumorais, sendo visível pelo exame de imagem através de um brilho intenso. Isso acontece porque as células tumorais são ávidas por glicose e por isso elas acabam tendo um brilho maior. Vale ressaltar que o cérebro ele ávido por glicose também, então existirá um brilho característico no SNC também... daí a gente precisa de outros exames de imagem para pensar em neoplasia cerebral. Célula neoplásica avida por glicose. 
✦ Essa foto mostra atividade normal do fígado. Contudo, mostra no esquerdo presença tumoral, bem como, em região óssea. No rim direito a gente percebe um brilhozinho, mas esse brilhozinho é proveniente da eliminação de contraste mesmo. 
LINFORMA NÃO HODGKIN
O NÃO HODGKIN PODE SER DIVIDIDO:
✦ AGRESSIVO – alto grau (ex., grandes células B e difuso) – índice de proliferação elevado – apresentação aguda e grave (3 a 6 meses) – quimioterapia atua no DNA, vai destruir as células e vai ter sucesso no tratamento.
✦ INDOLENTE – baixo grau – índice de proliferação menor – quimioterapia vai até atuar, vai diminuir a doença, mas com o tempo ela volta de novo. Às vezes nem trata, mas quando trata sabe que vai retornar lá na frente. 
✦ O marcador que encontramos no LNH é o CD20.
✦ ATENÇÃO: O RESTANTE DE LNH TEM QUE OLHAR NO SLIDE, POIS ELE NÃO DEU, DISSE QUE ERA PARA A GENTE LER A TÍTULO DE CURIOSIDADE, ENTÃO DÁ UMA OLHA NESSA PARTE DO SLIDE DO CASO 06!