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163 TRABAJO PRÁCTICO N° 9 I. El electrocardiograma. II. Derivaciones electrocardiográficas. III. Ondas del electrocardiograma. IV. Lectura e interpretación del electrocardiograma. V. El electrocardiograma normal. VI. Problemas de aplicación. 164 OBJETIVOS 1. Definir el término dipolo. 2. Describir las características que definen un vector. 3. Describir cómo va cambiando la dirección y el módulo del vector instantáneo medio del corazón. 4. Describir la estandarización de las determinaciones del ECG, así como el posicionamiento de los electrodos y las polaridades prestablecidas. 5. Entender el ECG como una gráfica de diferencia de potencial en función del tiempo, identificando todos los componentes del trazado. Explicar la relación entre cada uno con el estado eléctrico del corazón. 6. Explicar por qué el trazado del ECG es diferente en cada una de las 12 derivaciones. 7. Relacionar el trazado eléctrico con la actividad mecánica producida. 8. Definir el vector eléctrico promedio (eje) del corazón y dar el rango normal. 9. Determinar el eje eléctrico medio a partir del conocimiento de la amplitud del complejo QRS en las derivaciones estándar de extremidades. 10. Reconocer un trazado electrocardiográfico normal y justificar por qué un electrocardiograma dado no lo es. 165 I. EL ELECTROCARDIOGRAMA GENERALIDADES El electrocardiograma (ECG) es el registro de las diferencias de potenciales eléctricos que, teniendo origen en el proceso de activación y recuperación del músculo cardiaco, se trasmiten a todo el organismo y pueden ser registradas con electrodos colocados sobre la piel. Las señales son detectadas con electrodos metálicos que se acoplan a las extremidades y a la pared torácica y luego se amplifican y registran con el electrocardiógrafo. Las variaciones de potencial derivadas al electrocardiógrafo se traducen en una serie de ondas cuyo sentido y configuración no dependen solamente del proceso biológico en sí, sino también del plano o ángulo desde donde se las registra (derivación). Aplicando dos electrodos exploradores sobre la superficie de una fibra muscular, cada uno puede captar las variaciones de potencial en la parte externa de la membrana. La región activa se hace electronegativa con respecto a la región en reposo o en recuperación y la corriente externa de la membrana “camina” desde la zona en reposo o en recuperación hacia la activa. El ECG traduce el proceso de excitación (fenómenos eléctricos) y no el de contracción miocárdica. Los puntos del cuerpo desde los cuales la corriente eléctrica propagada puede ser captada son infinitos. Para uniformar criterios el registro se efectúa desde puntos convencionales. La utilidad clínica del ECG resulta de su inmediata disponibilidad como técnica no invasiva y económica; además de la identificación de arritmias, trastornos de conducción e isquemia miocárdica, el ECG muestra otros datos relacionados con alteraciones metabólicas que ponen en peligro la vida (como en la hiperpotasemia) o aumentan la predisposición a la muerte súbita (como en el síndrome de QT prolongado). El electrocardiograma no es sólo un método de diagnóstico para los enfermos, sino una medida preventiva que habría que aplicar cuando, por ejemplo, una persona adulta no habituada al deporte, decide hacerlo. BASES FISIOLÓGICAS DE LA ELECTROCARDIOGRAFÍA Es importante recordar que el interior de las células miocárdicas en reposo es negativo. En el nodo sinoauricular (NSA) y nodo aurículo-ventricular (NAV) es de –60 mV y en las células de Purkinje de –90 mV debido principalmente a que la membrana de las células miocárdicas es impermeable a todos los iones salvo el potasio (K+). Sin embargo, la concentración intracelular de este catión es 30 veces más elevada que la extracelular debido a la bomba de Na+/K+-ATPasa. El gradiente entre las concentraciones intra y extracelular de K+ es el responsable del potencial de membrana en reposo, principalmente en las células musculares de aurículas, ventrículos y de las células especializadas del sistema de conducción. La activación celular se asocia con una reversión rápida y súbita de la negatividad intracelular, la fase 0, seguida de la fase 1 o intento de repolarización, la fase 2 o meseta predominantemente estable es seguida de la fase 3 en la que la negatividad transmembrana es restaurada. El potencial de acción (PA) continúa con la fase 4 correspondiente con el periodo estable o de reposo (ver trabajo práctico 7). El flujo iónico que produce la despolarización es producido por la entrada de Na+ y hace que el potencial de membrana se haga menos negativo. En las células del NSA y NAV el flujo iónico responsable de la despolarización es una corriente de entrada de iones Ca2+. La repolarización se debe a la salida del ion K+ que, como está cargado positivamente y sale de la célula, produce la negativización del potencial en su interior. No obstante, simultáneamente a la 166 salida del ion K+, hay entrada de iones Na+ y Ca2+. Por tanto, la duración de la repolarización depende de flujos iónicos opuestos, lo que la transforma en un proceso lento y vulnerable de forma que su duración puede verse fácilmente modificada. Durante la fase 4 (fase de reposo) tiene lugar la restitución de los iones correspondientes mediante la bomba Na+/K+ ATPasa en un proceso que consume energía. En el ECG la fase 0 y 1 se relacionan al complejo QRS, la fase 2 al segmento ST y la fase 3 a la onda T del ECG, mientras que la fase 4 es la línea isoeléctrica. El automatismo (propiedad cronotrópica) que normalmente se observa en el NSA (y de forma anormal en el NAV, en las fibras de His-Purkinje y en algunas fibras auriculares especializadas) es la propiedad que presentan ciertas células cardiacas de perder espontáneamente el potencial de membrana en reposo durante la fase 4, dando lugar a un impulso. Esta reducción se realiza espontáneamente hasta alcanzar un potencial umbral y dar lugar a una respuesta del tipo todo o nada. El grupo celular con una despolarización diastólica espontánea más rápida se encuentra en el NSA, que actúa como marcapasos primario. La despolarización de cada fibra origina cambios de voltaje en fibras vecinas, que eventualmente alcanzan el potencial umbral y se despolarizan posteriormente. La activación eléctrica se conduce a las fibras vecinas y así sucesivamente a todo el corazón (conductibilidad o propiedad dromotrópica). El principal determinante de la velocidad de conducción es la pendiente de la fase 0 (Vmáx) que a su vez depende de la magnitud del potencial de reposo en el momento de la estimulación. Si la velocidad de ascenso de la fase 0 es reducida disminuirá la amplitud del potencial, lo que llevará a una disminución de la velocidad a los tejidos adyacentes. Esta disminución de la propagación del estímulo puede llegar a un nivel crítico en el que la célula es inexcitable y el estímulo no se propaga. La refractariedad es el intervalo en el que un estímulo no produce una respuesta normal. La célula puede estar absolutamente refractaria y falla la respuesta a cualquier estímulo por lo que se denomina período refractario absoluto. El periodo durante el cual la célula responde a un estímulo superior al normal, o a un estímulo normal, pero con una conducción retrasada, se define como período refractario relativo. Es así que el proceso de despolarización y repolarización, se inicia en un punto de la membrana de la célula miocárdica y de forma progresiva se va extendiendo hasta que está despolarizada por completo. Inmediatamente se va produciendo la repolarización secuencial de aquellas zonas que se habían despolarizado previamente. Este movimiento de cargas se puede representar por unvector, que de manera convencional apunta hacia la región de carga positiva. Si se registra la actividad eléctrica por un electrodo, inicialmente se obtendría un trazado ascendente al aproximarse la corriente de despolarización hacia el mismo, para posteriormente obtener una deflexión brusca (deflexión intrínseca) seguido de un trazado descendente al alejarse la corriente de despolarización. Lo mismo ocurre con la corriente de repolarización. Cuando la célula se encuentra en reposo el registro es el de una línea isoeléctrica. 167 SECUENCIA DE ACTIVACIÓN CARDÍACA El estímulo eléctrico se origina en el NSA, cerca de la desembocadura de la vena cava superior, desde ahí progresa por la aurícula derecha seguido de la aurícula izquierda, llegando al nodo aurículo ventricular, donde sufre el retraso fisiológico de la conducción, que permite que primero se contraigan ambas aurículas y posteriormente llegue el impulso a ambos ventrículos. La despolarización continúa por el haz de His, progresando por el septum, pared libre de ambos ventrículos y bases secuencialmente. La despolarización va de endocardio a epicardio. La repolarización auricular se produce al mismo tiempo que se despolarizan los ventrículos. La repolarización ventricular en lugar de iniciarse en el endocardio, como se esperaría, se inicia en epicardio, debido a que durante la sístole se produce un pequeño periodo de isquemia fisiológica en el endocardio por el colapso parcial de las arterias que lo nutren que vienen desde el epicardio, lo que favorece que se inicie la repolarización en el epicardio primero. Por ello, la polaridad de las ondas de despolarización y repolarización auriculares será opuesta, mientras que la de las ventriculares será inicialmente de la misma polaridad. A medida que el estímulo eléctrico avanza, origina la activación consecutiva de las estructuras cardíacas de forma secuencial: NSA, aurículas y contracción simultánea de las mismas (sístole auricular); NAV, sistema His- Purkinje y miocardio ventricular, contrayéndose ambos ventrículos de forma sincrónica. La activación de cada estructura implica un fenómeno eléctrico previo de despolarización/repolarización de la misma que dará lugar al fenómeno mecánico de la contracción/relajación. Por todo lo expuesto, el ECG es la suma de las señales eléctricas de todas las células miocárdicas auriculares y ventriculares. Aparece una línea basal plana cuando las células están en estado de reposo eléctrico y unos complejos positivos, negativos o isodifásicos cuando la célula se activa eléctricamente por los fenómenos de despolarización y repolarización. Asimismo, las fuerzas eléctricas generadas por el corazón tienen una representación vectorial. Un vector es una magnitud con dirección y sentido. La aguja inscriptora se desplaza hacia arriba o abajo según la magnitud del potencial generado; la deflexión dibujada es positiva o negativa si el vector de activación cardíaca se acerca o aleja del polo positivo de la derivación desde la que es observado. Habitualmente, el desplazamiento de 1 mm en vertical significa 0,1 mV de voltaje; el desplazamiento de 25 mm en horizontal representa 1 segundo de tiempo. Ambos parámetros (voltaje y tiempo) pueden ser modificados en función de la información que se desee analizar con mayor precisión. 168 DESCRIPCIÓN DEL ELECTROCARDIÓGRAFO El Electrocardiógrafo es un galvanómetro diseñado para que muestre la dirección y magnitud de las corrientes eléctricas producidas por el corazón. La corriente eléctrica del miocardio posee múltiples direcciones (vectores), la sumatoria de estos es registrada mediante electrodos colocados sobre la piel en diferentes partes del cuerpo. Es un instrumento diagnóstico que capta y amplía la actividad eléctrica del corazón a través de electrodos colocados en las 4 extremidades y en 6 posiciones precordiales. El registro de dicha actividad es el electrocardiograma (ECG). Este instrumento posee una perilla para ubicar la aguja inscriptora, una llave para regular la velocidad del papel (0,25 o 50 mm/s), un pulsador para calibrar el voltaje (1 mV), un amplificador de la altura de las ondas y un selector de derivaciones (calibración, I, II, III, aVR, aVL, aVF, y torácicas). El papel donde se registra el ECG es termosensible (la aguja inscriptora es termogénica) y está dividido de forma tal que cada centímetro vertical (10 mm) equivale a un milivoltio (1 mV) y corresponde a dos cuadrados grandes; por lo tanto, un cuadrado grande representa 0,5 mV. Cada centímetro horizontal representa una velocidad dada, generalmente 25 mm/s y cada cuadrado pequeño representa 0,04 s (un cuadrado grande horizontal representa 0,20 s). El potencial registrado por el electrocardiógrafo se obtiene aplicando electrodos de registro de biopotenciales. Para las derivaciones frontales se emplean electrodos de placa, mientras que para las derivaciones precordiales se utilizan electrodos adhesivos y electrodos de succión en localizaciones predeterminadas de manera universal, de modo que permite obtener registros comparables. Con los cables correctamente colocados, se obtienen 12 derivaciones a través de los cuales se obtiene una visión parcial del corazón, cada vista aporta algo diferente que no aportan las demás, pero a su vez y, teniendo en cuenta todas las posiciones, se obtiene una idea completa del corazón. Se disponen así de un total de 10 cables para obtener las 12 derivaciones, de manera que habrá derivaciones bipolares (comparan un electrodo + con otro -) y unipolares, que comparan un electrodo positivo con un punto de referencia igual a 0. Las partes de las que consta un electrocardiógrafo se enumeran a continuación, donde las primeras cinco etapas corresponden a un amplificador de biopotenciales: 1. Circuito de protección. 2. Señal de calibración. 3. Preamplificador. 4. Circuito de aislamiento. 5. Amplificador. 6. Circuito de pierna derecha. Este circuito es capaz de crear una descarga a tierra o referencia virtual para la pierna derecha del paciente, con el propósito de reducir los voltajes en modo común. La disminución de los voltajes comunes provocados por una corriente filtrada al paciente se obtiene al reducir la impedancia (resistencia) del electrodo de tierra. 7. Selector de derivaciones. El selector de derivaciones es un módulo que puede acoplarse fácilmente a un sistema de amplificación de biopotenciales. Este módulo consiste en un arreglo de resistencias que obtiene el contenido de las señales de cada electrodo, ponderando la contribución de cada uno por medio de resistencias y obteniendo de esta manera la derivación de interés. 8. Sistema de memoria. Los sistemas modernos de electrocardiografía guardan la señal en una memoria para después imprimirse junto con la información introducida mediante un teclado digital. 9. Microcontrolador. El microcontrolador maneja todos los procedimientos llevados a cabo por el electrocardiógrafo. El operador puede seleccionar diversos modos de operación con 169 procedimientos previamente programados. Por ejemplo, el microcontrolador puede realizar un registro de 12 derivaciones con tres latidos en cada una o por segmentos de tiempo determinados. También puede efectuar un análisis entre el tiempo de las ondas R-R para determinar la frecuencia cardiaca, además de que puede reconocer arritmias y patrones característicos de cardiopatías. 10. Registrador. Este módulo proporciona un registro impreso de la señal detectada. II. DERIVACIONES ELECTROCARDIOGRÁFICAS Las derivaciones de referencia no utilizan puntos ubicados sobre la superficie cardíaca sino derivaciones indirectas. De acuerdo con la ubicación y con el tipo de electrodo, hay dos sistemas de derivaciones indirectas: ✓ Bipolares de los miembros (utilizan dos electrodos) ✓ Unipolares del tórax yde las extremidades. DERIVACIONES BIPOLARES DE MIEMBROS Las derivaciones bipolares de los miembros solo permiten obtener valores relativos, pues ambos electrodos están influidos por igual por los potenciales del corazón (ambos recogen las variaciones del potencial). Solo se usan tres derivaciones clásicas (estándar), que son DI, DII y DIII. ✓ DI: electrodo negativo en el brazo derecho y el electrodo positivo en el brazo izquierdo y mide la corriente entre los ángulos 0º y 180º. ✓ DII: electrodo negativo en el brazo derecho y electrodo positivo en la pierna izquierda y mide la corriente entre los ángulos +60º y - 120º. ✓ DIII: electrodo negativo en el brazo izquierdo y el electrodo positivo en la pierna izquierda y mide la corriente entre los ángulos +120º y -60º. Cada extremidad representa un ángulo de un triángulo equilátero en cuyo centro está el corazón; por lo tanto, la suma de los potenciales de cada ángulo es igual a cero y la suma de los potenciales de la primera derivación con los de la tercera es igual a los potenciales de la segunda (Ley de Einthoven o 1ª ley de la electrocardiografía DI + DIII = DII). Esto es de gran utilidad práctica ya que su aplicación permite reconocer errores técnicos en la toma del trazado. 170 TRIÁNGULO DE EINTHOVEN Y SISTEMA TRIAXIAL DE BAILEY El triángulo de Einthoven representa una silueta con las tres derivaciones bipolares: DI, DII y DIII. Desplazando los tres lados del triángulo (derivaciones bipolares) al centro (corazón) se obtiene el sistema triaxial de Bailey, que divide el plano frontal en 6 áreas o ángulos de 60º cada uno (sextantes de Bailey). Se considera que la parte positiva de DI corresponde a 0º, la parte positiva de DII a +60º y la parte positiva de DIII a +120º. Las partes negativas de las tres derivaciones bipolares se sitúan a +/- 180º, -120º y –60º para DI, DII y DIII, respectivamente. Cada sextante de Bailey comprende, por tanto, 60º. DERIVACIONES UNIPOLARES DE MIEMBROS Las derivaciones unipolares o monopolares, creadas por Frank Wilson en 1934 para medir la fuerza eléctrica absoluta de un electrodo positivo y denominado V, suministran valores absolutos del electrodo explorador, que es el que recoge las variaciones del potencial del ciclo donde es aplicado. Wilson, uniendo los 3 vértices del triángulo de Einthoven (por medio de resistencias de 5.000 ohm cada una) a una central terminal y obtuvo en dicha central un potencial cero. Conectando el electrodo explorador al brazo derecho (R), brazo izquierdo (L) y pierna izquierda (F), obtuvo los potenciales absolutos monopolares de las extremidades denominados derivaciones VR, VL, y VF. Goldberger modificó el sistema de Wilson haciendo que los electrodos indiferentes se coloquen en cortocircuito, pero sin resistencia en el electrodo indiferente con respecto al electrodo explorador que mide el potencial en ese mismo momento, y amplificó el voltaje de estas derivaciones en un 50%, obteniendo las derivaciones aVR, aVL y aVF. ✓ aVR: brazo derecho (Right) a la central terminal. ✓ aVL: brazo izquierdo (Left) a la central terminal. ✓ aVF: pierna izquierda (Foot) a la central terminal. A partir de estas derivaciones, se obtiene la segunda ley de la electrocardiografía donde aVR + aVL + aVF = 0. SISTEMA HEXAXIAL DE BAILEY El sistema hexaxial de Bailey se obtiene añadiendo al sistema triaxial los ejes de las derivaciones aVR, aVL y aVF, de manera que los 6 ejes se crucen en el centro del corazón, obteniéndose en una sola figura las 6 derivaciones del plano frontal. 171 La parte positiva de DI está situada a 0º, la parte positiva de DII a +60º, la parte positiva de DIII a +120º, la parte positiva de aVR a –150º, la parte positiva de aVL a –30º y la parte positiva de aVF a +90º. En el sistema hexaxial de Bailey, las seis derivaciones del plano frontal (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF) están separadas entre sí por ángulos de 30º. A partir de lo expuesto, surge la tercera ley de la electrocardiografía que dice que, a toda derivación bipolar, le cruza perpendicularmente una derivación unipolar aumentada (aVF a DI, aVL a DII y aVR a DIII). DERIVACIONES UNIPOLARES PRECORDIALES El corazón es un órgano tridimensional y mientras las derivaciones bipolares y monopolares de extremidades exploran el plano frontal, las derivaciones precordiales exploran el plano horizontal. En las derivaciones precordiales torácicas el electrodo explorador se coloca muy cercano al corazón, en sitios predeterminados de la parrilla costal. El electrodo indiferente no recoge prácticamente potencial alguno porque se sitúa en una región alejada o con un potencial muy próximo a cero (Central terminal de Wilson). Las derivaciones unipolares se denominan V (de voltaje), seguida de la indicación del punto en que se ha aplicado el electrodo explorador (1, 2, 3, etc.). ✓ V1: En el 4° espacio intercostal, en el borde derecho del esternón. Este espacio se localiza buscando el ángulo de Louis (que corresponde al segundo espacio intercostal y luego se continúa contando hacia abajo). ✓ V2: En el 4° espacio intercostal en el lado izquierdo del esternón. ✓ V3: Entre V2 y V4. ✓ V4: En el 5° espacio intercostal con la línea medio clavicular izquierda. ✓ V5: En la línea axilar anterior, al mismo nivel que V4. ✓ V6: En la línea axilar media, al mismo nivel que V4 y V5. El polo positivo de cada derivación se sitúa en el lugar donde se coloca cada electrodo explorador precordial. En este plano horizontal, el polo positivo de V1 está a +120º, el de V2 a +90º, el de V3 a +75º, el de V4 a +60º, el de V5 a +30º y el de V6 a 0º. Los polos negativos estarían a 180º de los polos positivos correspondientes. Las doce derivaciones descritas (DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5, V6) son las empleadas sistemáticamente en la electrocardiografía clínica convencional. 172 OTRAS DERIVACIONES Existen precordiales derechas denominadas V3R a V6R, que son imágenes en espejo de los electrodos de V3 a V6, se emplean en caso de infarto del ventrículo derecho, para precisar dextrocardia o en caso de hipertrofia ventricular derecha. La derivación esofágica es útil para evaluar las estructuras posteriores del corazón, puesto que la aurícula izquierda queda cercana al electrodo. Este electrodo consiste en una sonda nasogástrica que contiene un alambre unido a un pequeño cilindro mecánico que se recubre con una cápsula de gelatina la cual es deglutida por el paciente con facilidad. Las torácicas posteriores son V7, V8 y V9. Se sitúan en el 5º espacio intercostal izquierdo, en la línea axilar posterior, 5º espacio intercostal izquierdo (en la línea del ángulo escapular inferior) y en el 5º espacio intercostal izquierdo (en la línea paravertebral izquierda), respectivamente y se usan cuando no se observan bien las fuerzas eléctricas del ventrículo izquierdo. III. ONDAS DEL ELECTROCARDIOGRAMA La propagación de las descargas originadas en el NSA, a través del músculo cardíaco, produce su despolarización. La dirección en la cual se propaga y la posición del electrodo con respecto al vector de despolarización, determina el sentido de la deflexión que se registra en el ECG (positiva si se acerca al electrodo y negativa si se aleja de éste). La amplitud de la deflexión va a ser determinada por la cantidad de masa despolarizada, la distancia a la que se encuentra del electrodo y por el ángulo que forma el vector con el electrodo (coseno del ángulo). Lo anterior, determina la cuarta ley de la electrocardiografía (suele dividirse en dos) que dice que “un vector se proyecta tanto más en una derivación, cuanto más paralelo a la misma se encuentre; por ende, un vector se proyecta tanto menos en una derivación, cuanto más perpendicular a la misma se encuentre”.El ECG presenta, por cada ciclo cardiaco, tres ondas positivas; es decir, hacia arriba de la línea de base o de reposo eléctrico, y dos ondas negativas por debajo de dicha línea. Esto sucede en cualquiera de las tres derivaciones bipolares de los miembros. ✓ Onda P: representa la propagación del estímulo por las aurículas (despolarización). En estado normal es positiva en las tres derivaciones estándar. Dura 0,08 a 0,10 s y posee una morfología redondeada normalmente y en algunos casos puede observarse una onda P con pequeñas muescas relacionadas con la transición entre la aurícula derecha e izquierda y se considera normal cuando el nivel más alto entre los picos no excede los 0,03 s. Se puede hacer negativa cuando el estímulo parte del NAV. Su altura es menor a 2,5 mm (menor a 0,25 mV); si es mayor indica dilatación e hipertrofia auricular. Su eje en el plano frontal es alrededor de +30° o +70° con media de +50°; encontrándose en algunos casos hasta +90°. La mejor derivación para ver la onda P es la derivación DII. 173 ✓ Intervalo PR o PQ: se mide desde la iniciación de la onda P hasta la iniciación de Q o R. Representa el tiempo que tarda el estímulo en propagarse desde el NSA hasta el NAV. Dura 0,12 a 0,19 s. La taquicardia lo acorta (síndrome de preexcitación). Si dura más de 0,20 s, se dice que existe un bloqueo A-V de primer grado. ✓ Complejo QRS: representa la despolarización de los ventrículos. Este complejo tendrá diferentes configuraciones y voltajes diferentes según la derivación desde la que se examine. Dura normalmente entre 0,06 y 0,08 s. Si dura más de 0,10 a 0,11 s, puede deberse a un bloqueo incompleto de rama, y si dura 0,12 s o más, se debe a un bloqueo completo de rama. El eje del complejo QRS varía entre 0 a +90°, lo cual está relacionado con la constitución del individuo; el voltaje varía según la posición de los electrodos siendo el voltaje máximo del QRS en precordiales de 30 mm (3 mV). El tiempo de deflexión intrinsecoide (desde el inicio del QRS hasta la cúspide de la R) es < 0,03 s en V1 y < 0,045 s en V5 y V6. Pueden observarse distintas morfologías (ver más abajo) que se expresan como qR, QR, rS, RS, Rs, qRs, rsr´, rsR´, rSr´, etc. ✓ Onda Q: es la expresión del primer vector de despolarización ventricular (septum interventricular) y es negativa. Dura 0,02 a 0,04 s y se la puede observar en las derivaciones DI, aVL, V5 y V6. Su amplitud es menor del 25% de la altura total del QRS. Si la onda Q excede los 0,04 s o supera el 25% de la altura total del QRS es anormal y puede deberse a un infarto de miocardio. ✓ Onda R: es positiva, aguda o picuda y cambia de voltaje según la derivación explorada. Los límites superiores son: DI <1,5mV, aVL <1 mV, DII-III y aVF <1,9 mV. En las derivaciones precordiales la onda R aumenta su voltaje de V1 a V5 dando lugar a la denominada progresión del complejo QRS; la R de V6 es de menor voltaje por la interposición del pulmón. El voltaje de las R o S, no deben superar los 1,5 mV. ✓ Onda S: es negativa. Es más marcada en DIII, menos en DI y menos aún en DII. Diferentes morfologías del complejo QRS 174 ✓ Segmento ST: es la porción de línea isoeléctrica comprendida entre dos ondas, que se extiende desde el final de la onda S hasta el comienzo de la onda T. El punto de unión entre la onda S y el segmento ST se denomina punto J (junction). Normalmente debe estar nivelado a la altura de la línea isoeléctrica. Los desniveles del segmento ST son muy importantes. El ascenso del ST se produce por Lesión subepicárdica, Angina vasoespástica, Repolarización precoz, Pericarditis aguda, Hiperpotasemia, Hipocalcemia, Miocardiopatía, Aneurisma ventricular, Anomalías torácicas, Astenia; mientras que el descenso del ST puede deberse a Lesión subendocárdica, Hipopotasemia, Prolapso mitral, Bloqueos de rama, Sobrecargas ventriculares. ✓ Onda T: representa la repolarización de los ventrículos. Es normalmente asimétrica con una rampa de ascenso lenta y una rampa de descenso rápida. Debe poseer la misma polaridad del complejo QRS al que le precede. Dura unos 0,10 s. Coincide o precede inmediatamente al segundo ruido cardiaco. Si la onda T se vuelve simétrica puede deberse a una isquemia subendocárdica. ✓ Intervalo QT: es una porción de línea isoeléctrica más por lo menos una onda, se mide desde el comienzo del complejo QRS hasta el final de la onda T. Representa la totalidad de la actividad eléctrica ventricular (despolarización y repolarización). Varía de acuerdo a la frecuencia cardíaca. Para poder hacer comparables las mediciones del QT en las diferentes frecuencias cardíacas es necesario corregirlo para una frecuencia cardíaca, mediante la fórmula de Bazet; donde QTc es el intervalo QT corregido, QTm es el intervalo QT medido y R – R es el tiempo del ciclo R - R expresado en milisegundos. La duración normal del QTc en el hombre es de hasta 0,44 s y en la mujer de hasta 0,46 s. Las mejores derivaciones para medir el QT son V2 y V3 debido a que en estas derivaciones se ve mejor la onda U (si existe) lo cual evita los errores derivados de medir equivocadamente un intervalo QU. Si el QTc se halla prolongado puede ser peligroso en ciertas ocasiones como en el síndrome QT prolongado, otros como el sueño, insuficiencia cardíaca, infarto agudo de miocardio, miocarditis, hipopotasemia, hipomagnesemia, hipocalcemia, hipotermia, accidente vascular cerebral, quinidina, procainamida, QT largo congénito, etc.; mientras que el QT corto se halla en bloqueo A-V completo, hipertermia, hipercalcemia, vagotomía, digital, etc. ✓ Onda U: aparece a veces en el intervalo TP, se cree que representa la repolarización lenta de los músculos papilares. Las mejores derivaciones para poner de manifiesto la onda U son V2 y V3. Posee escasa significación fisiopatológica. Si aparece una onda U negativa puede deberse a una isquemia ya que tiene, generalmente, una polaridad igual a la onda T con una amplitud 5 a 25% de la misma. Las causas de ondas U prominentes pueden ser: hipokalemia, isquemia miocárdica aguda grave (en derivaciones precordiales). 175 USO DIAGNOSTICO DEL ECG Es importante efectuar todas las derivaciones electrocardiográficas. Para las arritmias no tiene mucha importancia el tipo de derivación empleada, ya que interesan especialmente las relaciones cronológicas; pero para diagnosticar el grado y tipo de lesión ocurridos en aurículas o ventrículos, tiene gran importancia la derivación empleada, ya que una lesión miocárdica puede cambiar profundamente el trazado en una derivación y no afectar en absoluto a otra. Clínicamente, el voltaje aumentado del complejo QRS puede indicar hipertrofia cardiaca, en tanto que su disminución ocurre en el infarto miocárdico y otras afecciones como en el taponamiento cardíaco. La inversión de la onda T puede significar isquemia por oclusión coronaria en tanto que una onda T difásica ocurre en las intoxicaciones (digitales). La disminución del segmento PR indica taquicardia y su aumento bradicardia. La desaparición de la onda P centra la atención hacia un bloqueo sinoauricular. La prolongación del intervalo PQ (PR) puede deberse a un bloqueo aurículoventricular. El ECG es un examen que, aislado, no es diagnóstico de enfermedad cardíaca ni tampoco la puede excluir totalmente. El ECG debe ser siempre interpretado en conjunto con los hallazgos clínicos y de otros exámenes complementarios. PROCEDIMIENTO ✓ El paciente debe hallarse cómodamente acostado en un ambiente confortable. Es importante que no sienta frío pues el temblor muscular producirá artefactos de técnica en el trazado. ✓ Se debe preparar la piel donde se colocarán los electrodos. La preparación se efectúa limpiando la piel con una torunda de algodón embebida en alcohol. Esto se realiza para eliminar los ácidos grasosde la piel y de este modo mejorar la transmisión eléctrica. Es aconsejable untar los electrodos con un poco de gel a los fines de mejorar la transmisión eléctrica desde la piel a los electrodos. ✓ Seleccionar la velocidad a la cual correrá el papel a través del selector de velocidad del electrocardiógrafo. La velocidad estándar es de 25 mm/s. En ocasiones que se quiere magnificar algún fenómeno del electrocardiograma para observarlo mejor, se puede utilizar doble velocidad; esto es, 50 mm/s. 176 ✓ El electrocardiógrafo posee un selector de voltaje el cual determina la magnitud del estándar. Puede ser seleccionado en 0,5 mV, 1 mV o 2 mV. El voltaje estándar es de 1 mV. Si no se especifica lo contrario, se sobrentiende que el voltaje estándar se halla ajustado a 1 mV. Si se desea magnificar un fenómeno para observarlo mejor, se puede seleccionar el doble voltaje. En ocasiones, el voltaje del QRS es tan grande, como en las hipertrofias ventriculares muy severas, que no caben dentro del papel electrocardiográfico; en esas circunstancias resulta útil utilizar el medio voltaje (0,5 mV). ✓ Los electrodos del electrocardiógrafo, por convención, vienen en colores, siempre los mismos y son rojo, amarillo, verde y negro. ✓ Para hacer las derivaciones precordiales, el electrocardiógrafo posee un conjunto de 6 cables que culminan cada uno de ellos en un electrodo. Cada electrodo tiene una denominación que es: C1, C2, C3, C4, C5, C6. Cuando se selecciona la derivación V1 en el electrocardiógrafo, se le está dando entrada al electrodo designado como C1. Cuando se selecciona la derivación V2 en el electrocardiógrafo, se le está dando entrada al electrodo designado como C2 y así sucesivamente. De modo que se pueden realizar todas las derivaciones precordiales con el selector colocado en V1 y con el cable electrodo C1, simplemente cambiando el sitio precordial en que colocamos el electrodo. ✓ Es importante realizar un estándar antes del trazado electrocardiográfico. Para ello, se coloca el selector de derivaciones en ST (estándar) o 0 (cero). Se hace correr el papel a velocidad estándar (25 mm/s). Se presiona el estándar varias veces en forma intermitente y luego detener. El estándar así realizado se verá como una guarda griega en donde la amplitud de cada deflexión debe ser de 1 mV, esto es, 2 cuadrados grandes medidos en altura. Nótese que es bien rectangular y que sus ángulos son todos de 90°. ✓ La ubicación del trazo es importante, por tanto, se debe colocar la aguja en la parte central del papel, puesto que algunas veces se olvida este detalle. Al graficar contra el borde superior del papel, las ondas y en especial los complejos QRS, quedan incompletos. ✓ El ECG se debe registrar siempre en orden, con la siguiente secuencia: DI, DII, DIII, aVR, aVL, aVF, V1, V2, V3, V4, V5 y V6. Se recomienda registrar cada derivación al menos durante 3 s; a su vez se recomienda tomar al final un DII largo, de por lo menos 6 a 8 s., esto permitirá precisar características de arritmia, duración o cambios del intervalo PR, entre otros. ✓ Cuando se observe presencia de una onda Q en la derivación DIII, que sugiera necrosis de cara inferior, en ese caso se sugiere tomar un DIII con una inspiración profunda. Si existe infarto la onda Q permanecerá, mientras que una onda Q normal desaparecerá. ERRORES COMUNES ✓ Mala calidad del trazo, que imposibilita su interpretación. ✓ No hacer la marca de estandarización. ✓ Toma desordenada de las derivaciones o repetición de alguna de ellas. ✓ Trazos incompletos. ✓ Inversión de cables del brazo derecho, con el brazo izquierdo: esto produce inversión de las ondas en DI, es decir, se registra una onda P, QRS y T negativos. No se debe confundir con una dextrocardia. Las derivaciones precordiales no presentan alteración. 177 ✓ Inversión de cables de la pierna izquierda con el brazo derecho: Esto produce una onda P negativa en DI, DII y DIII. ✓ Colocación del electrodo de V1 en el tercer espacio intercostal derecho en vez del 4° espacio intercostal: se producirá una positividad terminal en (R'). ✓ Exceso de gel conductor en el área precordial: este exceso produce una comunicación entre todos los electrodos torácicos, por lo cual se obtendrá un trazado similar en todas las derivaciones precordiales, puesto que se forma un electrodo común. ✓ Temblor corporal por falta de colaboración del paciente o de explicación adecuada. VERIFICACIÓN DE LA TÉCNICA ✓ Que esté la estandarización del voltaje, que es la marca que precede a las derivaciones, sea de diez cuadritos en sentido vertical que equivalen a 1mV. ✓ Que la velocidad de la toma del trazo, en adultos, sea de 25 mm/s. ✓ Que estén todas las derivaciones. Si han sido recortadas verificar que estén bien ubicadas. ✓ Que aVR sea negativa, puesto que es una derivación de referencia (siempre debe ser negativa). ✓ Que la onda P sea positiva en DI, DII y DIII. ✓ Posibles artefactos. IV. LECTURA E INTERPRETACIÓN DEL ELECTROCARDIOGRAMA El electrocardiograma normal se compone de varias ondas o deflexiones y varios intervalos y segmentos. La correcta interpretación del ECG exige el análisis de cada uno de éstos. Aunque dicho análisis puede hacerse en cualquier orden, se sugiere describir los acontecimientos siguiendo el orden en que se producen en el ciclo cardíaco a partir de la despolarización de las células automáticas del nódulo sinusal, comenzando por la onda P y terminando por la onda U (si aparece). El siguiente ordenamiento es aconsejable para la lectura del ECG: 1. Ritmo. 2. Frecuencia. 3. Eje eléctrico. 4. Onda P. 5. Intervalo PR. 6. Complejo QRS. 7. Intervalo QT. 8. Segmento ST. 9. Onda T. 10. Onda U. 1. DETERMINACIÓN DEL RITMO SINUSAL Para considerar que un registro posee ritmo sinusal (el estímulo parte del nodo sinusal) y es éste el que hace de marcapasos, se deben cumplir ciertos criterios: 1. Debe existir onda P con morfología redondeada y monofásica. Si no existe, entonces probablemente no sea ritmo sinusal. 178 2. Voltaje de la onda P menor a 0,25 mV. 3. Onda P positiva en DII y aVF, negativa en aVR (que indica una despolarización auricular en sentido descendente) y plus-minus (más-menos) en V1, es sinusal. 4. Frecuencia entre 60 y 100/min (frecuencia normal del nodo sinusal). 5. Toda onda P debe ir seguida de un complejo QRS. 6. El ángulo de la onda P en ritmo sinusal, se encuentra normalmente entre +30 y +70°. Si la onda P que se presenta tiene otro eje, entonces probablemente no sea un ritmo sinusal. 2. DETERMINACIÓN DE LA FRECUENCIA CARDIACA Para ritmos regulares: ✓ Contar el número de cuadraditos chicos que hay entre dos ondas (picos) R sucesivos (o dos ondas QS sucesivas en caso de que exista). Luego dividir 1500/número de cuadraditos chicos obtenidos. Esta es la frecuencia cardíaca. (Si en 1 segundo pasan 25 cuadraditos chicos, en 1 minuto pasarán 25 x 60 = 1500 cuadraditos). ✓ Otra forma de determinar la frecuencia cardíaca es observando dos ondas R sucesivos que coincidan con las líneas gruesas, y contar el número de cuadrados grandes entre ellos. Posteriormente se divide 300/número de cuadrados grandes el cual corresponde a la frecuencia cardíaca. (Si en 1 segundo pasan 5 cuadrados grandes, en 1 minuto pasarán 5 x 60 = 300 cuadrados). ✓ También se puede determinar la frecuencia cardíaca mediante la observación de dos ondas R sucesivas que coincidan con líneas gruesas. La línea gruesa que le sigue al primer QRS corresponde a una frecuencia de 300, la siguiente 150, la otra 100 y así sucesivamente: 75, 60, 50. Para ritmos irregulares En presencia de ritmos irregulares la diferente longitud de los ciclos R-R hace que la determinación de la frecuencia no pueda llevarse a cabo a través de los métodos antes descritos. En estas circunstancias se utilizan las señales de3 segundos. En la parte superior del papel electrocardiográfico existen unas señales que pueden ser rayitas, redondeles o triángulos y se denominan señales de 3 segundos, puesto que entre ellos quedan comprendidos 3 segundos. Se deben contar cuantos QRS hay comprendidos en 6 segundos o bien en 3 s y multiplicando por 2. El resultado se multiplica por 10 y se obtiene el número de QRS en un minuto, esto es la frecuencia cardíaca. 3. DETERMINACIÓN DEL EJE ELÉCTRICO Teniendo en cuenta las derivaciones del plano frontal podemos calcular el eje eléctrico del corazón de la siguiente forma: 1. Observe el QRS en DI. Si es positivo, el vector se dirige hacia la izquierda. Si es negativo, el vector se dirige a la derecha. 179 2. Observe el QRS en aVF. Si es positivo, el vector se dirige hacia abajo. Si es negativo, el vector se dirige hacia arriba. Superponiendo la información aportada por los pasos anteriores se localiza el cuadrante. 3. Buscar la derivación en que el QRS sea más pequeño y más isodifásica. 4. Buscar la derivación perpendicular a la derivación hallada en el paso 3. Se debe buscar la perpendicular dentro del cuadrante identificado originalmente en los pasos 1 y 2, allí se encuentra el eje eléctrico. Lo normal es que el eje eléctrico se encuentre entre 0 y 90° (primer cuadrante); sin embargo, puede encontrarse un ángulo entre – 30º y 90º, considerándose como desviado a la izquierda si está entre –30º y –90º y desviado a la derecha si está entre +90º y +180º. Se considerará como indeterminado (tierra de nadie) si está entre –90º y –180º. Según algunos autores (Vélez, 2006), el ángulo normal puede considerarse entre -30 a +110° (entre 0 y -30° suele encontrarse en personas ancianas indicando una posición horizontal del corazón; mientras que entre +75 y +110° puede observarse en niños sanos y jóvenes longilíneos, inclusive hasta +120°). Por lo expuesto anteriormente, es importante tener en cuenta que, aunque el eje eléctrico del corazón se encuentre un poco alejado de los valores habituales, puede no entrañar alteración alguna considerándose a dicho suceso como variación de la condición normal si el paciente no evidencia otros cambios clínicos. 4. El RESTO DE LOS ELEMENTOS DEL ELECTROCARDIOGRAMA YA FUERON EXPLICADOS EN EL APARTADO DE LAS ONDAS DEL ECG. V. EL ELECTROCARDIOGRAMA NORMAL Una interpretación precisa del ECG exige que los electrodos estén correctamente colocados en la superficie corporal. Obsérvese que DI y aVL inscriben deflexiones del QRS positivas, en tanto que aVR inscribe deflexión negativa en un ECG normal. También las ondas P son positivas en DII y negativas en aVR. La siguiente tabla muestra los valores normales de los parámetros más comunes y en la página siguiente se observa un ECG normal. VALORES NORMALES RITMO SINUSAL FRECUENCIA 60 a 100/min. EJE ELÉCTRICO -30° a +90° (hasta +110) ONDA P: normal 0,08 a 0,11 s. INTERVALO PR 0,12 a 0,19 s. COMPLEJO QRS 0,06 a 0,08 s. (hasta 0,10 s) INTERVALO QTc < 0,45 s para hombres y < 0,47 s para mujeres SEGMENTO ST Nivelado (sin supradesnivel o infradesnivel) ONDA T Asimétrica y de polaridad igual al QRS correspondiente. Suele medir 0,10 s. 180 181 TABLA DE DERIVACIONES Y SU RELACIÓN CON LA CIRCULACIÓN CORONARIA DERIVACIÓN DEFLEXIÓN HABITUAL OBSERVA Y EVALÚA ARTERIA CORONARIA IMPLICADA DI Positiva Pared lateral. Ritmos auriculares Circunfleja DII Positiva Pared inferior Nodo sinusal y ritmos auriculares Coronaria derecha DIII Habitualmente positiva, pudiendo ser equifásica (isodifásica) Pared inferior Coronaria derecha aVR Negativa con la onda P invertida en un ritmo sinusal normal Ninguna zona concreta Ninguna aVL Positiva o equifásica Pared lateral Circunfleja aVF Positiva Pared inferior Coronaria derecha V1 Negativa Pared anteroseptal Segmento ST. Bloqueo de rama del fascículo de His Descendente anterior izquierda V2 Al principio negativa llegando a ser equifásica Pared anteroseptal Segmento ST. Descendente anterior izquierda V3 Equifásica Pared anterior. Segmento ST. Descendente anterior izquierda. V4 Equifásica Pared anterior Segmento ST. Onda T Descendente anterior izquierda V5 Positiva Pared lateral. Segmento ST. Onda T. Circunfleja V6 Positiva Pared lateral Circunfleja 182 VI. PROBLEMAS DE APLICACIÓN 1. El intervalo PR del ECG corresponde a: a) repolarización ventricular b) despolarización ventricular c) repolarización del nodo AV y del haz de His d) despolarización auricular y conducción a través del nodo AV e) conducción desde el nodo SA al músculo de la aurícula 2. El segmento ST corresponde a: a) la despolarización ventricular b) la repolarización ventricular c) la conducción por los haces internodales d) repolarización auricular e) la fase 2 (meseta) del potencial de acción. 3. Las derivaciones precordiales (V1 a V6) registran la actividad eléctrica del corazón: a) desde la superficie anterior del tórax (plano transverso) b) desde las extremidades (plano frontal) c) por los cambios eléctricos en el nódulo sinusal d) por el movimiento de iones en el líquido extracelular e) porque corresponden a las derivaciones unipolares aumentadas 4. Las ondas del ECG de la derivación aVR miran hacia la cavidad ventricular y, por lo tanto: a) las ondas P, QRS y T son negativas b) la onda P es negativa pero el complejo QRS y la onda T son positivas c) las ondas P, QRS y T son positivas d) la onda P y la onda T son positivas pero el complejo QRS es negativo 5. Sobre el eje vertical del papel milimetrado del ECG se mide el: a) Voltaje en milímetros (mm). b) Lapso de 0,04 s con una velocidad del papel normal de 25 mm/s. c) Voltaje en milímetros (mm) y el tiempo en segundos. d) Ninguna opción de las anteriores. 183 6. APLICACIÓN CLÍNICA: paciente masculino de 23 años que asiste a la consulta con el cardiólogo para un control. El paciente mide 165 m y pesa 65 kg. Comenzará a tomar clases de natación. Evalúe el ECG del paciente. 184 7. APLICACIÓN CLÍNICA: paciente masculino de 27 años que asiste a la consulta por debilidad generalizada en los últimos tres días. Se realiza un ECG de control. El paciente mide 1,90 m y pesa 76 kg. Evalúe el ECG del paciente. 185 8. APLICACIÓN CLÍNICA: paciente masculino de 67 años de edad con antecedentes de enfisema pulmonar de larga data. Se presenta por presentar un cuadro de descompensación. Evalúe el ECG del paciente obtenido al ingreso en la guardia. 186 9. APLICACIÓN CLÍNICA: paciente de sexo femenino de 56 años de edad que ingresa con dolor abdominal difuso, con náuseas y mareos. La paciente se presenta hipotensa, sudorosa con frecuencia cardíaca de 56/min. Un ECG en la guardia muestra lo siguiente. Evalúe el ECG de la paciente. 10. APLICACIÓN CLÍNICA: paciente de sexo masculino de 52 años de edad, pescador de profesión, fumador de 40 a 50 cigarrillos/día, hábito asténico, ex bebedor de alcohol, apendicectomizado, gastritis crónica, y con criterios clínicos de bronquitis crónica, síndrome depresivo y cefalea crónica. Está en tratamiento con paroxetina, lorazepam, sulpiride, gabapentina y omeprazol. Había ingresado anteriormente por presentar episodios de dolor torácico en reposo mal definidos, con enzimas cardíacas seriadas normales. Se realiza electrocardiograma. ¿Cuáles son sus conclusiones?
