TP 1 - IC y Diureticos

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FARMACOLOGIA DE LA 
INSUFICIENCIA CARDIACA 
 
DIURETICOS 
 
JUAN CARLOS ALEGRE 
GRACIELA BOTVINIK 
MARIANO NUÑEZ 
ENRIQUE PARAFIORITI 
 
JOSE TORRES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2014 
 
UNIVERSIDAD 
DE 
BUENOS AIRES 
Facultad de Medicina 
III Cátedra de Farmacología 
Profesor Titular Dr. R. P. Rothlin 
 2 
INTRODUCCION 
 
La insuficiencia cardíaca debe interpretarse actualmente, como una compleja interacción de 
múltiples factores, que abarcan desde la genética molecular, hasta la disfunción celular miocárdica, 
que finalmente provoca hipertrofia o dilatación cardíaca. La clave para la interpretación de la 
insuficiencia cardíaca, se encuentra en la lesión del miocito. Esto genera una reducción en la 
contractilidad, y un deterioro en la relajación, que altera la dinámica ventricular, y la perfusión 
tisular. 
En la estrategia terapéutica, además de reducir los síntomas de la insuficiencia cardíaca, la 
identificación precoz de los pacientes con alteración hemodinámica y hormonal, resulta crucial para 
atenuar la morbilidad, y reducir la mortalidad. 
Finalmente, ante la sospecha de un paciente con insuficiencia cardíaca, debemos asegurar 
un correcto diagnóstico, determinar la causa principal, disminuir los factores precipitantes, y 
adecuar el mejor criterio terapéutico. 
 
BASES DE LA FISIOPATOLOGÍA DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA 
 
Por un lado, la agresión miocitaria producida por isquemia, toxinas o sobrecarga de 
volumen o presión, y por otro, la perturbación genética, a través de enfermedades hereditarias o 
mutación, crean el medio ideal, para la iniciación de la insuficiencia cardíaca. 
Los distintos disparadores de la insuficiencia cardíaca, estimulan una respuesta del 
miocardio, como lo son el crecimiento y la hipertrofia miocitaria, la fibrosis intersticial, la 
apoptosis, el deslizamiento de sarcómeras y el agrandamiento de cavidades. Este proceso de 
remodelado, caracterizado por un aumento de la masa cardíaca y dilatación de cavidades, está 
generado por una activación de receptores de membrana de los miocitos, que responden a un 
aumento de la carga miocitaria, y de la función contráctil. 
Son muchos los factores relacionados con la estimulación de los miocitos cardíacos, 
plenamente diferenciados hacia la hipertrofia, mediante la regulación activadora del genotipo fetal. 
Los receptores de estiramiento, las hormonas adrenérgicas, activación del sistema renina- 
angiotensina-aldosterona, y diversos factores de crecimiento, actúan a través de distintas señales 
biológicas de membrana, kinasas y fosfatasas, activando genes de respuesta inmediata y generando 
síntesis proteica (contráctil, colágeno, citoesqueleto). Esta síntesis de proteínas, produce un 
crecimiento celular que generará hipertrofia, con mala adaptación (desajuste de poscarga). 
Finalmente, el proceso de remodelado resulta nocivo para la función cardíaca, ya que la 
hipertrofia altera la energética celular (aporte/demanda de oxígeno), los miocitos fetales se contraen 
con menor fuerza, y es prematura la iniciación de la muerte celular programada o apoptosis. Así, la 
insuficiencia cardíaca tiende a autoperpetuarse. 
Estadío 1- hipertrofia compensadora 
Estadío 2- hipertrofia mal adaptada 
Estadío 3- dilatación 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 3 
 Fisiopatología de la Insuficiencia Cardíaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 4 
ESTADIFICACION DE LA INSUFICIENCIA CARDIACA 
 
De acuerdo al American College of Cardiology y la American Heart Association, se recomienda 
estadificar la insuficiencia cardiaca en: 
 
1. Estadio A: Pacientes con alto riesgo de falla cardiaca, sin sintomatología o alteración 
estructural.( hipertensos, diabéticos, enf. coronaria) 
2. Estadio B: Pacientes con enfermedad estructural miocárdica, sin síntomas de falla 
cardiaca. ( IAM previo, disfunción sistólica) 
3. Estadio C: Pacientes con enfermedad estructural conocida y síntomas de insuficiencia 
cardiaca. Los síntomas se clasifican según NYHA en: 
 *Clase I : sin limitaciones durante la actividad ordinaria. 
*Clase II: limitación leve durante la actividad ordinaria. 
*Clase III: limitación pronunciada a las actividades habituales, sin 
síntomas en reposo. 
*Clase IV: incapacidad de realizar actividad física sin síntomas. 
Síntomas de reposo. 
 
 4. Estadio D: Pacientes con sintomatología refractaria a la máxima terapia farmacológica 
convencional, hospitalizados y que requieren intervenciones 
 
Estadios de la Insuficiencia cardíaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 5 
FÁRMACOS UTILIZADOS EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA 
CARDÍACA 
 
 
 INOTROPICOS 
 
a) Digitálicos (digoxina, digitoxina) 
 
b) Simpáticomiméticos (dopamina, dobutamina, ibopamina, isoproterenol, adrenalina, 
noradrenalina) 
 
 c) Inhibidores de la fosfodiesterasa III (amrinona, milrinona) 
 
 VASODILATADORES 
 
a) -Arteriales (hidralazina) 
-Venosos (nitroglicerina intravenosa) 
 - Mixtos (nitroprusiato de sodio y nitroglicerina) 
 
b) Neurohumorales (IECA, antagonistas de angiotensina II) 
 
 DIURÉTICOS 
 
a) Tiazidas (hidroclorotiazida, clortalidona, indapamida) 
 
b) De asa (furosemida) 
 
c) Ahorradores de potasio (espironolactona) 
 
 BETABLOQUEANTES (carvedilol, bucindolol, bisoprolol, metoprolol) 
 
 NUEVOS AGENTES ( Levosimendan ) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Fármacos utilizados en el tratamiento de la Insuficiencia Cardíaca 
 6 
DIURÉTICOS 
 
Introducción 
 
El agua es el principal constituyente del cuerpo humano; corresponde al 60% del peso corporal. 
El agua corporal se halla distribuida en dos compartimientos principales: volumen extracelular 
(VLEC) y el intracelular (VLIC); dos tercios del agua está en el VLIC y un tercio está en el 
VLEC. 
El gradiente de presión osmótica entre ambos compartimientos es la fuerza impulsora del 
movimiento de agua. La membrana plasmática de las células es permeable al agua, por lo tanto, 
los dos compartimientos están en equilibrio osmótico. 
El VLEC está dividido en un compartimiento vascular (plasma) y un compartimiento 
intersticial; el intercambio de fluido entre ambos está determinado por las fuerzas de Starling a 
través de los capilares. 
El sodio es el principal catión de VLEC y el potasio es el principal catión del VLIC; esta 
distribución asimétrica de cationes es mantenida por la bomba de Na
+
-K
+
. 
Una alteración del balance del Na
+
, y por lo tanto en el volumen del LEC, está presente en 
diversos estados fisiopatológicos; un balance positivo de sodio origina expansión del VLEC 
(sobrecarga hídrica; ejemplo: insuficiencia cardíaca congestiva, síndrome nefrótico; cirrosis con 
ascitis; etc.). 
Un balance negativo de sodio origina contracción del VLEC (ejemplo: pérdidas 
gastrointestinales, diuresis osmótica, etc.). 
Se denomina diuréticos a los fármacos que aumentan la tasa de flujo urinario. Los fármacos 
útiles en terapéutica logran este efecto interfiriendo la reabsorción de sodio y agua en diferentes 
sitios de la nefrona. 
Los diuréticos se utilizan, principalmente, en el tratamiento de los cuadros con expansión del 
VLEC cuando otras medidas terapéuticas son insuficientes. 
Debe mencionarse también su utilidad terapéutica en cuadros no relacionados con la expansión 
del VLEC, ejemplo: hipercalcemia, hipertensión arterial (HTA), diabetes insípida nefrogénica, 
etc. 
La utilización de diuréticos produce un déficit neto de sodio corporal total pero la natriuresis es 
finita; ello se debe a la activación de mecanismos compensadores que determinan el “fenómeno 
de frenado diurético”. 
Con una ingesta diariade sal fija, al recibir un diurético, se desarrolla un balance negativo de 
sal, hay una pérdida de peso durante los primeros días de administración del fármaco a medida 
que disminuye el VLEC; con el transcurso de los días, la cantidad de sal que aparece en la orina 
disminuye progresivamente; en una semana, la pérdida de sal es igual a la ingesta de sal: punto 
de equilibrio de sal (figura nº 1). En este momento la reabsorción fraccional de sodio en los 
segmentos tubulares no afectados directamente por el fármaco han aumentado en forma 
suficiente como para anular la acción salurética del diurético. 
El fenómeno de frenado se debe a mecanismos compensadores que inducen 
activación del sistema nervioso autónomo (SNA), sistema renina-angiotensina-aldosterona 
(SRAA), disminución de la presión arterial (alteración de la curva natriuresis – presión), 
cambios morfológicos del epitelio tubular y alteraciones del túbulo renal. 
 
 
 
 
 
 
 7 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 1: Fenómeno de frenado. 
 
 
 
 
 
Clasificación de los diuréticos 
 
En la actualidad, el esquema de clasificación de diuréticos se basa en su mecanismo de acción: 
 Inhibidores de la anhidrasa carbónica: Acetazolamida. 
 Diuréticos osmóticos: Manitol. 
 Inhibidores del cotransporte de NA-K-CI: Furosemida, bumetanida, torsemida. 
 Inhibidores del cotransporte de NaCI: Tiazidas y similares. 
 Inhibidores del canal epitelial de sodio (ENAC) del túbulo renal (diuréticos ahorradores de 
potasio): Amilorida. Triamtireno. 
 Antagonistas de los receptores de aldosterona (diuréticos ahorradores de potasio): 
espironolactona. 
 
Diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica 
 
Droga patrón: Acetazolamida 
 
Estructura química: 
La acetazolamida es un derivado sulfonamínico y su estructura química se 
representa a continuación: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
-2 0 2 4 6 8 10 12
IN
G
E
S
T
A
 o
 E
X
C
R
E
C
IO
N
 D
E
 S
A
L
P
E
S
O
INGESTA DE SAL
EXCRECION DE SAL
PESO
TRATAMIENTO CON DIURETICO
CH 3C
N
N
N
O
H
S
SO2NH2
 8 
Farmacodinamia 
 
Mecanismo de acción: 
 
En los túbulos proximales, parte del sodio filtrado se reabsorbe mediante el intercambiador 
NA
+
-H
+
. El gradiente de sodio, establecido por la bomba de Na
+
 basolateral, permite el uso del 
intercambiador NA
+
-H
+
 en la membrana luminar para transportar hidrogeniones hacia la luz 
tubular en intercambio por sodio. 
En la luz tubular, el hidrogenión reacciona con bicarbonato filtrado para formar ácido 
carbónico, que se descompone rápidamente a anhídrido carbónico y agua en presencia de 
anhidrasa carbónica tipo IV, en el borde en cepillo. El anhídrido carbónico es lipófilo y difunde 
hacia la célula tubular, donde reacciona con agua para formar ácido carbónico, reacción 
catalizada por la anhidrasa carbónica tipo II. 
El intercambiador NA
+
-H
+
 mantiene una concentración baja de hidrogeniones en el medio 
intracelular; así el ácido carbónico se ioniza, espontáneamente, para formar hidrogenión y 
bicarbonato en la membrana baso lateral. El efecto neto de este proceso es el transporte de 
bicarbonato de sodio desde la luz tubular hacia el intersticio, seguido de agua (reabsorción 
isotónica); la reabsorción de agua concentra el cloro en la luz tubular y esto permite la difusión 
por su gradiente de concentración hacia el intersticio a través de la vía paracelular. 
La acetazolamida inhibe los tipos IV y II de anhidrasa carbónica, que produce la supresión casi 
completa de la reabsorción de bicarbonato. 
La anhidrasa carbónica también participa en la secreción de hidrogeniones en los conductos 
colectores; este es un sitio de acción secundario de la acetazolamida (figura nº 2). 
 
Efectos en la excreción urinaria: 
 
La acetazolamida aumenta la excreción urinaria de bicarbonato, llegando hasta un 35% de la 
carga filtrada. El efecto anterior, sumado a la inhibición de la 
secreción distal de protones, con disminución de la secreción de acidez titulable y amonio, 
produce acidosis metabólica. 
La inhibición de la reabsorción de bicarbonato aumenta la liberación de Na
+
 y CI
-
 hacia el asa 
de Henle, con gran capacidad de reabsorción para ambos iones. La llegada de mayor cantidad 
de sodio a la neurona distal estimula la secreción de potasio (efecto caliurético). La excreción 
fraccional de sodio es de 3-5 % y la de K de hasta el 70%. 
La acetazolamida aumenta la excreción de fósforo; el mecanismo de este efecto es desconocido. 
Tiene efectos autolimitados sobre la excreción renal; ello se debe a que con la acidosis 
metabólica la carga filtrada de bicarbonato disminuye hasta el grado 
en que no se requiere reacción catalizada por la anhidrasa carbónica para la reabsorción del 
bicarbonato. 
 
Efectos sobre la hemodinamia renal: 
 
La acetazolamida desencadena la retroalimentación túbuloglomerular que aumenta la 
resistencia en la arteriola aferente y disminuye el flujo sanguíneo renal y el filtrado glomerular. 
 
Farmacocinética 
 
La acetazolamida se administra por vía bucal; presenta una excelente biodisponibilidad 
(aproximadamente de 100%). Tiene una elevada unión a proteínas plasmáticas (90-95%). 
 9 
Se elimina, sin modificación, por vía renal; debido a su elevada unión a proteínas, la filtración 
glomerular es escasa y es secretado por el sistema de transporte de ácidos orgánicos del túbulo 
proximal (segmento S2). 
 
Usos terapéuticos 
 
- La acetozolamida se utiliza como diurético junto a otras drogas de acción más distal para 
producir bloqueo tubular secuencial; la dosis efectiva en adultos es de 250-500 mg /día. 
- La acetazolamida alcaliniza la orina y acelera la excreción de ácidos orgánicos; esto permite 
su utilización en casos de intoxicación con fenobarbital o salicilatos. 
- Este fármaco reduce la formación de humor acuoso (45-60 %) con disminución de la presión 
intraocular; este efecto permite su utilización para el tratamiento del glaucoma de ángulo agudo 
y crónico. 
- La acetazolamida se utiliza para prevención y tratamiento de la enfermedad aguda de montaña 
(apunamiento) y en la parálisis periódica familiar; su efecto estaría relacionado a la producción 
de acidosis metabólica. 
- Existen datos aislados de la utilización de acetazolamida en epilepsia y para corregir alcalosis 
metabólica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 2: mecanismo de acción de los inhibidores de la anhidrasa carbónica. AC: anhidrasa carbónica. 
(para explicación ver texto). 
 
 
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Efectos adversos 
 
Los principales efectos adversos son: 
 
 Alteraciones electrolíticas y del equilibrio ácido-base: 
- Hipopotasemia. 
- Acidosis metabólica. 
 Reacciones de hipersensibilidad: 
- Fiebre. 
- Eritema. 
 Mielodepresión. 
 Nefritis túbulointerstical aguda. 
 Debe recordarse su estructura sulfonamídica y la posibilidad de alergia cruzada con 
sulfas. 
 Disgeusia. 
 Alteraciones del sistema nervioso: Somnolencia. Parestesias. 
 Efectos teratógenos en animales por lo que está contraindicada en el embarazo. 
 
Diuréticos Osmóticos 
 
Droga patrón: Manitol. 
 
Estructura química: 
El manitol es un hidrato de carbono simple; es una hexosa metabólicamente inerte y con escasa 
permeabilidad celular. 
 
Farmacodinamia 
 
Mecanismo de acción: 
 
El manitol, administrado por vía intravenosa, aumenta la osmolaridad plasmática, extrae agua 
del compartimiento intracelular, con expansión del VLEC, disminución de la viscosidad 
sanguínea e inhibición de la liberación de renina. Se produce aumento del flujo sanguíneo renal, 
con aumento del flujo medular que elimina cloruro de sodio y urea del intersticio medular, esto 
disminuye la tonicidad de la médula. 
Dicha disminución de la toxicidad medular produce disminución de la extracción de agua desde 
la rama delgada descendente, lo que a su vez limita la concentraciónde cloruro de sodio del 
líquido tubular que entra a la rama delgada ascendente. 
El manitol, de esta manera, aumenta la liberación de sodio y agua fuera del asa de Henle, 
principal sitio de acción. 
El manitol inhibe la reabsorción de magnesio, que ocurre principalmente en la rama gruesa del 
asa de Henle, sugiriendo su acción a este nivel. 
 
Efectos en la excreción urinaria: 
 
El manitol aumenta el flujo urinario con la excreción de sodio, potasio, Ca
+
, Mg
+
, bicarbonato y 
fosfato. 
 
Efecto sobre la hemodinamia renal: 
 
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El manitol aumenta el flujo sanguíneo renal; produce dilatación de la arteriola aferente con 
aumento de la presión hidrostática del capilar glomerular, disminución de la presión 
coloidosmótica en los capilares glomerulares y aumento de la presión hidrostática en la cápsula 
de Bowman. Se aprecia aumento de la filtración glomerular por nefrona única superficial, pero 
hay poco cambio de la filtración glomerular total. 
 
Farmacocinética 
 
El manitol se administra por vía intravenosa. Su vida media de eliminación es de 1,7-2,25 hs. 
Se elimina a nivel de la vía renal (80%) y a través del metabolismo hepático y vía biliar, sin 
metabolizar. 
 
Usos terapéuticos 
 
El manitol es eficaz en la profilaxis de la insuficiencia renal aguda por necrosis tubular aguda 
(NTA) en pacientes ictéricos que tendrán cirugía. 
Este fármaco es eficaz en el tratamiento del síndrome de desequilibrio por diálisis. 
Al aumentar la osmolaridad del LEC, extrae agua del ojo y del cerebro; esto permite su 
utilización para tratar crisis aguda de glaucoma; reducción de la presión intraocular pre y 
postoperatoria en intervenciones quirúrgicas oculares, y para reducir el edema cerebral y en 
intervenciones neuroquirúrgicas. 
Efectos adversos 
 
- En pacientes con insuficiencia cardíaca puede precipitar edema agudo de pulmón. 
- Hiponatremia, por dilución, al extraer líquido del intraceluar, que genera cefalea, náuseas y 
vómitos. 
- Hipernatremia y deshidratación. 
 
Contraindicaciones 
 
El manitol está contraindicado en hemorragia cerebral activa y en pacientes anúricos. 
 
Inhibidores del cotransporte de Na-K-CL (DIURETICOS DE ASA o Techo alto) 
 
Droga patrón: Furosemida. 
Otras drogas: bumetamida; torsemida. 
Asociaciones medicamentosas: furosemida/amiloride; furosemida/espironolactona. 
 
Estructura química: 
La furosemida es un derivado del ácido antranílico, con una mitad sulfonamida, cuya estructura 
química es la siguiente: 
 
 
 
O
CI
NH-CH2
H2NO2S COOH
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 Farmacodinamia 
 
Mecanismo de acción: 
 
En la rama ascendente gruesa del asa de Henle, el flujo de sodio, potasio y cloro desde la luz 
hacia la célula tubular está mediado por un cotransporte de Na
+
-K
+
-Cl
-
 (“cotransporte de 
secreción”); el mismo utiliza el gradiente electroquímico del sodio, creado por la bomba de 
sodio baso lateral, y permite el transporte contragradiente de potasio y cloro al interior celular. 
El potasio egresa de la célula tubular a través de canales específicos de la membrana luminar 
(canales ROMK) y el cloro egresa a través de canales específicos de la membrana baso lateral. 
La membrana luminar del túbulo contiene sólo canales de potasio; el voltaje de esta membrana 
está determinado por el potencial de equilibrio para el potasio. 
La membrana basolateral presenta canales para el potasio y el cloro; así el potencial de 
membrana baso lateral es menor que el potencial de equilibrio para el potasio; esto origina una 
diferencia de potencial transepitelial de aproximadamente 10mV, positivo en la luz con respecto 
al intersticio; esta diferencia de potencial positivo repele cationes (sodio, calcio y magnesio) y 
es la fuerza impulsora para el flujo paracelular hacia el intersticio. 
La furosemida bloquea al cotransporte de Na
+
-K
+
-Cl
-
 uniéndose al sitio de fijación del Cloro. Al 
suprimir la diferencia de potencial transepitelial, también inhibe la reabsorción de calcio y 
magnesio (Figura 3). 
La furosemida al actuar sobre la rama ascendente gruesa del asa de Henle se denomina 
“diurético de asa”. 
 
 
 
Efectos en la excreción urinaria: 
 
La furosemida produce aumento en la excreción de sodio y cloro (hasta el 25% de la carga 
filtrada de sodio).Al suprimir la diferencia de potencial transepitelial, aumenta la excreción de 
calcio y magnesio. 
Debido a la acción inhibidora sobre la anhidrasa carbónica, la furosemida aumenta la excreción 
de bicarbonato y fosfato. 
El aumento de la liberación de sodio a la nefrona distal aumenta la excreción de potasio y 
acidez titulable. La furosemida interfiere con los mecanismos de dilución y concentración de 
orina; al inhibir la reabsorción de cloruro de sodio en la rama ascendente gruesa del asa de 
Henle permite la llegada de más sal al túbulo distal y reduce la depuración positiva de agua 
libre; por la misma acción, reduce la hipertonicidad medular, que es la fuerza para la 
reabsorción de agua por acción de la HAD, disminuyendo la depuración negativa de agua libre. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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Figura 3: Mecanismo de acción de los diuréticos de asa. 1: bloqueo del cotransporte Na
+ 
/ K
+
 / 2 Cl
-
 ; 2: 
disminución de la excreción del potasio (reciclado); 3: inhibición del pasaje paracelular por pérdida del 
gradiente transepitelial positivo. 
 
Efectos en la hemodinamia renal: 
 
Los efectos sobre el flujo sanguíneo renal son variables; si se quita la disminución de volumen 
mediante el reemplazo de las pérdidas de líquido, la furosemida aumenta el flujo sanguíneo 
renal total y lo redistribuye hacia la parte media de la corteza; este efecto sobre el flujo 
sanguíneo estaría mediado por prostaglandinas ya que los AINE la atenúan. 
Este diurético bloquea la retroalimentación túbuloglomerular y no se produce la caída del 
filtrado glomerular asociado al aumento del aporte distal de fluído; ello se debe a la inhibición 
del flujo de cloro en la mácula densa. 
 
Farmacocinética 
 
La furosemida se puede administrar por vía oral y parenteral, intramuscular o intravenosa. 
La bumetamida y la torsemida se pueden administrar por vía oral. 
Luego de la administración bucal de furosemida, en promedio, la mitad de la dosis es absorbida, 
pero con un amplio rango (10-100%); clínicamente esto indica la necesidad de individualizar la 
dosis oral apropiada para cada paciente. 
La absorción de bumetamida y torsemida es esencialmente completa (80-100%). 
En estados edematosos, la absorción de diuréticos de asa es lenta pero la cantidad total 
absorbida es la misma que en individuos sanos; las implicancias clínicas de esta modificación 
son inciertas. 
La vida media plasmática de la bumetamida es de 1 hora; la de torsemida es de 3-4 horas y de la 
furosemida es de 1,5-2 horas. 
El intervalo interdosis tradicional de los diuréticos de asa excede la duración del tiempo en que 
la droga se halla en su sitio de acción; durante este tiempo, la neurona reabsorbe avidamente 
sodio (retención de sodio de rebote o frenado); esta retención puede ser suficiente para 
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neutralizar la natriuresis previa; esto es importante si la respuesta es modesta, el intervalo 
interdosis es prolongado y/o la ingesta de sodio es alta. 
Los diuréticos de asa alcanzan su sitio de acción (rama ascendente gruesa del Asa de Henle) al 
ser secretados activamente, desde la sangre, en el túbulo proximal. La alta unión a la albúmina 
(>95%) minimiza la filtración glomerular; esta unión “atrapa” el diurético en el plasma y lo 
transporta al sitio secretor de ácidos orgánicos, en el túbulo proximal; esta bomba secretora 
tiene gran avidez por los diuréticos, los que son transportados a través de las células hacia la luz 
tubular para ganar acceso a sus sitios de acción. 
Cincuenta por ciento de la dosis de furosemida es excretada en forma activa porla orina; el 
resto es conjugada con ácido glucurónico en el riñón. 
En pacientes con insuficiencia renal, la vida media plasmática de esta droga esta prolongada 
porque la excreción urinaria y la conjugación renal están disminuidas. 
La bumetamida y la torsemida tienen metabolismo hepático sustancial (50% y 80% 
respectivamente); en consonancia, sus vidas medias plasmáticas no se prolongan en pacientes 
con insuficiencia renal ya que el hígado provee una vía de eliminación alternativa; en pacientes 
con enfermedad hepática, la vida media plasmática de la bumetamida y torsemida están 
prolongadas, aumentando la secreción tubular, efecto que puede mejorar su respuesta. 
En pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva y función renal normal, la entrega de 
diuréticos al fluido tubular es normal; la velocidad de absorción intestinal es más lenta, pero la 
cantidad total es la misma que en individuos normales; la respuesta máxima se retarda a 4 horas 
o más, aunque si estos cambios son clínicamente importantes no ha sido establecido. 
Debido a la farmacocinética esencialmente normal en pacientes con Insuficiencia cardiaca, 
mecanismos farmacodinámicos explicaran la respuesta disminuida (reabsorción proximal y/o 
distal incrementadas). 
 
Usos terapéuticos 
 
Los principales usos terapéuticos de la furosemida son: 
- Tratamiento del edema de origen cardíaco, hepático y renal. 
- Tratamiento del edema agudo de pulmón; la furosemida i.v. produce aumento de la 
capacitancia venosa; por ende disminuye la presión de llenado del ventrículo izquierdo; este 
efecto aparece antes que la diuresis. 
- Tratamiento de hipercalcemia. 
- Inducción de diuresis forzada; esto favorece la eliminación de fármacos en situaciones de 
sobredosis. 
 - Usos discutidos en la prevención y tratamiento de la insuficiencia renal aguda. En esta 
indicación se han utilizado dosis mayores de 1 g de furosemida en Infusión continua. 
- La dosis habitual se encuentra en el rango de los 40 – 80 mg / día dividida en dos dosis, 
pudiendo llegarse a 40 mg cada 6 horas. 
 
Efectos adversos 
 
La furosemida puede producir: 
1) Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base: 
- Depleción del volumen del líquido extracelular: 
Los pacientes con predisposición a esta complicación son aquellos con alteraciones digestivas 
(vómitos, diarrea) que no pueden ingerir cantidades apropiadas de sal y agua para reponer la 
mayor parte de las pérdidas urinarias. Esta complicación es subyacente a la génesis y 
mantenimiento de una alcalosis metabólica. 
-Depleción de potasio (hipokalemia): 
 15 
La pérdida urinaria de potasio se debe a varios factores: aumento del flujo tubular distal; mayor 
aporte de cloruro de sodio a la nefrona distal y niveles elevados de aldosterona; todos estos 
factores estimulan la secreción distal de potasio. 
Este efecto adverso se evita con el uso de suplementos de potasio, vía bucal, o con asociaciones 
medicamentosas (furosemida/amiloride; furosemida/espironolactona); la segunda indicación 
presenta mayor eficacia terapéutica. 
- Hiponatremia: 
Este diurético altera el mecanismo de dilución de la orina; por lo tanto, si el paciente ingiere 
agua libre con mayor rapidez con la cual la rama ascendente puede generar una orina diluida, se 
produce hiponatremia. 
- Depleción de magnesio. 
- Depleción de calcio (raramente llega a la tetania). 
- Alcalosis metabólica: 
La génesis de esta alteración es variada; la depleción de potasio estimula la secreción de 
hidrogeniones, junto con mayor excreción renal de amoníaco hacia la orina; en consecuencia, 
por cada equivalente de amonio excretado aparece un equivalente de bicarbonato en el 
compartimiento extracelular. 
Debido a la contracción de volumen del LEC, la alcalosis metabólica se mantiene por una 
mayor reabsorción de bicarbonato de sodio. 
La furosemida puede producir una alcalosis por contracción (se elimina más agua que 
bicarbonato y la concentración de este aumenta). 
2) Alteraciones metabólicas: 
- Hiperuricemia: la furosemida interfiere con la secreción de ácido úrico por el túbulo 
proximal al competir por el sistema de transporte de ácidos orgánicos. También hay evidencias 
de una mayor reabsorción tubular de ácido úrico secundaria a la contracción del espacio 
extracelular. 
- Hiperglucemia: se considera relacionada con la alteración de la liberación de insulina por 
hipokalemia. 
3) Ototoxicidad: la producción de hipoacusia, reversible en general, se debe a alteraciones de 
la composición electrolítica de la endolinfa. 
4) Reacciones de hipersensibilidad: se manifiestan como erupciones cutáneas, leucopenia, 
trombocitopenia, vasculitis necrotizantes y neumonitis alérgicas. 
 
Interacciones farmacológicas 
 
Amikacina: la administración conjunta de furosemida y antibióticos aminoglucósidos aumenta 
el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad. Monitorear la capacidad auditiva del paciente y la 
función renal. 
Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (ECA): la administración conjunta 
de diuréticos del asa e inhibidores de la ECA puede causar severa hipotensión postural. Se 
recomienda retirar el diurético 2-3 días antes de la administración de un inhibidor de la ECA. Si 
esto no fuera posible, comenzar a administrar el inhibidor de la ECA en bajas dosis, 
monitoreando la presión arterial. Se recomienda monitorear la presión arterial, el equilibrio 
hidroelectrolítico y el peso corporal regularmente durante las dos primeras semanas luego de 
una modificación en la dosis. 
Aspirina: la aspirina compite en su eliminación con la furosemida, disminuyendo su efecto 
diurético. Este efecto es más pronunciado con altas dosis de aspirina, por lo cual se recomienda 
no administrar dosis diarias mayores a los 650 mg de aspirina a pacientes que también reciben 
furosemida. 
Colestiramina: la administración conjunta de furosemida con colestiramina disminuye 
marcadamente la concentración sérica de la furosemida por interacción con la resina. Se 
 16 
recomienda administrar la colestiramina 4 horas luego de la administración del diurético y 
monitorear el efecto de la furosemida. Puede requerirse ajustar la dosis del diurético. 
Clofifrato: la administración conjunta de furosemida y clofibrato genera una competencia de 
ambos por la unión a proteinas plasmáticas y el consecuente aumento en la concentración 
plasmática libre de las dos drogas. Esta combinación puede generar dolor muscular, diuresis 
marcada y aumento de las concentraciones séricas de transaminasas y creatinina fosfoquinasa. 
Si se requiere administrar estas drogas conjuntamente, se recomienda, monitorear al paciente 
por los efectos adversos indicados. En pacientes con hipoalbuminemia, se recomienda que la 
dosis de clofibrato no supere los 0.5 g por cada gramo de albúmina en 100ml. 
Colestipol: la administración conjunta de furosemida con colestipol disminuye la 
biodisponibilidad de la furosemida por unión a la resina. Se recomienda administrar el diurético 
al menos 4 horas antes que el colestipol. Ajustar la dosis de furosemida si es necesario. 
Cortisona: la administración conjunta de diuréticos y corticoides puede resultar en una 
excesiva pérdida de potasio. Se recomienda monitorear cuidadosamente el balance de potasio 
para evitar la hipokalemia. 
Digoxina: la administración conjunta de diuréticos del asa y digitálicos aumenta el riesgo de 
toxicidad por digitálicos (nauseas, vómitos y arrítmias cardíacas) secundaria a la hipokalemia y 
probable hipomagnesemia. Monitorear frecuentemente las concentraciones séricas de potasio y 
magnesio y educar al paciente la importancia de mantener una dieta adecuada en la ingesta de 
potasio. 
Fludrocortisona: la administración conjunta de diuréticos y corticoides puede resultar en una 
excesiva pérdida de potasio. Se recomienda monitorear cuidadosamente el balance de potasio 
para evitar la hipokalemia. 
Gentamicina: laadministración conjunta de furosemida y antibióticos aminoglucósidos 
aumenta el riesgo de ototoxicidad y nefrotoxicidad. Monitorear la capacidad auditiva del 
paciente y la función renal. 
Hidralazina: la hidralazina aumenta la eliminación renal de la furosemida y su consecuente 
efecto diurético. Se recomienda monitorear la respuesta del paciente al diurético. Monitorear la 
concentración sérica de electrolitos y el clearance de creatinina. Ajustar la dosis del diurético si 
es necesario. 
Hidrocortisona: la administración conjunta de diuréticos y corticoides puede resultar en una 
excesiva pérdida de potasio. Se recomienda monitorear cuidadosamente el balance de potasio 
para evitar la hipokalemia. 
Litio: la furosemida puede disminuir la eliminación del litio, aumentando su concentración 
plasmática y consecuente toxicidad (debilidad, temblor, sed excesiva y confusión). Monitorear 
los niveles séricos de litio durante los primeros 5-7 días al comenzar o finalizar la terapia con 
furosemida. Puede ser necesario disminuir la dosis de litio durante la administración conjunta 
de furosemida. 
Metformina: la administración conjunta de metformina y furosemida puede aumentar las 
concentraciones séricas de la metformina y el consecuente riesgo de hipoglucemia. Se 
recomienda monitorear los niveles de glucosa en sangre y signos o síntomas de hipoglucemia 
(irritabilidad, temblores, diaforesis, taquicardia, confusión). 
Agentes antiinflamatorios no esteroideos: la administración conjunta de agentes 
antiinflamatorios no esteroideos y diuréticos puede disminuir el efecto diurético y la eficacia 
antihipertensiva. Se recomienda monitorear la presión arterial, la diuresis, aparición de edema y 
peso. 
Pancuronium: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular 
producido por la tubocurarina o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden 
antagonizar el efecto. Puede requerirse realizar modificaciones en las dosis cuanto estas drogas 
se administran de manera conjunta. 
 17 
Fenitoína: la administración conjunta de furosemida y fenitoína, puede disminuir la eficacia 
terapéutica de la furosemida por disminución en su absorción gastrointestinal. Se recomienda 
monitorear la respuesta clínica a la furosemida y ajustar su dosis si es necesario. 
Propranolol: la administración conjunta de propranolol y furosemida puede aumentar la 
concentración plasmática del propranolol y la consecuente hipotensión y/o bradicardia. 
Sotalol: la hipokalemia e hipomagnesemia que pueden generar ciertos diuréticos, aumenta el 
riesgo de toxicidad por sotalol (cardiotoxicidad: prolongación del intervalo QT, torsades de 
pointes, para cardíaco). Monitorear al paciente por signos de toxicidad por sotalol. 
Succinilcolina: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular 
producido por la tubocurarina o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden 
antagonizar el efecto. Puede requerirse realizar modificaciones en las dosis cuanto estas drogas 
se administran de manera conjunta. 
Teofilina: la administración conjunta de teofilina y furosemida puede alterar las 
concentraciones plasmáticas de teofilina. Se recomienda monitorear la concentración 
plasmática de teofilina, al inicio y al finalizar la terapia con furosemida, así como también si se 
realizan modificaciones en la dosis del diurético. 
Tubocurarina: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular 
producido por la tubocurarina o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden 
antagonizar el efecto. Puede requerirse realizar modificaciones en las dosis cuanto estas drogas 
se administran de manera conjunta. 
Vecuronium: la furosemida en bajas dosis puede potenciar el bloqueo neuromuscular 
producido por la tubocurarina o la succinilcolina. Mientras que altas dosis (1-4 mg/kg) pueden 
antagonizar el efecto. Puede requerirse realizar modificaciones en las dosis cuanto estas drogas 
se administran de manera conjunta. 
Yohimbina: se recomienda evitar el uso concurrente de yohimbina y furosemida. Esta 
combinación puede reducir la eficacia del diurético, resultando en un inadecuado control de la 
presión arterial en pacientes hipertensos. 
Alimentos: se recomienda administrar furosemida en ayunas, ya que los alimentos disminuyen 
la biodisponibilidad de la misma. 
 
Inhibidores del cotransporte de Na-Cl: Tiazidas y similares. 
 
Estructura química 
Las tiazidas incluyen compuestos sintéticos, estructuralmente derivados de tipo silfonamídicos; 
ejemplo: clorotiazida e hidroclorotiazida. 
Junto a las tiazidas se describen fármacos similares desde el punto de vista farmacologico pero 
con diferentes estructuras químicas: diuréticos parecidos a tiazidas: clortalidona; metolazona; 
indapamida. 
Asociaciones medicamentosas: hidroclorotiazida/amiloride; 
isobutilhidroclorotiazida/espironolactona. 
A continuación se representan las estructuras químicas de tres diuréticos de este grupo: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 18 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Figura 4: estructura química de las tiazidas y análogos 
 
Farmacodinamia 
 
Mecanismo de acción: 
 
Las tiazidas actúan primariamente en el túbulo contorneado distal. En este segmento, el 
gradiente electroquímico para el sodio proviene de la bomba de sodio localizada en la 
membrana basolateral y es aprovechada por el cotransporte Na
+
-Cl
-
 de la membrana luminal, 
que mueve cloro contra su gradiente electroquímico; el cloro sale de la célula tubular a través 
de un canal específico, localizado en la membrana basolateral. 
Las tiazidas y similares inhiben el cotransporte Na
+
-Cl
-
 al competir por el sitio de fijación para 
el cloro (figura 5). 
En el túbulo contorneado distal se regula la reabsorción de calcio; este catión ingresa a la célula 
tubular a través de un canal apical de Ca
+ 
(tvpv5), a favor de un gradiente electroquímico; el 
catión se une a una proteína ligadora de Ca
++
(CALBINDIN-D 28k) (calcitriol dependiente) y 
difunde a la membrana basolateral; el egreso de calcio se realiza por medio de una bomba de 
calcio (ATPasa-Ca
+
)(PM CA 1b) y de un intercambiador Na
+
-Ca
++( 
NCX1); este último 
mecanismo es favorecido por una menor concentración de sodio intracelular ya que favorece el 
ingreso de sodio y la salida de calcio. 
Las tiazidas y similares, al inhibir el cotransporte de Na-CL, estimulan indirectamente la 
reabsorción de calcio y disminuyen la calciuria (figura 5). 
 
Efectos en la excreción urinaria: 
 
Las tiazidas y similares aumentan la excreción de sodio y cloro, con moderada eficacia ya que 
la excreción máxima de la carga filtrada de sodio es del 5%. 
Algunos fármacos tiazídicos son inhibidores débiles de la anhidrasa carbónica del túbulo 
proximal y aumentan la excreción de bicarbonato y fosfato. 
Este grupo aumenta la excreción de potasio y de acidez titulable debido a la liberación de sodio 
a los túbulos distales. 
Estos diuréticos disminuyen la calciuria, por estimular la reabsorción de este catión, y producen 
hipermagnesuria (mecanismo desconocido). 
Las tiazidas y similares, al inhibir el cotransporte de Na
+
-Cl
-
 en el segmento diluyente cortical, 
atenúan la capacidad para excretar orina diluida, es decir que disminuyen el aclaramiento de 
agua libre. 
Por el contrario, las tiazidas y similares no alteran el mecanismo de generación del medio 
hipertónico medular y no se altera la capacidad de concentración urinaria. 
 
 
 
5
CI
NH2-SO2
H
I
N
4
N-H
3
S
1
O O
Hidroclorotiazida
CI
H2NO2S
H
N
N
Metolazona
OO
CH3
H3C
CI
H2N-O2S
Clortalidona
CH
NH
O
 19 
Efectos en la hemodinamia renal: 
 
Las tiazidas y similares no afectan el flujo sanguíneo renal; puede disminuir, en forma variable, 
el filtrado glomerular, por aumento de la presión intratubular. 
Estos diuréticos no afectan la retroalimentación túbuloglomerular.Farmacocinética 
 
Los diuréticos tiazídicos y similares se absorben bien del intestino delgado; 
comienzan a actuar en 1-2 hs. La duración de acción y sus vidas medias de 
eliminación varían ampliamente en relación con los distintos grados de unión a 
las proteínas plasmáticas y al grado de reabsorción tubular de los mismos (tabla 1). 
 
A nivel renal, se eliminan principalmente por secreción, utilizando el sistema de transporte de 
ácidos orgánicos del túbulo proximal (segmento S2). 
Algunas tiazidas se eliminan principalmente por metabolización (ejemplo: politiazida). La 
clortalidona presenta una vida media de eliminación prolongada; ello se atribuye a la fuerte 
unión con los eritrocitos; se excreta por riñón sin modificaciones. 
 
 
 
 
Tabla 1: potencia, duración de acción y dosis de las tiazidas y análogos. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
2,5-518-241.000Metolazona
25-10024-7210Clortalidona
5-1024-48100Meticlotiazida
25-10012-2410Hidroclorotiazida
500-2.0006-121Clorotiazida
Dosis
(v. oral)
mg/día
Duración de 
la acción
Potencia
diurética
Fármaco
2,5-518-241.000Metolazona
25-10024-7210Clortalidona
5-1024-48100Meticlotiazida
25-10012-2410Hidroclorotiazida
500-2.0006-121Clorotiazida
Dosis
(v. oral)
mg/día
Duración de 
la acción
Potencia
diurética
Fármaco
 (horas) 
 20 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 5: mecanismo de acción de los tiazídicos. 1: inhibición del cotransporte Na
+ 
- Cl
-
; 2: estímulo de la 
reabsorción de calcio por estímulo de la bomba Na
+
-Ca
++
 a favor del gradiente de sodio (3). 
 
Usos terapéuticos 
 
Las tiazidas y similares se utilizan en el tratamiento del edema de origen cardíaco, hepático y 
renal. Son menos eficaces que la furosemida y presentan menor propensión a producir 
desequilibrios hidroeléctricos severos. 
Este grupo de diuréticos se utiliza en el tratamiento de la HTA esencial; se utilizan solos o en 
combinación con otros antihipertensivos. 
Tienen utilidad terapéutica en la diabetes insípida nefrogénica; reducen el volumen urinario 
hasta un 50%; ello se debería a la contracción del volumen intravascular, con disminución del 
índice de filtración glomerular y aumento de la reabsorción proximal de la carga filtrada, con 
disminución del volumen urinario. 
Las tiazidas y similares reducen la excreción urinaria de calcio y se utilizan en la hipercalciuria 
idiopática. 
 
Efectos adversos 
 
Las tiazidas y similares pueden producir: 
 
-1) Alteraciones hidroelectrolíticas y del equilibrio ácido-base: 
- Depleción del volumen del líquido extraceclular. 
- Depleción de potasio, con hipocalemia; este efecto adverso se evita con el uso de 
suplemento de potasio por vía bucal o con asociaciones medicamentosas ( amiloride); 
esto último presenta mayor eficacia terapéutica.. 
- Hiponatremia. 
 21 
- Alcalosis metabólica, relacionada con la hipokalemia y la contracción de volumen. 
-2)Alteraciones metabólicas: 
- Hiperuricemia, por mecanismos idénticos a la furosemida. 
- Hiperglucemia, por mecanismos idénticos a la furosemida. 
- Hiperlipidemia: producen aumento del colesterol total, colesterol de VLDL y LDL y 
de los triglicéridos. Los mecanismos son desconocidos y la magnitud de los mismos se 
relaciona con las dosis. 
- -Reacciones de hipersensibilidad: Se describen erupciones cutáneas, leucopenia, 
vasculitis necrotizante, etc. 
- -Disfunción sexual: disminución de la líbido; impotencia. 
 
 
Inhibidores del canal epitelial de sodio (Diuréticos ahorradores de potasio) 
 
Droga patrón: amilorida. 
Produce un incremento pequeño en la excreción de sodio y se lo utiliza por su efecto 
anticaliurético a fin de compensar los efectos caliuréticos de otros diuréticos, por ejemplo 
asociado a tiazidas. 
 
Propiedades químicas 
La amilorida es un derivado de la pirazinoilguanidina; es una base orgánica y llega a la luz 
tubular mediante el mecanismo secretor de bases orgánicas en el túbulo proximal. 
La estructura química correspondiente se representa a continuación: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Farmacodinamia 
 
Mecanismo de acción: 
 
Las células principales en el túbulo contorneado distal, parte final, y en los conductos colectores 
presentan en su membrana luminal un canal de sodio (canal epitelial de sodio, EnaC) que 
permite el ingreso de dicho catión a favor de un gradiente electroquímico creado por la bomba 
de sodio basolateral. 
El ingreso de sodio despolariza la membrana luminar, creando una diferencia de potencial 
transepitelial negativo en la luz tubular a través de canales de potasio (ROMK). 
Los diuréticos inhibidores de la anhidrasa carbónica, los del asa de Henle y las tiazidas y 
similares aumentan la liberación de sodio hacia la parte final del túbulo distal y conducto 
colector; esto aumenta la despolarización de la membrana luminar y la diferencia del potencial 
transepitelial negativo en la luz, lo que facilita la secreción de potasio. 
CI
H2N
N
N
C
HN
NH
C
O
NH2
HCI
Amilorida
 22 
Los conductos colectores también tiene células intercaladas tipo A que secretan hidrogeniones 
hacia la luz tubular mediante una bomba de protones (ATPasa-H); la misma es ayudada por la 
diferencia de potencial transepitelial negativo en la luz. 
La amilorida bloquea los canales de sodio en la membrana luminar de la células principales; se 
hiperpolariza la membrana luminal, reduciendo la diferencia de potencial transepitelial negativo 
en la luz, con disminución de la secreción de potasio e hidrogeniones (figura 6). 
 
Efectos en la excreción urinaria: 
 
La amilorida produce un leve aumento en la excreción de sodio y cloro (hasta el 2% de la carga 
filtrada). 
Al disminuir la diferencia de potencial transepitelial, disminuye la excreción de potasio e 
hidrogeniones. 
 
Efectos en la hemodinamia renal: 
 
La amilorida no afecta la hemodinamia renal ni la retroalimentación túbuloglomerular. 
 
Farmacocinética 
 
La amilorida se administra por vía oral; tiene una fracción biodisponible que oscila entre el 15-
25%; su vida media beta es de 21 hs y se elimina por riñón (secreción de bases orgánicas en el 
túbulo proximal). 
 
Usos terapéuticos 
 
La amilorida se utiliza en combinación con diuréticos de asa o tiazídicos; ello aumenta la 
respuesta diurética y antihipertensiva, pero reduce los efectos caliuréticos de dichos diuréticos, 
lo que determina valores normales de kalemia. 
La amilorida se utiliza en el Síndrome de Liddle (hipertensión hiporreninémica con expansión 
de volumen, producida por aumento de la actividad del canal epitelial de sodio (EnaC). 
Este diurético es útil para tratar la diabetes insípida nefrogénica inducida por el litio ya que 
bloquea la reabsorción de litio en el túbulo colector. 
La amilorida en aerosol mejora la depuración mucociliar en pacientes con fibrosis quística. 
La dosis habitual es de 5 -10 mg /día en una o dos tomas. 
 
Efectos adversos 
 
La amilorida produce hiperkalemia; se halla contraindicada en pacientes con riesgo de la 
misma: insuficiencia renal, tratados con IECA , suplemento de potasio y uso simultáneo con 
antiinflamatorios no esteroides (AINE). También produce náuseas, vómitos, diarrea y cefalea. 
 
Antagonista del receptor de la aldosterona (diuréticos ahorradores de potasio) 
Droga patrón: espironolactona. Otras: Eplerenona. 
 
Estructura química: 
La espironolactona es un análogo esteroide de la aldosterona. 
 
 
 
 
 23 
Su estructura química se presenta a continuación: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 6: mecanismo de acción de los diuréticos ahorradores de potasio (para explicación ver texto). 
 
 
 
 
 
 
CH3
O
O
CH3
S C CH3
O
 24 
Farmacodinamia 
 
Mecanismo de acción: 
 
Las células tubulares distales,porción final, y las células colectoras contienen receptores de 
mineralocorticoides citoplasmáticos, con gran afinidad por la aldosterona. La misma ingresa a 
las células a través de la membrana basolateral, por difusión pasiva y se une a los receptores de 
mineralcorticoides; el complejo hormona-receptor se transloca al núcleo y se une a secuencias 
específicas del ADN (elementos de respuesta a la aldosterona) y regula la expresión de los 
genes de las proteínas inducidas por aldosterona (AIP); el efecto neto de estas proteínas es 
aumentar la conductancia del sodio de la membrana luminar y la actividad de la bomba de sodio 
de la membrana basolateral. El transporte de cloruro de sodio transepitelial está aumentado; ello 
incrementa el voltaje transepitelial negativo en la luz tubular y esto favorece la secreción de 
potasio e hidrogeniones. 
La espironolactona y la eplerenona inhiben en forma competitiva la unión de la aldosterona a 
receptores de mineralocorticoides (figura 5). La Eplerenona presenta mayor especificidad por 
los receptores mineralocorticoides que la espironolactona, por ello la diferencia en sus efectos 
adversos endocrinos. 
 
Efectos sobre la excreción urinaria: 
La eficacia clínica de la espironolactona está en función de la concentración endógena de 
aldosterona, a mayor nivel, más efecto sobre la excreción urinaria. 
Efectos en la hemodinamia renal: 
 
La espironolactona no afecta la hemodinamia renal y no altera la retroalimentación 
túbuloglomerular. 
 
Farmacocinética 
 
La espironolactona se administra por vía oral; se absorbe en un 65%; presenta un importante 
efecto de primer paso hepático y tiene recirculación enterohepática. Su vida media beta es de 
1,6 hs sin embargo, la canrenona, metabolito activo, tiene una vida media beta de 16,5 hs. 
La espironolactona no requiere su ingreso a la luz tubular para producir diuresis. 
La eplerenona tiene buena biodisponibilidad oral, se metaboliza en hígado a través del 
citocromo P450 3A4, pudiendo haber múltiples interacciones a este nivel, con una vida media 
de 5 horas. 
 
Usos terapéuticos 
 
La espironolactona se utiliza en el tratamiento del hiperaldosteronismo primario y en el edema 
asociado a hiperaldosteronismo secundario (cardíaco, hepático y renal). 
La espironolactona y la eplerenona disminuyen la morbi-mortalidad de pacientes con 
insuficiencia cardíaca (estudio Rales y Ephesus), por bloquear los efectos tróficos de la 
aldosterona a nivel cardíaco. 
Las dosis habituales en insuficiencia cardíaca 25 mg/día. En hipertensión 25 -50 mg /día en una 
o dos dosis. Para edemas o hipokalemia 25 -200 mg /día en uno o dos tomas. 
Hiperaldosteronismo 100 – 400 mg/día en una o dos tomas. 
La eplerenona se ha utilizado en el tratamiento de la hipertensión arterial. 
 
Efectos adversos 
 
 25 
La Espironolactona puede producir: 
-Hipercalemia, por lo que está contraindicada en situaciones de riesgo para ello (pacientes con 
insuficiencia renal o fármacos que producen hiperkalemia: IECA, AINE, suplemento de 
potasio). 
-Alteraciones endocrinológicas: por su estructura esteroidea, la espironolactona produce: 
ginecomastia, impotencia, disminución de la líbido, hirsutismo, irregularidades menstruales, 
profundización de la voz. 
-Alteraciones gastrointestinales: diarrea; gastritis; hemorragia gástrica y úlcera péptica. 
-Alteraciones neurológicas: somnolencia; letargia; ataxia; confusión y cefalea. 
-Exantemas cutáneos. 
-Discrasias sanguíneas. 
 
Eplerenona: 
La gran diferencia de la Eplerenona radica en su mayor especificidad bloqueante de la 
aldosterona, por lo que no produce las alteraciones endocrinológicas de la espironolactona. 
También puede producer hipercalemia, debiendo controlarse estrechamente este catión durante 
el tratamiento. 
 
 
INOTROPICOS 
 
Tradicionalmente este grupo de drogas se dividían en aquellas que aumentaban o no el consumo de 
oxígeno. En el primer grupo se encontraban los simpaticomiméticos: dopamina, dobutamina, 
isoproterenol, noradrenalina y adrenalina. En el segundo grupo se incluían la digoxina (y la 
digitoxina de la cual no se hará mención por no utilizarse más en nuestro país), y los inhibidores de 
la fosfodiesterasa III (amrinona y milrinona). 
Vale decir que no hace muchos años los inotrópicos eran, junto con los diuréticos, las principales 
drogas que se conocían para el tratamiento de la insuficiencia cardíaca. En líneas generales la 
ecuación era sencilla, ante un corazón insuficiente había que aumentar el inotropismo para mejorar 
el volumen minuto, o disminuir el volumen plasmático para disminuir la sobrecarga de trabajo del 
ventrículo izquierdo, o ambos tratamientos concomitantemente. Con el tiempo y los nuevos 
conocimientos acerca de la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca, el tratamiento de esta 
patología se ha modificado sustancialmente. Hoy en día el tratamiento de la insuficiencia cardíaca 
es bastante más complejo y el mismo varía ya sea por la causa desencadenante o por el estadío 
evolutivo en el cual se encuentre el paciente. Así se utiliza, como primera línea de tratamiento en la 
insuficiencia cardíaca compensada, drogas que modifican el sistema renina angiotensina (como los 
inhibidores de la enzima convertidora) o drogas del grupo de los beta bloqueantes. En pacientes con 
insuficiencia cardíaca descompensada, se preferirá utilizar diuréticos y quizás inotrópicos como 
tratamiento inicial. 
A los fines didácticos, haremos hincapié en el presente módulo sobre los inotrópicos, ya que es en 
este capítulo el único en el cual serán tratados. Al final del mismo, nos referiremos a otras drogas 
utilizadas en el tratamiento de la insuficiencia cardíaca tanto o más importantes que los inotrópicos. 
Estas drogas serán estudiadas con más profundidad en otros capítulos. En el presente módulo, 
discutiremos desde un punto de vista farmacológico, la utilidad de estas en el tratamiento de la 
insuficiencia cardíaca. 
 
A) DIGITALICOS: 
 
 26 
Es un conjunto de principios activos obtenidos de distintos vegetales, y representados 
fundamentalmente por la digoxina y la digitoxina. Su estructura química básica consta de un núcleo 
esteroideo, al cual se une un anillo de lactona en el carbono 17, estos dos elementos se denominan 
aglicona o genina, y es la responsable de la actividad cardiotónica. La adición de residuos de 
azúcares a dicha estructura, determina su hidrosolubilidad y sus diferentes propiedades 
farmacocinéticas. 
La principal diferencia en la estructura entre digoxina y digitoxina, es un grupo hidroxilo, el 
cual le confiere a la digoxina alta solubilidad en agua, mientras que la digitoxina presenta alta 
solubilidad en lípidos. 
 
 
 
 
MECANISMO DE ACCION 
 
El mecanismo de acción de los glucósidos cardiotónicos, es la inhibición selectiva de la 
enzima Na+/K+/ ATPasa de la membrana celular, uniéndose específicamente a la subunidad alfa de 
la cara extracitoplasmática. 
Esta inhibición se caracteriza por ser reversible y de alta afinidad. La afinidad tiene una 
relación directa con la previa fosforilación de la enzima a la unión con el cardiotónico. El potasio 
extracelular tiene un rol importante en este paso, ya que predispone a la defosforilación de la 
ATPasa, posibilitando la reversión de efectos tóxicos producidos por estas drogas. 
La enzima Na+/K+/ ATPasa es la responsable de mantener el gradiente electroquímico del 
Na+, a través del sarcolema, expulsando con gasto energético dicho catión al exterior celular. 
Luego de la inhibición de este sistema activo por los digitálicos, se produce un significativo 
incremento del sodio intracelular y posteriormente, una mayor disponibilidad de calcio citosólico 
durante la diástole, responsable directo del incremento de la fuerza contráctil de la fibra muscular 
cardíaca 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 7. Mecanismo de acción de la DigoxinaLOS CAMBIOS INTRACELULARES DEL SODIO Y EL CALCIO LUEGO DE LA 
INHIBICION DE LA ATPasa 
 
 27 
Regularmente, durante la despolarización, el calcio ingresa a través de sus respectivos 
canales (tipo L), generando una liberación importante del retículo sarcoplásmico, de más calcio 
intracitoplasmático, indispensable para la contracción muscular. 
 El sodio, por otro lado, ingresa por la apertura de sus canales rápidos. 
 En la repolarización, el calcio es removido por tres mecanismos: 
 
 El primero, por la actividad de la ATPasa del calcio (estimulada por la fosfolamban), 
regresa al retículo endoplásmico liso. 
 
 En el segundo interviene una ATPasa-Ca++ sarcolémica, expulsándolo al exterior celular. 
 
 El tercero, clave para la interpretación del mejoramiento contráctil de los digitálicos, por 
medio de un intercambiador sarcoplásmico Na+/ Ca++. 
 
Todo indica que la normal función del intercambiador sarcoplásmico, depende de la concentración 
del sodio intracelular. Con la inhibición de la ATPasa Na+-K+ se produce un significativo 
incremento intracitoplasmático del Na+, el que impacta negativamente sobre la actividad del 
intercambio catiónico. Esto impide la salida del calcio intracelular, con la consecuente ganancia del 
catión en el interior del miocito. Así, parte de este calcio es utilizado para lograr una mejor 
actividad contráctil, y parte se incorpora al retículo sarcoplásmico liso, quedando a disponibilidad 
del nuevo ciclo cardíaco. 
 
CAMBIOS SOBRE LAS PROPIEDADES CARDIACAS 
 
1) Inotropismo 
 
Los digitálicos representan, desde hace siglos, a las drogas inotrópicas. Funcionalmente, 
estas drogas mejoran el gasto cardíaco; sobre el ventrículo izquierdo reducen la presión de fin de 
diástole, también disminuyen la presión 
intraauricular izquierda y la presión capilar pulmonar. A nivel de cavidades derechas, caen 
las presiones mejorando globalmente el circuito menor. Estos beneficios se evidencian 
sintomáticamente con la mejoría de la disnea, por la reabsorción del edema intersticial pulmonar, y 
por la disminución de la ingurgitación yugular, de la hepatomegalia y de los edemas periféricos. 
 
Curva de Frank Starling de un corazón normal 
 
 28 
 
 
Esta curva representa la relación entre la presión de fin de diástole del ventrículo izquierdo, y el 
gasto cardiaco o volumen sistólico. 
Se observa que, a medida que aumenta la presión de fin diástole, aumenta el gasto cardiaco, hasta 
un punto en el cual la fibra miocárdica claudica. 
 
Curva de Frank Starling en un corazón con insuficiencia cardíaca 
 
Cambios de los síntomas ante el tratamiento con digitálicos y digitálicos + vasodilatadores 
 
 
 
En esta curva puede observarse que el deterioro de la función de contracción del miocardio 
ventricular, desplaza la curva hacia abajo y a la derecha, a valores patológicos. 
 29 
 
 
 
2) Cronotropismo 
 
Los digitálicos gozan de una propiedad exclusiva de las drogas que incrementan la fuerza 
de contracción, y es el producir descenso de la frecuencia cardíaca. La actividad sobre el nodo 
sinusal, se manifiesta por los mecanismos descriptos a continuación: 
 
· Los digitálicos incrementan la actividad vagal, mediante el estímulo directo sobre este reflejo. 
 
· Sensibilización de la fibra sinusal auricular a la acetilcolina. 
 
· Reducción de la actividad y de la sensibilidad simpáticas. 
 
3)Batmotropismo 
 
Administrados a dosis terapéuticas, los digitalicos aumentan la excitabilidad de aurículas y 
ventrículos ya que elevan el potencial de transmembrana, acercándolo al potencial umbral. 
En cambio, a dosis supraterapéuticas, disminuyen la excitabilidad, comenzando por las aurículas, 
luego por la unión A-V, y en última instancia en las fibras de purkinje y en las fibras ventriculares. 
Este fenómeno dependería a nivel celular, de la inactivación directa de los digitálicos sobre el canal 
rápido de sodio voltaje dependiente. 
 
4)Dromotropismo 
 
Sobre las fibras especializadas del sistema de conducción, los digitálicos ejercen un efecto mixto, 
directo e indirecto. El efecto directo se observa a nivel del nodo sinoauricular y del nodo 
auriculoventricular, principalmente a dosis elevadas, disminuyendo la generación de impulsos así 
como la velocidad de conducción. 
El efecto indirecto, es aquel que se produce por el incremento de la actividad parasimpática. 
 30 
Sobre las fibras sódicas específicas de conducción intraventricular (His-Purkinje) el efecto se 
observa a dosis tóxicas, provocando un franco enlentecimiento de la conducción. Este efecto es de 
gran importancia, ya que en situaciones de intoxicación por digitálicos, al efecto mencionado 
anteriormente se le suma el incremento del automatismo del miocardio ventricular, generando focos 
de microreentrada, siendo el gatillo inicial para el desarrollo de la fibrilación ventricular. 
 
Digitálicos y síndrome de Wolff-Parkinson White 
 
En pacientes con síndrome de preexitación, existen haces musculares compuestos por fibras 
miocárdicas funcionales, fuera del tejido de conducción especializado, que conectan aurículas con 
ventrículos y se denominan vías o conexiones A-V accesorias. Los digitálicos pueden disminuir el 
período refractario efectivo del haz anómalo, de manera que un número importante de impulsos son 
conducidos al ventriculo, por medio de los mencionados fascículos, pudiendo generar arritmias 
ventriculares rápidas. Por esto, los digitálicos están contraindicados en esta patología. 
 
Cambios electrocardiográficos 
 
Los cambios electrocardiográficos producidos por el uso crónico y a dosis habituales de los 
digitálicos son: 
 
· Intervalo PR: prolongación. 
 
· Intervalo QT: acortamiento. 
 
· Segmento ST: depresión (cubeta digitálica). 
 
· Onda T: disminución de su amplitud o inversión. 
 
Efectos sobre el consumo de oxígeno 
 
Tres son las variables que regulan el consumo de oxígeno por el miocardio, a saber: la frecuencia 
cardíaca, la fuerza de contracción y la tensión parietal o estrés miocárdico. 
 presión x radio 
Según la Ley de LAPLACE TENSION = 
2 x espesor 
En el corazón enfermo, los digitálicos aumentan la fuerza de contracción, disminuyen la frecuencia 
cardíaca y la presión de fin de diástole, disminuyendo el diámetro y, por lo tanto, la tensión parietal. 
De esta forma, cae o se mantiene igual el consumo de oxígeno; mientras que en el corazón sano, 
aumenta porque aumenta el inotropismo y no se modifica ni la frecuencia ni el estrés parietal. 
 
 
 * Los digitálicos son los únicos inotrópicos que presentan una propiedad relevante: 
la de incrementar la fuerza de contracción, sin elevar la frecuencia cardíaca. 
 
 
FARMACOCINETICA 
 
Las principales características farmacocinéticas de la digoxina se presentan en la Tabla 1. 
La digoxina puede administrarse por vía oral, por vía intravenosa o, muy raramente, por vía 
intramuscular (la absorción es errática e incompleta). Cuando la digoxina se administra por vía 
 31 
oral, presenta una gran variación interindividual en su absorción, con valores que pueden fluctuar 
entre el 60 % y el 80 % de la misma dosis, administrada por vía intravenosa. 
Algunas patologías como la insuficiencia cardíaca y las enfermedades tiroideas, así como también 
los alimentos y la colestiramina, disminuyen la fracción biodisponible de la droga. En un 10 % de 
los pacientes, una cepa bacteriana intestinal convierte la digoxina en dihidrodigoxina, esto motiva 
que en los casos donde se inhibe la flora intestinal, como son el tratamiento concomitante con 
macrólidos, tetraciclinas o neomicina, se observen niveles plasmáticos elevados de digoxina (hasta 
un 40% superiores a los controles). 
 Los digitálicosse distribuyen en forma generalizada en los tejidos, fijándose 
fundamentalmente en músculo estriado (tanto cardíaco como esquelético), y en otros órganos como 
hígado o riñón. La unión tisular de la digoxina con el tejido cardíaco, es la causa de múltiples 
interacciones con distintas drogas, (amiodarona y verapamilo entre otras). El volumen de 
distribución aparente es, aproximadamente, de 4 a 7 L/Kg., y depende fundamentalmente del grado 
de masa muscular del paciente, y no del peso corporal total. Como se describirá posteriormente, 
esto es de suma relevancia, junto con el clearance de creatinina, para individualizar las dosis en 
cada paciente. 
 La digoxina cruza la barrera placentaria, así como también llega al líquido cefalorraquídeo, 
y a los líquidos de derrame pleural. El grado de unión a proteínas plasmáticas es bajo, y es de 
alrededor del 20 %. 
 La eliminación de digoxina, se produce fundamentalmente por vía renal, via filtración 
glomerular. El volumen de distribución y el clearance de creatinina, determinan la dosis a 
administrar de este digitálico. Para ello existen cuadros indicativos aproximados: 
 
 Clearance de Creatinina Dosis aproximada de digoxina 
 
 10 – 25 mL/ min 
 
 0.125 mg / día 
 
 26 – 49 mL/ min 
 
 0.185 mg / día 
 
 50 – 79 mL/ min 
 
 0.25 mg / día 
 
La cinética de la digoxina es dosis dependiente dentro del rango terapéutico, y tiene una vida media 
beta de 36 horas. En los pacientes con insuficiencia renal crónica se observa una disminución de la 
eliminación, con prolongación de la vida media beta. 
 
Rango terapéutico: 
Las concentraciones de digoxina que se correlacionan con niveles terapéuticos de la droga en 
plasma, son superiores a los 0,8 ng/mL. 
A medida que se incrementan estas concentraciones, se elevan las probabilidades de arritmias 
cardíacas como se muestra en el siguiente cuadro. 
 
 Incidencia de Concentraciones 
 arritmias séricas 
 Digoxina 
 ng/mL 
 
 10 % 1.7 
 
 50 % 2.5 
 
 90 % 3.3 
 32 
 
 
 
 
 
Tabla 1: Características farmacocinéticas de digoxina. 
 Digoxina 
Vía de administración Oral/Intravenosa 
Absorción 60 al 80 % 
Biodisponibilidad Variable 
Volumen de distribución 4 a 7 L/Kg. 
Vida media 39 ± 13 horas 
Unión de proteínas plasmáticas 25 ± 5 % 
Metabolismo hepático 20 % 
Eliminaci6n total 100 % Renal 
Concentraciones 
eficaces 
 > 0.8 ng/mL 
Concentraciones 
toxicas 
 > 1.7 ng/mL 
 
DOSIFICACION 
 
El concepto farmacológico de digitalización, representa la dosis de digítálicos que se debe 
administrar, para generar una concentración plasmática semejante a la que se desarrollaría en la 
meseta, (estado estacionario, droga eliminada igual a la administrada). 
Esta digitalización puede implementarse en forma rápida, o bien en forma lenta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Dosis Recomendada para la Digitalización 
 
Droga Digitalizacion Digitalizacion Parenteral 
 Rápida (24 hs) Lenta (i.v.) 
 
Digoxina 0,50 mg más 0,125 mg hasta hora 0: 0,5 mg 
 0,25 mg cada 4 0,5 mg al día. hora 1: 0,25mg 
 horas hora 6: 0,25 mg. 
 
 
 
Los digitálicos tienen un bajo índice de seguridad, así como terapéutico. Es importante tener en 
cuenta esta característica ya que pueden observarse efectos adversos con bastante frecuencia y los 
con no poca frecuencia, pueden ser de gravedad. 
 33 
 
Cabe recordar que un deterioro leve de la función renal, (como ocurre con la deshidratación), puede 
llevar fácilmente a concentraciones tóxicas del fármaco. Cuando se disponía de digitoxina, esta era 
reservada exclusivamente, para pacientes con insuficiencia renal, y bajo monitoreo estricto de sus 
concentraciones. 
 
CONTRAINDICACIONES 
 
Las contraindicaciones de los digitálicos se pueden dividir en formales y relativas. 
Entre las primeras se encuentran: 
 
 Miocardiopatía obstructiva hipertrófica (estenosis subaórtica hipertrófica) debido a 
que el efecto inotrópico positivo, genera una obstrucción mayor al flujo eyectivo 
aórtico. 
 Síndrome de Wolff Parkinson White (WPW) . Al acortar el período refractario 
efectivo de la vía anterógrada, aceleran sustancialmente la conducción aurículo-
ventricular, pudiendo precipitar arritmias ventriculares con amenaza de vida. 
 Disfunción Diastólica Severa del Ventrículo Izquierdo. Se observa en la hipertrofia 
concéntrica del ventriculo izquierdo (como en la hipertensión o en la estenosis aórtica), 
con una función eyectiva normal. 
 Bloqueo Aurículo Ventricular de III grado. Debido a que podrían generar crisis de 
Adams-Stokes. 
 
Las contraindicaciones relativas son: 
 
 Gasto Cardíaco Elevado. En estados hipertiroideos, o en corazón pulmonar crónico. 
 Infarto Agudo de Miocardio. En estadios precoces, por la posibilidad de arritmias 
postinfarto. 
 Enfermedad del Nodo Sinusal. Por la eventualidad de pausas sinusales sintomáticas. 
 Miocarditis Aguda Severa. Por la predisposición para generar arritmias. 
 Cardioversión eléctrica. Debe evitarse administrar digoxina a pacientes que van a ser 
sometidos a una cardioversión eléctrica. Asimismo, en lo posible debe evitarse realizar 
la misma en pacientes digitalizados. Este procedimiento produce una importante 
descarga vagal. Si a esta, sumamos el efecto vagotónico que posee la digoxina sobre la 
conducción a nivel del corazón, existe un mayor riesgo que el paciente presente 
asistolia luego de la cardioversión. 
 
INTERACCIONES 
 
Los niveles séricos de digoxina, pueden ser alterados significativamente por un número importante 
de drogas, debido a modificaciones a nivel de la absorción, distribución y excreción. El disbalance 
electrolítico como la hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia, también generan cambios en la 
actividad de los digitálicos, aumentando la sensibilidad a los efectos tóxicos. Algunos estados 
patológicos, como la insuficiencia renal, la caquexia, el mixedema y la hipoxemia aguda, elevan 
también de manera sustancial, las posibilidades de toxicidad por digitálicos. 
 
 
 
 
 
 34 
Drogas que alteran los niveles séricos de digoxina 
 
Drogas que aumentan los niveles séricos 
 
- Antifúngicos 
- Inhibidores de la enzima convertidora 
- Amiodarona. 
- Ciclosporina 
- Quinidina 
- Reserpina 
- Benzodiacepinas 
- Drogas antinflamatorias no esteroides 
- Propafenona 
- Bloqueantes de los canales de calcio 
- Flecainida 
- Tetraciclinas 
- Eritromicina 
 
Drogas que disminuyen los niveles séricos 
- Antiácidos 
- Rifampicina 
- Colestiramina 
- Sucralfato 
- Sulfamidas 
- Pectina 
- Colestipol 
- Metoclopramida 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 35 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Figura 8. Interacciones farmacocinéticas y farmacodinámicas de la digoxina 
 
 
 
 
 
 
 
INDICACIONES 
 
Actualmente, los usos terapéuticos de la digital, comprenden a la fibrilación auricular y a la 
insuficiencia cardiaca. 
 
 36 
a) Fibrilación Auricular:En esta arritmia se genera una macroreentrada la cual produce una actividad eléctrica a nivel 
auricular con una frecuencia de aproximadamente 600 veces por minuto, con pérdida de la actividad 
mecánica auricular. De estos 600 impulsos generados no todos pasan al ventrículo debido al período 
refractario efectivo del nódulo aurícula-ventricular. Según sea la duración de este, variará el pasaje 
de impulsos al ventrículo y en consecuencia la frecuencia ventricular. Si este se acorta aumenta el 
pasaje de impulsos al ventrículo y en observará un incremento de la frecuencia cardíaca. En caso 
que este se prolongue sucederá lo contrario. La racionalidad del uso de digitálicos en esta patología, 
se comprende porque producen un incremento del tono vagal, resultando una prolongación del 
período refractario efectivo del nodo aurículo-ventricular, enlenteciendo así la conducción, 
disminuyendo la frecuencia ventricular y mejorando la mecánica cardiaca. 
 
En la fibrilación auricular crónica es de utilidad cuando se desea controlar la frecuencia ventricular. 
En esta situación los digitálicos son una de las drogas más comúnmente utilizadas. La eficacia 
disminuye en pacientes con tono simpático elevado, y en estos casos es conveniente indicar 
antagonistas del calcio o bloqueantes beta. 
 
En la fibrilación auricular aguda en general no se utiliza. En esta situación en general se prefiere 
intentar la reversión a ritmo sinusal, efecto que no posee la digoxina. Algunos autores sugieren, que 
el porcentaje de reversión de la fibrilación auricular aguda por digoxina, es el mismo que el 
producido por placebo, (aproximadamente 50%). Debe tenerse en cuenta además, el mayor riesgo 
de asistolia luego de una cardioversión eléctrica en pacientes digitalizados. 
 
b) Insuficiencia Cardiaca: 
 
Actualmente, la digoxina demuestra ser el único inotrópico positivo por vía oral, que produce una 
disminución de los síntomas congestivos de la insuficiencia cardiaca, y mejora de la función 
sistólica, (Estudios PROVED y RADIANCE) además brinda una mejoría de la tolerancia al 
ejercicio físico y disminuye el número de reinternaciones, pero sin disminuir la mortalidad 
(Estudio DIG). De esta forma, los digitálicos son drogas muy útiles en el tratamiento de la 
insuficiencia cardiaca con fibrilación auricular crónica, si no existen contraindicaciones para su 
uso y para la insuficiencia cardíaca congestiva (ICC) clase funcional IV con tratamiento médico 
optimizado. 
Actualmente, en insuficiencia cardiaca congestiva (ICC) sin FA su uso es más discutido. Dentro 
de los subgrupos de la insuficiencia cardíaca, cabe mencionar que su máxima eficacia se observa 
en las insuficiencias sistólicas, o con baja fracción de eyección, y no es efectiva en la insuficiencia 
cardíaca de alto volumen minuto, (beriberi, tirotoxicosis, fístulas A-V, miocarditis} ni en la 
insuficiencia cardiaca con restricción diastólica, (estenosis subaórtica dinámica, amiloidosis, etc). 
 
 
 
INTOXICACION DIGITALICA 
 
La frecuencia de pacientes intoxicados con digitálicos en la década del '70 era, aproximadamente, 
del 20 % y actualmente se acerca al 5 %. Esta disminución se debe, probablemente, a un mejor 
conocimiento de las causas predisponentes así como al uso de dosis menores de droga y, en 
menor medida, a un monitoreo de las concentraciones séricas. 
Los factores predisponentes, para la generación de intoxicación con glucósidos cardiacos son: 
 
o Disbalance electrolítico (hipokalemia, hipomagnesemia e hipercalcemia). 
 37 
o Insuficiencia renal. 
o Tipo y severidad de la enfermedad cardiaca. 
o Hipoxemia. 
o Ancianidad. 
o Hipertiroidismo. 
o Interacciones medicamentosas. 
 
Manifestaciones Clínicas: 
 
a) Extracardíacas: 
 
Son por lo general previas a las cardíacas, y premonitoras de una intoxicación digitálica. Junto 
con los trastornos electrocardiográficos precoces, se suelen observar con concentraciones apenas 
superiores, a las del rango terapéutico. 
 
Gastrointestinales : 
 
Anorexia, náuseas y vómitos. Son las manifestaciones más precoces de toxicidad. 
 
Si un paciente digitalizado desarrolla síntomas digestivos tales como náuseas, vómitos o 
anorexia, debe sospecharse intoxicación digitálica 
 
 
Visuales: 
 
Discromatopsias: visión color amarillo o verde. 
Visión con halos blancos. 
Visión borrosa, ambliopía, diplopía. 
 
Neurológicos: 
 
Cefalea. 
Somnolencia. 
Insomnio. 
Confusión. 
Neuralgia del trigémino. 
Convulsiones. 
 
Otros: 
 
Ginecomastia. 
Alergia. 
 
b)Cardíacos: 
 
 
Los digitálicos pueden originar cualquier tipo de 
arritmia cardíaca 
 
 
La arritmia cardiaca más frecuente es la extrasistolia ventricular monofocal. 
 38 
o Las arritmias cardiacas más patognomónicas, son las taquicardias auriculares multifocales 
con bloqueo AV variable, la taquicardia de la unión AV, y la fibrilación auricular de baja 
respuesta ventricular. 
 
o La arritmia cardiaca más grave asociada al uso de digitálicos, es la fibrilación ventricular. 
 
Diagnóstico: 
 
El diagnóstico es clínico, basado en la presencia de síntomas gastrointestinales, y arritmias 
cardiacas. La digoxinemia no hace diagnóstico, (tiene falsos positivos y negativos) aunque si es 
mayor de 2 ng/ml (rango terapéutico: 0,8 a 1,2 ng/ml) en presencia de signos clínicos y 
electrocardiográficos, lo apoya fuertemente. 
 
Control y Tratamiento de la intoxicación digitálica: 
 
Existen distintos aspectos a considerar, para seleccionar la terapéutica que se implementará ante 
la intoxicación digitálica, y esto dependerá de la severidad del cuadro: 
 
 Internación en una unidad coronaria, para un mejor control hemodinámico. 
 Control y monitoreo del ión Potasio. 
 Eventual tratamiento de las arritmias inducidas, mediante su antagonista fisiopatológico que 
es la fenitoína. 
 Administración de fragmentos Fab. de anticuerpos contra digoxina. 
 
B) SIMPATICOMIMETICOS 
 
El incremento del AMPc intracelular en los miocitos cardíacos, genera un incremento sustancial del 
Ca++ libre intracelular, por lo que aumentan las propiedades cardíacas. Por este mecanismo, 
muchas drogas agonistas de los receptores beta adrenérgicos, aumentan el inotropismo. 
Dentro de estas drogas consideraremos algunas con franco efecto inotrópico positivo y por lo tanto 
pueden ser utilizadas en la insuficiencia Cardíaca descompensada como son: 
Dopamina. 
Dobutamina. 
Isoproterenol. 
Ibopamina. 
 
También nos referiremos a la adrenalina y noradrenalina como drogas vasoactivas y que son 
utilizadas en distintos tipos de shock además del cardiogénico. 
 
Dopamina 
 
Actividad Farmacológica: 
 
La dopamina es un precursor de la noradrenalina y libera fisiológicamente los depósitos de 
noradrenalina en los terminales nerviosos cardiacos. La característica más sobresaliente de la 
dopamina, por la cual difiere de otros simpaticomiméticos, es la de actuar sobre dos subtipos de 
receptores dopaminérgicos, los receptores D1 y los receptores D2. 
Los primeros están localizados en los vasos renales, mesentéricos, coronarios y cerebrales, por lo 
tanto el estímulo de estos receptores genera vasodilatación en estos territorios vasculares. En 
cambio, los receptores D2, se ubican en sinapsis postganglionares simpáticas y en ganglios 
autonómicos, siendo su actividad más relevante la de inhibir la liberación de noradrenalina del 
 39 
terminal sináptico. Estos receptores también se encuentran en el lóbulo anterior de la hipófisis, 
inhibiendo la liberación de prolactina, y en el centro del vómito, provocando emesis y náuseas. 
La dopamina tiene actividad además, sobre receptores alfa y beta adrenérgicos. De esta manera, se 
observa un incremento en la fuerza contráctil miocárdica, y del resto de las propiedades cardíacas 
por efecto dual: estimulo directo beta y liberación de simpaticomiméticos. Mediante la acción alfa 1 
y 2 adrenérgica, la dopamina provocavasoconstricción periférica arterial y venosa. 
 
Aplicaciones Clínicas: 
 
La dopamina tiene distintos efectos según la dosis utilizada. En bajas dosis, los efectos son 
predominantemente Dl (diuresis y vasodilatación periférica). El efecto observado será aumento del 
ritmo diurético secundariamente a la mejor perfusión renal. La presión arterial en general no se 
modifica. Últimos estudios han comprobado que existe un efecto vasoconstrictor alfa sobre el riñón, 
que resultaría deletéreo para la función renal. Queda relegado su uso en bajas dosis, para pacientes 
que se encuentran oligoanúricos y no responden al tratamiento intravenoso con diuréticos. Por lo 
comentado antes, su utilización a dosis diurética se reserva para casos extremos. 
A dosis moderadas, la dopamina actúa sobre los mencionados receptores beta-1 adrenérgicos, 
además de los receptores D1. Sus efectos son predominantemente cardíacos, provocando un 
aumento del volumen sistólico, sin disminución sustancial de la resistencia periférica. 
La dopamina administrada a altas dosis estimula los receptores alfa 1 y se utiliza para incrementar 
la resistencia periférica. De acuerdo a la situación del paciente se elegirá una determinada dosis. Ya 
se comentó cuando se utilizan bajas dosis. En pacientes con insuficiencia cardíaca que presentan 
una caída importante del volumen minuto se pueden utilizar dosis moderadas. En casos con severa 
hipotensión arterial y en el shock refractario se utilizan dosis altas para lograr aumentar la presión 
arterial. Debe recordarse al utilizar dopamina a altas dosis, su efecto perjudicial sobre órganos 
blanco, debido a la gran vasoconstricción que ésta genera, facilitando la hipoperfusión renal y 
esplácnica. 
 
Dosificación: 
 
Esta droga se utiliza por vía intravenosa en infusión continua. 
Dosis bajas de dopamina: se refiere a dosis de 3 a 5 µg/Kg/min. 
 
Dosis moderadas de dopamina: son dosis de 5 a10 µg/Kg/min. 
 
Dosis elevadas de dopamina; Entre 10 a 15 µg/Kg/min. 
 
Los límites de dosis no son exactos, sino que marcan una predominancia en cuanto al tipo de 
receptor estimulado. 
Precauciones: 
 
Durante su administración debe controlarse estrictamente la presión arterial y de ser posible, 
realizar monitoreo hemodinámico invasivo (con catéter de Swan-Ganz). 
En casos de extravasación o de infusión intraarterial errónea debe administrarse fentolamina. 
Está contraindicada en pacientes con feocromocitoma. 
 
Efectos adversos. 
Es una droga muy arritmogénica. Los efectos adversos más frecuentes son las arritmias cardíacas. 
 
Dobutamina 
 
 40 
Acciones farmacológicas: 
 
La dobutamina media efectos sobre los receptores adrenérgicos beta l, beta 2 y alfa; y a diferencia 
de la dopamina no provoca liberación de neurotransmisores adrenérgicos. Esta distinción tiene un 
relevancia clínica, porque por este motivo presenta una menor incidencia de arritmias cardíacas que 
la dopamina, y además por no provocar depleción de noradrenalina, podría tener un beneficio 
adicional en estados donde las reservas de este neurotransmisor están disminuidas, (insuficiencia 
cardíaca y en pacientes bajo tratamiento antihipertensivo con drogas depletoras de aminas). Por su 
acción estimulante beta 2 puede producir hipotensión arterial. Tiene efecto hemodinámico 
beneficioso a corto plazo, pero a largo plazo aumenta el tono simpático, deletéreo para la ICC. 
 
Aplicaciones clínicas: 
 
Los usos de esta droga son: 
 
o Insuficiencia Cardiaca Congestiva Crónica, produce un beneficio hemodinámico 
evidenciado en una disminución de la presión capilar pulmonar, disminución de la 
resistencia periférica, incremento del volumen sistólico, con un muy discreto aumento de la 
frecuencia cardiaca. 
o Falla Ventricular Izquierda, mejora la contractilidad con un aumento del gasto cardíaco 
(debe correlacionarse con los riesgos de provocar un aumento en el consumo de oxigeno, 
por que esto podría ser contraproducente en ciertos estados fisiopatológicos, como por 
ejemplo la insuficiencia cardiaca izquierda secundaria a infarto agudo de miocardio, o 
isquemia cardiaca). Se utiliza en la insuficiencia cardiaca refractaria o shock cardiogénico, 
administrada en pulsos. Se infunde durante 72 hs hasta llegar a la dosis máxima. Se utiliza 
para extender el tiempo previo al transplante cardiaco. 
o Falla miocárdica por otras causas, como la mejoría que produce sobre la función 
ventricular durante la acidosis severa, y además resulta terapéuticamente útil en pacientes 
con tromboembolismo pulmonar, y shock. 
 
Dosificación: 
 
La dobutamina se infunde en forma segura por vena periférica, a dosis de 2.5 a 15 µg/Kg/min. Cabe 
aclarar, que como cualquier otra dosificación, esta debe ajustarse a las respuestas individuales de 
cada paciente. 
 
Precauciones: 
 
Debe administrarse cuidadosamente en pacientes con antecedentes de arritmias cardíacas. Entre los 
efectos adversos más comunes, se destacan la taquicardia sinusal, aumento de la tensión arterial, y 
el aumento de latidos ectópicos. 
Las contraindicaciones para su uso, serían la estenosis subaórtica hipertrófica, y otras 
miocardiopatías hipertróficas. 
 
Isoproterenol 
 
Mecanismo de acción 
 
Es un agonista potente de los receptores beta adrenérgicos, con muy baja afinidad por los receptores 
alfa adrenérgicos. Los efectos a nivel cardiovascular se resumen en: 
 Aumento de la contractilidad cardíaca (inotropismo) 
 41 
 Aumento de la frecuencia cardíaca (cronotropismo) 
 Disminución de la resistencia periférica (marcada a nivel renal y mesentérico) 
 
Aplicación Clínica 
 
Esta droga sería la más apropiada, para situaciones donde el músculo cardíaco se encuentra 
deficiente en su contractilidad, y con frecuencias cardíacas bajas (bloqueo Aurículo-ventricular). 
 
 Farmacocinética 
 
 Dosis: 0.5 a 10ug/minuto 
 Duración en plasma: 2 minutos 
 Vía de administración: intravenosa 
 Metabolismo: hepático y en otros sitios donde actúe la enzima COMT 
 
 Efectos Adversos 
 
 palpitaciones 
 taquicardia 
 cefalea 
 isquemia cardíaca 
 arritmias 
 temblores 
 sudoración 
 
Ibopamina 
 
Es una droga análoga a la dopamina, que presenta una actividad equipotente frente a los receptores 
dopaminérgicos y actividad inotrópica débil, pero a diferencia de la dopamina puede ser utilizada 
por vía oral (prodroga), convirtiéndose en su metabolito activo, la epinina. 
En el Estudio PRIME II, se observó que los pacientes con insuficiencia cardíaca leve y moderada, 
tratados con ibopamina aumentó la mortalidad. 
Esto ha impactado negativamente en la expectativa de la utilización de este fármaco en la 
insuficiencia cardíaca. 
 
Noradrenalina 
 
Acciones farmacológicas: 
Tiene efecto estimulante principalmente alfa 1 adrenérgico y a mayores dosis también efecto beta 1 
adrenérgico. Es por esto que con su uso se produce un importante aumento de la presión arterial sin 
aumentar, al menos no significativamente, la frecuencia cardíaca. Por esto, muchas veces se prefiere 
utilizar esta droga en el shock con volumen minuto normal o alto (como puede ser el shock séptico) 
ya que mejora sustancialmente la presión arterial sin aumentar la frecuencia Cardíaca. 
 
Dosis 
La dosis endovenosa es de 0,01 a 0,1 mcg/Kg/min. La vida media es de 3 minutos. Gracias a su 
corta vida media, en caso de observarse un aumento marcado de la presión arterial, al suspender la 
infusión el efecto desaparece en pocos minutos. 
 
Reacciones adversas: 
 42 
Cefalea 
Taquicardia 
Hipotension 
Necrosis por extravasación. 
 
Adrenalina 
 
Acciones farmacológicas: 
La adrenalina produce estimulación mixta beta 1 y 2, y a dosis elevadas efecto alfa. Tiene efecto 
cronotrópico e inotrópico positivos. Debido al efecto beta aumentará el inotropismo y el volumen 
sistólico. Por el efecto alfa aumenta la resistencia vascularperiférica. 
 
Dosis 
La dosis varía de acuerdo a la forma de infusión: 
En bolo: 0,5 mg a 1 mg con vida media de 2 min. Se utiliza durante las maniobras de 
resucitación cardiopulmonar en el paro cardiorrespiratorio. Esta es su principal indicación. 
También puede utilizarse por esta vía o por vía subcutánea, en casos de shock anafiláctico con 
obstrucción de la vía aérea. 
Infusión: 0,005 mcg/kg/min hasta 0,1 mcg/kg/min. Se utiliza en shock séptico refractario 
aunque, en general, en esta situación se prefiere el uso de la noradrenalina antes que la 
adrenalina. 
 
Reacciones adversas: 
Taquicardia 
Arritmias 
Ansiedad 
Dolor de cabeza 
Extremidades frías 
Hemorragia cerebral 
Edema pulmonar 
 
 
DIFERENCIAS ENTRE AGONISTAS ADRENERGICOS 
 
 Propiedades Dopamina Dobutamina Ibopamin
a 
Isoproterenol 
Receptor B1 Inotropismo 
Cronotropismo 
Batmotropismo 
Dromotropismo 
+++ 
++ 
++ 
++ 
++++ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
+ 
- 
++ 
++ 
+ 
+ 
 
 
Receptor B2 
 
Vasodilatación 
 
+ 
 
++ 
 
++ 
 
+ 
 
 
Receptor alfa1 
 
Vasoconstricción 
 
++ 
 
+ 
 
+ - 
 
+ - 
 
Receptor D1 
 
Diuresis 
 
++ 
 
- 
 
+++ 
 
- 
 43 
Indicaciones Oliguria y 
shock. 
Shock séptico 
y cardiogéni- 
co. 
Hipotensión 
severa. 
Falla cardíaca 
aguda. 
Shock 
cardiogéni-co. 
Oliguria y 
shock. 
Shock 
séptico. 
Falla 
Cardíaca 
Con 
Bloqueo 
A-V 
Dosis 
(mcg/Kg/min) 
 3-5: renal 
5-10: inotrop 
10-15: 
aumenta RVP 
2-15 0,01-0,1 
 
C) INHIBIDORES DE LA FOSFODIESTERASA III 
 
Estas drogas disminuyen la degradación del AMPc, al inhibir la enzima responsable de su 
metabolismo, (fosfodiesterasa III). Las drogas más representativas de este grupo son la amrinona, 
milrinona y vesnarinona. A estas de suman el sulmazol y el pimobendan que aumentan la 
sensibilidad de los miofilamentos a iguales dosis de calcio. 
Amrinona y Milrinona: en pacientes con insuficiencia cardiaca izquierda, produce un incremento 
del gasto cardiaco con caída de la presión ventricular, disminuyendo también la resistencia vascular 
pulmonar. 
Estas son drogas con cierto beneficio a corto plazo, cuando se administran en la insuficiencia 
cardiaca crónica, o resistente a otros inotrópicos. Provocan a menudo intolerables efectos adversos, 
como por ejemplo hipotensión severa, inhibición de la agregación plaquetaria, arritmias cardíacas, 
cefaleas. y por último trombocitopenia en el 2 % de los pacientes. Es importante destacar que estas 
drogas producen un incremento en la mortalidad, en pacientes con insuficiencia cardiaca crónica. 
(Estudio PROMISE) 
Ambas drogas pueden resultar efectivas, utilizadas como agentes únicos o en combinación con otras 
drogas inotrópicas, durante cortos períodos, en insuficiencia cardíaca severa. Para la terapéutica con 
amrinona, se suele recomendar una dosis de 0.5 ug./Kg. en bolo intravenoso, seguido de una 
infusión de 2 a 20 ug./Kg./min. 
La milrinona se indica a una dosis de 50 ug./Kg. en bolo y luego a infusión continua de 0.25 a 1 
ug./Kg./min. Su utilización se reserva para los postoperatorios de cirugía cardiaca en las primeras 
12 horas, o para el tratamiento de la ICC aguda por 48 hr. 
 
Por otro lado, si bien un estudio clínico indicaba que la vesnarinona reducía la mortalidad en 
pacientes con insuficiencia cardíaca; el Estudio VEST, demostró al igual que amrinona y 
milrinona, el aumento de la mortalidad y de otras variables, (calidad de vida, hospitalización y 
empeoramiento de la enfermedad). 
 
Efectos hemodinámicos de drogas inotrópicas. 
 
 FC GC PCP RVS Consumo O2 
Digoxina 
↓ ↑ ↔ ↔ ↔ 
Dopamina 
↑↑ (*) ↑ ↔ ↓↑ (*) ↑↑ 
Dobutamina 
↑ ↑↑ ↓ ↓↓ ↑ 
 44 
Isoproterenol 
↑ ↑ ↓ ↓ ↑ 
Amrinona 
↔ ↑ ↓ ↓ ↔ 
Milrinona 
↔ ↑ ↓ ↓ ↔ 
Levosimendán 
↔ ó ↑ ↑↑ ↓ ↓↓ ↔ 
FC Frecuencia Cardíaca, GC Gasto Cardíaco, PCP presión capilar pulmonar, RVS Resistencia 
vascular sistémica. ↔ No se modifica. (*) La respuesta será variable de acuerdo a la dosis 
administrada. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
NUEVOS FARMACOS 
 
Levosimendan 
 
Es una droga inotrópica con actividad dual. Dentro del miocito sensibiliza la troponina C al calcio 
iónico disponible, mejorando la contractilidad; y en forma periférica, a nivel vascular, activa los 
canales de potasio ATP sensibles, generando mayor relajación, disminuyendo la carga sobre el 
miocardio. El efecto vascular es sobre el árbol arterial, venoso y coronario. 
Su indicación es en el tratamiento de corto plazo, en la descompensación de la insuficiencia 
cardiaca crónica. Se utiliza cuando la terapéutica convencional, resulta insuficiente, y se requiere de 
apoyo inotrópico. 
En el Estudio LIDO, se utilizó levosimendan en la insuficiencia cardiaca grave con bajo gasto 
cardiaco. Se infunde a una dosis de 0,1 mcg/kg/min durante 24 horas tras una dosis de carga de 24 
mcg/kg en 10 min. Esto logró mejor control hemodinámico que la dobutamina, con reducción de la 
mortalidad a 180 días. En contra tiene el elevado costo que posee esta droga en comparación con 
otros inotrópicos. 
 
Nesiritida 
 
Posee acción similar al peptido natiruretico cerebral. 
Péptido natriurético tipo B (BPN): neurohormona cardiaca secretada por unos gránulos de 
membrana que se localizan en ambos ventrículos en respuesta a la expansión del volumen 
ventricular y a la presión de la poscarga. 
El péptido permite al corazón participar en la regulación del tono vascular, así como del volumen 
extracelular. 
El BNP actúa en forma opuesta al sistema renina-angiotensina sobre la regulación de la presión 
arterial. Las acciones fisiológicas del péptido se median a través de un receptor unido a la 
guanilatociclasa (Receptor del péptido natriurético tipo A (NPR-A). 
El BNP produce vasodilatación venosa y arterial. 
Inhibidores de la Fosfodiesterasa III 
 
 Disminuyen la sobrevida. 
 Inotrópicas- vasodilatadoras. 
 Beneficio a corto plazo. 
 
 45 
Actualmente se encuentra en desarrollo, en varios protocolos de investigación. 
 
 
 
VASODILATADORES 
 
Estos grupos de drogas volverán a ser tratados en futuros módulos. Como algunas de estas son 
drogas de primera elección en la insuficiencia Cardíaca, se comentarán a continuación algunos 
aspectos de las mismas. 
 
A) NEUROHUMORALES 
 
 Inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) 
 Inhibidores de los receptores de angiotensina II. (receptores AT 1) 
 
B) ARTERIALES, VENOSOS Y MIXTOS 
 
 
SISTEMA RENINA ANGIOTENSINA ALDOSTERONA 
 
Introducción y consideraciones fisiopatológicas. 
En los años 70, una serie de observaciones demostraron que la angiotensina II (AII) tenía efectos 
deletéreos sobre el corazón y riñón y que los pacientes con altos niveles de actividad de renina 
plasmática (ARP) tenían mayor riesgo de desarrollar stroke o un infarto de miocardio que aquellos 
con ARP bajos; así el desarrollo de pruebas farmacológicas que bloquean el sistema renina-
angiotensina ayudaron a definir la contribución de este sistema en el control de la presión arterial y 
en la patogénesis de enfermedades tales como hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca 
congestiva (ICC) e insuficiencia renal crónica (IRC). La visión del sistema renina-angiotensina 
(SRA) es la de un sistema circulante, endócrino, que interviene en la regulación del volumen 
minuto y de la presión arterial; su sobreestimulación es uno de los elementos del llamado mosaico 
fisiopatológico de la hipertensión arterial esencial. El SRA está involucrado en distintos procesos 
mórbidos como: hipertensión arterial, insuficiencia cardíaca, remodelado e hipertrofia vascular y 
cardíaca, esclerosis glomerular renal y la aterosclerosis. 
Distintos modelos experimentales han probado la existencia de SRA locales y tisulares, y se han 
descubierto vías enzimáticas alternativas para la generación de AII a nivel tisular, además de su 
generación vía enzima convertidora de angiotensina I (ECA). Los nuevosenfoques consideran a la 
AII como una sustancia autacoide (no exactamente como una hormona), con funciones autocrinas y 
paracrinas. Basada en nuevas investigaciones, se desarrolló una posición intermedia entre la visión 
clásica de considerar al SRA como un sistema endocrino y la perspectiva de considerarlo como un 
sistema autoparacrino: la síntesis de AII, aun iniciándose con renina de origen renal, genera AII 
también en niveles locales. Esto implica considerar a la renina como “hormona circulante” 
(mensajera del riñón), iniciando el proceso en las células blanco o cerca de ellas. 
La renina se produce principalmente en las células del aparato yuxtaglomerular del riñón. Fue la 
primera sustancia aislada del extracto de corteza renal, donde su efecto presor se produjo luego de 
la inyección intravenosa .Han sido identificados receptores de renina en riñón y en los vasos 
sanguíneos. La unión de la renina a su receptor no sólo aumenta su eficiencia catalítica en la 
formación de angiotensina I , sino que convierte una prorenina inerte en una forma activa. Sin 
embargo la interacción entre renina y prorenina con su receptor lleva a la activación de una vía 
potencialmente protogénica vía mitógeno proteín kinasa activado, en ausencia de la formación del 
 46 
péptido angiotensina. La renina no sólo cataliza el paso limitante en la formación de angiotensina II 
sino también tiene como sustrato específico al angiotensinógeno. 
El SRA circulante es responsable de un control rápido de las homeostasis del volumen sanguíneo 
circulatorio o de la suficiencia cardíaca, así cuando es necesario se activa instantáneamente 
produciendo vasoconstricción, retención de sodio y agua, y por estimulación central aumenta la 
sensación de sed. 
El SRA tisular, por sus efectos autocrinos y paracrinos, ejerce una regulación lenta, a largo plazo, y 
es responsable de las modificaciones estructurales atribuidas a AII, como el remodelado e 
hipertrofia cardíacos, por ejemplo. 
La inhibición crónica del SRA produce a largo plazo una elevación de la excreción de agua y salina, 
además de efectos antiproliferativos y cardioprotectores; secundarios al bloqueo del sistema tisular 
o local. 
La saralasina, antagonista peptídico, no selectivo de AII fue la primera droga utilizada sola o en 
combinación con depleción de sal que mostró un descenso de la presión arterial en pacientes 
hipertensos y una mejoría en la hemodinamia sistémica en pacientes con ICC. Sin embargo, la 
saralasina tenía muchas desventajas, porque es un péptido de uso intravenoso. 
Esta característica limitó su uso a unas pocas horas o algunos días como máximo.Y a su vez, en 
dosis más altas, la saralasina tenía un efecto agonista parcial, tipo AII. El segundo paso fue el 
descubrimiento de los inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA) que se podían 
utilizar por vía oral y más tarde, el advenimiento de los bloqueantes selectivos del receptor AT1 de 
la AII. 
 
Aspectos fisiológicos de la formación de Angiotensina II 
 
El SRA participa en la remodelación ventricular del infartado y del hipertenso, así como en la 
remodelación vascular. 
La renina es producida en las células yuxtaglomerulares renales a partir de un precursor, la 
prorrenina. La renina actúa sobre su sustrato, el angiotensinógeno, glucoproteína de familia de las 
alfa-2-globulinas, sintetizada en el hígado. 
Los estímulos principales de secreción de renina son: 
1) la disminución de flujo de la arteria aferente del glomérulo renal. 
2) la disminución de Na+ plasmático (sensada por la mácula densa, que es parte del aparato 
yuxtaglomerular renal). 
3) estímulos simpáticos (estimulación beta-1-adrenérgica de las células yuxtaglomerulares). 
4) factores locales como prostaglandinas, dopamina, adenosina, y óxido nítrico. 
El Angiotensinógeno es un tetradecapéptido que por acción de la renina es clivado perdiendo 4 
aminoácidos y transformándose en Angiotensina I, decapéptido. Sobre éste actúa una enzima 
dipeptidil-carboxipeptidasa ubicada en la membrana de las células endoteliales, llamada convertasa 
o enzima de conversión de la Angiotensina (ECA), transformándolo en Angiotensina II 
(octapéptido). En el organismo (sobre todo en los glóbulos rojos) existen aminopeptidasas, que 
inactivan a la Angiotensina II, haciendo que la misma tenga una vida media muy corta (entre uno y 
dos minutos). Estas peptidasas convierten a la Angiotensina II en Angiotensina III que mantiene un 
50 % de la actividad presora y en Angiotensina i.v., considerado inactivo. La Angiotensina II ejerce 
una retroalimentación negativa sobre la liberación de renina. 
También, se ha identificado a la ECA-2, que convierte a la Angiotensina I en Angiotensina 1-9 y no 
interviene en la degradación de bradiquinina. La Angiotensina 1-9 no tiene acción vascular, pero 
puede ser convertida por la ECA en Angiotensina 1-7, que posee acción vasodilatadora, estimula la 
liberación de vasopresina, prostaglandinas y ON e inhibe el crecimiento del músculo liso vascular. 
A diferencia de la angiotensina II, no estimula la liberación de aldosterona. 
 47 
Estudios esperimentales en animales de insuficiencia cardíaca de origen isquémico muestran que la 
Angiotensina 1-7 tiene efectos protectores cardíacos, preservando la función ventricular, 
manteniendo el flujo coronario basal y revirtiendo la disfunción endotelial. 
Además de los mecanismos descriptos anteriormente, hay caminos alternativos de transformación 
de la Angiotensina I en Angiotensina II, que no requieren la presencia de la ECA, a través de otras 
enzimas como la CAGE (Chymostatin-sensitive Angiotensin II Generating Enzyme), la catepsina G 
y la quimasa. Esta última, es una serino proteinasa que ha sido detectada en el ventrículo y se 
postula que jugaría un papel en la remodelación cardíaca al aumentar la formación de Angiotensina 
II y regular la expresión del gen del colágeno I. 
 
INHIBIDORES DE LA ENZIMA CONVERTIDORA DE ANGIOTENSINA (IECA) 
 
Los IECA (enalapril, lisinopril, perindopril, ramipril) inhiben la acción de ECA y disminuyen la 
formación de AII, bloqueando las acciones de esta última. La ECA es pluripotente y cataliza la 
conversión de angiotensina I (AI) a AII, la degradación de la bradicinina (efecto quininasa) y de 
otros péptidos, como el factor liberador de LH, encefalinas y sustancia P. De acuerdo con la cinética 
de la enzima, el efecto quininasa es el más potente. La ECA es una metaloenzima dependiente del 
zinc y del ion cloro; la reacción AI-AII es clorodependiente. Reducir la formación de AII parece ser 
el mecanismo de IECA relacionado con sus efectos hemodinámicos. Con la administración crónica 
de IECA se produce un fenómeno de escape de AII, por vías alternativas (quimasas). Al actuar un 
IECA y formarse menos AII, la retroalimentación negativa sobre la renina cae y esta aumenta, 
entonces también aumenta la AI, la cual es utilizada por las vías alternativas mencionadas. 
En consecuencia y como parte de su mecanismo de acción se produce: 
 Dilatación arteriolar, la cual causa una caída de la resistencia periférica, de la 
tensión arterial y de la poscarga. 
 Atenuación de la potenciación de la angiotensina II sobre la actividad simpática, y 
disminución de la síntesis de noradrenalina. Esto provoca una mayor 
vasodilatación, con reducción adicional de la poscarga y precarga. Por este efecto 
simpaticolitico y vagal indirecto, es que la frecuencia cardíaca, no es aumentada 
por los IECA 
 Disminución de la secrecion de aldosterona, favoreciendo la excreción de sodio y 
retención de potasio 
 Disminución de la liberación de ADH, causando pérdida de agua libre, la cual es 
una protección contra la hiponatremia 
 Aumento del nivel de bradiquinina, la cual estimula la síntesis de óxido nítrico y 
prostaciclina, contribuyendo a la dilatación arteriolar. 
 
Los efectos útiles sobre la insuficiencia cardiaca de los IECA, se focalizanen el bloqueo que estos 
fármacos producen sobre la cascada neurohumoral, la que produce efectos deletéreos sobre los 
pacientes en falla miocárdica. Además, se ha demostrado una importante reducción, tanto en la 
morbilidad como mortalidad, con disminución efectiva de la hospitalización, (Estudio 
CONSENSUS), para insuficiencia cardiaca avanzada, y evidenciado por el Estudio SOLVD 
Treatment , para insuficiencia cardiaca moderada. 
En pacientes con disfunción sistólica asintomática, el enalapril alargó el tiempo de aparición de los 
síntomas de la insuficiencia cardiaca, (Estudio SOLVD Prevention), y disminuyó la 
hospitalización. 
Finalmente en el tratamiento con IECA, debe evaluarse la tensión arterial y la función renal, así 
como el seguimiento de la aparición de efectos adversos, como hipotensión arterial, edema 
angioneurótico, tos e hiperkalemia. 
En pacientes sin ICC pero con función ventricular moderadamente disminuida, los IECA 
detienen la progresión de la insuficiencia cardiaca y el tamaño ventricular, comparativamente con 
 48 
diuréticos como monodroga. A largo plazo, se ha comprobado que los IECA prolongan la vida. 
 
INHIBIDORES DE LOS RECEPTORES DE ANGIOTENSINA II 
(receptores AT1 ) EN LA INSUFICIENCIA CARDIACA 
 
Son drogas de reciente utilización en la terapéutica de la insuficiencia cardíaca. Los estudios 
realizados hasta la fecha han demostrado que las acciones de estos fármacos en la insuficiencia 
cardiaca son, en líneas generales, similares a las de los IECA, pero con un bloqueo más específico 
y más completo de la actividad de la angiotensina II, por parte de los bloqueantes AT1. 
Los bloqueantes de los AT1 (losartan, irbesartan, candesartan) tienen estos efectos beneficiosos: 
 
o Aumentan la tolerancia al ejercicio en pacientes sintomáticos o asintomáticos. 
o Disminuyen todas las causas de muerte, inclusive la tasa de muerte súbita asociadas 
a falla cardíaca. (Estudio ELITE I y II) 
o Disminuyen las hospitalizaciones. 
o Reducen la dilatación auricular. 
o Detienen la progresión del remodelado patológico del ventrículo izquierdo. 
o Evitan la depresión de la contractilidad miocárdica total. 
 
La combinación de los ARA y los IECA otorga un mayor control neurohumoral y hemodinámico, 
incluyendo una reducción en los niveles circulantes de aldosterona. Si existen síntomas progresivos 
con la utilización de los IECA, la adición de losartán produce una mayor tolerancia al ejercicio. 
 
VASODILATADORES ARTERIALES, VENOSOS Y MIXTOS 
 
Tienen indicación, especialmente los nitratos de acción prolongada, en pacientes con insuficiencia 
cardiaca y valvulopatía mitral. Los síntomas como la ortopnea y la disnea paroxística nocturna, se 
reducen significativamente con los nitratos en administración crónica. En combinación con 
hidralazina, fue el primer tratamiento vasodilatador, que disminuyo la mortalidad en la insuficiencia 
cardiaca.( Estudio V-HEFT1) 
La nitroglicerina constituye un pilar fundamental en el tratamiento del edema agudo de pulmón 
cardiogénico. Actúa principalmente disminuyendo la precarga. 
En cuanto al nitroprusiato de sodio, su indicación se reserva para las siguientes situaciones: 
 Reagudización severa en insuficiencia cardiaca crónica, especialmente con 
enfermedad valvular regurgitante. 
 Falla de bomba severa, con IAM. 
 Caída de fracción de eyección, post cirugía cardíaca. 
 
BETA BLOQUEANTES 
 
A pesar de la depresión miocárdica generada por el bloqueo de los receptores beta, la 
compensación fisiológica del miocardio, y la protección de la estructura vascular a la prolongada 
descarga adrenérgica, resultaron claves para mostrar con clara evidencia, los efectos beneficiosos 
de los beta bloqueantes, en el tratamiento crónico de la insuficiencia cardiaca. 
 
Propiedades farmacodinámicas 
 
La primera droga que produjo un bloqueo selectivo probado de los receptores beta 
adrenérgicos fue el Dicloroisoproterenol, en 1958, y los estudios con este fármaco fueron una 
contribución importante para el conocimiento de los efectos mediados por los receptores beta, pero 
no se lo utilizó en el hombre por sus acciones agonistas parciales. El propranolol fue el primer 
 49 
antagonista beta adrenérgico que se usó ampliamente en la clínica y sigue siendo en la actualidad el 
fármaco tipo de estos compuestos. Es un potente antagonista beta adrenérgico, no selectivo y sin 
actividad simpaticomimética intrínseca, pero por su capacidad para bloquear los receptores beta 
adrenérgicos del músculo bronquial y estriado esquelético, el propranolol interfiere en la 
broncodilatación producida por la epinefrina y otras aminas simpaticomiméticas, y en la 
glucogenolisis que se produce generalmente durante la hipoglucemia. Así este fármaco no se utiliza 
en pacientes con enfermedad pulmonar obstructiva crónica y deb emplearse con cautela en 
pacientes diabéticos insulinodependientes ó tratados con hipoglucemiantes orales. 
 De esta manera, existen varios fármacos bloqueantes de los receptores beta adrenérgicos, 
que poseen acciones farmacológicas variables, muchas veces dosis dependientes, pero que deben 
ser conocidas para su uso racional y evitar efectos adversos, muchos de ellos severos. Así, el 
bloqueo de los receptores beta tiene poco efecto sobre el corazón normal con el sujeto en reposo, 
pero puede tener efectos significativos cuando el control simpático del corazón es elevado, como 
ocurre durante el ejercicio. La respuesta total a un fármaco beta bloqueante puede también 
modificarse debido a otras propiedades de estos fármacos, así la estimulación parcial de los 
receptores beta (actividad simpaticomimética intrínseca ó actividad agonista parcial) es una 
propiedad farmacológica importante de ciertos beta bloqueantes como el pindolol y el acebutolol; 
estos fármacos no producen bradicardias ni efectos inotrópicos negativos tan pronunciados en 
reposo. Algunos de estos fármacos tienen acciones directas sobre las membranas celulares, que se 
describen comúnmente como estabilización de membrana, anestesia local o acción tipo quinidina. 
Así el propranolol tiene una acción estabilizante de membrana similar a la lidocaína; otros tienen la 
mitad de esta potencia y otros compuestos de este grupo están casi desprovistos de esta propiedad. 
 De esta manera, y según sus características farmacológicas de los fármacos bloqueantes 
beta adrenérgicos, se los puede clasificar de varias formas (Figura 1), según sean bloqueantes 
selectivos de los receptores beta 1 adrenérgicos (cardioselectivos) o no, tengan propiedades 
bloqueantes de los receptores alfa adrenérgicos, posean agonismo parcial o actividad 
simpaticomimética intrínseca y presenten acción estabilizante de membrana, en diferentes grupos: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 50 
 
 
 
 
 
 BLOQUEANTES BETA ADRENERGICOS 
 Clasificación 
 
 
 
 
 CARDIOSELECTIVOS NO CARDIOSELECTIVOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 ACTIVIDAD ANTAGONISTA alfa 1 ADICIONAL 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Cabe destacar que la cardioselectividad de este grupo de fármacos es relativa, ya que sólo es 
vista en dosis bajas y en dosis terapéuticas, pero cuando la dosis es alta la selectividad por los 
receptores beta 1 adrenérgicos es relativa o incluso puede perderse. 
También la actividad simpaticomimética o agonismo parcial es importante en algunos de estos 
compuestos como el Pindolol y de menor envergadura con el Acebutolol y el Bucindolol. Lo mismo 
ocurre con la actividad estabilizante de membrana; así el Propranolol y el Carvedilol poseen un 
importante efecto estabilizante de membrana; un efecto modesto el Acebutolol y no poseenesta 
acción el Atenolol, el Metoprolol, el Bisoprolol, el Sotalol ni el Pindolol. 
 
Efectos sobre la insuficiencia cardíaca congestiva: 
 
 Muchos beta bloqueantes han demostrado su utilidad en pacientes con insuficiencia 
cardíaca congestiva, pero el bisoprolol y en especial el carvedilol han demostrado su efecto 
beneficioso en este grupo de pacientes. 
En varios estudios correctamente controlados que se han publicado, se han observado mejorías de la 
clasificación de la NYHA de los pacientes con insuficiencia cardíaca. Otros, en cambio, han 
Atenolol 
Metoprolol 
Bisoprolol 
Esmolol 
Propranolol 
Nadolol 
Pindolol 
Sotalol 
Timolol 
Caredilol 
Labetalol 
Pembutolol 
Carvedilol 
Labetalol 
Bucindolol 
 51 
comunicado mejorías de la función ventricular izquierda pero no de la capacidad al ejercicio del 
grupo de NYHA a los 12 meses. En la mayoría de los estudios bien controlados el carvedilol ha 
producido efectos beneficiosos sobre la progresión de la enfermedad. 
 El carvedilol se ha asociado a mejorías de la función miocárdica, particularmente a mejoras 
de las poscarga (fracción de eyección ventricular izquierda) y a una reducción de los volúmenes del 
ventrículo izquierdo en pacientes con severa disfunción ventricular izquierda, así como a la 
regresión de la hipertrofia del ventrículo izquierdo en pacientes con hipertensión arterial leve a 
moderada. 
 El carvedilol inhibe la toxicidad cardíaca directa producida por la elevación crónica de las 
catecolaminas. El bloqueo de los receptores beta adrenérgicos podría mejorar la respuesta 
submáxima al ejercicio por una disminución reversible de los receptores adrenérgicos beta 1 y, al 
mismo tiempo, mejorar la función ventricular izquierda al reducir el trabajo cardíaco, la precarga, 
poscarga (es decir la impedancia a la eyección ventricular izquierda) y la toxicidad por 
catecolaminas. Realmente en la insuficiencia cardíaca congestiva, tanto en la miocardiopatía 
dilatada idiopática como en la coronaria, el carvedilol ha demostrado mejorar la función ventricular 
izquierda determinada por la fracción de eyección del ventrículo izquiedo. 
El carvedilol, al igual que otros beta-bloqueantes, reduce la actividad de la renina plasmática y, 
también la concentración de norepinefrina. Por otra parte, los efectos terapéuticos del carvedilol en 
los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva se asocian a una marcada reducción de los 
niveles circulantes de endotelina-1, un potente vasoconstrictor y factor humoral del remodelado 
ventricular implicado en la fisiopatología de la insuficiencia cardíaca congestiva. El carvedilol, 
también es un potente vasodilatador que actúa mediante un bloqueo directo de los receptores alfa 1 
adrenérgicos. Por el contrario, el carvedilol no posee actividad simpaticomimética intrínseca sobre 
los receptores beta 1 ni beta 2; por lo que la vasodilatación provocada por el carvedilol provoca una 
reducción significativa de las resistencias periféricas totales, con lo que aumenta el funcionalismo 
cardíaco, sin aumentar el consumo de oxígeno por el miocardio. Este fármaco no causa una 
bradicardia marcada, ni tiene un gran efecto inotrópico negativo como los otros beta bloqueantes sin 
actividad vasodilatadora. Sin embargo, el bloqueo de los receptores alfa adrenérgicos producido por 
el carvedilol no sería el único mecanismo responsable de la reducción de la mortalidad observada 
en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva, dado que en varios estudios, que han 
utilizado un antagonista alfa 1 adrenérgico, como el prazosín, la mortalidad de los pacientes tratados 
no se ha visto reducida. 
Varios estudios han demostrado que los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva presentan 
un aumento de las lesiones por la peroxidación lipídica y radicales de oxígeno, como se ha 
comprobado al observar una reducción de los niveles de los compuestos antioxidantes endógenos en 
la circulación de estos pacientes, junto a una elevación de los niveles de los peróxidos lipídicos. 
Aunque todavía no se conocen con exactitud los mecanismos celulares involucrados en la aparición 
del estrés oxidativo observado en los pacientes con insuficiencia cardíaca, es probable que los 
radicales de oxígeno producidos por el miocardio isquémico contribuyan a la toxicidad y a la lesión 
de las fibras miocárdicas, al igual que a su apoptosis. El carvedilol es un beta bloqueante que posee 
propiedades antioxidativas, que no poseen otros fármacos similares, además los metabolitos del 
carvedilol poseen una actividad antioxidante todavía más marcada, lo que sugiere que también 
contribuyen a la acción antioxidante sistémica de este fármaco. Las propiedades antiarrítmicas del 
carvedilol incrementan su valor como fármaco pleiotrópico dirigido hacia los múltiples aspectos de 
la disfunción orgánica que se producen en la insuficiencia cardíaca congestiva. 
Las propiedades del carvedilol se relacionan con su actividad intrínseca de los fármacos 
antiarrítmicos de la clase II asociado al bloqueo beta adrenérgico y a su efecto antiisquémico que 
reduce la demanda de oxígeno por el miocardio al disminuir la frecuencia cardíaca, la contractilidad 
y la tensión de la pared ventricular, además de la posible inhibición del funcionamiento de los 
neutrófilos. Los efectos antiisquémicos del carvedilol son particularmente interesantes dado que la 
isquemia es un inductor potente de arritmias. Su actividad antioxidante también contribuye a sus 
 52 
efectos terapéuticos, ya que se ha comprobado que numerosos fármacos antioxidantes reducen las 
arritmias secundarias a isquemia en los modelos de experimentación animal. 
Todas las múltiples acciones farmacológicas del carvedilol mencionadas anteriormente tienden a 
romper el “círculo vicioso” de los mecanismos compensadores de la insuficiencia cardíaca 
congestiva, que conducen a un deterioro hemodinámico y a la aparición de procesos deletéreos 
neuroendócrinos, inflamatorios y de remodelado tisular, que contribuyen en gran medida a la 
mortalidad observada en los pacientes con insuficiencia cardíaca congestiva. 
Se debe iniciar el tratamiento con beta bloqueantes en el paciente que se encuentra estable 
hemodinámicamente, en peso seco y libres de signos clínicos de insuficiencia Cardíaca. Se inicia 
con dosis bajas que se van aumentando lentamente. 
Nunca se deben suspender en forma brusca ya que, debido a la regulación en más que se producirá 
sobre los receptores beta adrenérgicos con el uso crónico de estas drogas, existe el riesgo de 
hipertensión rebote, taquicardia, isquemia e infarto. 
 
Efectos beneficiosos evidenciados: 
 
o Mayor indicación con antecedentes de infarto agudo de miocardio. 
o Indicación en pacientes clase funcional II III y IV según la NYHA. 
o Mayor eficacia de los beta bloqueantes con efecto vasodilatador (Carvedilol). 
o Mejora la sobrevida en pacientes con insuficiencia cardiaca, ya que disminuye de un 
33% a un 49% la mortalidad, de acuerdo a los resultados de lo siguientes estudios 
clínicos: MERIT-HF, CIBIS II, PRECISE, MOCHA. 
o Mejora los síntomas clínicos y disminuye la hospitalización. (Estudio CIBIS I) 
o Disminución del riesgo de deterioro celular (apoptosis) 
o Disminuye mortalidad total en pacientes con disfunción ventricular izquierda 
asintomática. (Estudio CAPRICORN) 
o Disminución de las hospitalizaciones (Estudio US CARVEDILOL; CIBIS II) 
o Se ha comprobado que la combinación de un betabloqueante y un IECA tiene una 
reducción de la mortalidad con un riesgo relativo de 0,68 mientras que el IECA en 
administración única presenta un riesgo relativo de 0,83 
o El uso del beta bloqueante en ICC tratada y estabilizada, compensa el tono adrenérgico 
aumentado. 
 
Criterios de exclusión para su indicación 
 Pacientes en shock cardiogénico 
 Severa hipoperfusión sistémica 
 Tensión arterial sistólica menor a 85 mmHg 
 Sobrecarga de volumen Bloqueo AV de segundo o tercer grado 
 Bradicardia sintomatica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 53 
INDICACIONES SEGÚN EL ESTADIO DE ICC 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
DIURÉTICOS 
 
La terapéutica de la insuficiencia cardiaca con diuréticos, es generalmente simultánea a la 
indicación de drogas inotrópicas y/o vasodilatadores, siendo el objetivo hemodinámico más 
importante, la disminución del volumen de fin de diástole, además de disminuir la presión venosa 
pulmonar y sistémica. 
En estudios de mediano plazo, se observó que los efectos hemodinámicos y el alivio sintomático, se 
mantienen. 
Debe controlarse en su uso, las alteraciones hidroelectrolíticas y la disfunción renal, además de 
observar el comportamiento de la tensión arterial. 
 
Espironolactona 
 
En pacientes con insuficiencia cardiaca grado III-IV y fracción de eyección menor a 35%, en 
tratamiento con diferentes combinaciones de drogas ( IECA, diuréticos, digitálicos y 
vasodilatadores ), se asoció espironolactona en dosis de 25mg/dia, a diferentes grupos de pacientes, 
( Estudio RALES), demostrándose a mediano y largo plazo, disminución de mortalidad de origen 
cardiaco en un 30%, debido a la disminución de la progresión de la ICC y de la muerte súbita, 
IECA, IRA y B.Bloqueantes indicados en la disfunción leve del VI 
Droga Dosis inicial diaria Dosis máxima 
IECA 
Captopril 6.25 mg 3 veces 50 mg 3 veces 
Enalapril 2.5 mg 2 veces 10 a 20 mg 2 veces 
Fosinopril 5 a 10 mg 1 vez 40 mg 1 vez 
Lisinopril 2.5 a 5 mg 1 vez 20 a 40 mg 1 vez 
Perindopril 2 mg 1 vez 8 a 16 mg 1 vez 
Quinapril 5 mg 2 veces 20 mg 2 veces 
Ramipril 1.25 a 2.5 mg 1 vez 10 mg 1 vez 
Trandolapril 1 mg 1 vez 4 mg 1 vez 
Inhibidores del R 
angiotensina 
 
Candesartan 4 a 8 mg 1 vez 32 mg 1 vez 
Losartan 25 a 50 mg 1 vez 50 a 100 mg 1 vez 
Valsartan 20 a 40 mg 2 veces 160 mg 2 veces 
Antagonistas de 
aldosterona 
 
Espironolactona 12.5 a 25 mg 1 vez 25 mg o 2 veces 
Eplerenone 25 mg 1 vez 50 mg 1 vez 
Beta bloquenates 
Bisoprolol 1.25 mg 1 vez 10 mg 1 vez 
Carvedilol 3.125 mg 2 veces 
25 mg 2 veces 
(50 mg 2 veces para 
 Pacientes _85 Kg.) 
Metoprolol succinato de lib 
prolongada 
12.5 a 25 mg 1 vez 200 mg 1 vez 
(metoprolol CR/XL) 
 54 
Produce además disminución de la hospitalización, y disminución de progresión de la insuficiencia 
cardiaca. El beneficio terapéutico se observó a partir de los tres meses. 
El valor de Kalemia mayor a 5 mEq/L es un criterio de exclusión para la utilización de la 
espironolactona. 
 
CONCLUSIONES: 
 
El objetivo más importante es la necesidad de prevenir la insuficiencia cardíaca. La enfermedad 
coronaria es la primera causa de insuficiencia cardiaca congestiva; una disminución de la 
enfermedad coronaria, llevará eventualmente a producir un impacto positivo en la disminución del 
número de pacientes que desarrollarán esta enfermedad. Se destaca que el 50% de los pacientes 
fallecen por muerte súbita. La síntesis de nuevas drogas antiarrítmicas, mejorarán potencialmente la 
sobrevida, (Estudio GESICA). Actualmente, el correcto tratamiento de la insuficiencia cardíaca, 
genera una mejora en la calidad de vida, con reducción de la mortalidad, cumpliéndose estos 
objetivos clínicos en aquellos pacientes tratados en forma precoz, y libres de efectos adversos. 
 
PRINCIPIOS GENERALES EN EL TRATAMIENTO DE LA INSUFICIENCIA 
CARDIACA 
 
1) ESTABLECER EL DIAGNOSTICO APROPIADO. 
2) DETERMINAR LA GRAVEDAD DEL SÍNDROME. 
3) TRATAR LAS ENFERMEDADES SUBYACENTES. 
4) SUSPENDER LOS FÁRMACOS QUE PUEDAN AGRAVAR LA INSUFICIENCIA 
CARDIACA Y LOS DE BENEFICIO NO DEMOSTRADO. 
5) INICIAR PAUTAS TERAPEUTICAS DE EFICACIA PROBADA. 
6) PRESCRIBIR RACIONALMENTE. 
7) REHABILITACIÓN Y REINSERCION DEL PACIENTE 
 
 
 
 
 
“Gold standards" en el tratamiento de la insuficiencia cardiaca 
 
1. mejorar la capacidad al ejercicio 
2. buena tolerancia oral 
3. proveer beneficio clínico 
4. prolongar la sobrevida 
5. mejorar la calidad de vida 
 
 
 
 
 55 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CORRELACIÓN CLÍNICOIA CARDIACA 
ELECCIÓN DEL FÁRMACO 
 
 
1) Prevenir el deterioro funcional: 
 Inhibidores de los receptores At 1 
 IECA 
 Beta bloqueantes 
 
2) Reducir la mortalidad: 
 IECA 
 Beta bloqueantes 
 Hidralazina/ Dinitrato de Isosorbide 
 Inhibidores de los receptores At 1 
 
3) Controlar los síntomas: 
 Diuréticos 
 Digoxina 
 IECA 
 Inhibidores de los receptores At 1 
 Hidralazina/Dinitrato de Isosorbide 
 Beta bloqueantes