Hemorragia pós-parto

Prévia do material em texto

Anna lillian canuto bittencourt 
 
 
 
• Definição (FIGO): é um sangramento 
excessivo que torna a paciente sintomática 
(visão turva, vertigem, síncope) e/ou resulta em 
sinais de hipovolemia (hipotensão, taquicardia 
ou oligúria); 
• Definição (ACOG): é um sangramento acima 
de 1.000mL ou hemorragia acompanhada de 
sinais e sintomas de hipovolemia nas primeiras 
24 horas após o parto, incluindo o sangramento 
intraparto, independente da via de parto; 
• Classificação da hemorragia pós-parto (HPP): 
 - Primária/ precoce/ imediata (mais comum): 
quando ocorre nas primeiras 24h pós-parto; 
 - Secundária/ tardia: quando acontece entre 
24h e 12 semanas de pós-parto. 
• É diagnosticada em 4-8% de todos os partos 
vaginais; 
• A HPP é responsável por cerca de 25% de 
todas as mortes maternas registradas no planeta; 
• O risco de óbito materno depende não somente 
da quantidade de sangue perdida, mas também 
do estado prévio de saúde da mulher; 
• Principais fatores de risco para HPP: 
 - Fatores de risco para atonia uterina (segundo 
período de parto prolongado, parto 
instrumentado, sobredistensão uterina – 
macrossomia, gestação múltipla, polidrâmnio -, 
uso de medicações e corioamnionite); 
 - Obesidade; 
 - Alta paridade; 
 - Parto rápido; 
 - Miométrio mal perfundido (hipotensão); 
 
 
 
 - Anestesia geral, que leva ao relaxamento 
uterino; 
 - Histórico pessoal de atonia prévia. 
• A maioria das mulheres com HPP não 
apresenta fatores de risco. 
 
 
 
• As alterações fisiológicas durante a gestação, 
como aumento no volume plasmático e no 
número de glóbulos vermelhos, ocorrem em 
antecipação à perda sanguínea no parto; 
• Após a separação da placenta, a hemostasia do 
sítio placentário ocorre através de vasoespasmo 
local e formação de trombos nos vasos uterinos; 
• Os fatores mais importante para a hemostasia 
são a contração e a retração do miométrio, 
comprimindo grande parte dos vasos; 
• As principais causas de HPP são: 
 1. Atonia uterina – incapacidade do útero 
contrair-se adequadamente; 
 2. Lacerações do canal de parto; 
 3. Retenção de fragmentos placentários; 
 4. Mais raramente, distúrbios de coagulação. 
 
Hemorragia pós-parto 
 IDEIAS GERAIS 
ETIOLOGIA 
Anna lillian canuto bittencourt 
• A atonia uterina é a causa de 70% dos casos de 
HPP primária; 
 - Quando o miométrio é incapaz de contrair-
se efetivamente, não há constrição das artérias 
espiraladas do útero, havendo sangramento 
profuso pela decídua, o que leva rapidamente a 
choque hipovolêmico. 
• Os efeitos da hemorragia na mulher 
dependerão de: 
 - Volume de sangue prévio à gestação; 
 - Aumento do volume de sangue durante a 
gestação; 
 - Grau de anemia após o parto. 
 
 
• O diagnóstico de HPP é clínico e óbvio, exceto 
nos casos de acúmulo de sangue na cavidade 
uterina ou em casos de rotura uterina com 
hemorragia intraperitoneal; 
• Sinais e sintomas de acordo com a perda 
sanguínea no pós-parto: 
• O índice de choque (IC) é um parâmetro 
clínico que reflete o estado hemodinâmico da 
paciente, podendo ser útil para prever a 
necessidade de transfusão maciça. 
 - Valores maiores ou iguais a 0,9 em 
puérperas com HPP sugerem perda sanguínea 
significativa; 
 - Valores maiores ou iguais a 1, com FC maior 
que a PAS, sinalizam a necessidade de 
abordagem agressiva do quadro hemorrágico. 
 
 
• A ocitocina após o parto é a principal ação de 
prevenção da hemorragia pós-parto; 
• O uso de ocitocina pode reduzir em mais de 
50% dos casos de HPP; 
• OMS recomenda a adoção de conduta ativa no 
momento da dequitação com o uso de 10UI de 
ocitocina, via IM, logo após a expulsão fetal; 
• Além da administração de ocitocina, a conduta 
ativa consiste em clampeamento umbilical 
oportuno, tração controlada do cordão, 
massagem uterina e contato pele a pele precoce. 
 
 
 Conduta inicial 
• Massagem uterina bimanual (manobra de 
Hamilton): uma das mãos fica na porção 
posterior do útero, enquanto a outra é 
posicionada fechada pelo canal vaginal 
(anteriormente ao colo uterino), de modo que as 
duas paredes uterinas sejam comprimidas; 
 - É realizada enquanto ainda está sendo feito 
os uterotônicos; 
DIAGNÓSTICO 
PREVENÇÃO 
CONDUTA 
Anna lillian canuto bittencourt 
 - Principal manobra nos casos de atonia 
uterina. 
• Sondagem vesical de demora, para controle 
do débito urinário que deve permanecer maior 
que 30ml/h; 
• Cateterização de 02 acessos venosos 
calibrosos, para infundir 2-3l de SF 0,9% ou 
RL; 
• Reserva de hemoderivados, que são 
sugeridos após infusão de pelo menos 1,5l e que 
não houve melhora clínica; 
• Uterotônicos: 
 1. Ocitocina (TTO DE 1°LINHA): 05U em 
bolus IV ou 10-20U em 500ml de SF0,9% a 30 
gotas/min; 
 2. Ergometrina: 0,2mg IM, para promover 
contração uterina generalizada e tetânica; 
 3. Misoprostol: 400 microgramas via oral ou 
via retal, sendo o retal mais utilizado na prática. 
• Ácido tranexâmico: 1g EV em 10-20min, que 
é uma droga antifibrinolítica sendo eficaz na 
prevenção e tratamento de hemorragias. 
 
 
 Atonia uterina 
Após realizar as condutas iniciais e excluir 
outras causas para o sangramento, pode ser feito 
o tratamento cirúrgico para atonia uterina: 
1. Revisão do canal de parto: 
• Consiste na inspeção do colo uterino e a 
vagina; 
• Após detectada, deve tratar a laceração. 
 
2. Suturas de B-Lynch: 
• A sutura irá comprimir o útero, com resultado 
semelhante ao obtido pela compressão uterina 
bimanual; 
• Consiste na sutura uterina com fio absorvível 
(catgut cromado ou vicryl); 
• É muito utilizada nos casos de atonia não 
responsiva aos uterotônicos em cesarianas; 
• Vantagens: preservação da fertilidade e evita a 
histerectomia. 
 
 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
 
3. Ligadura das artérias uterinas: 
• É o procedimento inicial de escolha quando se 
decide fazer laparotomia. 
 
4. Histerectomia: 
• É a última opção nos casos de HPP; 
• Deve ser realizada a histerectomia subtotal, por 
ter uma técnica mais rápida, simples e segura, 
além de ser associada a uma menor perda de 
sangue; 
• A histerectomia total é indicada nos casos de 
placenta prévia, acretismo ou rotura do 
segmento inferior. 
 
 Lacerações do trajeto 
• As lacerações no trajeto são a segunda maior 
causa de HPP precoce; 
• A presença de sangramento persistente COM 
ÚTERO CONTRAÍDO deve levantar a suspeita 
de lesões traumáticas; 
 - Principalmente no períneo, vagina e/ou colo 
uterino. 
• Principais causas: 
 - Episiotomia extensa; 
 - Feto macrossômico; 
 - Manobra de Kristeller intempestiva e/ou 
inadequada; 
 - Parto pélvico operatório com fórcipe. 
• Devem ser feitas as condutas iniciais descritas 
anteriormente; 
• A cicatriz uterina deve ser explorada 
manualmente em caso de parto vaginal 
subsequente à cesariana para possível 
diagnóstico de deiscência da cicatriz ou rotura 
uterina pós-parto. 
 
 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
 Retenção placentária 
• A retenção da placenta ou de restos 
placentários causa hemorragia devido à 
dificuldade de contração miometrial; 
• Ocorrem perdas sanguíneas contínuas, que 
varia em volume; 
• Ao exame físico: útero discretamente 
aumentado e canal cervical dilatado; 
• O diagnóstico pode ser confirmado por USG; 
• A prevenção deste quadro consiste na revisão 
sistemática e rotineira da placenta, 
imediatamente após a dequitação; 
• Conduta: 
 1. Infusão de ocitócitos para estímulo da 
contração miometrial; 
 2. Remoção da placenta ou dos restos 
placentários, após anestesia, com a manobra de 
Credé (processo utilizado para o descolamento 
da placenta) ou curagem (extração manual da 
placenta) ou curetagem uterina. 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anna lillian canuto bittencourt 
 Inversão uterina 
• Consiste na invaginação do fundo uterino,em 
forma de dedo de luva, que pode alcançar o 
segmento inferior, ultrapassá-lo, chegar à 
vagina (inversão parcial) e surgir fora da vulva 
(inversão total); 
• É uma complicação rara e que se deve à má 
assistência ao secundamento; 
• Clinicamente, apresenta-se como dor aguda e 
hemorragia precoce que leva ao choque em 
minutos; 
 - Choque de origem neurogênica. 
• O primeiro sinal de inversão é o fundo uterino 
deprimido; 
• Tratamento: 
 1. Dois acessos venosos, um para hidratação e 
outro para hemotransfusão; 
 2. Correção manual imediata da inversão 
uterina, de preferência com anestesia geral. 
• Durante a manobra, devem ser empregados 
uterolíticos (betamiméticos ou sulfato de 
magnésio) com o objetivo de facilitar a 
reposição do órgão na pelve; 
• Após o sucesso da manobra, suspende-se o 
uterolítico e administra-se ocitocina em altas 
doses para manter o útero em sua posição. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
MEDCURSO. Obstetrícia: Fórcipe, sofrimento fetal 
agudo e crônico, puerpério. Vol 5. 2019. 
ZUGAIB. Zugaib Tratado de Obstetrícia. 2020. 
REFERÊNCIAS