Punção lombar

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HABILIDADES DE VIAS DE ACESSO – DR. FERNANDO THEODORO 
EDUELY TURBINO E NATÁLIA BONASSI 
Punção lombar
OBJETIVO: retirada de pequena quantidade de líquido 
cefalorraquidiano (LCR) (líquor) 
 Pontos de punção na coluna: lombar, torácica, 
occipital (mais difícil) → vai variar de acordo 
com o objetivo da punção 
 LÍQUOR: 
FINALIDADE: 
 Diagnóstico de doenças infecciosas 
(meningite), inflamatórias ou neoplasias, 
através da análise bioquímica, citologia e 
microbiológica (glicose, celularidade, células 
neoplásicas e infecciosas, anticorpos 
específicos) 
 Infusão de quimioterápicos, anestésicos e 
antibióticos → canal direto no canal medular 
LÍQUOR: faz o equilíbrio da pressão intracerebral 
 Volume total: 120-150mL, sendo que 20% 
estão localizados nos ventrículos (onde são 
produzidos) 
 Taxa de produção: 15-20 mL / hora 
DIAGNÓSTICO DE PROCESSOS 
INFECCIOSOS 
FEBRE, ALTERAÇÃO DE NÍVEL DE CONSCIÊNCIA, SINAIS DE 
IRRITAÇÃO MENÍNGEA 
• RIGIDEZ DE NUCA = processo inflamatório/infeccioso 
meníngeo 
• SINAL DE KERNIG = eleva o membro inferior do 
paciente, causando dor e resistência 
 
 
 
 
 
• SINAL DE BRUDZINSKI = flete a cabeça do paciente, 
gerando retração dos MMII 
 
 
 
Exemplo: Meningite → criança com sinusite, cefaleia 
intensa, febre alta, coriza → no exame está agitada e 
confusa, com sinais de irritação meníngea 
 Nem sempre precisa de TC de crânio pra 
indicar essa punção, pois as vezes ela vem 
normal, assim, se baseia na clínica 
DIAGNÓSTICO DE DOENÇAS 
INFLAMATÓRIAS 
• Doenças desmielinizantes: esclerose múltipla 
• Doenças polirradiculoneurites: Sd. de Guillain-Barré 
• Neoplasias: carcinomatose meníngea (metástase 
para o SNC, nas meninges) → RNM com 
espessamento das meninges 
 Não é tão comum, por conta da BHE 
CONTRA-INDICAÇÕES 
• Aumento da pressão intracraniana (PIC) (relativa) 
 Ao realizar a punção com alta PIC haverá uma 
desregulação rápida da pressão e pode piorar 
a condição clínica 
 Sempre adequado ter TC crânio antes da 
punção, principalmente quando há sinais de ↑ 
PIC (cefaleia, alteração de nível de consciência, 
papiloedema) 
• Observar TC prévia à punção 
 Alteração de nível de consciência 
 Sinais neurológicos locais 
 Papiloedema 
 Crise convulsiva na última semana 
 Imunodeficientes 
• Distúrbios hematológicos → alto risco de coagulação 
→ sangramento 
 Plaquetas < 50 mil 
 INR > 1,4 
 HEPARINA: 
▪ Suspender medicação; ou 
▪ Adm antagonista; ou 
▪ Deixar 2-4 hrs de intervalo antes da 
punção sem a medicação 
 CLEXANE: deixar 12 hrs de intervalo sem a 
medicação 
▪ Possui ação mais duradoura e não tem 
antagonista 
 AAS, Clopidrogel (antiagregante plaquetário) 
 
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TÉCNICA E MATERIAIS 
TÉCNICA ASSÉPTICA 
MATERIAIS: 
• Agulha de punção (atraumáticas) – muito 
finas, de baixa lesão nas meninges 
• Tubo coletor (para análise do LCR) 
• Campo estéril fenestrado 
• Manômetro 
o Avalia pressão intracraniana 
• Anestésico local 
• Luvas 
• Gazes 
• Agentes antissépticos 
TIPOS DE AGULHAS: QUINCKE, WHITACRE, TUOHY, 
SPROTTE 
 O bisel é diferente = menos traumático 
 Sempre vem com fio-guia, pois elas são muito 
finas 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
POSICIONAMENTO: 
• Decúbito lateral com membros e cabeça 
fletidos (posição fetal) 
 Abre/afasta os espaços intervertebrais 
para facilitar a punção 
• Sentado → principalmente obesos e idosos 
 Nos idosos há artrose, com diminuição 
dos espaços intervertebrais 
 
 
LOCAL DE PUNÇÃO REFERENCIAL ANATÔMICO: 
• Na altura de L4, palpar as cristas ilíacas, 
traçando uma linha reta até a coluna vertebral 
• Punção deverá ser nos espaços L4-L5 ou L4-L3, 
porção terminal da medula localizada em L1 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: a punção pode ser feita no meio da coluna ou 
lateralmente à coluna, dependendo da preferência do 
médico 
 
 
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PIA MÁTER → ARACNOIDE → DURA MÁTER 
• Entre a dura e a aracnoide: espaço epidural 
• Entre a aracnoide e a pia: espaço 
subaracnoideo 
 
ANESTESIA PERIDURAL X RAQUIDIANA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Gotejamento do LCR = está no local correto 
 Pode retirar até 15 mL de LCR no máximo, para 
evitar complicações, como a cefaleia pós 
punção/cefaleia pós-raqui 
 
ASSEPSIA E ANTISSEPSIA: 
ANESTÉSICO: fazer botão anestésico (pele, tecido 
subcutâneo, até perto do disco intervertebral) 
PUNÇÃO: 15º de inclinação cefálica, bisel em paralelo 
ao maior eixo → BISEL PRA CIMA 
 Quando a agulha passa através do ligamento 
amarelo, há perda súbita de resistência 
MANOMETRIA: 
• Normal: 10-18cmH2O 
• Normal obesos: até 25 cmH2O 
• Maior que 20 cmH2O: hipertensão 
• Menor que 5 cmH2O: hipotensão 
COMO DIFERENCIAR O ESPAÇO EPIDURAL E O ESPAÇO 
SUBARACNOIDE 
Na punção, ao entrar no disco intervertebral, sente uma 
resistência (líquido gelatinoso) → injetar um pouco o 
êmbolo da agulha. Quando entra no espaço epidural, 
perde a resistência no êmbolo e entra o gás. Quando vai 
avançando um pouco (milímetros), ultrapassa a 
aracnoide e sai o líquor 
 
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OBS: pacientes desidratados, com distúrbios do SNC, 
alta produção de LCR, distribuição do LCR alterada → 
hipertensão intracraniana 
ASPECTO DO LÍQUOR NORMAL: 
• Claro e incolor 
• Acelular 
o Aumento de celularidade = processo 
reacional de infecções/inflamações 
• Até 5 leucócitos 
• Até 5 hemácias/mm3 
• Proteínas ≤ 45mg/dL 
• Glicose: 45- 80 mg/dL ou 2/3 da concentração 
sérica 
COMPLICAÇÕES 
• Herniação 
 Em casos de hipertensão intracraniana muito 
grande e tira um volume muito grande de 
líquor 
• Cefaleia pós-punção (muito comum) 
 Por conta de retirada de volume muito grande 
de líquor, ou uso de agulha muito calibrosa 
inadequada, ou acidente de punção com 
sangramento 
 Drenagem de líquor pelo local de punção → 
desequilíbrio da PIC → tensão nas estruturas 
 Ocorre em 10-30% dos pacientes 
 Início após 6-72hrs do procedimento 
 Piora em ortostática e melhora em decúbito 
 Dura 2-15 dias 
 Fatores de risco: mulheres, 20-40 anos, bisel 
perpendicular 
 Para melhorar: BLOOD PATCH → nova punção 
com o próprio sangue da paciente – obstrui a 
região que está tendo o extravasamento de 
líquor – faz um tampão de coágulo 
o O sangue é indicado pois é um material 
orgânico e não causa reação 
o Também realiza hidratação vigorosa e 
analgésico potente 
• Hematoma espinhal 
 Geralmente relacionado a alteração da 
coagulação 
 Dor lombar persistente (reflexo do nervo) e 
déficit neurológico 
 RNM 
• Infecções → importância da paramentação e assepsia