Introdução à Psiquiatria

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Emillie Pinheiro Barros 
T XIX 
Livro referência: Introdução à Psiquiatria. 
Nancy C. Andreasen e Donald W. Black. 
Índice 
Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) ..................................................................................... 2 
Emergências psiquiátricas ..................................................................................................................... 4 
Suicídio e comportamento suicida ........................................................................................................ 7 
TOC – Transtorno obsessivo compulsivo ........................................................................................... 12 
Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos ..................................................................................... 15 
Transtorno autista e condições relacionadas ....................................................................................... 28 
Transtornos de ansiedade .................................................................................................................... 32 
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) ..................................................................................... 37 
Transtornos fóbicos ......................................................................................................................... 38 
Transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas .......................................................................... 41 
Transtorno relacionado ao uso de substâncias ................................................................................... 47 
 
 
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Transtorno de estresse pós traumático (TEPT) 
O TEPT ocorre em pessoas que experienciaram um trauma no qual vivenciaram, testemunharam ou foram 
confrontadas com um evento que envolveu mortes reais ou ameaças de morte, ferimentos físicos graves 
ou uma ameaça à integridade física. 
→ Exemplos: combates, agressões físicas, estupros e desastres como incêndios residenciais. 
Os três principais elementos do TEPT incluem: 
1) reviver o trauma por meio de sonhos ou pensamentos recorrentes e intrusivos, 
2) demonstrar embotamento emocional, como se sentir distanciado dos outros e 
3) ter sintomas de hiperexcitação autonômica, como irritabilidade e resposta de sobressalto exagerada. 
Agudo: sintomas duram menos de três meses. 
Crônico: sintomas duraram mais de três meses. 
Início for retardado: sintomas começam após seis meses do estressor. 
Epidemiologia 
O TEPT tem prevalência de quase 7% na população em geral. 
A maioria dos homens com o transtorno viveram situações de combate. Para as mulheres, o estressor 
precipitante mais freqüente é uma agressão física ou estupro. O transtorno pode ocorrer em qualquer 
idade, e seu desenvolvimento foi observado mesmo em crianças pequenas. 
A freqüência do TEPT entre sobreviventes de catástrofes varia, em geral, começa logo após a experiência 
do estressor, mas o início pode ser retardado em meses ou anos. O transtorno é crônico para muitas 
pessoas, mas os sintomas flutuam e costumam piorar durante períodos de estresse. 
O início rápido dos sintomas, o bom funcionamento pré-mórbido, um forte apoio social e a ausência de 
co-morbidade psiquiátrica ou médica são fatores associados a um bom resultado. Muitos portadores de 
TEPT desenvolvem transtornos psiquiátricos co-mórbidos, como depressão maior, outros transtornos de 
ansiedade ou abuso de álcool e drogas. 
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Etiologia 
O principal evento etiológico que leva ao TEPT é o estressor, que, por definição, deve ser grave o 
bastante para estar fora da gama das experiências humanas normais. 
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→ Perdas financeiras, conflitos conjugais e a morte de um ente querido não são considerados estressores 
que causam TEPT. 
→ Quanto mais grave o estressor, maior a probabilidade de desenvolvimento do transtorno. 
→ Idade, história de perturbações emocionais, o nível de apoio social e a proximidade da pessoa ao 
estressor são fatores que afetam a probabilidade do desenvolvimento de TEPT. 
→ Pessoas que receberam tratamento psiquiátrico anterior têm maior probabilidade de desenvolver 
TEPT. 
→ Pessoas com apoio social adequado têm menor probabilidade de desenvolver o transtorno do que 
aquelas com pouco apoio. 
→ Pesquisas recentes sugerem que níveis sustentados de alta excitação emocional podem levar à 
desregulação do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal. As vias noradrenérgicas e serotonérgicas do 
sistema nervoso central também foram implicadas na gênese do TEPT. 
→ Volume hipocampal reduzido e aumento da atividade metabólica em regiões límbicas, particularmente 
na amígdala, são os achados mais replicados nos exames de neuroimagem. Esses achados podem ajudar a 
explicar o papel da memória emocional perturbada nesse transtorno. 
Diagnóstico diferencial 
Inclui depressão maior, transtorno da adaptação, transtorno de pânico, TAG, transtorno de estresse agudo, 
TOC, transtorno de despersonalização, transtorno factício ou simulação. 
Manejo clínico 
→ Paroxetina (20 a 50 mg/dia) e sertralina (50 a 200 mg/dia) são usadas para o tratamento do TEPT, bem 
como outros ISRSs. Essas drogas ajudam a diminuir os sintomas depressivos, a reduzir sintomas 
intrusivos, como pesadelos e flashbacks, e a normalizar o sono. 
→ Benzodiazepínicos (p. ex., diazepam, 5 a 10 mg duas vezes ao dia; clonazepam, 1 a 2mg duas vezes ao 
dia) podem auxiliar na redução da ansiedade, mas devem ser usados para tratamento a curto prazo (p. ex., 
dias ou semanas) devido ao seu potencial de abuso. 
→ β-bloqueadores logo após um trauma pode reduzir alguns sintomas posteriores do TEPT. 
→ Sobre a terapia: construir relação de confiança com o paciente requer tempo. A TCC (terapia cognitivo 
comportamental) se mostrou eficaz em reduzir os sintomas do transtorno. 
As terapias de grupo e de família também são úteis. 
Emergências psiquiátricas 
Comportamento violento e agressivo 
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Pacientes com esquizofrenia, mania, transtornos cognitivos (p. ex., demência, delirium), intoxicação por 
droga ou álcool ou retardo mental têm maior probabilidade de se tornarem violentos do que os portadores 
de outros diagnósticos ou pessoas que não apresentam problemas mentais. 
Pacientes psicóticos têm probabilidade maior do que os não-psicóticos de cometer atos violentos. 
Os psiquiatras e outros profissionais da saúde mental não têm mais habilidade do que os leigos para 
prever a violência a longo prazo. Mas esses profissionais em geral estão em uma posição de prever a 
violência em ambientes clínicos. 
→ O diagnóstico do paciente e o comportamento passado, podem indicar seu potencial para violência 
iminente 
→ A história de comportamento violento de um paciente talvez seja o melhor prognosticador do perigo 
futuro. 
Etiologia e fisiopatologia 
O fator mais comum em ambiente clínico que contribui para o comportamento violento é o abuso de 
substâncias. 
→ O álcool está fortemente associado a violência devido a sua tendência a causar desinibição, reduzir a 
prontidão perceptual e cognitiva e a prejudicar o julgamento. 
→ Outras substâncias de abuso como anfetaminas, cocaína, alucinógenos, fenciclidina (PCP) e sedativos-
hipnóticos, também têm sido associadas a comportamento violento. 
Outro fator que nos dá um forte prognóstico de violência no adulto é a agressão na infância e abuso na 
infância. 
A idade e o nível de maturidade estão associados a atos violentos em pessoas com transtornos da condutaou da personalidade, como transtorno da personalidade anti-social; com o avanço da idade e mais 
maturidade. 
→ Pessoas de baixo status socioeconômico têm maior probabilidade de ser praticantes e vítimas de 
violência. 
A nível neurológico: O comportamento agressivo tem sido associado a perturbação da função 
serotonérgica no sistema nervoso central. Os níveis baixos do ácido 5-hidroxiindoleacético (5-HIAA) do 
líquido cerebrospinal estão correlacionados com a violência impulsiva (O 5-HIAA é um metabólito da 
serotonina.) 
Avaliando o risco de violência 
Essa avaliação envolve um exame das variáveis clínicas pertinentes e requer uma história psiquiátrica 
completa e um exame cuidadoso do estado mental do paciente. 
Devemos perguntar, mesmo em consulta de rotina: 
1. Se já pensou em ferir outra pessoa; 
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2. Se já feriu seriamente outra pessoa; 
3. Qual a coisa mais violenta que já fez. 
Deve ser avaliado com frequência. 
Deve ser feito um diagnóstico diferencial cuidadoso, usando a história, o exame do estado mental e, em 
alguns casos, achados laboratoriais, porque as intervenções são em geral baseadas no diagnóstico. 
Alguns cuidados: 
Deve ser evitado o contato direto do olhar, e o entrevistador deve tentar transmitir uma sensação de 
empatia e preocupação. 
Os familiares, os amigos, a polícia e outras pessoas que tenham informações pertinentes sobre o paciente 
devem ser entrevistados. 
Manejo do paciente violento 
Para garantir a segurança dele e dos demais, é importante que a equipe seja em número suficiente e bem 
treinadas em técnicas de isolamento e contenção. Lembre-se de que o isolamento ou a contenção são 
considerados medidas de segurança de emergência para evitar danos ao paciente e a outros e jamais 
devem ser usadas para punição ou como uma conveniência para a equipe. 
→ Uma vez tomada a decisão de conter ou isolar o paciente, um membro da equipe, apoiado por pelo 
menos outros quatro, deve abordá-lo depois de retirar os demais pacientes da área. 
→ Deve-se dizer ao paciente que ele está sendo isolado/contido devido ao seu comportamento e deve ser 
solicitado que caminhe calmamente até a área de isolamento. 
 
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Se ele não cooperar, os membros da equipe devem segurar seus braços e suas pernas, conforme um plano 
combinado anteriormente. Nesse ponto, devem ser aplicadas as contenções; se o paciente for levado à sala 
de isolamento, os membros da equipe devem pegar suas pernas e seus braços contornando-os na altura do 
cotovelo, com apoio do antebraço. Estando isolado, o paciente deve ser submetido a uma busca completa. 
Cintos, grampos ou outros itens potencialmente perigosos devem ser removidos, e ele deve ser vestido 
com uma camisola do hospital. Se for necessário medicamento tranquilizante, este pode ser injetado ou 
administrado por via oral, se o paciente for cooperativo. Com pacientes agitados, a melhor estratégia é 
combinar um antipsicótico de alta potência com um benzodiazepínico (p. ex., haloperidol, 2 a 5 mg; 
lorazepam, 1 a 2 mg). A dose dos dois agentes deve ser repetida a cada 30 minutos até que o paciente 
tenha se acalmado. 
O clínico precisa documentar com cuidado as razões do isolamento ou da contenção, a condição do 
paciente, quaisquer investigações laboratoriais em andamento, o medicamento que está sendo 
administrado, o tipo de contenção a ser usado e os critérios para a interrupção das contenções. 
Suicídio e comportamento suicida 
→ O suicídio é a oitava causa mais frequente de morte de adultos e a segunda principal causa de morte de 
pessoas entre 15 e 24 anos de idade. 
Epidemiologia 
→ Os índices de suicídio são específicos para idade, gênero e raça; 
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→ Para os homens aumentam de modo com a idade e atingem seu pico após os 75 anos; para as mulheres 
atingem seu pico no fim da faixa dos 40 e início dos 50 anos. 
→ O número de homens que tiram suas vidas é o triplo do número de mulheres que o fazem 
→ Os brancos têm uma probabilidade maior de se matar do que os negros. 
→ O diagnóstico psiquiátrico varia de acordo com a idade: aqueles que cometem suicídio com menos de 
30 anos apresentam mais probabilidade de ter transtornos de abuso de substância ou transtorno da 
personalidade anti-social; aqueles que cometem suicídio com mais de 30 anos tendem a apresentar 
transtornos do humor. 
→ Regionalidade: o suicídio difere também por região geográfica. 
→ Religião: católicos e muçulmanos têm probabilidade menor que os protestantes de cometer suicídio. 
→ Sazonal: atingir um pico no final da primavera e têm um pico secundário menor no outono. 
→ Frequência: tendem a ser uniformemente distribuídos durante a semana, ao contrário dos homicídios, 
que têm um pico na noite de sexta-feira ou no início da manhã de sábado. 
→ Os índices são afetados por condições econômicas. 
→ Profissão: profissionais liberais, médicos, têm alto risco; em contraste com as estatísticas de suicídio 
em geral, as médicas têm risco de suicídio mais elevado do que os médicos. As pessoas casadas têm 
probabilidade menor de cometer suicídio do que as solteiras, viúvas ou divorciadas. 
→ Alguns estudos sugerem que os índices são altos nas classes sociais mais elevadas quanto nas classes 
mais baixas. 
Etiologia e fisiopatologia 
Mais de 90% das pessoas que cometem suicídio tinham uma doença psiquiátrica importante e que metade 
estava clinicamente deprimida na ocasião do ato. Quase um terço dos suicídios ocorre em pessoas com 
alcoolismo crônico; esquizofrenia, transtornos de ansiedade. 
O risco de suicídio é muito mais elevado entre pacientes psiquiátricos do que na população em geral. Mas 
a maior parte das pessoas que cometem suicídio não são mentalmente doentes. 
Os índices de suicídio são elevados em pessoas que têm lesões cerebrais traumáticas, epilepsia, esclerose 
múltipla, doença de Huntington, doença de Parkinson, câncer e AIDS. 
Suicídio racional: pessoas que cometem suicídio sem ter evidência de doença mental ou física. Aqui, 
existe uma razão lógica de morrer. Um exemplo é um viúvo idoso com câncer terminal que não está 
clinicamente deprimido, mas não tem esperança no futuro e deseja pôr fim à sua dor física. Muitos desses 
suicídios racionais podem ser irracionais por falta de informação sobre o paciente. 
O suicídio percorre as famílias. Estudos de gêmeos têm registrado uma concordância maior para o 
suicídio entre gêmeos idênticos do que entre os não-idênticos, sugerindo que ele pode ser tanto genético 
quanto familiar. 
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→ A nível fisiológico, assim como a violência impulsiva, o suicídio tem sido associado a baixos níveis de 
5-ácido hidroxiindoleacético (5-HIAA) do líquido cerebrospinal (LCS), e a diminuição dos níveis de 
ligação da imipramina. Existe ainda uma hiperatividade do eixo hipotalâmico-hipofisário-adrenal. 
Também foi descoberto que pessoas que cometeram suicídio tinham níveis elevados de metabólitos 
urinários do cortisol e glândulas adrenais aumentadas. Todas essas medidas são anormais na depressão 
grave; portanto, podem indicar depressão em vez de risco de suicídio. 
Métodos de suicídio 
→ Armas de fogo 
→ Envenenamento (ex. overdose de droga) 
→ Enforcamento 
→ Corte dos punhos 
→ Salto de lugares altos 
→ Outros métodos. 
→ Os homens têm uma probabilidade maior do que as mulheres de usar métodos violentos, como armas 
de fogo ou enforcamento. As mulheres tendem a usar meios menos violentos, como o envenenamento por 
overdose. 
 
Achados clínicos 
O suicídio é um ato de desespero.Indivíduos suicidas comunicam sua angústia a outras pessoas, e quase 
dois terços comunicam a terceiros suas intenções suicidas. Sua comunicação pode ser absolutamente 
direta, a ponto de relatarem seu plano e a data em que pretendem colocá-lo em prática, ou comunicações 
são menos óbvias, como o paciente pode dizer a seus parentes: “Vocês não vão ter de me suportar muito 
tempo mais!”. 
O suicídio pode ocorrer durante todas as fases de um episódio depressivo. Acredita-se que o risco de 
suicídio é mais elevado durante a fase de recuperação, quando o paciente já readquiriu energia suficiente 
para cometê-lo. Suicidas tendem a ser socialmente isolados. 
Os clínicos devem ficar alertas para comportamentos que sugiram intenção suicida: preparar um 
testamento, desfazer-se de seus pertences ou comprar um túmulo. Um dos correlatos mais fortes do 
comportamento suicida é a desesperança. Os pacientes permanecem em alto risco de suicídio após a alta 
hospitalar. Pois pouco tempo depois pode ocorrer recaída. 
Eventos que parecem desencadear o suicídio diferem dependendo da faixa etária e do grupo diagnóstico. 
→ Em adolescentes ou adultos jovens incluem problemas acadêmicos ou relacionamentos problemáticos 
com os pais. 
→ Em pessoas mais velhas, o evento pode ser problemas financeiros ou de saúde. 
Suicídio em jovens 
O abuso de drogas pode estar contribuindo para os índices mais elevados de suicídio. Os adolescentes são 
mais propensos do que os adultos a sofrer os efeitos da pressão dos pares, e isso pode estar refletido nos 
suicídios em grupo. Tem sido sugerido que as aparições de suicídios na mídia, como aquelas apresentadas 
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em filmes ou documentários, são seguidas de um aumento tanto no índice de tentativas de suicídio quanto 
no de suicídios, frequentemente pelo método descrito. 
Tentativa vs cometer suicídio 
Tentativas de suicídio são atos intencionais de auto-ofensa que não resultam em morte. São de 5 a 20 
vezes mais frequentes do que os suicídios. 
Embora pessoas que cometem suicídio em geral tenham um diagnóstico de depressão maior ou 
alcoolismo, aquelas que o tentam têm uma menor probabilidade de apresentar esses transtornos e têm 
outras condições, incluindo transtorno de somatização e transtorno da personalidade anti-social. Aqueles 
que tentam suicídio, têm uma probabilidade três vezes maior de serem mulheres e em geral com menos de 
35 anos, agem de maneira impulsiva, tomam providências para serem resgatadas e usam meios ineficazes, 
como overdoses de droga. 
 
Avaliando o paciente suicida 
Obter uma história psiquiátrica meticulosa e o exame do estado mental e fatores de risco comuns. 
O clínico deve estar alerta à possibilidade de suicídio em qualquer paciente psiquiátrico, especialmente 
um indivíduo que está deprimido ou tem um afeto deprimido. 
Mito comum é perguntar sobre suicídio vai suscitar idéias que ainda não tinham surgido. Mas como 
pensamentos suicidas são comuns na depressão, a maior parte dos pacientes deprimidos já terá tido tais 
pensamentos. Dar ao paciente uma oportunidade de discuti-los pode proporcionar alívio. 
Algumas perguntas específicas são as seguintes: 
Você tem pensado que a vida não vale a pena? 
Você tem pensado sobre ferir-se? 
Você tem pensado sobre tirar sua vida? 
Já desenvolveu algum plano para cometer suicídio? Se já, qual é o seu plano? 
Já tentou suicídio? Se já, poderia falar sobre essa tentativa? 
 
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O médico deve abordar o tópico do suicídio de uma maneira cautelosa e delicada, após ter estabelecido 
um rapport com o paciente. 
Os indivíduos que desenvolveram planos bem delineados e têm os meios para realizá-los requerem 
proteção, em geral em um hospital. 
Quando o paciente suicida recusa a admissão, pode ser necessário obter uma ordem judicial solicitando 
hospitalização. 
Pacientes suicidas podem suplicar ao médico, à família ou aos amigos para ficar fora do hospital, mas os 
membros da família e os amigos não estão nem preparados nem instruídos o suficiente para lidar com 
uma pessoa suicida. (A hospitalização é a melhor maneira de um médico garantir a segurança do 
paciente). 
 
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→ Medicamentos antidepressivos ou eletroconvulsoterapia (ECT) podem ser necessários para o 
tratamento da depressão. A ECT costuma ser recomendada de forma específica para o tratamento da 
depressão no paciente suicida porque ela tende a ter um início de ação mais rápido do que o medicamento 
antidepressivo. 
→ Estabilizadores do humor e antipsicóticos são adições apropriadas ao tratamento de transtorno bipolar 
e depressão psicótica, respectivamente. 
→ Os medicamentos antipsicóticos são úteis no paciente esquizofrênico suicida. 
→ O médico deve considerar prescrever antidepressivos com um índice terapêutico alto que sejam 
improváveis de ser fatais em caso de overdose (p. ex., bupropiona, venlafaxina, mirtazapina, duloxetina 
ou um dos inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs). 
→ Os membros da família podem ajudar a monitorar o uso de medicamentos do paciente. 
 
TOC – Transtorno obsessivo compulsivo 
 
 Obsessão e/ou compulsão são marcas do TOC. 
Segundo o DSM-IV-TR: 
 obsessões são ideias, pensamentos, impulsos ou imagens recorrentes e persistentes que são 
experienciados como intrusivos ou inapropriados e que causam ansiedade e sofrimento acentuados. 
Obsessões comuns incluem o medo de germes e contaminação. 
 compulsões são comportamentos repetitivos e intencionais (ou atos mentais) realizados em resposta a 
obsessões ou segundo certas regras que devem ser aplicadas com rigidez. As compulsões têm por objetivo 
neutralizar ou reduzir o desconforto ou prevenir um evento ou uma situação temida ou ligados de forma 
realista ao evento ou à situação ou são claramente excessivos. As obsessões criam ansiedade, que é 
aliviada por rituais compulsivos. 
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Para receber um diagnóstico de TOC, uma pessoa deve ter obsessões ou compulsões que causem 
sofrimento acentuado, consumam tempo (mais de uma hora por dia) ou interfiram de forma significativa 
em sua rotina normal, funcionamento ocupacional ou atividades e relações sociais habituais. 
O clínico deverá determinar que os sintomas não se devem a outro transtorno do Eixo I (ex. depressão 
maior) 
Epidemiologia, achados clínicos e curso 
 TOC inicia no final da adolescência ou no início da segunda década de vida. O início em geral é gradual, 
mas pode ocorrer de repente ao longo do período de um mês na ausência de qualquer estressor óbvio. 
 Homens e mulheres têm a mesma probabilidade de desenvolver o transtorno. 
 Sintomas obsessivo-compulsivos geralmente são piorados por humor deprimido e eventos estressantes. 
Episódios recorrentes de depressão maior ocorrem em até 70 a 80% dos portadores de TOC. 
Etiologia e fisiopatologia 
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 Etiologia desconhecida. 
 ocorre com mais frequência em pessoas que têm vários transtornos neurológicos, incluindo casos de 
trauma encefálico, epilepsia, coréia de Sydenham e coréia de Huntington. 
 Bloqueadores de serotonina são eficazes para tratamento de TOC. Outras drogas não são. 
 Quando os rituais reduzem a ansiedade com sucesso, acredita-se que o comportamento compulsivo tenha 
maior probabilidade de ser repetido no futuro (i.e.,condicionamento operante) 
Diagnóstico diferencial 
O TOC sobrepõe-se a muitas outras síndromes psiquiátricas que devem ser excluídas, dentre elas 
esquizofrenia, depressão maior, TEPT, hipocondria, anorexia nervosa, transtorno de Tourette e 
transtorno da personalidade obsessivo compulsiva. 
o A esquizofrenia é o transtorno mais importante a ser excluído, pois os pensamentos obsessivos podem 
lembrar o pensamento delirante. 
As obsessões são indesejadas, o paciente reconhece que elas têm origem interna e que resiste a elas, já os 
delírios de modo geral são entendidos como de origem externa, e o paciente não costuma resistir a eles. 
 Enquanto o paciente deprimido tende a concentrar-se em eventos do passado, o obsessivo focaliza a 
prevenção de eventos futuros. 
 O TEPT é caracterizado por pensamentos recorrentes e intrusivos que podem sugerir pensamento 
obsessivo. 
 A anorexia nervosa também se assemelha ao TOC, pois ambos envolvem comportamentos ritualísticos; 
porém, o paciente com anorexia vê o comportamento como desejável e raramente resiste a ele. 
 O transtorno da personalidade obsessivo-compulsiva e o TOC não devem ser confundidos. 
o A personalidade obsessivo-compulsiva caracteriza-se por perfeccionismo, disciplina e obstinação, o que 
na verdade a maioria das pessoas com TOC não tem (elas têm maior probabilidade de possuir traços de 
caráter dependente, esquivos ou passivo-agressivos). 
 
Manejo clínico 
 O tratamento do TOC em geral envolve o uso combinado de terapia comportamental e medicação. 
 Os ISRSs são de particular eficácia e muitos são aprovados pela FDA para tratar o TOC, incluindo 
sertralina, paroxetina, fluvoxamina, citalopram, outros como clomipramina e venlafaxina também se 
mostraram eficazes. 
Esquizofrenia e outros transtornos psicóticos 
CID: F23 
TAB: F315 (c/ sintoma psicótico) 
Esquizofrenia: F20-F29 
 
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Ela atinge as pessoas no exato momento de preparação para entrar na fase de suas vidas em que podem 
atingir seu maior crescimento e produtividade – na adolescência ou no início da segunda década de vida – 
deixando a maioria delas, incapaz de retornar à vida adulta normal. 
Os sintomas são divididos em dois grupos: positivos e negativos. Sintomas positivos (p. ex., escutar 
vozes) são caracterizados pela presença de algo que deveria estar ausente. Já os negativos (p. ex., abulia) 
se caracterizam pela ausência de algo que deveria estar presente. 
 
A classificação de sinais e sintomas reconhece três dimensões: psicótica, desorganizada e negativa. 
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No DSM-IV-TR, a esquizofrenia é definida por um grupo de sintomas característicos, como alucinações, 
delírios ou sintomas negativos (i.e., embotamento afetivo, alogia); deterioração das relações sociais, 
ocupacionais ou interpessoais; e sinais contínuos do transtorno por pelo menos seis meses. 
Epidemiologia 
Ela pode se desenvolver em qualquer idade, mas a idade média para o primeiro episódio psicótico é por 
volta de 21 anos para homens e 27 anos para mulheres. 
 Os fatores de risco para suicídio incluem gênero masculino, idade inferior a 30 anos, desemprego, curso 
crônico, depressão pregressa, tratamento pregresso para depressão, história de abuso de substância e alta 
hospitalar recente. 
 
Achados clínicos 
Dimensão psicótica: refere-se a alucinações e delírios, dois sintomas “psicóticos” clássicos que refletem 
a confusão do paciente em relação a perda de fronteiras entre si mesmo e o mundo externo. As 
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alucinações são percepções experienciadas sem um estímulo externo aos órgãos dos sentidos e têm 
qualidade semelhante à de uma percepção verdadeira. 
Pacientes com esquizofrenia em geral relatam alucinações auditivas, visuais, táteis, gustativas ou 
olfativas, ou uma combinação destas vozes podem ser murmuradas ou ouvidas com clareza, podem falar 
palavras, expressões ou frases. As alucinações visuais podem ser simples ou complexas, incluindo flashes 
de luz, pessoas, animais ou objetos. As olfativas e gustativas costumam ser experienciadas juntas, em 
especial odores ou sabores desagradáveis. As táteis podem ser experienciadas como sensações de ser 
tocado ou picado, sensações elétricas ou sensação de insetos caminhando sob a pele, o que é chamado de 
formicação. 
Os delírios envolvem uma perturbação do pensamento em vez da percepção. São crenças muito firmes 
que não são verdadeiras e são contrárias à bagagem educacional e cultural da pessoa. Os delírios que 
ocorrem em pacientes esquizofrênicos podem ter temas somáticos, grandiosos, religiosos, niilistas, 
sexuais ou persecutórios. 
Dimensão da desorganização: inclui fala desorganizada, comportamento desorganizado ou bizarro e 
afeto incongruentes. 
Os comportamentos motores anormais incluem: 
Estupor catatônico: O paciente pode ficar imóvel, mudo e sem qualquer reação, mas ainda assim 
plenamente consciente. 
Excitação catatônica: O paciente pode exibir atividade motora descontrolada e sem finalidade. O 
indivíduo às vezes assume posturas bizarras ou desconfortáveis, como agachamentos, e as mantêm por 
longos períodos. 
Estereotipia: O paciente pode exibir um movimento repetido sem finalidade, como balançar-se para a 
frente e para trás. 
Maneirismos: O paciente pode realizar atividades com objetivos que parecem bizarros ou fora de 
contexto, como caretas. 
Ecopraxia: O paciente pode imitar os movimentos e gestos de outra pessoa 
Obediência automática: O paciente pode cumprir comandos simples de forma robótica. 
Negativismo: O paciente pode se recusar a cooperar com pedidos simples sem razão aparente 
 
Dimensão negativa: O DSM-IV-TR lista três sintomas negativos como característicos da esquizofrenia: 
alogia, embotamento afetivo e abulia. Outro sintoma negativo comum é a anedonia. 
A alogia é caracterizada por uma diminuição na quantidade da fala espontânea ou uma tendência a 
produzir fala vazia ou pobre de conteúdo quando a quantidade for adequada. 
O embotamento afetivo, ou apatia, é uma intensidade reduzida de expressão e resposta emocional. 
Manifesta-se por expressão facial inalterada, redução dos movimentos espontâneos, pobreza dos gestos 
expressivos, pouco contato visual, falta de inflexões na voz e fala lenta. 
 A abulia é a perda da capacidade de iniciar comportamentos direcionados para metas e levá-los até o 
fim. Os pacientes parecem ter perdido a vontade própria ou impulso. 
Emillie Pinheiro Barros 
T XIX 
Livro referência: Introdução à Psiquiatria. 
Nancy C. Andreasen e Donald W. Black. 
A anedonia é a incapacidade de experienciar prazer. Muitos pacientes se descrevem como 
emocionalmente vazios. Eles não são capazes de desfrutar das atividades que antes lhes davam prazer, 
como praticar esportes ou estar na companhia de amigos ou familiares 
Outros sintomas: a falta de insight é comum na esquizofrenia. O paciente pode não acreditar que tem 
uma doença ou qualquer espécie de anormalidade. O abuso de drogas e álcool é comum nesses pacientes. 
Aqueles que usam drogas tendem a ser jovens, do sexo masculino, a não aderir bem ao tratamento e a ter 
hospitalizações frequentes. 
Subtipos da esquizofrenia: cinco subtipos da esquizofrenia são reconhecidos no DSM-IV-TR: 
paranóide, desorganizada, catatônica, indiferenciada e residual 
Paranóide: Envolve a preocupação com um ou mais delírios sistematizados ou, frequentemente, 
alucinações auditivas; fala e comportamento desorganizados, comportamento catatônico e afeto embotado 
ou inapropriado não são proeminentes. Comparados com pacientes que têm o subtipo desorganizado, os 
indivíduos paranóides tendema ser mais velhos no início da doença e têm maior probabilidade de estarem 
casados, bem como de ter filhos e emprego. 
 Desorganizado: caracteriza-se por fala e comportamento desorganizados e afeto embotado ou 
inapropriado. Os delírios e as alucinações, quando presentes, tendem a ser fragmentados, ao contrário dos 
delírios muitas vezes bem sistematizados do paciente esquizofrênico paranóide. O início ocorre em idade 
precoce, com o desenvolvimento de sintomas negativos como abulia, afeto embotado e comprometimento 
cognitivo. Esses indivíduos em geral parecem bobos e infantis e ocasionalmente fazem caretas, dão 
risadinhas inapropriadas e parecem só se preocupar consigo mesmos. 
Catatônico: é um subtipo dominado por pelo menos dois dos seguintes aspectos: imobilidade motora (p. 
ex., catalepsia, estupor), atividade motora excessiva, extremo negativismo, peculiaridades do movimento 
voluntário (p. ex., estereotipias, maneirismos, caretas) e ecolalia ou ecopraxia. 
Indiferenciado: esse subtipo é uma categoria residual para pacientes que satisfazem os critérios para 
esquizofrenia, mas não os critérios para os subtipos paranóide, desorganizado ou catatônico. 
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T XIX 
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Residual: é um diagnóstico para indivíduos que não têm mais sintomas psicóticos proeminentes, mas que 
já satisfizeram os critérios para esquizofrenia e têm evidências atuais da doença, como afeto embotado ou 
comportamento excêntrico. 
 
Curso da doença 
Se caracteriza por mudanças sutis no funcionamento emocional, cognitivo e social. A “regra dos terços”: 
um terço dos pacientes diagnosticados como esquizofrênicos terá um resultado bom, com sintomas 
mínimos e comprometimento leve do funcionamento cognitivo e social; um terço terá um prognóstico 
ruim, com persistência de sintomas psicóticos, sintomas negativos proeminentes e comprometimento 
psicossocial significativo; e um terço terá resultado em algum ponto intermediário. Do modo como foi 
originalmente formulada, a regra dos terços se baseava em observações clínicas um tanto limitadas, em 
vez de em estudos científicos rigorosos. Mesmo assim, esses estudos limitados enfatizavam um fato 
importante: a esquizofrenia tem resultado heterogêneo. Dentre elas, o QI é o preditor mais forte do 
prognóstico, sendo que a idade de início, o gênero, a gravidade e o tipo dos sintomas iniciais, bem como 
as anormalidades cerebrais estruturais, também demonstram algum valor preditivo. 
Além disso, estudos interculturais mostraram que pacientes em países menos desenvolvidos tendem a ter 
resultados melhores do que aqueles em países mais desenvolvidos. 
Diagnóstico diferencial 
Um exame físico e uma anamnese completos devem ser realizados para ajudar a descartar causas médicas 
dos sintomas esquizofrênicos. Sintomas psicóticos são encontrados em muitas outras doenças, incluindo 
abuso de substâncias (p. ex., alucinógenos, fenciclidina, anfetaminas, cocaína, álcool), intoxicação devido 
a medicamentos de prescrição comum (p. ex., corticosteróides, anticolinérgicos, levodopa), infecções, 
transtornos metabólicos e endócrinos, tumores e lesões com efeito de massa e epilepsia do lobo temporal 
com muitos anos de duração. Testes laboratoriais de rotina podem ser úteis para descartar etiologias 
médicas. A testagem pode incluir um hemograma completo, urinálise, enzimas hepáticas, creatinina 
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sérica, uréia sanguínea, testes da função da tireóide e testes sorológicos para avaliar sinais de uma 
infecção por sífilis ou HIV. Tomografias computadorizadas ou RMs podem auxiliar em alguns casos para 
descartar transtornos cerebrais (p. ex., tumores, AVCs) durante a investigação inicial de casos de início 
recente. 
O principal diagnóstico diferencial envolve separar a esquizofrenia de transtorno esquizoafetivo, 
transtorno do humor, transtorno delirante e transtornos da personalidade. 
A principal distinção em relação ao transtorno esquizoafetivo e aos transtornos psicóticos do humor é que 
na esquizofrenia uma síndrome depressiva ou maníaca completa ou está ausente ou desenvolve-se após os 
sintomas psiquiátricos ou é breve em relação à duração dos sintomas psicóticos. Diferentemente do 
transtorno delirante, a esquizofrenia é caracterizada por delírios bizarros, e as alucinações são comuns. 
Indivíduos com transtornos da personalidade, de modo particular aqueles transtornos do grupo excêntrico 
(p. ex., esquizóide, esquizotípico e paranóide), podem se caracterizar por indiferença às relações sociais e 
afeto restrito, ideação bizarra ou fala estranha, mas não são psicóticos. Outros transtornos psiquiátricos 
também devem ser descartados, incluindo o esquizofreniforme, o psicótico breve e o factício com 
sintomas psicológicos e simulação. 
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Etiologia e fisiopatologia 
Doença de “múltiplas causas”: genética, anatomia (exames de neuroimagem estruturais), circuitos 
funcionais (exames de neuroimagem funcionais), neuropatologia, eletrofisiologia, neuroquímica, 
neurofarmacologia e neurodesenvolvimento 
Estudos de neuroimagem e estruturais e neuropatologia: o aumento ventricular cerebral que ocorre na 
esquizofrenia já foi confirmado por numerosos estudos com tomografia computadorizada. Aumento 
sulcal e atrofia cerebelar também são relatados. O aumento ventricular está associado a funcionamento 
pré-mórbido ruim, sintomas negativos, baixa resposta ao tratamento e comprometimento cognitivo. 
Manejo clínico 
Esteio do tratamento para a esquizofrenia é a medicação antipsicótica. O mecanismo provável de ação dos 
antipsicóticos é sua capacidade de bloquear os receptores da dopamina D2 pós-sinápticos no prosencéfalo 
límbico. 
Tratamento agudo da psicose 
Os antipsicóticos de segunda geração tornaram-se a terapia de primeira linha devido a seus perfis 
favoráveis de efeitos colaterais (p. ex., risperidona, olanzapina, quetiapina, ziprasidona, aripiprazol). A 
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exceção é a clozapina, que é uma escolha de segunda linha devido a seu custo e sua propensão a causar 
agranulocitose. Haloperidol também é utilizado. 
Terapia de manutenção: pelo menos 1 a 2 anos de tratamento são recomendados após o episódio 
psicótico inicial em razão do alto risco de recaída e a possibilidade de deterioração social causada por 
novas recaídas. Pelo menos 5 anos de tratamento para múltiplos episódios são recomendados, porque 
permanece um alto risco de recaída. 
Tratamento adjuvantes: carbonato de lítio, valproato e carbamazepina foram usados para reduzir 
comportamentos impulsivos e agressivos, hiperatividade e oscilações do humor, embora sua eficácia em 
portadores não tenha sido determinada de maneira adequada. Antidepressivos foram usados para tratar 
depressão em pacientes esquizofrênicos 
 
 Transtornos delirantes 
Os transtornos delirantes são caracterizados pela presença de delírios bem sistematizados e não-bizarros, 
acompanhados de afeto apropriado ao delírio, ocorrendo na presença de uma personalidade relativamente 
bem preservada. Os delírios deverão ter durado pelo menos um mês, o comportamento de modo geral não 
é estranho ou bizarro senão pelos delírios ou suas ramificações; sintomas da fase ativa que podem ocorrer 
na esquizofrenia (p. ex., alucinações, fala desorganizada) estão ausentes; e o transtorno não é devido a um 
transtorno do humor, não é induzido por substâncias e não é causado por uma condição médica geral. 
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O termo sistematizadoindica que o delírio e suas ramificações se encaixam em um esquema complexo e 
abrangente que tem sentido lógico para o paciente. O termo encapsulado indica que, além do delírio e de 
suas ramificações, o paciente em geral se comporta de maneira normal, ou pelo menos seu 
comportamento não é estranho ou bizarro. 
Epidemiologia, etiologia e curso 
Relativamente raro. Em geral é considerado um transtorno da vida adulta média para tardia, afetando mais 
mulheres do que homens. A maioria dos pacientes com transtornos delirantes atendidos em hospitais é 
casada, de baixo nível educacional e de baixa renda. 
O transtorno delirante tende a ser crônico e durar a vida toda. Ao contrário dos pacientes com 
esquizofrenia, aqueles que sofrem desse transtorno em geral são capazes de trabalhar e se manter 
empregados. 
Achados clínicos 
São socialmente isolados, apresentam desconfiança crônica. Emoções podem levar a explosões violentas. 
Muitos se tornam litigiosos. Apresentam disfunção sexual e sintomas depressivos. Falam demais e de 
forma circunstancial. 
Os seguintes subtipos do DSM-IV-TR baseiam-se no tipo delirante predominante: 
Tipo persecutório: O indivíduo acredita que, de alguma forma, está sendo tratado mal. 
Tipo erotomaníaco (Síndrome de Clérambault): O paciente acredita que uma pessoa, geralmente de 
status mais elevado, está apaixonada por ele. 
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Tipo grandioso: O paciente acredita que possui grande valor, poder, conhecimento, identidade ou que 
tem uma relação especial com uma divindade ou pessoa famosa. 
Tipo ciumento: O indivíduo acredita que seu parceiro sexual é infiel. 
Tipo somático: O paciente acredita que tem algum defeito físico ou doença, como AIDS. 
 
A categoria residual tipo inespecificado é para pacientes que não se encaixam nas categorias anteriores. A 
categoria tipo misto é para aqueles com delírios característicos de mais de um subtipo, mas sem o 
predomínio de um único tema. 
 
Diagnóstico diferencial 
O principal diagnóstico diferencial envolve separar o transtorno delirante dos transtornos do humor com 
características psicóticas, esquizofrenia e personalidade paranóide. A principal distinção em relação aos 
transtornos psicóticos do humor é que no transtorno delirante uma síndrome maníaca ou depressiva está 
ausente, desenvolve-se após os sintomas psicóticos ou é breve em relação a estes. Ao contrário da 
esquizofrenia, os transtornos delirantes são caracterizados por delírios não-bizarros e em geral não 
existem alucinações ou estas não são proeminentes ou são muito breves. Pacientes com transtornos 
delirantes não desenvolvem outros sintomas que costumam estar associados à esquizofrenia, como 
incoerência ou comportamento extremamente desorganizado, e a personalidade de modo geral é 
preservada. Pessoas com personalidade paranóide podem ser desconfiadas e hipervigilantes, mas não são 
delirantes. 
Manejo clínico 
O médico deve fazer um esforço para desenvolver uma relação de confiança com o paciente, após o que 
pode questionar gentilmente suas crenças, mostrando como elas interferem em sua vida. Deve ser 
assegurada ao paciente a natureza sigilosa da relação com o médico. Tato e habilidade são necessários 
para persuadi-lo a aceitar o tratamento, e o médico não deve nem condenar, nem ser conivente com as 
crenças. A terapia de grupo não é recomendada porque portadores de transtorno delirante tendem a ser 
desconfiados e hipervigilantes e a interpretar mal as situações que possam surgir no curso da terapia. 
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Transtorno esquizoafetivo 
Durante a doença, alucinações ou delírios devem estar presentes por duas semanas ou mais, na ausência 
de sintomas de humor proeminentes, mas esses sintomas devem estar presentes por uma parte substancial 
da duração total da doença. Por fim, efeitos de doenças médicas ou de drogas devem ter sido excluídos 
como causadores dos sintomas. Existem dois subtipos: o tipo bipolar, marcado por uma síndrome 
maníaca atual ou pregressa, e o tipo depressivo, marcado pela ausência de quaisquer síndromes maníacas. 
Prevalência de menos de 1% e ocorra com mais frequência em mulheres. É comum em hospitais e 
clínicas psiquiátricas, mas é sobretudo um diagnóstico de exclusão. O diagnóstico diferencial para 
transtorno esquizoafetivo consiste primariamente em esquizofrenia, transtornos psicóticos do humor e 
transtornos induzidos por doenças médicas ou drogas. 
 
Tratamento do transtorno esquizoafetivo deve ter como alvo tanto os sintomas psicóticos como os de 
humor. Com os antipsicóticos de segunda geração, uma única droga pode controlar de maneira adequada 
ambos os sintomas, de modo que essas drogas podem representar um tratamento de primeira linha ideal. 
Alguns pacientes podem se beneficiar da adição de um estabilizador do humor (p. ex., lítio, 
carbamazepina, valproato) ou de um antidepressivo. Indivíduos que não respondem aos medicamentos 
podem responder à eletroconvulsoterapia, embora o medicamento tipicamente seja reinstituído para a 
manutenção a longo prazo. Pacientes esquizoafetivos que representem perigo para si próprios ou para 
outras pessoas ou que sejam incapazes de se cuidar de forma apropriada devem ser hospitalizados. 
Transtorno esquizofreniforme 
No DSM-IV-TR, a definição de transtorno esquizofreniforme requer que as seguintes características 
estejam presentes: 
1) o paciente precisa ter sintomas psicóticos característicos da esquizofrenia. 
2) os sintomas não podem ser devidos a uma substância ou a uma condição médica geral. 
3) o transtorno esquizoafetivo e o transtorno do humor com características psicóticas devem ter sido 
descartados. 
4) a duração precisa ser de pelo menos um mês, mas menos de seis meses. 
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Nancy C. Andreasen e Donald W. Black. 
 
O diagnóstico muda para esquizofrenia quando os sintomas superam seis meses de duração, mesmo que 
os únicos sintomas presentes sejam residuais, como afeto embotado. 
A principal utilidade desse diagnóstico é uma proteção contra um diagnóstico prematuro de esquizofrenia. 
O tratamento do transtorno esquizofreniforme não foi avaliado de forma sistemática. Os princípios para o 
seu manejo são semelhantes aos usados para uma exacerbação aguda da esquizofrenia. 
Transtorno psicótico breve 
Pacientes com transtorno psicótico breve têm sintomas psicóticos que duram pelo menos um dia, mas 
menos de um mês, com recuperação gradual. Os transtornos psicóticos do humor, a esquizofrenia e os 
efeitos de drogas ou de doenças médicas foram descartados como causadores dos sintomas. Os sinais e 
sintomas são semelhantes aos observados na esquizofrenia, incluindo alucinações, delírios e 
comportamento fortemente desorganizado. 
Os três subtipos são: 
1) com estressor(es) acentuado(s) 
2) sem estressor(es) acentuado(s) 
3) com início no pós-parto. 
 
No passado, os pacientes com estressores acentuados teriam recebido um diagnóstico de psicose reativa, 
histérica ou psicogênica. Esse transtorno é semelhante ao que os psiquiatras escandinavos denominam 
psicoses reativas, condições que surgem em pessoas psicologicamente vulneráveis expostas a situações 
estressantes. 
As pacientes com início no pós-parto em geral desenvolvem sintomas em 1 ou 2 semanas após o parto, 
incluindo fala desorganizada, percepções falsas, humor lábil, confusão e alucinações. A psicose pós-parto, 
como muitas vezes é chamada, tende a surgir em indivíduos geralmente normais e a resolver-se em 2 a 3 
meses. O transtorno deve ser distinguido da tristeza pós-parto, que ocorre em até 80% das novas mães, 
dura alguns dias após o parto e é considerada normal. 
A hospitalização pode ser necessária paraa segurança do paciente ou de terceiros. Já que um transtorno 
psicótico breve provavelmente é autolimitado, nenhum tratamento específico é indicado, e o ambiente 
hospitalar em si pode ser suficiente para ajudar o paciente a recuperar-se. Os antipsicóticos podem 
auxiliar no início, sobretudo quando o indivíduo está muito agitado ou experienciando um grande 
turbilhão emocional. Após recuperação suficiente, o clínico pode ajudá-lo a explorar o sentido da reação 
psicótica e do estressor desencadeante. A psicoterapia de apoio pode ser útil para restaurar o moral e a 
auto-estima. 
Transtorno psicótico compartilhado 
A essência do transtorno psicótico compartilhado é a transmissão de crenças delirantes de uma pessoa a 
outra. No DSM-IV-TR, um transtorno psicótico compartilhado envolve a presença de um delírio que se 
desenvolve no contexto de um relacionamento íntimo com outra pessoa, a qual já tem um delírio 
estabelecido. No passado, esses casos raros eram chamados de folie à deux, um termo francês que 
significa “loucura a dois”. 
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Transtorno psicótico compartilhado envolve dois membros da mesma família, quase sempre irmãos, um 
dos genitores e um filho(a) ou marido e mulher. Seu desenvolvimento requer a presença de uma pessoa 
dominante, com um delírio estabelecido, e uma pessoa mais submissa e sugestionável, que ganha a 
aceitação do indivíduo mais dominante ao adotar suas crenças delirantes. A observação clínica sugere que 
a separação pode resultar em melhora rápida da pessoa submissa. 
 
Transtorno autista e condições relacionadas 
O transtorno autista é o mais importante dentre os transtornos globais do desenvolvimento. 
As características do autismo são: interações sociais prejudicadas, comprometimento da capacidade de 
comunicar-se e um repertório restrito de atividades e interesses. 
Outros exemplos desses transtornos são o transtorno de Rett e o transtorno desintegrativo da infância 
(incomuns) e o transtorno de Asperger (mais comum). 
O desenvolvimento anormal dos indivíduos autistas é percebido logo após o nascimento. 
 Nos primeiros 3 a 6 meses da vida dessas crianças, seus pais podem perceber que elas não desenvolvem 
um padrão normal de sorrir ou reagir às carícias. O primeiro sinal claro da anormalidade em geral se dá 
na área da linguagem, e é o que geralmente leva os pais a procurarem ajuda médica. À medida que vão 
crescendo, não progridem nos patamares normais do desenvolvimento, como aprender a dizer palavras e 
formar frases. Parecem desinteressadas, retraídas e desligadas. Em vez de desenvolver padrões de 
relacionamento afetivo com seus pais, podem se engajar em um comportamento de auto-estimulação, 
como se agitar ou balançar a cabeça. 
 Aos 2 ou 3 anos, costuma estar mais evidente a diferença, quando a criança não consegue desenvolver 
uma comunicação verbal e interpessoal normal. 
Os portadores desse transtorno são chamados de autistas porque parecem estar retirados e auto-
absorvidos. A maioria das características definidoras do transtorno autista reflete esse padrão autista de 
pensar, falar, sentir e comportar-se. 
Os critérios do DSM requerem que pelo menos 6 dos 12 itens estejam presentes da tabela. Os itens 
cobrem os três principais domínios envolvidos no autismo (i.e., interação social, comunicação e repertório 
comportamental). 
O comprometimento da interação social é um dos primeiros sinais do transtorno autista. As crianças 
autistas parecem carecer da capacidade para estabelecer ligação com seus pais ou com outras pessoas. Em 
casos graves, parecem totalmente retiradas. Em casos mais leves, têm alguma interação, mas carecem de 
afeto, sensibilidade e consciência. As interações, quando ocorrem, tendem a ter para elas uma qualidade 
desligada e mecânica. Não ocorrem exibições de amor e afeição, e as crianças autistas (ou os adultos 
autistas) não parecem reagir a essas exibições por parte de outras pessoas. 
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Os comprometimentos verbais variam da completa ausência de fala verbal a padrões de fala e 
linguagem levemente desviantes. Mesmo em pacientes que desenvolvem uma boa habilidade na 
expressão verbal, a fala parece vazia e repetitiva, e as entonações podem ser cantaroladas e monótonas. 
As crianças e os adultos autistas parecem carecer da capacidade de engajar-se em conversas com as outras 
pessoas, às vezes falando de forma espontânea sem uma audiência e outras vezes respondendo de maneira 
irrelevante ou inadequada. 
Há um compromisso rígido em manter rotinas específicas, e as crianças autistas tendem a tornar-se um 
tanto angustiadas quando as rotinas são interrompidas. 
A maioria dos indivíduos autistas (70%) exibe alguma evidência de retardo mental, mas outros têm 
inteligência normal, e alguns têm talentos ou habilidades muito específicos, em particular nas áreas de 
música e matemática. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Exames psiquiátricos e físicos neurológicos devem ser adotados no caso de uma criança apresentar 
sintomas que sugerem autismo. Devem ser examinadas para transtornos metabólicos como fenilcetonúria, 
e também deve ser feita cariotipia. 
Como essas crianças apresentam profundo retraimento social, a audição e a visão devem ser verificadas 
para descartar defeitos sensoriais como causa. Muitas crianças com autismo têm um transtorno 
convulsivo co-mórbido (25%) ou acabam desenvolvendo um. Por isso, também deve ser realizado um 
EEG. 
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O teste de QI pode ajudar a descobrir as habilidades da criança. 
Epidemiologia, achados clínicos e curso da doença 
 O autismo é relativamente raro, 10 a 15/10.000 indivíduos. 
 Mais comum em homens do que em mulheres, com uma proporção de 3:1 ou 4:1. 
 Seu início em geral ocorre no começo da infância, e os problemas de modo característico são percebidos 
durante o primeiro ou segundo ano de vida. 
 O autismo é crônico e vitalício. 
 Algumas crianças exibem alguma melhora à medida que amadurecem, outras, no entanto, podem piorar. 
 Muito poucos indivíduos autistas (2 a 3%) conseguem progredir normalmente na escola ou viver de forma 
independente. 
 Quase todas as características definidoras da doença, incluindo indiferença social, anormalidades da 
linguagem e comportamento rígido e ritualístico, tendem a persistir até a idade adulta. 
 Boas características prognósticas incluem um QI mais elevado e melhores habilidades de linguagem e 
sociais. 
Etiologia e fisiopatologia 
O autismo é um transtorno neurodesenvolvimental que se manifesta logo após o nascimento, mas a 
etiologia da anormalidade neurodesenvovimental é desconhecida. 
Existe um fator genético importante. No entanto, a doença não parece seguir qualquer padrão de 
transmissão mendeliano clássico, sugerindo que o autismo, como a maioria das doenças mentais, seja 
provavelmente um transtorno poligênico e multifatorial complexo. 
No autismo, tem sido visto que o tamanho do cérebro das crianças é grande em relação ao tamanho do 
corpo, com alguma evidência de malformações corticais (polimicrogiria). O grande tamanho cerebral tem 
sido interpretado como reflexo de uma falha em atingir a poda neuronal normal, o processo pelo qual os 
neurônios são eliminados de forma sistemática ou “podados”. Anormalidades no cerebelo (em particular 
no vermis), nos lobos temporais e no complexo hipocampal, assim como assimetrias cerebrais, também 
têm sido relatadas. 
Estudos de imagens funcionais corroboram a ocorrência de anormalidades no lobo temporal 
(hipoperfusão) e também redução da atividade metabólica no giro cingulado anterior. O achado mais 
consistente observado comestudos de neuroimagem tem sido o aumento ventricular. 
Estudos neuropatológicos têm relatado células pequenas e densamente reunidas nas estruturas límbicas do 
cerebelo. 
Do ponto de vista físico, as crianças autistas têm vários sinais neurológicos leves e reflexos primitivos, 
uma perturbação da destreza e um aparente fracasso em alcançar um domínio cerebral normal das funções 
da linguagem no hemisfério esquerdo. 
 
 
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Diagnóstico diferencial 
Os principais diagnósticos diferenciais incluem psicose infantil, retardo mental e surdez, cegueira ou 
transtornos da linguagem congênitos. As distinções mais importantes são entre autismo e retardo 
mental ou transtornos da linguagem, como mutismo seletivo e transtorno da linguagem expressiva. 
Crianças mentalmente retardadas também costumam ter comprometimentos intelectuais globais, enquanto 
as autistas tendem a ter um perfil muito mais irregular das habilidades intelectuais funcionais podem ser 
normais a superiores em algumas áreas. 
 A principal distinção entre o autismo e a esquizofrenia com início na infância é a presença ou a ausência 
de sintomas psicóticos explícitos (ilusões e alucinações), que tipicamente não ocorrem no autismo. 
Manejo clínico 
 Uma vez feito o diagnóstico, o transtorno deve ser descrito e explicado aos pais, deixando claro que 
seu(sua) filho(a) tem uma doença neurodesenvolvimental e não um distúrbio psicológico que eles 
causaram por terem falhado em seu papel. 
 Deve-se proporcionar diretrizes para o manejo comportamental, para que os pais possam ajudar a reduzir 
os comportamentos rígidos e estereotipados e melhorar as habilidades de linguagem e sociais. 
 As crianças com autismo em geral requerem educação especial ou programas especializados de cuidado 
diurno que também enfatizem a melhora nas habilidades sociais e de linguagem. Os medicamentos são 
com frequência usados como adjuntos a acompanhamentos de suporte. 
 Crianças que têm convulsões requerem anticonvulsivantes. 
 Dentre outros medicamentos, antipsicóticos convencionais (p. ex., haloperidol) e antipsicóticos de 
segunda geração (p. ex., risperidona) reduzem os padrões agressivos e estereotipados do comportamento. 
Outros medicamentos úteis incluem a clomipramina, a naltrexona, a fluoxetina e a carbamazepina. 
Transtorno de Asperger 
O transtorno de Asperger está intimamente relacionado ao autismo e é considerado por alguns apenas 
uma versão mais leve deste. 
Autismo de alto funcionamento. 
 Crianças com esse transtorno têm um início precoce similar do comprometimento em interação social e 
em comportamento anormal, como estereotipias e rituais, mas têm funções de linguagem normais e em 
geral também têm uma inteligência normal. 
Ele é diagnosticado com tanta frequência quanto o autismo. 
Pouco se sabe sobre sua epidemiologia, etiologia ou fisiopatologia. 
 Crianças portadoras desse transtorno têm um desempenho melhor na escola e parecem ter um resultado 
de longo prazo superior ao de crianças autistas. 
As estratégias de manejo para o transtorno de Asperger são similares àquelas para o transtorno autista, 
mas pode estabelecer expectativas mais elevadas para esses indivíduos. 
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Transtornos de ansiedade 
 
Os transtornos de ansiedade são uma das principais causas de sofrimento e 
comprometimento. Caracterizam-se por medo ou preocupação excessivos ou irracionais. 
Jacob DaCosta identificou uma síndrome de ansiedade que denominou coração irritável no 
American Journal of Medical Sciences em 1871. Ele descreveu como dor no peito, 
palpitações e tonturas como principais sintomas dessa síndrome, ele concluiu que o 
transtorno resultasse de uma perturbação cardíaca funcional causada por um sistema nervoso 
hiperreativo. 
Ficou conhecida depois como coração de soldado, síndrome de esforço ou astenia 
neurocirculatória. 
Freud foi responsável por reconhecer que sentimentos relacionados a traumas pregressos 
podem se expressar na forma de sintomas e comportamentos. Ele introduziu o termo neurose 
de ansiedade para descrever os sentimentos de temor, terror, pânico e desgraça iminente dos 
pacientes. 
A neurose de ansiedade foi dividida em transtorno de pânico, transtorno de ansiedade 
generalizada (TAG), transtorno de estresse pós-traumático (TEPT) e transtorno de estresse 
agudo. 
 
Transtorno de pânico e agorafobia 
Consiste em ataques de pânico (ou ansiedade) recorrentes e inesperados acompanhados de 
pelo menos um mês de preocupação persistente quanto a ter outro ataque, preocupação sobre 
as implicações de ter um ataque ou alteração comportamental significativa relacionada aos 
ataques. Para que um episódio de ansiedade seja definido como um ataque de pânico, pelo 
menos 4 de 13 sintomas característicos devem ocorrer (ver Tab. 7.2). O clínico deve 
determinar se os ataques não são induzidos por uma substância (p. ex., cafeína) ou doença 
médica (p. ex., hipertireoidismo) e se a ansiedade não é mais bem explicada por outro 
transtorno mental. 
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Livro referência: Introdução à Psiquiatria. 
Nancy C. Andreasen e Donald W. Black. 
O transtorno de pânico é classificado com ou sem agorafobia. A agorafobia é uma 
complicação incapacitante do transtorno de pânico, na qual o indivíduo teme ser incapaz de 
escapar de um lugar ou situação em tal grau que começa a evitá-los. O termo agorafobia, 
traduzido literalmente do grego, significa “medo do mercado”, seu verdadeiro medo é de 
serem incapazes de obter ajuda no caso de um ataque de pânico. 
 
 
Emillie Pinheiro Barros 
T XIX 
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Nancy C. Andreasen e Donald W. Black. 
 
 
Epidemiologia, achados clínicos e curso 
O transtorno de pânico e a agorafobia costumam ter início por volta da segunda década de 
vida, embora a idade de início possa variar e as mulheres têm maior probabilidade do que os 
homens de desenvolver agorafobia. 
 Geralmente não existem estressores precipitantes antes do início do transtorno de pânico ou 
da agorafobia. Muitos pacientes, no entanto, relatam que os ataques de pânico começaram 
após uma doença, um acidente ou o rompimento de um relacionamento, após o parto ou 
ocorreram após a ingestão de drogas como dietilamida do ácido lisérgico (LSD) ou maconha. 
Os exames laboratoriais de rotina e os eletrocardiogramas em geral têm resultados normais. 
Os ataques de pânico tendem a ter início súbito (ou paroxísmico), alcançam o pico em alguns 
minutos e duram de 5 a 30 minutos, podendo durar de horas a dias. 
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O transtorno de pânico, com ou sem agorafobia, é considerado crônico e para toda a vida. Os 
ataques têm frequência, intensidade e gravidade flutuantes. 
Pessoas com transtorno de pânico têm maior risco de úlcera péptica e hipertensão e taxas de 
mortalidade mais altas do que o esperado. As taxas de suicídio são altas mesmo entre 
pacientes que não estão deprimidos. 
 
 
Os transtornos psiquiátricos comórbidos mais comuns são depressão maior e abuso de álcool. 
O transtorno pode começar como uma tentativa de automedicação e mau uso de substâncias. 
Além da depressão maior, os ataques de pânico também podem ocorrer em pacientes com 
TAG, esquizofrenia, transtorno da despersonalização, transtorno de somatização ou 
transtorno da personalidade borderline. 
Etiologia e fisiopatologia 
Quanto aos distúrbios biológicos que andam junto com o pânico estão os níveis mais altos de 
catecolamina no sistema nervoso central, hipersensibilidade ao dióxido de carbono (CO2), 
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perturbação no metabolismo do lactato e anormalidades no sistema neurotransmissor do 
ácido γ-aminobutírico (GABA). 
O transtorno de pânico é hereditário. 
Olhar psicanalítico do pânico: a repressão, um mecanismo de defesa comum pode estar 
envolvida no desenvolvimento do pânico. Freud acreditava que a repressão é o mecanismo 
mental que mantém todos os pensamentos, impulsos ou desejos sexuais inaceitáveis fora do 
alcance consciente. Quando a energia psíquica ligada a esses elementos inaceitáveis se torna 
forte demais para ser controlada pela repressão, eles são trazidos à consciência de forma 
distorcida, o que causa ansiedade e pânico. 
Diagnóstico diferencial 
 
Manejo clínico 
 O transtorno de pânico geralmente é tratado com uma combinação de medicação e 
psicoterapia individual. Os inibidores seletivos da recaptação da serotonina (ISRSs) 
são os medicamentos de escolha e são eficazes em bloquear ataques de pânico em 70 
a 80% dos pacientes. O inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina (IRSN), 
venlafaxina, também é eficaz. 
 Os benzodiazepínicos também são eficazes em bloquear ataques de pânico quando 
prescritos em altas dosagens, mas têm potencial de criar dependência. Drogas 
bloqueadoras β�adrenérgicas, como o propranolol, costumam ser prescritas a 
pacientes com transtornos de ansiedade, mas são muito menos eficientes do que os 
antide�pressivos ou os benzodiazepínicos em bloquear ataques de pânico 
 Dosagem dos antidepressivos: fluoxetina, 20 mg/dia; sertralina, 50 mg/dia; 
paroxetina, 20 mg/dia. 
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 O paciente deve tomar os medicamentos no mínimo por 6 meses, até 1 ano para evitar 
recaídas. Depois desse período reduz a dosagem até fazer o desmame. 
 Geralmente, a agorafobia é tratada com a própria terapia de exposição em que o 
indivíduo se expõe em situações como ir ao supermercado. 
Transtorno de ansiedade generalizada (TAG) 
Pacientes com TAG preocupam-se em excesso com as circunstâncias da vida, a preocupação 
é central no diagnóstico. 
 
Os critérios requerem que o indivíduo tenha pelo menos 3 de 6 sintomas, os quais incluem se 
sentir inquieto ou nervoso, ter baixa concentração, irritabilidade, tensão muscular ou 
experienciar sono ruim. Os sintomas devem estar presentes na maior parte dos dias e causar 
sofrimento significativo ou comprometimento social ou ocupacional ou em outras áreas 
importantes do funcionamento. Por fim, os efeitos de uma substância ou de uma condição 
médica geral devem ser descartados como causa dos sintomas, e a condição deve persistir por 
seis meses ou mais. 
 
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Epidemiologia, achados clínicos e curso 
As taxas são mais altas em mulheres, afro-americanos e pessoas com menos de 30 anos. O 
transtorno muitas vezes tem início na primeira metade da segunda década de vida, mas 
pessoas de qualquer idade podem desenvolvê-lo. 
As complicações mais frequentes do TAG são depressão maior e abuso de substâncias. 
Etiologia e fisiopatologia 
A causa do TAG é desconhecida. 
Diagnóstico diferencial 
Deve-se excluir condições induzidas por drogas e fazer um exame de estado mental com 
anamnese para cobrir as possibilidades do transtorno de pânico, fobias específicas, fobia 
social, TOC, esquizofrenia e depressão maior. 
Manejo clínico 
 O tratamento do TAG em geral envolve psicoterapia individual e medicação. A 
terapia comportamental pode ajudá-lo a reconhecer e controlar os sintomas de 
ansiedade. Treinamento de relaxamento, exercícios de reinalação e relaxamento 
progressivo dos músculos podem ajudar em casos mais leves. 
 Alguns medicamentos foram indicados como: ISRSs paroxetina (20 a 50 mg/dia) e 
escitalopram (10 a 20 mg/dia); a venlafaxina, um IRSN (75 a 225 mg/dia); e a 
buspirona, um ansiolítico não-benzodiazepínico (10 a 40 mg/dia), os 
benzodiazepínicos são eficazes, mas têm as complicações potenciais de tolerância e 
dependência e por isso devem ser reservados para períodos curtos. Os ADTs 
sedativos, como a doxepina ou a amitriptilina, também podem ser úteis em 25 a 100 
mg na hora de dormir. 
Transtornos fóbicos 
A fobia é um medo irracional de objetos, lugares ou situações específicos ou de atividades. 
Embora o medo em si seja, até certo grau, adaptativo, nas fobias ele é irracional, excessivo e 
desproporcional a qualquer perigo real. 
Três categorias de fobia são listadas no DSM-IV-TR: a agorafobia; a fobia social e a fobia 
específica, uma categoria que inclui fobias isoladas. 
A fobia social também pode ser entendida como transtorno de ansiedade social. 
Epidemiologia, achados clínicos e curso 
As fobias são muito comuns. Afeta homens e mulheres de igual forma. 
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As fobias específicas começam na infância, a maioria delas antes dos 12 anos, enquanto a 
fobia social começa na adolescência, quase sempre antes dos 25 anos. Nas fobias específicas, 
os objetos ou situações mais comumente temidos são animais, tempestades, alturas, doenças, 
ferimentos e morte. 
Pessoas com fobias sociais ou específicas experienciam ansiedade quando expostas a 
situações ou objetos temidos e manifestam excitação autonômica e comportamento de 
esquiva. 
 
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Ao contrário da fobia social, as fobias específicas tendem a melhorar com o avanço da idade. 
Etiologia e fisiopatologia 
Os transtornos fóbicos tendem a se agrupar em famílias. 
Visão psicológica: os comportamentalistas apontaram que muitas delas tendem a surgir em 
associação com eventos traumáticos. Os psicanalistas afirmam que as fobias resultam de 
conflitos não-resolvidos na infância e as atribuem ao uso de mecanismos de defesa como 
deslocamento e evitação. 
Diagnóstico diferencial 
O diagnóstico diferencial dos transtornos fóbicos inclui outros transtornos de ansiedade (p. 
ex., transtorno de pânico, TOC, TAG), transtornos do humor, esquizofrenia e transtornos da 
personalidade esquizóide e esquiva. 
Manejo clínico 
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 Fluoxetina (10 a 30 mg/dia), paroxetina (20 a 50 mg/dia), sertralina (50 a 200 mg/dia) 
e uma forma de liberação lenta da venlafaxina (75 a 225 mg/dia) 
 IMAOs e os benzodiazepínicos, e que os ADTs tenham menos eficácia, sendo os 
pacientes socialmente fóbicos sensíveis demais aos seus efeitos ativadores (p.ex., 
inquietação). 
 A terapia comportamental pode ser efetiva no tratamento da fobia social e das fobias 
específicas e envolve exposição por meio das técnicas de dessensibilização 
sistemática e flooding (inundação). No flooding, os pacientes são instruídos a expor-se 
integralmente às situações que costumam estar associadas à ansiedade. 
 
 Transtornos relacionados ao uso de álcool e drogas 
As substâncias psicoativas são compostas que podem alterar o estado mental de uma pessoa. 
 
A definição de abuso de substâncias requer um padrão mal adaptativo do uso de substâncias 
conduzindo a prejuízo ou sofrimento significativos, manifestados em pelo menos uma das 
quatro área (p. ex., emprego, risco físico, legal, interpessoal), ocorrendo durante um período 
de 12 meses. 
A definição de dependência requer que a pessoa tenha pelo menos três de sete 
comportamentos problemáticos em qualquer momento durante um período de 12 meses. 
Transtornos relacionados ao álcool 
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Foi desenvolvida uma classificação simples para o alcoolismo baseada em distinções 
demográficas e clínicas. 
Pessoas alcoolistas do Tipo I são caracterizadas por início na idade adulta; consumo 
aumentado gradualmente; características de personalidade de culpa, preocupação, 
dependência e introversão; pouca ou nenhuma história familiar de alcoolismo; igual 
prevalência em homens e mulheres; e uma melhor resposta ao tratamento do que os 
portadores do Tipo II. Quase 75% dos alcoolistas se ajustam a essa descrição. 
As pessoas incluídas no Tipo II são caracterizadas por um início precoce; características de 
personalidade de impulsividade, distratibilidade e inquietação; presença de transtorno da 
personalidade antissocial; uma forte história familiar de alcoolismo; gênero masculino; e 
resposta fraca ao tratamento. Cerca de 25% dos alcoolistas se ajustam a essa descrição. 
Diagnóstico 
Anamnese e exame do estado mental detalhado. 
Teste de CAGE (4 perguntas) pode provar a presença de abuso ou dependência de álcool. 
Detecção da concentração de álcool no sangue pode indicar abuso ou dependência da 
substância. 
0-100 mg/dL: Uma sensação de bem-estar, sedação, tranquilidade 
100-150 mg/dL: Descoordenação, irritabilidade 
150-250 mg/dL: Fala enrolada, ataxia 
>250 mg/dL: Apagamento, perda da consciência 
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Achados clínicos 
Em estágios iniciais, o alcoolismo é difícil de ser identificado porque os sintomas são 
mínimos e o indivíduo nega. A medida que progride, algumas mudanças ocorre como acne 
rosácea, eritema palmar, desenvolvimento do aumento indolor do fígado consistente com 
infiltração de gordura, infecções respiratórias, amnésia, acidentes traumáticos, doenças 
hepáticas avançadas, dentre outros sinais. É possível que com o avanço o alcoolismo afete as 
relações familiares e o emprego. 
Complicações 
 
O paciente tem confabulação que é inventar histórias para preencher lacunas de memória. 
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Síndrome alcoólica fetal é uma síndrome em que a mãe é alcoólatra durante o período 
gestacional. 
O alcoolismo também aumenta o risco nesses indivíduos de abuso ou dependência de outras 
substâncias. 
Etiologia e fisiopatologia 
Genética: parentes de primeiro grau podem ter influencia direta de alcoolismo. 
A depressão ocorre nos familiares do sexo feminino de alcoolistas e a dependência de 
substâncias acometem mais os homens. Crianças tendem a repetir os padrões dos pais e se 
tornam alcoolistas também. 
Manejo clínico 
A intoxicação é o transtorno mais comum. 
A abstinência alcoólica simples (“tremedeiras”) começa após 12 a 18 horas depois que a 
pessoa para de beber e atinge o pico entre 24 e 48 horas, começa a ceder depois de 5 a 7 dias, 
mesmo sem tratamento. Os sintomas incluem ansiedade, tremores, náusea e vômitos, 
frequência cardíaca e PA aumentadas. 
Convulsões de abstinência alcoólica (“rum fits”) ocorre de 7 a 38 horas após a cessação e 
atingem seu pico entre 24 e 48 horas depois. 
Alucinose alcoólica são alucinações auditivas vívidas e desagradáveis e ocorrem 48 horas 
depois da interrupção. 
A síndrome de abstinência mais grave é a delirium de abstinência alcoólica (delirium 
tremens) e inclui delírio, perturbações perceptuais, perturbações do ciclo do sono e agitação, 
febre leve e hiperexcitação autônoma. 
O tratamento pode incluir 25 a 50 mg de clordiazepóxido 4x ao dia, dieta adequada, tiamina 
oral 100 mg, ácido fólico 1 mg e multivitaminas. Diazepam pode ser usado para interromper 
estado epilético. 
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Reabilitação 
A reabilitação começa quando a desintoxicação do álcool estiver sido completada. A 
reabilitação tem dois objetivos: 1) que o indivíduo permaneça sóbrio e 2) que os transtornos 
coexistentes sejam identificados e tratados. 
Os pacientes devem ser encorajados a participarem dos AA (alcoólicos anônimos), terapia de 
família, técnicas de entrevistas motivacionais estão sendo cada vez mais usadas com 
alcoolistas para persuadi-los a quererem mudar por si próprios. 
(FDA) aprovou o uso de três drogas – dissulfiram, naltrexona e acamprosato – para o 
tratamento da dependência de álcool. 
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Transtorno relacionado ao uso de substâncias 
 
Etiologia 
O entendimento do uso de substâncias envolve o conhecimento do usuário, de seu ambiente e 
da própria droga. Nenhuma dessas variáveis funciona isolada�mente, e é a confluência de 
todas as três que conduz aos transtornos relacionados ao uso de substâncias. 
Fatores genéticos contribuem de 40-60% para o risco de adicção. 
Muitos pacientes que experienciam dor física ou emocional com frequência buscam alívio 
por meio de drogas ou álcool e correm um alto risco de abuso ou dependência. 
As propriedades farmacológicas da própria substância podem contribuir para o abuso. Alguns 
compostos (p. ex., opióides, sedativos, hipnóticos e ansiolíticos) podem produzir alívio rápido 
da ansiedade. Os estimulantes em geral aliviam o tédio e a fadiga, proporcionando uma 
sensação de energia e aumento do alerta mental. Os alucinógenos proporcionam uma fuga 
temporária da realidade. 
Diagnóstico 
Anamnese cuidadosa, exame físico completo e exame detalhado de estado mental. 
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Muitas pessoas adictas em drogas terão transtornos psiquiátricos ocorrendo em 
concomitância, incluindo depressão maior, transtorno bipolar ou um transtorno de ansiedade, 
que deve ser diagnosticado e tratado. 
 
Manejo clínico 
O tratamento ao uso de substâncias tem duas fases, uma aguda e outra de continuação. Na 
fase aguda a desintoxicação é o principal objetivo. A fase de continuação do tratamento 
consiste em esforços para reabilitar o paciente e para evitar o abuso futuro de drogas. O 
sucesso dessa fase depende quase por completo da motivação do paciente, porque não há 
como realmente avaliar ou impor a adesão. 
Abordagens multimodais, psicoterapia individual, em grupos, também são importantes para a 
reabilitação do paciente.