Aula 8 11 - Renal

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UC NUTRIÇÃO CLÍNICA 
DOENÇAS RENAIS 
Jeannine 
Maria Amelia 
ESTRUTURA RENAL 
• Órgãos retroperitoneais 
• Forma de grão de feijão; 
• Cada rim (150g) 
• Possui ≈ 1 milhão de néfrons; 
• O rim de um indivíduo adulto mede de 
11 a 13cm de comprimento, 5 a 7,5cm 
de largura e 2,5 a 3 cm de espessura. 
• Córtex: camada externa. Contém todos os glomérulos, túbulos 
contorcidos proximais e parte dos distais 
• Medula: Alça de Henle e ductos coletores. A medula tem papel 
importante na concentração da urina. 
ESTRUTURA 
RENAL 
FUNÇÕES DOS RINS 
-Excretar toxinas resultantes do metabolismo 
 
-Regular a homeostase 
 
-Além de participar da produção de hormônios 
Poliúria: volume de urina > 2 500 ml/dia. 
Oligúria: volume de urina < 400 ml/dia. 
Anúria: ausência de eliminação de urina (< 100 ml/dia). 
Polaquiúria: > n° de micções, sem ↑ volume total de urina eliminada / dia 
Nictúria: necessidade de urinar durante a noite ( provocada por poliúria ou polaquiúria 
FUNÇÕES DOS RINS 
• A unidade anatômica funcional do rim é p néfron, dividido em: 
• Glomérulo: tufo de capilares localizados entre 2 arteríolas 
(aferente e eferente); 
• Sistema de túbulos: pode ser divididos em vários segmentos, de 
acordo com as diferenças anatômicas e funcionais. 
PRINCIPAIS FUNÇÕES DOS RINS 
• Filtração sanguínea 
• Excreção de produtos finais 
 do metabolismo (uréia, creatinina, 
ácido úrico, etc). 
• Manutenção do volume extracelular (água e Na) 
• Regulação PA - sistema renina angiotensina 
• Manutenção da composição iônica (K, Na, Cl, Mg, Ca, P) 
• Balanço ácido-básico; 
• Degradação e catabolismo de hormônios (insulina, 
glucagon, hormônio do crescimento); 
PRINCIPAIS FUNÇÕES DOS RINS 
Produção de hormônios e enzimas: 
-Eritropoetina ou EPO é um hormônio de glicoproteína que 
controla a eritropoiese, ou a produção de células vermelhas 
do sangue 
-A vitamina D é estocada no fígado na forma de calcidiol e 
transformada nos rins em calcitriol que é a forma ativa da 
Vitamina D 
-Renina ou angiotensinogenase é uma enzima circulante 
liberada pelas células justaglomerulares dos rins - participa 
do sistema renina-angiotensina-aldosterona que controla a 
PA, balanço hídrico e de Na 
EPIDEMIOLOGIA 
 Brasil  prevalência de pacientes mantidos em diálise mais que 
dobrou em 10 anos 
1,4 milhões de 
indivíduos : 
algum grau de 
disfunção renal 
2004 
59.153 pacientes em 
diálise 
1994 
24 mil pacientes 
em diálise 
 Importância Cuidado Nutricional 
Tratamento 
Prevenção 
Controle dos fatores de risco 
DEFINIÇÕES DE DOENÇA RENAL AGUDA E CRÔNICA 
Enfermidade Renal Critério Funcional Critério Estrutural 
Injúria Renal Aguda 
(IRA) 
Aumento da creatinina sérica em 
≥50% dentro de 7 dias, OU 
Aumento da creatinina sérica em ≥0,3 
mg/dL dentro de 48 horas OU 
oligúria Nenhum critério 
Doença Renal Aguda 
(DRA) 
DRA OU 
Taxa de filtração glomerular (TFG) <60 
mL/mim por 1,73 m2 <3 meses OU 
Diminuição da TFG por ≥50% por <3 
meses 
 Dano renal <3 meses 
Doença Renal Crônica 
(DRC) 
TFG <60 mL/min por 1,73 m2 por ≥3 
meses Dano renal ≥3 meses 
Sem Doença Renal 
TFG ≥60 mL/min por 1,73 m2 
Creatinina sérica estável sem 
IRA/DRA/DRC 
 Sem dano renal 
Fonte: adaptado de Levey et al.2. 
https://www.asbran.org.br/storage/downloads/files/2021/07/diretriz-de-terapia-nutricional-no-paciente-com-doenca-renal.pdf 
Creatinina: 
0,7-1,3mg/dl (homens) 
0,6-1,2mg/dl (mulheres) 
TFG 
> 90 mL/min/1,73m2. 
EXAMES LABORATORIAIS 
Exames Valores 
Normais 
 
Uréia (mg/dL) < 45 
Cr (mg/dL) < 1,2 
Ácido úrico (mg/dL) 2,5 – 8,0 
Bicarbonato (mmol/L) >22 
Ca total (mg/dL) 9 – 11 
Albumina > 3,5 
P (mg/dL) 4,5 – 5,5 
K (mg/dL) 3,5 – 5,5 
Saturação de transferrina (%) > 20 
Ferritina (ug/dL) >200 
PCR (mg/L) < 3,0 
Na (mEq/L0 130 – 140 
ANORMALIDADES LABORATORIAIS 
• Encontram-se aumentados: uréia, creatinina, 
fósforo, ácido úrico, potássio, magnésio, PTH, 
fosfatase alcalina, glicose, colesterol e TG. 
 
• Encontram-se diminuídos: HCO3, cálcio, ferro, 
albumina,calcitriol, eritropoetina. 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) 
CONCEITO: 
 
 Síndrome caracterizada pelo declínio rápido e repentino da função renal, 
com acúmulo de metabólitos, toxinas e medicamentos no sangue. 
 Também ocorre alteração nas funções intrínsecas dos rins. 
 O espectro de sintomas e eventos é muito amplo e variável 
 Pode ocorrer anúria (ausência de urina), mas também volume urinário 
elevado. 
 
 
 → subcategoria da doença renal aguda (DRA) 
 → corresponde à perda da função renal em até três meses. 
 
 
 
Quando a disfunção persiste por mais de três meses, é identificada como 
doença renal crônica (DRC). 
IRA 
 Rins anteriormente saudáveis (maioria dos casos) 
 
 Redução da TFG e excreção renal 
 
 Oligúria, anúria ou fluxo urinário normal 
 
 Duração: dias a semanas 
 Doença transitória/reversível 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA (IRA) 
 
-Duração < 3 meses 
-Pode haver recuperação 
completa ou não da função 
renal 
INJURIA RENAL AGUDA 
IRA → LESÃO GRAVE → DRC 
 
Uma pessoa com DRC pode 
sofrer IRA 
-Resposta inflamatória parece ter o principal papel no desenvolvimento da IRA. 
-As causas da IRA (isquêmica, nefrotóxica, toxinas bacterianas) induzem a 
liberação de mediadores inflamatórios (citoquinas) das células endoteliais e 
tubulares renais. 
-Neutrófilos e outros leucócitos migram rapidamente para o local da inflamação 
e ficam ao longo dos capilares peritubulares. 
-A lesão inflamatória endotelial é seguida por um aumento da permeabilidade 
capilar que dentro de 24 horas facilita a migração dos neutrófilos para o 
interstício e para o lúmen capilar. 
-Durante a migração, neutrófilos liberam citocinas pró-inflamatórias que podem 
agravar a lesão tubular. 
-Em alguns casos, a resposta tubular a IRA é caracterizada pela perda da 
integridade do citoesqueleto que leva à descamação de células viáveis e 
também à apoptose e necrose. -Outros fatores, que não a lesão da célula 
tubular (vasoconstricção e obstrução tubular), são importantes na diminuição 
da TFG. 
IRA - PATOGÊNESE 
https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5876/insuficiencia_renal_aguda.htm 
IRA - PATOGÊNESE 
https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5876/insuficiencia_renal_aguda.htm 
IRA - PATOGÊNESE 
https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5876/insuficiencia_renal_aguda.htm 
 IRA = rápida ↑ creatinina sanguínea 
Pode ocorrer em pessoas com rins normais ou DRC 
Casos mais graves → hemodiálise em 24 a 48 horas. 
INJÚRIA RENAL AGUDA / DRA 
Medicinanete.com.br 
- Choque circulatório. 
- Sepse. 
- Desidratação. 
- Queimaduras extensas. 
- Excesso de diuréticos. 
- Rabdomiólise (lesão muscular extensa- politrauma). 
- Obstrução renal por uma próstata aumentada. 
- Insuficiência cardíaca grave. 
- Glomerulonefrite aguda. 
INDICAÇÃO DEHEMODIÁLISE: 
 
Função renal < 20 ml/min 
Acidose sanguínea grave 
Excesso de potássio no sangue 
Alterações neurológicas pela IRA 
Paciente urina < 100ml / 24h. 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA-ETIOLOGIA 
CAUSAS EVITÁVEIS: 
-Uso anti-inflamatórios 
-Exames radiológicos com 
contrastes venosos (iodo) 
 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA 
https://www.medicinanet.com.br/m/conteudos/revisoes/5876/insuficiencia_renal_aguda.htm 
RECUPERAÇÃO DEPENDE: 
-Idade 
-Comorbidades 
-Função renal anterior 
 
-RECUPERAÇÃO RELATIVA: 
-Pode haver recuperação completa, parcial (<60 ml/min), ou com 
sequelas graves (hemodiálise) 
 
IR: complicação comum de doentes graves, internados em CTI, ↑ taxa 
de mortalidade neste grupo. 
INSUFICIÊNCIA RENAL AGUDA-RECUPERAÇÃO 
Desnutrição 
maior incidência de complicações 
maior tempo de internação 
maior mortalidade 
CUIDADO NUTRICIONAL NA IRA-AVALIAR 
• Presença de comorbidades 
(DM, DCV, infecção, idade 
avançada) 
• Anorexia 
• Hipervolemia 
• Prescrições de dietas 
restritivas 
• Ação das toxinas urêmicas 
• Tratamento dialítico 
• Distúrbios endócrinos 
 Avaliação Nutricional 
 
 Alteração no estado de hidratação e inflamação 
 Dificultam realização da avaliação nutricional 
 
 Índice de massa corporal 
 Circunferência do braço 
 Pregas cutâneas 
Parâmetros bioquímicos (albumina, transferrina e pré- 
albumina ) 
 BIA 
 
 Dificuldade de interpretação 
CUIDADO NUTRICIONAL NA IRA 
 Objetivos: melhorar o estado 
nutricional e reduzir a alta taxa de 
mortalidade. 
 
 Catabolismo: contribui para a baixa 
sobrevida 
Pacientes eutróficos: retomar uma dieta 
normal em uma semana. 
 Pacientes catabólicos: terapia 
nutricional iniciada precocemente. 
Adequar programa nutricional 
IRA-CUIDADO NUTRICIONAL 
https://amb.org.br/ 
IRA-TERAPIA NUTRICIONAL 
↑ catabolismo corporal é, provavelmente, o principal risco para o desenvolvimento da 
desnutrição em pacientes com IRA 
 
Causas : 
 
1) perda de nutrientes no dialisato, em caso de necessidade de TTR, 
2) presença de inflamação, 
3) acidose metabólica, 
4) hiperinsulinemia, 
5) intolerância à glicose , 
6) enfermidades associadas 
 
Além do catabolismo proteico acelerado, o metabolismo de vários aminoácidos está 
anormal na IRA. Vários aminoácidos não essenciais, como a tirosina, a cisteína e a 
histidina, tornam-se condicionalmente essenciais na IRA 
https://amb.org.br/ 
IRA-CUIDADO NUTRICIONAL 
 RECOMENDAÇÕES DE ENERGIA: 
- 20-30 kcal/kg/dia de peso seco ou ideal 
- Estresse grave: 20-25 kcal/kg/dia 
 
-Nutrição hipocalórica (<70% do gasto energético) é 
recomendada na fase inicial da enfermidade aguda, com 
aumento para 80% a 100% da meta depois de, 
aproximadamente, três dias. 
https://www.asbran.org.br/storage/downloads/files/2021/07/diretriz-de-terapia-nutricional-no-paciente-com-doenca-renal.pdf 
RECOMENDAÇÃO DE PROTEÍNAS 
 
- Pacientes sem diálise: 0,5-0,8g/kg/dia 
 
- Pacientes em diálise: 1,0-2,0g/kg/dia 
 
- Período estável: 0,8-1,0g/kg/dia 
IRA-CUIDADO NUTRICIONAL 
IRA-CUIDADO NUTRICIONAL 
 MICRONUTRIENTES: suplementação de micronutrientes é 
recomendada para pacientes com IRA em TRR. 
 
ELETRÓLITOS: 
-Individualizado, de acordo com os níveis séricos. 
-Reposição: depende de resultados séricos 
-Níveis elevados podem indicar necessidade de TRR. 
 
-Formulações padrão de nutrição enteral e/ou parenteral são 
recomendadas para pacientes hipercatabólicos com IRA e/ou em 
TRR. 
-Formulações com restrição de eletrólitos podem ser indicadas de 
acordo com a necessidade individual. 
 Líquidos 
 
 Reposição é baseada na diurese 
 
 Administração de líquidos 
= volume urinário de 24h 
+500 a 700 ml 
+ perdas 
IRA-CUIDADO NUTRICIONAL 
https://www.asbran.org.br/storage/downloads/files/2021/07/diretriz-de-terapia-nutricional-no-paciente-com-doenca-renal.pdf 
1. Não há instrumento de triagem específico para pacientes com doenças renais 
crônicas e agudas. 
2. O Instrumento de Triagem de Desnutrição, conhecido como MST (Malnutrition 
Screening Tool), pode ser recomendado para a triagem de risco de desnutrição. 
3. Não há indicador isolado para diagnóstico de desnutrição. 
4. Os indicadores recomendados mais importantes são: perda involuntária de peso, 
índice de massa corporal (IMC) baixo (<18 kg/m2), ingestão de energia e proteínas 
abaixo do recomendado, e redução da força e funcionalidade muscular. 
5. Para o diagnóstico de obesidade, o excesso de gordura abdominal é o indicador 
mais importante. 
6. O instrumento recomendado para diagnosticar desnutrição é a SGA (Subjective 
Global Assessment) tradicional. 
 
TRIAGEM E AVALIAÇÃO- DOENÇAS RENAIS 
A síndrome nefrítica incorpora as manifestações clínicas de 
doenças caracterizadas pela inflamação das alças capilares do 
glomérulo 
-Pode ter rápida resolução, evolução para síndrome nefrótica ou 
Insuficiência Renal Crônica. 
 
-Sinais e sintomas: hematúria, hipertensão arterial e perda suave 
da função renal. Pode-se ter infecção estreptocóccica. 
 
TERAPIA NUTRICIONAL: 
Segundo Krause, não há necessidade de restrição de proteínas 
ou potássio, a menos que se desenvolva uremia ou hipercalemia 
significante 
 -Hipertensão está presente relacionada ao excesso de volume 
extracelular e deve ser tratada com restrição de sódio. 
SÍNDROME NEFRITICA 
SÍNDROME NEFRÓTICA 
Patologia que deriva da perda da barreira 
glomerular para proteínas. 
 
-Quantidades excessivas de proteína são 
excretadas na urina. 
-Sinais e sintomas: edema, e níveis baixos de 
albumina e hipercolesterolemia, perda de apetite, 
letargia, edema palpebral e edema de tecidos 
(edema), dor abdominal, urina espumosa 
SÍNDROME NEFRÓTICA-CAUSAS SECUNDÁRIAS 
Amiloidose 
Câncer 
Diabetes mellitus 
Obesidade 
Pré-eclâmpsia 
Infecções protozoárias (Shistossoma mansoni) 
Algumas glomerulonefrites 
Lúpus eritematoso sistêmico (LES) 
Viroses: HPB, HPC, HIV 
SÍNDROME NEFRÓTICA-TERAPIA 
 
OBJETIVOS: controlar os sintomas associados com a síndrome 
(edema, hipoalbuminemia e hiperlipidemia) para diminuir o risco de 
progressão DRC 
 
PROTEÍNA: 0,8g/kg/dia pode diminuir a proteinúria sem afetar 
adversamente a albumina sérica, sendo 50 a 60% de AVB (Krause, 
2013) 
 
ENERGIA: adultos - 35kcal/kg/dia 
 
SÓDIO:restrição moderada, ou seja, 3g de sódio diário 
 
LIPÍDEOS: realizar restrição de lipídeos, ou seja, 25 a 35% do VCT, 
sendo 7% de gorduras saturadas, gordura polinsaturada até 10% e 
monoinsaturada até 20%, sendo colesterol dietético não mais que 
200mg/dia. 
 
 FISIOPATOLOGIA:anormalidades na composição urinária com 
> cristalização dos promotores de cálculos (cálcio, oxalato, ácido 
úrico 
 
TIPO MAIS COMUM DE CÁLCULO: oxalato de cálcio. 
 
 Patogênese bem conhecida, o que possibilita diagnosticar a 
provável causa patogênica em mais de 95% dos pacientes. 
 
 A dieta exerce papel relevante sobre a excreção urinária tanto 
de promotores, quanto de inibidores da formação de cálculos. 
Entre os vários nutrientes destacam-se: cálcio, oxalato, sódio, 
potássio, vitamina C, proteína, purinas, carboidratos, além da 
ingestão de líquidos. 
 
LITÍASE RENAL 
 Cálcio: recomendação para pacientes litiásicos: 800 mg/dia. 
 
 Oxalato: da dieta contribui com apenas 10 a 20% na oxalúria 
Pequenas alterações nas concentrações de oxalato, têm maior efeito 
sobre a cristalização de oxalato de cálcio, do que grandes alterações na 
concentração de cálcio. 
 Ingestão média de oxalato da dieta: 150 mg/dia. 
 Não existem estudos que comprovem que sua redução efetivamente 
reduza a ocorrência de cálculos. Alguns estudos demonstraram que 
incrementos da oxalúria da ordem de 20 a 213%, aumentava a 
sobrecarga de oxalato. 
 Em condições normais o cálcio absorvido se liga ao oxalato, formando 
um complexo insolúvel. 
 Em condições de restrições de cálcio, a redução na quantidade de 
cálcio na luz intestinal, eleva a concentração de oxalato livredisponível 
para absorção. Aconselhável: manter o equilíbrio entre ingestões de cálcio 
e oxalato durante as refeições. 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
Sódio: potencial efeito em elevar a calciúria. Um aumento de 100 mEq 
na sua ingestão diária, produz um aumento de 25 mg na excreção 
urinária de cálcio. 
 Estudos epidemiológicos sugerem que uma elevada ingestão de sódio, 
aumenta o risco de formação de cálculos. Entretanto não existem 
estudos randomizados que avaliem o papel da restrição de sódio na 
formação de cálculos. 
 Os litiásicos devem utilizar temperos e molhos naturais. 
 
 
 Potássio: grande estudo epidemiológico demonstrou que reduzida 
ingestão de potássio (abaixo de 74 mEq/dia), está associada a um maior 
risco de formação de cálculos. Efeito pode ser atribuído à elevação na 
calciúria e à redução na citratúria. 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
Alimentos ricos em Cálcio: laticínios magros, 
sardinha, semente de gergelim, semente de chia, 
oleaginosas, vegetais de cor verde -escura. 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
 Semente de gergelim - 975 mg 
 Amêndoa torrada sem sal - 282 mg 
 Castanha-do-Pará sem sal - 176 mg 
 Quinua em grão - 127 mg 
 Semente de girassol - 116 mg 
 Amendoim torrado com sal - 106 mg 
 Noz - 99 mg 
 Semente de abóbora com sal - 55 mg 
 Castanha de cajú torrada sem sal - 45 mg 
ALIMENTOS RICOS EM CALCIO 
(em 100 gramas de alimento) 
ALIMENTOS COM ALTO TEOR DE SÓDIO. 
Alimentos ricos em Potássio: cereais integrais, vegetais 
de cor verde - escura, oleaginosas, frutas secas ou in 
natura como damasco, banana, pêssego, ameixa, 
vegetais como beterraba, couve-flor. 
 
 Vitamina C: estudos in vivo e in vitro demonstram que a 
metabolização do ácido ascórbico, resulta em produção de 
oxalato. 
 Apesar disso recente estudo epidemiológico não associou 
ingestão de vitamina C, com o risco de cálculos renais em 
mulheres saudáveis, a contribuição dessa vitamina sobre a 
oxalúria ainda permanece controversa. 
 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
Adequada ingestão proteíca: reduz o oxalato, fosfato, cálcio 
e ácido úrico urinários e aumenta a excreção urinária de 
citrato. 
 Recomendação: 0,8 a 1,2 g/kg/dia, sendo 50% de proteína 
de alto valor biológico, de acordo com o preconizado pela 
RDA. 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
 Purinas: produto final do metabolismo-ácido úrico. 
 Pacientes litiásicos devem evitar alimentos de origem animal 
ricos em purinas: vitela, bacon, cabrito, carneiro, fígado, 
língua, rim, miolo, anchova, sardinha, arenque, bacalhau, 
truta, ovas de peixe, mexilhão, galeto, peru, porco, coelho, 
pato e ganso. 
 Alguns autores sugerem que ingestões de purinas 
superiores a 175 mg/dia, podem elevar a excreção urinária de 
ácido úrico. 
 
 
 
 
 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
 
Carboidratos: excesso de carboidratos simples podem 
aumentar a excreção urinária de cálcio. 
 
Estudos: consumo de glicose, reduz a reabsorção renal 
de fosfato em pacientes litiásicos, contribuindo para 
hipercalciúria por meio da depleção de fosfato. O fator 
responsável pela depleção de fosfato em litiásicos, não 
está bem estabelecido. 
 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
 Líquidos: elevada ingestão recomendada, por aumentar o 
volume urinário e diminuir a concentração dos componentes 
litogênicos. 
 Orientação: ingerir aproximadamente 30 ml de líquidos/Kg/dia, 
de preferência água, sucos de frutas como os de limão e laranja, 
por conter elevado teor de citrato, e chás de frutas, flores ou ervas 
a fim de elevar o volume urinário e diminuir o risco de formação de 
cálculos. 
 
 Chás preto e mate devem ser consumidos com moderação, 
devido ao elevado teor de oxalato. 
 
 Bebidas alcoólicas contêm purinas, aumentam o risco de 
cálculos. 
LITÍASE RENAL – CUIDADOS NUTRICIONAIS 
Recomendações Dietéticas para Pacientes Litiásicos. 
 
 Dieta individualizada de acordo com o distúrbio metabólico. 
 Evitar a restrição de cálcio. 
 As ingestões de cálcio e oxalato devem estar em balanço. 
 Adequar a ingestão de proteína animal, e evitar alimentos ricos 
em purinas. 
 Evitar a ingestão excessiva de sal, de alimentos enlatados e/ou 
conservados na salmoura. 
 A ingestão de potássio deve ser estimulada se estiver em 
concentrações adequadas. 
 Suplementos de vitamina C devem ser utilizados com cautela. 
 Aumentar a ingestão de líquidos para produzir pelo menos 2 
litros de urina/dia. 
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC 
• Síndrome complexa. 
• Perda lenta, progressiva e irreversível das 
funções renais. 
• Elevadas taxas de morbidade e mortalidade. 
• Snyder, 2009: 
• DRC : 7,2% para indivíduos abaixo de 30a 
 23% -36% em indivíduos acima de 64a 
Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. Prevalence of CKD in the United States: a sensitivity analysis 
using the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-2004. Am J Kidney 
Dis 2009, 53:218-228 
 
Principais Causas: hipertensão arterial, diabetes 
melitus glomerulonefrite crônica. 
É uma síndrome clinica decorrente da perda lenta, 
progressiva e irreversível das funções renais. 
O quadro clinico se desenvolve com o evoluir da 
insuficiência renal denominamos síndrome 
urêmica ou uremia. 
 
DOENÇA RENAL CRÔNICA - DRC 
Conservador (ou fase pré dialítica). 
 
Tratamentos dialéticos(hemodiálise e 
dialise Peritonial); 
 
Transplante Renal; 
DRC – TIPOS DE TRATAMENTOS 
• Rim: Edema, hipercalemia, acidose metabólica, 
hipocalcemia, hiperfosfatemia, hipermagnesemia. 
• Cardiovascular: HAS, pericardite , ICC. 
• Hematológico: Anemia , coagulopatia. 
• Gastrointestinal: Anorexia, náuseas, vômitos, 
hemorragia. 
DRC – SINAIS E SINTOMAS 
ESTÁGIOS DA DRC 
DIAGNÓSTICO E CLASSIFICAÇÃO DA DRC 
Estágio Função Taxa de filtração 
Glomerular 
1 Lesão com função renal normal igual ou >90mL/min 
2 Insuficiência renal leve (sem sintomas) 60 - 89 ml/min 
3 Insuficiência renal moderada (queixas) 3A: 45 - 59 ml/min 
3B: 30 - 44 ml/min 
4 Insuficiência renal severa (sinais e 
sintomas de uremia (náuseas, vômitos, 
perda do apetite, emagrecimento, falta de 
ar, edema, palidez, 
15 - 29 ml/min 
5 Insuficiência renal terminal (hemodiálise, 
diálise peritoneal, transplante) 
abaixo de 10 ml/min. 
 
NFK-DOQI. “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis, 2000. 
PROGRESSÃO DA DRC 
 excreção de substâncias tóxicas 
 
 [ ] sérica de catabólitos tóxico 
(uréia e creatinina) 
- Anemia 
- Fraqueza 
- Edema 
- Perda de apetite 
- Náusea e vômitos 
Síndrome Urêmica 
CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EMP – UNIFESP. 3. ed. São Paulo: Manole, 2014. 
 
ALTERAÇÕES METABÓLICAS EM DRC 
1.Cálcio, Fósforo e Vitamina D - Hiperparatireoidismo 
2.Carboidratos - Resistência a insulina 
3.Proteínas - Catabolismo 
4.Lipídeos - Dislipidemia 
5.Leptina - Aumento do Gasto Energético em Repouso 
6.Inflamação - Aumento Gasto Energético em Repouso 
7.Ácido-básica - Acidose Metabólica 
8.Eritropoietina - Anemia 
TRATAMENTO NUTRICIONAL EM DRC 
OBJETIVO DO TRATAMENTO NUTRICIONAL 
 Assegurar estado nutricional adequado: manter o 
equilíbrio calórico-protéico e prevenir o balanço 
nitrogenado negativo. 
 Atuar em doenças correlatas (DM, HA, 
hiperparatiroidismo.) 
 Manter os níveis séricos de fosfato e cálcio dentro de 
taxas aceitáveis e prevenir a osteodistrofia renal e 
calcificação metastástica. 
 Tentar corrigir algumas das alterações metabólicas 
existentes (Dislipidemia, Hiperglicemia, Catabolismo 
protéico, Hipercalemia). 
 
 Manter as concentrações séricas de potássio e 
sódio dentro de níveis aceitáveis. 
 Manter os fluídos homeostásicos por monitoraçãoda sobrecarga ou depleção de fluídos. 
 Retardar a progressão da DRC. 
 
TRATAMENTO NUTRICIONAL EM DRC 
OBJETIVO DO TRATAMENTO NUTRICIONAL 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
 
Por que restrição proteica? 
• Hipertensão intraglomerular; 
• Hiperfiltração glomerular; 
• Proteinúria; 
• Progressão da DRC. 
 
DIAGNOSTICO NUTRICIONAL 
 
Avaliação Nutricional 
 
•Avaliação da ingestão; 
•Avaliação composição corporal; 
•Avaliação Bioquímica; 
•Avaliação clínica; 
 
AVALIAÇÃO NUTRICIONAL 
Métodos Objetivos: 
Consumo Alimentar; 
Composição Corporal; 
Exames Laboratoriais; 
 
 
Métodos Subjetivos 
História Clínica; 
Exame físico; 
Avaliação Global Subjetiva Global (AGS). 
 
CONSUMO ALIMENTAR 
Avaliação da Ingestão 
 
•Diário alimentar de 3 dias (1 dia da diálise, um 
dia sem diálise e 1 dia no fim de semana); 
•Recordatório de 24 horas; 
•Questionário de Frequência Alimentar (QFA). 
 
OBJETIVOS DA AVALIAÇÃO NUTRICIONAL: 
 
• Identificar indivíduos desnutridos; 
• Identificar indivíduos em risco nutricional; 
• Fornecer suporte para prescrição dietética. 
 
Avaliação – ídem pré-diálise 
Porém – usar peso seco!!! Pós diálise 
Peso Seco 
• Ausência de edema; 
• Após sessão de hemodiálise; 
• Descontar o líquido peritoneal. 
Peso ajustado/adequado 
Adequação do peso = a porcentagem de adequação 
do peso atual em relação ao peso ideal ou desejável 
é calculada a partir da fórmula: 
Adequação do peso (%) = peso atual x 100 
 peso ideal 
CLASSIFICAÇÃO DO ESTADO NUTRICIONAL DE ACORDO 
COM A ADEQUAÇÃO DO PESO: 
 
Adequação do peso (%) Estado nutricional 
 
 menor 70 Desnutrição grave 
 70,1 – 80 Desnutrição moderada 
 80,1 – 90 Desnutrição leve 
 90,1 – 110 Eutrofia 
 110,1 – 120 Sobrepeso 
 > 120 Obesidade 
 
ANTROPOMETRIA 
Circunferências e áreas 
 Circunferência do braço; 
 Circunferência muscular do braço; 
 Área muscular do braço. 
 
Pregas cutâneas 
Bíceps, tríceps, subescapular, suprailíaca. 
Peso Seco e Altura 
 
Somatória de pregas cutâneas 
 
 * Hemodiálise: medidas no braço sem o acesso vascular 
ANTROPOMETRIA 
• BCM (Monitor de Composição Corporal) - O aparelho mede 
a volemia do paciente com precisão, permitindo uma segura 
definição do seu peso seco. 
• Contra indicações: Pessoas que possuem marca-passos e grampos 
metálicos (como eu na bexiga), não podem fazer essa medição. Assim 
como fazer exames de ressonância magnética (por causa do campo 
magnético), podendo levar a óbito. 
TERAPIA NUTRICIONAL-FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
Objetivos: 
-Evitar ou retardar a progressão da DRC para estágios finais 
 
-Controlar a sintomatologia urêmica 
 
-Controlar distúrbios hidroeletrolíticos – Hipercalemia 
 
-Tratar doenças: 
Proteinúria 
Desnutrição energético – 
protéica 
Dislipidemia 
Resistência 
insulínica 
Hipertensão 
Acidose metabólica 
RESTRIÇÃO PROTÉICA 
Excesso de PTN = degradado em uréia e 
outros produtos nitrogenados que serão 
eliminados pelos rins. 
Paciente com DRC esse processo não 
acontece, em virtude da redução da TFG. 
CONSEQUÊNCIAS... 
ACÚMULO: Síndrome urêmica ou uremia 
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https://moodle.unasus.gov.br/vitrine29/pluginfile.php/5994/mod_resource/content/1/ebook/3.html 
https://moodle.unasus.gov.br/vitrine29/pluginfile.php/5994/mod_resource/content/1/ebook/3.html 
https://moodle.unasus.gov.br/vitrine29/plugin
file.php/5994/mod_resource/content/1/eboo
k/3.html 
A proteinúria é apontada como um dos principais fatores que afetam 
negativamente a progressão da doença; 
O controle ou a redução da ingestão proteica pode, ainda que indiretamente, proteger o 
rim contra os efeitos deletérios do intenso tráfego de proteínas em suas estruturas 
(CUPPARI; AVESANI; KAMIMURA, 2013). 
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A carambola é tóxica 
para os portadores 
de DRC 
A ingestão da carambola ou seus produtos (sucos, doces e chás) é proibida para 
pacientes com DRC, em todos os estágios da doença, independentemente de seu 
teor de potássio. Isso porque a carambola contém uma neurotoxina 
normalmente depurada pelo rim (MOYSES NETO et al., 2003). 
DRC – TRATAMENTO 
CONSERVADOR 
RECOMENDAÇÃO PROTÉICA NA 
FASE NÃO-DIALÍTICA 
TFG (mL/min) Proteína (g/kg/dia) 
> 60 Sem restrição (0,8 a 1) 
25 a 60 0,6 (50% AVB) 
<25 0,6 (50% AVB) ou 0,3 + 
suplementos com cetoácidos 
CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EMP – UNIFESP. 3. 
ed. São Paulo: Manole, 2014. 
 
Ex: Indivíduo com TFG entre 25 a 60. 
 Peso: 70kg 
 Proteína: 70kgX0,6g= 42 gramas /dia 
FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
Kcal/kg/dia 
Manutenção do peso 
>60 anos 30 
<60 anos 35 
Redução de Peso 30 
Ganho de Peso >35 
Carboidrato 50 a 60% 
Lipídeos 30 a 35% 
 Energia 
CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EMP – UNIFESP. 3. ed. São 
Paulo: Manole, 2014. 
Ex: Paciente de 65 anos 
Peso atual: 48kg 
IMC: 17,5kg/m2 
 
Perda ponderal de 7 kg 
nos últimos três meses 
 
Qual o valor calórico da 
dieta? 
 
48kg x 35kcal = 
1680kcal/dia 
 
POTÁSSIO - Fase não-dialítica da DRC 
 
 
- Restrição: elevação da concentração sérica (> 5,0 mg/dL) 
 TGC < 30 mL/min/m² 
 
 
 
 
 
 
hortaliças, frutas, leguminosas e oleaginosas 
POTÁSSIO - FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Frutas com pequena e média 
quantidade de potássio 
(< 5mEq/porções) 
Frutas com elevada 
quantidade de potássio 
(> 5,1 mEq/porções) 
Ameixa fresca Abacaxi Abacate Água de coco 
Banana-maçã Caqui Banana-nanica Banana-prata 
Jabuticaba Laranja-lima Kiwi Laranja pêra 
Limão Melancia Laranja Bahia Melão 
Manga Maçã Mamão Mexerica 
Morango Pêssego 
Maçã 
Elevada quantidade de potássio: frutas secas, tomate seco, 
extrato de tomate, caldo de cana, oleaginosas, chocolate, 
calda de compotas de frutas, sucos de fruta concentrado. 
SÓDIO - FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
Restrição de sal: 
- controle da hipertensão 
 
 
Recomendação 
 
 
 
-não usar sal dietético ou light (ricos em potássio) 
- não consumir alimentos processados, embutidos, enlatados 
 e condimentos industrializados 
- ervas e temperos naturais podem ser consumidos à 
vontade 
Sódio = 1000 a 1500 mg/dia - Sal = 2,5 a 4 g/dia 
Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol 2004, 24(Supl.1): 1-49 
SAL/SÓDIO 
Alimento Quantidade Sódio (mg) Sal (g) 
Linguiça 1 unidade 400 1 
Salsicha 1unidade 560 1,4 
Mortadela 1 fatia fina 100 0,3 
Caldo de Carne 1 unidade 1920 4,8 
Pão Francês 1unidade 280 0,7 
 
MINERAIS - FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
Fósforo = hiperfosfatemia menos frequente na fase não-dialítica 
quando comparada ao tratamento dialítico. 
 5 - 10 mg/kg peso/dia 
 
 
Cálcio = ingestão reduzida no tratamento conservador. Monitorar 
os níveis de cálcio sérico constantemente. 
 1200 - 1600 mg/dia 
 
 
Ferro = dieta hipoprotéica pode reduzir os estoques de ferro. 
 8- 15 mg/dia + eritropoetina recombinantehumana 
 
 
CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EMP – UNIFESP. 3. 
ed. São Paulo: Manole, 2014. 
VITAMINAS- FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
Tiamina 
Riboflavina 
Ácido pantotênico 
Vitamina B6 
Vitamina B12 
Ácido fólico 
Vitamina C 
Vitamina A, E, K 
Vitamina D 
(calcitriol) 
1,1 a 1,2 mg 
1,1 a 1,3 mg 
5 mg 
5 mg 
2,4 mcg 
1 a 5 mg 
75 a 90 mg 
Não suplementar 
Individualizado 
Restrição dietética de proteínas, 
potássio e fósforo 
Ingestão insuficiente de 
algumas vitaminas 
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA (DEP)NA 
FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
- Redução na ingestão alimentar (via oral) 
- Restrições dietéticas 
- Toxicidade urêmica 
- Inflamação 
- Acidose metabólica 
- Fatores endócrinos 
- Fatores gastrintestinais 
 
DEP: 45 – 55 % 
 
 
INTERVENÇÃO 
NUTRICIONAL 
 
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 2006. 
 Estimular o consumo de alimentos energéticos que 
não elevem a quantidade de proteínas da dieta 
 
- Mandioca e derivados (farinha de mandioca, tapioca, 
polvilho); 
- Óleos vegetais, maionese, manteiga e margarina sem sal; 
- Creme de leite; 
- Açúcar, mel, doces à base de frutas. 
DESNUTRIÇÃO ENERGÉTICO-PROTÉICA (DEP)NA 
FASE NÃO-DIALÍTICA DA DRC 
TERAPIA NUTRICIONAL NO TRATAMENTO 
CONSERVADOR 
- Orientação nutricional não é capaz de promover da 
ingestão alimentar e melhorar a condição nutricional; 
 
-Hipercatabolismo 
 
- IMC < 20 kg/m² ou com redução > 10% do peso em 6 
meses ou com albumina sérica < 3,5 mg/dL. 
 
- ESPEN, 2006: 
SUPLEMENTAÇÃO VIA ORAL OU 
ENTERAL 
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 2006. 
TERAPIA NUTRICIONAL NO 
TRATAMENTO CONSERVADOR 
SUPLEMENTOS 
http://1.bp.blogspot.com/-QQpw3PLcRis/UD-hpu23VmI/AAAAAAAAAQM/ueCJm5rYsyQ/s1600/replena.jpg
https://www.estomaplast.com.br/nutrison-energy-multi-fiber-1l-nutriport-estomaplast-2/
ESTÁGIO FINAL DA DRC 
TFG 10 mL/min + sintomatologia urêmica e/ou 
deterioração do estado nutricional: 
 
 
 
 
TRANSPLANTE RENAL 
- Remoção de solutos urêmicos anormalmente acumulados no sangue e de 
excesso de água. 
- Re-estabelecimento do equilíbrio eletrolítico e ácido-básico do organismo. 
NFK-DOQI. “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal 
failure. Am. J. Kidney Dis, 2000. 
DIÁLISE 
HEMODIÁLISE-COMPLICAÇÕES 
RELACIONADAS A NUTRIÇÃO 
• Desnutrição energético protéica; 
• HAS; 
• Hipercalemia; 
• Hipervolemia; 
• Hiperfosfatemia; 
TRATAMENTO DIALÍTICO DA DRC 
Hemodiálise Diálise Peritoneal 
Freqüência 3 x/semana (dias 
alternados) 
Diariamente 
Tempo de sessão 3,5 a 4 horas 4 a 8 horas 
 
Local de Diálise Centro de diálise Domicílio 
Dialisador Artificial Membrana peritoneal 
 
Acesso Venoso Fístula artério-
venosa, 
próteses ou cateter 
venoso 
Cateter peritonial 
Dialisato Água tratada, Na, K, 
Mg e cloro 
Glicose, Na, K, Ca, Mg, 
lactato e cloro 
Mitch WE & Klahr S. Handbook of Nutrition and the Kidney, 2002 
TERAPIA NUTRICIONAL NO TRATAMENTO 
DIALÍTICO DA DRC 
Objetivos 
 
-Recuperar / manter o estado nutricional adequado 
 
 
-Prevenir / tratar distúrbios metabólicos: 
Hipercalemia Hiperparatiroidismo 
Dislipidemia Resistência insulínica 
Hipertensão Acidose metabólica 
 
-Controlar o ganho de peso interdialítico (HD). 
 
-Tratar comorbidades. 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NO 
TRATAMENTO DIALÍTICO 
Desnutrição energético-protéica 
Diálise peritoneal: 18 – 50 % 
 
Hemodiálise: 23 – 76 % 
 
 Mortalidade 
ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 2006. 
RECOMENDAÇÕES NUTRICIONAIS NO 
TRATAMENTO DIALÍTICO 
Hemodiálise Diálise 
Peritoneal 
Manutenção 1,2 1,3 
Repleção 1,2-1,4 1,3 a 1,5 
PROTEÍNA (g/kga/dia) > 50% de PAVB 
ENERGIA (kcal/kga/dia) 
Hemodiálise Diálise 
Peritoneal 
Manutenção 30 a 35 25 a 35 
Repleção 35 a 50 35 a 50 
Carboidrato (%) 50 a 60 35 (via oral) 
Lipídeo (%) 30 a 35 30 a 35 
Adaptado de Koople, J.D. e Massry, S.G., 2004 
FÓSFORO (P) – TRATAMENTO DIALÍTICO DA 
DRC 
-Hiperfosfatemia (fósforo sérico > 5,5 mg/dL) afeta - 50% da 
população em diálise. 
 
-Riscos: hiperparatiroidismo secundário, calcificação de tecidos 
moles, morte. 
 
Alimentos ricos em fósforo = Alimentos ricos em proteínas 
 
-Recomendação: 8 a 17 mg/kg/dia 
 
-Recomendação de proteínas: 1,2 a 1,5 g/kg/dia 
NFK-DOQI. “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis, 
2000. 
QUELANTES DE FÓSFORO 
 
Substâncias que se ligam ao fósforo do alimento no intestino 
formando compostos insolúveis não absorvíveis (eliminação 
intestinal) reduzindo a absorção deste. 
 
 
Ingeridos durante às refeições (prescrição individualizada): 
 
 -Hidróxido de alumínio 
 -Carbonato de cálcio (40% Ca++) 
 -Acetato de cálcio (25% Ca++) 
 -Sevelamer (Renagel®) 
 -Carbonato de Lantânio (Fosrenol®) 
LÍQUIDOS 
Hemodiálise 
 
-Ganho de peso interdialítico desejável: 3 a 5% 
do peso seco (sem edema). 
-Recomendação: 500 ml + volume urinário residual 
 
Diálise Peritoneal 
 
- Freqüentemente sem restrição. 
NFK-DOQI. “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am. J. Kidney Dis, 2000. 
http://www.google.com.br/url?url=http://paroquiasantoantonio.net/historias-que-ensinam-a-licao-do-copo-de-agua/&rct=j&frm=1&q=&esrc=s&sa=U&ved=0ahUKEwikycamls7gAhU3HbkGHUHZARIQwW4IGjAC&usg=AOvVaw1ji8ZKoTBFs9LpFZnWGUmZ
MINERAIS – TRATAMENTO DIALÍTICO DA DRC 
- Potássio: restrição mais rigorosa em pacientes em 
HD: (principalmente anúricos) - HD: 40 – 70 / DP: 70 – 
140 mEq/dia. 
 
- Sódio: restrição mais rigorosa em pacientes em HD 
(controle na 
 ingestão de líquidos) - HD: 1 – 1,5 / DP: 2 – 3 g/dia. 
 
- Cálcio: suplementação raramente indicada 
(hipercalcemia e calcificação de tecidos moles) 
 
- Ferro: 10 – 18 mg/dia + eritropoetina recombinante 
humana 
NFK-DOQI. “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am. 
J. Kidney Dis, 2000. 
TERAPIA NUTRICIONAL NO 
TRATAMENTO DIÁLITICO 
SUPLEMENTOS 
Referências 
 
• CUPPARI, L. Guias de Medicina Ambulatorial e Hospitalar da EMP – UNIFESP. 3. 
ed. São Paulo: Manole, 2014. 
 
• Diretrizes Brasileiras de Doença Renal Crônica. J Bras Nefrol 2004, 24(Supl.1): 1-49. 
 
• ESPEN Guidelines on Enteral Nutrition: Adult Renal Failure. Clinical Nutrition, 2006. 
 
• MAHAN, L. K.; ESCOTT-STUMP, S.; RAYMOND, J.L. Krause, Alimentos, nutrição e 
dietoterapia.13 ed. Elsevier: São Paulo, 2013. 
 
• NFK-DOQI. “Clinical practice guidelines for nutrition in chronic renal failure. Am. J. 
Kidney Dis, 2000. 
 
• SHILS, M.E.; SHIKE, M.; ROSS, A.C.; CABALLERO, B.; COUSINS, R.J. Nutrição 
Moderna na Saúde e na Doença. 11ed. São Paulo: Manole, 2016. 
 
• Snyder JJ, Foley RN, Collins AJ. Prevalence of CKD in the United States: a sensitivity 
analysis using the National Health and Nutrition Examination Survey (NHANES) 1999-
2004. Am J Kidney Dis 2009, 53:218-228