Exercicios de concurso publico (35)

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O exame radiográfico em adultos não é útil na apresenta-
ção inicial, mas sim nos estádios posteriores para avaliar 
formação de estenoses. As radiografias seriadas do tórax 
e abdome são indicadas para acompanhar pacientes com 
exames torácicos e abdominais inconclusivos. A tomografia 
computadorizada está indicada para um paciente com um 
aexame endoscópico duvidoso no qual há uma forte suspei-
ta de perfuração. 
A reanimação é feita intensivamente. O paciente é monitora-
do em unidade de terapia intensiva (UTI) e mantido em dieta 
zero, administração intravenosa de líquidos, de antibióticos e 
de inibidor de bomba de prótons. Resposta e.
42. A maioria das perfurações esofágicas ocorrem durante a 
instrumentação endoscópica. A perfuração por vômito forçado 
(síndrome de Boerhaave), ingestão de corpo estranho ou trau-
ma respondem por 15%, 14% e 10% dos casos, respectivamente. 
As perfurações abdominais causam dor epigástrica que se 
irradia para a região dorsal se a perfuração for posterior. Os 
sinais de perfuração mudam com o tempo. 
A perfuração do esôfago é uma emergência cirúrgica. A de-
tecção precoce e o reparo cirúrgico nas primeiras 24 horas 
resultam em 80 a 90% de sobrevivência; após 24 horas, a so-
brevivência cai para menos de 50%. A TC de tórax mostra ar 
no mediastino e líquido no local da perfuração. Resposta a.
43. Nenhuma dúvida, esta é a descrição clássica da síndrome 
de Mallory-Weiss. Esta se caracteriza por laceração não pe-
netrante da mucosa na junção gastroesofágica que se acredita 
surgir de eventos súbitos que elevam a pressão abdominal, 
como náuseas, vômitos ou o esforço para levantar pesos. O 
alcoolismo é um importante fator predisponente. Lacerações 
de Mallory-Weiss parecem ser responsáveis por aproxima-
damente 5% dos casos de sangramento gastrintestinal alto. 
Os pacientes usualmente se apresentam com hematêmese, 
com ou sem melena. Uma história de náuseas, vômitos ou 
realização de esforço é obtida em cerca de 50% dos casos. 
Como em outras causas de hemorragia gastrintestinal alta, 
endoscopia deve ser realizada após ressuscitação apropriada 
do paciente. O diagnóstico é estabelecido pela identificação 
de uma laceração linear de 0,5 a 4 cm da mucosa, usualmente 
localizada na junção gastroesofágica ou, mais comumente, 
logo abaixo da junção, na mucosa gástrica. 
Os pacientes são tratados inicialmente de acordo com o neces-
sário, com fluidos e transfusões sanguíneas. A maioria para es-
pontaneamente de sangrar, não requerendo tratamento. Terapia 
por hemostasia endoscópica é empregado em pacientes que se 
apresentam com sangramento ativo persistente. Injeção de epi-
nefrina (1:10.000) ou cautério com sonda de coagulação bipolar 
ou por calor são efetivos em 90-95% dos casos. Embolização an-
giográfica arterial ou intervenção cirúrgica são necessárias em 
pacientes que não respondem à terapia endoscópica. Resposta b.
44. A maioria das perfurações esofágicas ocorrem durante 
a instrumentação endoscópica para esclarecimento do diag-
nóstico ou procedimento terapêutico. O diagnóstico de uma 
perfuração esofágica pode ser feita radiograficamente. A ra-
diografia do tórax pode demonstrar um hidropneumotórax 
ou a identificação do Sinal de Naclerio, que é uma coleção 
em forma de V de ar no mediastino e ao longo do diafragma, 
indicando a presença de pneumomediastino. A esofagografia 
com contraste é realizada usando bário, quando há suspei-
ta de perfuração intra-abdominal. O bário é inerte no tórax, 
mas causa periotonite no abdome, enquanto a gastrografina 
se aspirada pode causar uma grave pneumonite que pode 
ocasionar óbito do paciente. A maioria das perfurações são 
encontradas acima da junção gastroesofágica à esquerda, o 
que resulta em uma taxa de 10% de falso-positivo no esofa-
gograma com contraste se o paciente não for colocado em 
decúbito lateral. A TC de tórax mostra ar no mediastino e 
líquido no local da perfuração. Uma endoscopia cirúrgica 
deve ser realizada se o esofagograma for negativo ou se for 
plenajada uma operação. A lesão mucosa é aventada se san-
gue, hematoma ou uma aba de mucosa forem vistos, ou se for 
difícil insuflar o esôfago. 
Existem quatro condições subjacentes do esôfago que interfe-
rem no tratamento de uma perfuração livre deste órgão – car-
cinoma ressecável, megaesôfago por acalasia em estádio termi-
nal, estenoses pépticas graves ou história de ingestão cáustica. 
Se qualquer destas doenças estiver presente, o reparo primá-
rio, mesmo na presença de um leito tecidual saudável, não é 
recomendado. Cada uma delas associa-se a estenose distal e 
obstrução. O reparo de uma perfuração sem resolução de uma 
obstrução distal resulta em forma de fístula. Nestas circuns-
tâncias, a ressecção do esôfago com reconstrução imediata 
preferida se o paciente estiver estável. No paciente instável, a 
ressecção esofágica com esofagostomia cervical, gastrostomia 
e jejunostomia para alimentação com reconstrução postergada 
e recomendada. No paciente com câncer irressecável, um Stent 
esofágico pode ser colocado. Se isto não contiver o vazamento, 
a exclusão esofágica e a derivação com confecção de uma gas-
trostomia e jejunostomia estarão indicadas. 
As perfurações cervicais são abordadas por incisão do pescoço 
no mesmo lado da perfuração. Pequenas perfurações podem 
ser difíceis de encontrar, e a drenagem sem fechamento pri-
mário em geral é adequada. Se o reparo primário for realizado, 
geralmente não é necessário empregar um retalho de músculo, 
mas a colocação de um dreno macio é importante. Quando se 
tenta fechar primariamente uma grande perfuração, uma faixa 
de músculo deve ser usada para sustentar o reparo.
As perfurações torácicas são abordadas através do hemitórax 
direito para os dois terços superiores do esôfago e pelo hemitó-
rax esquerdo para o terço inferior. O espaço intercostal é esco-
lhido com base na localização da perfuração; e o quarto espaço 
intercostal direito se a perfuração estiver no nível ou acima da 
carina, sexto espaço intercostal direito para perfurações do 
esôfago médio ou no sétimo espaço intercostal esquerdo para 
perfurações do terço inferior do esôfago. Resposta e.
45. O quadro é de síndrome de Boerhaave. A variável decisi-
va para determinar o tratamento cirúrgico de uma perfura-
ção esofágica é o grau de inflamação que circunda a perfura-
ção. Quando os pacientes se apresentam nas 24 horas iniciais 
da perfuração, a inflamação é geralmente mínima, e o reparo 
Clínica cirúrgica | Esôfago | Gabarito comentado
SJT Residência Médica - 2015164