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MD EDUARDO SAAVEDRA GUZMÁN ANESTESIÓLOGO FARMACOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA OBJETIVOS: Determinar el mecanismo de acción de los fármacos glucósidos cardíacos. Describir el mecanismo de acción de las aminas simpaticomiméticas. Sistema parasimpático Gasto cardiaco Frecuencia cardiaca Volumen sistólico Sistema simpático Resistencia periférica total: Postcarga Fuerza de contracción Volumen al final de la diástole (EDV): Precarga Ley Frank-Starling Ley de Frank-Starling: existe una relación positiva entre la precarga y el volumen sistólico, de tal modo que, cuanto mayor es la precarga ventricular (y, por lo tanto, el grado de estiramiento de sus fibras miocárdicas), mayor es el volumen sistólico. FISIOLOGÍA CARDIOVASCULAR LUSOTROPISMO CRONOTROPISMO DROMOTROPISMO INOTROPISMO BATMOTROPISMO PROPIEDADES REGULACIÓN DEL GASTO CARDIACO Estiramiento CONTRACTILIDAD CARDIACA Fisiología El miocardio responde a la estimulación por despolarización de la membrana. Seguida por el acortamiento de las proteínas contráctiles (actina y miosina). Culminando con la relajación y el retorno al estado de descanso (repolarización). Los miocardiocitos están interconectados en grupos (sincitio). Responden a los estímulos como una unidad. Contrayéndose juntos cada vez que se estimula una sola célula. 4 CONTRACTILIDAD CARDIACA Fisiología En última instancia, la contracción es el resultado de la interacción: Calcio activador (durante la sístole) con el sistema actina-troponina-tropomiosina. El Ca++ se libera del RES y también ingresa por los canales de Ca dependientes a voltajes. La cantidad de Ca disponible en el cardiomiocito es un factor para la contracción Ca++ Ca++ Retículo Sarcoplásmico CONTRACTILIDAD CARDIACA Fisiología Despolarización de la célula marcapaso (SA) Transmisión del impulso eléctrico (sistema de conducción) Despolarización de los cardiomiocitos Entrada y liberación de calcio (retículo sarcoplásmico) Interacción actina-troponina-tropomiosina CONTRACCIÓN RELAJACIÓN Recaptura de Ca++ Retículo sacoplásmico o exclusión. Receptores Beta-Adrenérgicos Los receptores β1 incrementan la contractibilidad cardiaca. Los agonistas β1 activan a los receptores de membrana Ligados a proteína G => Gs Activación de la adenilato-ciclasa que convierte el ATP en AMPc. AMPc activa múltiples proteínas cinasas (PKA A) PKA A aumenta la liberación de Ca++ de retículo sarcoplásmico aumentando la contracción. La conversión de AMPc en AMP por las fosfodiesterasas termina las acciones mediadas por el receptor Beta. CONTRACTILIDAD CARDIACA Fisiología 8 INSUFICIENCIA CARDIACA INSUFICIENCIA CARDIACA SISTÓLICA Corazón dilatado Eyección Ventricular Izquierda Reducida 35 – 40% Disnea y Edema Pulmonar Congestión Pulmonar Sistémica Edemas Cardiopatía Isquémica Asociada en un 70% de pacientes Hipertensión Arterial Diabetes Mellitus Historia previa de Infarto DIASTÓLICA 30% de pacientes Fracción de Eyección Ventricular Izq. Normal Corazón no dilatado Signos y/o Síntomas Secundarios Hipertensión arterial Miocardiopatía hipertrófica REGULACIÓN DE FUNCIÓN VENTRICULAR 4 FACTORES PRECARGA POSCARGA CONTRACTIBILIDAD FRECUENCIA C VOLUMEN DE CARGA TIEMPO Presión telediastólica de ventrículo izquierdo Volemia Retorno Venoso Distensibilidad Contribución A-V AUMENTADA >Vol. Sistólico <Vol. Post-sístole < Volemia-Tono V. Fuerza contra la que se contrae el ventrículo para abrir las válvulas. Resistencias = presión arterial / volumen minuto AUMENTADA <Resistencia periférica >Vol-minuto Tono vegetativo INSUFICIENCIA CARDIACA AUMENTADA Tono Simpático compensatoria Relación directamente proporcional siempre y cuando esté en estado saludable. (Volumen minuto = Volumen Sistólico x Frecuencia Cardiaca) Concentración de calcio intracelular libre DISMINUIDA 13 DEFINICIÓN INSUFICIENCIA CARDÍACA. Síndrome en el que los pacientes presentan: a. Síntomas de insuficiencia cardíaca. b. Signos típicos de Insuficiencia cardíaca. c. Evidencia objetiva de una anomalía estructural o funcional del corazón en reposo. Falta de aire en reposo o durante el ejercicio. Fatiga. Edema de tobillos. Taquicardia. Taquipnea. Estertores pulmonares. Elevación de la presión yugular venosa. Edemas periféricos. Hepatomegalias. Cardiomegalia. Tercer ruido. Soplos cardíacos. Anomalías electrocardiográficas. Concentraciones elevadas de péptidos natriuréticos. DEPRESORES ESTIMULANTES (CARDIOTÓNICOS ) FARMACOLOGÍA CARDIOVASCULAR Glucósidos Cardiacos ( Digitálicos) Agonistas Beta Adrenérgicos Inhibidores de la Fosfodiesterasa III Antiarrítmicos Antianginosos o Vasodilatadores Coronarios Antihipertensivos GLUCÓSIDOS CARDÍACOS Aumentan la contractibilidad y el volumen minuto cardiacos actuando directamente sobre los cardiomiocitos. En insuficiencia cardiaca sistólica con reducción de la FEVI. Digoxina. Digitoxina. Lanatósido C. Deslanósido (desacetil-lanatosido C). Ouabaína (estrofantina-G). DIGOXINA Digitalis lanata FARMACOCINÉTICA Vía de administración: - Vía oral. - Vía EV: Digitalización rápida. Vía IM o SC - Se une poco proteínas plasmáticas (20%) - Atraviesa la BHE y placenta. - Concentraciones en el feto de 50-85% que las de la madre - Se metaboliza en un 10-20% en el hígado - Eliminación renal 75-80% de forma inalterada - Eliminación biliar 30% de forma inalterada; tiene recirculación hepática. Mecanismo de acción ATP Na+ Ca2+ K+ Na+ Ca2+ Na+ Na+ K+ Na+ Na+ Na+ ATP Ca2+ Na+ Na+ Na+ Na+ Ca2+ Ca2+ Ca2+ Na+ Ca2+ Ca2+ 19 EFECTOS CARDÍACOS Insuficiencia Cardíaca: En insuficiencia cardiaca de cualquier etiología, excepto en dos condiciones: En la IC por sobredosis de digitálicos. En la ICC originada por taquicardia ventricular. Los digitálicos son útiles en la IC por sus efectos: Se diferencia de otros cardiotónicos a su inotropismo positivo sin producir taquicardia; inclusive manifiestan cronotropismo negativo, ya que estimula el SN parasimpático. De elección en Insuficiencia Cardiaca cuando se asocia con taquicardia supraventricular. Utilización terapéutica Inotrópico positivo. Vasodilatador. Diurético. Arritmias: En FARVA, flutter auricular. Su función es disminuir la frecuencia ventricular, que se consigue gracias a su efecto lentificador de la conducción AV. Otra indicación menos importante: En casos de taquicardia paroxística auricular, en que se usan los digitálicos para aprovechar su efecto de estimulación vagal refleja que disminuye la frecuencia ventricular. Actualmente se prefiere el Verapamilo, que es un antagonista de calcio, ofrece mejores resultados. INTOXICACION DIGITALICA La digoxina presenta un estrecho margen terapéutico, aparecen reacciones adversas cardiacas y extracardiacas, pudiendo producir arritmias supraventriculares y ventriculares. - Nodo SA: Puede producir bradicardia e incluso parada cardiaca por bloqueo del SA completo. - Nodo AV: Puede producir distintos grados de bloqueo de conducción Intoxicación Digitálica: . EKG, prolongación del intervalo PR, ensanchamiento del QRS Reacciones Adversas Extracardiacas: a)Gastrointestinales: . Anorexia . Nauseas . Vómitos . Diarrea b)Neurológicas: . Cefalea . Fatiga . Neuralgias c)Visuales: . Visión borrosa . Visión coloreada Condiciones que predisponen a toxicidad digitálica: Aparecen entre 2-6 horas luego de la ingesta y tardan en desaparecer hasta 2-3 semanas luego de suspenderse: ST digitálico: Desnivel del segmento ST que va seguido por un aplanamiento o concavidad de la onda T. Acortamiento del intervalo QT: Es otro efecto directo que no se suprime con Atropina. Alargamiento del segmento PR: Indica un bloqueo AV. Efecto vagal reflejo, se suprime con atropina. Alteraciones en el ECG: Alteraciones electrólíticas: Hipokalemia. Hipomagnesemia. Hipercalcemia. Hipernatremia. Alcalosis. Ttos concomitantes: Quinidina, Verapamil, Furosemida, AAS, Espironolactona, Corticoesteroides. TTO DE LA INTOXICACIÓN DIGITÁLICA Suspender la administración del fármaco.Inducir la emesis o realizar lavado gástrico. (primeras horas de ingestión) Carbón adsorbente o colestipol: Si la ingestión ha ocurrido incluso hace 6 u 8 horas. Corrección de los transtornos electrolíticos: Hipopotasemia: Corrección de potasio debe hacerse de forma cuidadosa, ya que una elevación plasmática puede producir BAV. Hiperpotasemia: En las intoxicaciones agudas pueden encontrarse elevaciones de potasio que requieren manejo inmediato. H. Refractaria, se puede recurrir a diálisis. Tto de las bradiarritmias: Atropina: A dosis de 0,5 a 1 mg vía intravenosa en bolo, repetida cada 3-5 minutos hasta dosis total de 0,004 mg/kg. Agonistas Beta: Isoproterenol. ( Debe ser evitado si es posible, debido al riesgo de precipitar arritmias severas. Marcapasos Transitorio. AMINAS Y OTROS AGONISTAS BETA-ADRENÉRGICOS. Aumentan la fuerza contráctil del miocardio por estímulo de los receptores beta 1 adrenérgicos a nivel cardíaco. Dopamina. Dobutamina. Dopexamina. Ibopamina. Fenoldopam. Isoproterenol DOPAMINA Activación de Receptores DA 1 y 2 β1 adrenérgicos A dosis altas estimula receptores α Tiempo de latencia de 5 minutos y una duración de acción menor a 10 minutos. TVM: 2 minutos. Distribución amplia, no atraviesa la BHE en forma significativa. Se metaboliza en el hígado, riñones y plasma mediante la MAO y COMT. Compuestos inactivos: ácido homovanílico (HVA) y ácido 3,4- dihidroxifenilacético. Aprox el 25% de la dosis se metaboliza a NA dentro de las terminaciones nerviosas adrenérgicas. Excreción: en orina principalmente en forma de HVA FARMACOCINETICA Aumento de la diuresis y excreción renal de Na FARMACODINAMIA INDICACIONES Shock cardiogénico y shock séptico Bloqueo AV avanzado como puente a MP intravenoso (clase IIb). Edema de pulmón asociado a hipotensión o con mala repuesta a tratamiento habitual RAM DIGESTIVAS CENTRALES CARDIACAS FLEBITIS ERUPCIONES CUTÁNEAS Náusea, vómitos. Taquiarritmias. Cefaleas, mareas, insomnio, temblor. Necrosis por extravasación periférica. Shock cardiogénico o con vasculopatías periféricas, dosis altas pueden acentuar la isquemia vascular periférica RAM desaparecen rápidamente si la velocidad de infusión disminuye o se interrumpe. CONTRAINDICACIONES Taquicarritmias no corregidas. Feocromocitoma. Fibrilación ventricular. INTERACCIONES La extravasación: puede producir necrosis tisular, por lo que se administrará en una vena central a través de un catéter. En pacientes en choque cardiogénico o con vasculopatías periféricas, dosis altas de dopamina pueden acentuar la isquemia vascular periférica RAM desaparecen rápidamente si la velocidad de infusión disminuye o se interrumpe. FARMACODINAMIA: Estimula receptores β1 y en menor medida β2 y α1 adrenérgicos cardiacos. DOBUTAMINA FARMACOCINETICA Se va administrar por V.I. Metabolizada en parte por la COMT y en por las enzimas microsomales hepáticas. T ½ 2,5 min. Excreción: Renal, menos parte por heces. Efectos farmacológicos: - ↑ contractilidad volumen minuto cardiaco ↓ presión telediastólica ventricular. RVP sufre escasa variación debido a que el efecto vasoconstrictor alfa 1 es contrarestado por el efecto vasodilatador beta 2. Indicaciones: Shock cardiogénico asociado a IAM, trauma severo, severo, sepsis. ICC refractaria a glucósidos cardíacos. Puede desarrollar tolerancia. Contraindicaciones Pctes cuya IC es secundaria a disfunción diastólica (estenosis subaórtica hipertrófica idiopática) o con ICC con gasto elevado. Hipersensibilidad. RAMs SNC: Cefaleas, intraquiliidad. CV: Angina, HTA, taquicardia, palpitaciones, aumenta el tamaño del infarto al aumentar la demanda de oxígeno del miocardio. Respiración: Disnea, broncoespeasmo. Local: Necrosis local por extravasación del fármaco, gangrena de los dedod por infusiones prolongadas. INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III Conocidos como INODILATADORES Tiene acción dual NIVEL CARDIADO Aumentan la fuerza contráctil del corazón efecto inotrópico positivo NIVEL VASCULAR Vasodilatación arteriovenosa CLASIFICACION Según su mecanismo de acción y naturaleza química IFDE III CLASICOS Derivados biperidinicos Amrinona Milrinona Derivados imidazolicos Enoximona Piroximona Derivado quinolonico Vesnarinona SENSIBILIZADORES AL CALCIO Derivados benzimidazolicos Sulmazol Pimobendan Adibendam Levosimedan Los IFDE III mas utilizados y estudiados son los biperidinicos y el levosimedan inidcados en el tratamiento a corto plazo de la ICC FARMACODINAMIA Son fundamentalmente vasodilatores y también aunque en menor cuantia inotrópicos positivos MECANISMO DE ACCION Los IFDE CLASICOS inhiben a la isoforma III de la FDE, enzima que se encuentra en el miocardio y musculo liso vascular y que en condiciones normales hidroliza al AMPc convirtiéndolo en 5-AMP. Al inhibir a la FDE III se reduce la degradación del AMPc lo que provoca un aumento del AMPc produciendo los siguientes efectos: A nivel cardiaco : (Efecto inotrópico positivo) aumentan la concentración de Ca en el citoplasma aumentando la fuerza de contracción también tiene efecto lusitrópico positivo. A nivel vascular: disminuye la concentración intracelular de calcio produciendo vasodilatación arteriovenosa y disminución de la presión arterial Los IFDE sensibilizadores al calcio son considerados sensibilizadores de las miofibrillas al Ca A nivel cardiaco : potencia la sensibilidad al calcio de las proteínas contráctiles mediante la unión a la tropina C cardiaca, gracias a este mecanismo los calciosensibilizadores aumentan la fuerza de contracción pero sin afectar la relajación ventricular A nivel vascular : abren los canales de potasio sensibles al ATP en el musculo liso vascular lo que propicia la vasodilatación de los vasos arteriales de resistencia sistémicos y coronarios Una de las ventajas de los IFDE sobre las catecolaminas es que incrementan las concentraciones de AMPc sin unirse a los receptores beta por lo que se asocian al fenómeno de desensibilización de los receptores beta EFECTOS FARMACOLOGICOS Efectos cardiacos A nivel del miocardio Aumento de la contractibilidad Elevación del gasto cardiaco A nivel del sistema de conducción Estimulación de la conducción AV (cronotropismo y domotropismo positivo) Efectos sobre el musculo liso vascular Disminución de la poscarga lo cual aumenta la descarga sistólica y favorece la relajación Disminución de la presión de cuña capilar pulmonar Reducción de RVP sin provocar cambios importantes en la FC en la PA o en las demandas miocárdicas de O2 Otros efectos mediados por el AMPc Relajación del musculo liso de las vias respiratorias Disfunción plaquetaria Acción inmunomoduladora Se administra por via EV y aumenta agudamente la contractibilidad, el volumen sistólico y desciende la RVP y pulmonar, es ligeramente taquicardizante FARMACOCINETICA: Absorción: VO ( elevados RAMS) y EV Circula ligada a proteínas plasmáticas 23 – 35 % T ½ 2 y 3 horas Metabolismo: hepático por glucoronoconjugacion Excreción: renal RAMS: Mas fuerte la hipotensión Trombocitopenia Disfuncion hepática Arritmias supraventriculares y ventriculares Infiltrados pulmonares Intolerancia gastrointestinal AMRINONA Es 15 a 20 veces mas potente FARMACOCINETICA Absorción: TGI por via EV Circula ligada a proteínas plasmáticas 70% T ½ 1 a 3 horas Metabolismo: hepático Excreción: renal RAMS: menores efectos adversos, se asocia con trombocitopenia Frecuentes: extrasístole, taquicardia ventricular Ocasionales: filtración ventricular, dolor toracico Raras: broncospasmo anafilaxia MILRINONA Es un calciosansibilizante que mejora el estado hemodinámico FARMACOCINETICA: Administración: EV Unión a proteínas plasmáticas Vd: 0,2 L/Kg Metabolismo: mediante conjugación en conjugados cíclicos Excreción: renal y biliar UTILIDAD TERAPEUTICA DE LOS IFDE III Administracion: EV Asociados con agonistas beta 1 Protegerse de la luz porque las inactiva DOSIFICACION: AMRINONA: ev: 0,75 a 2 mg/kg MILRINONA: 50 ug/kg LEVOSIMENDAN: 12 a 24 ug/kg LEVOSIMENDÁNGRACIAS image3.jpeg image4.png image5.png image6.png image7.png image8.png image9.png image10.png image11.png image12.png image13.png image14.png image15.png image16.png image17.png image18.png image19.png image20.png image21.png image22.png image23.png image24.png image25.jpeg image26.png image27.png image28.jpeg image29.jpeg image1.png image2.png image30.png image31.jpeg image32.jpeg image33.jpg image34.jpg image35.jpeg
