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Dirección Roxana Martinitto Edición Cristina Ciriaci Virginia Orazi Procesamiento didáctico Amanda Galli Claudia Castro Apoyo administrativo Fabiana Cahaud María Laura Boria Rosario Ortino MÓDULO 1 PRONAP: Programa Nacional de Actualización Pediátrica: Módulo 1 - 2025 / Hugo Fleitas ... [et al.]; Director Roxana Martinitto. 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. Libro digital, PDF. Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-987-3715-88-4 1. Pediatría. I. Fleitas, Hugo II. Martinitto, Roxana, dir. CDD 618.92 Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) Av. Coronel Díaz 1971 (C1425DQF) CABA. Atención por mail: pronap@sap.org.ar Internet: http://www.sap.org.ar ©Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. ISBN 978-987-3715-88-4 Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría. LATINGRÁFICA Rocamora 4161 - CABA, Argentina T. 4867.4777 www.latingrafica.com.ar CONSEJO ASESOR DEL PRONAP Región Metropolitana: Dra. Claudia Vaccarelli. Región Litoral: Dr. José Dayer. Región Pampeana Norte: Dra. Jaqueline López. Región Pampeana Sur: Dra. María José Yulita. Región Centro Cuyo: Dra. Lenka Dumandsic. Región Noreste Argentino (NEA): Dr. Jorge Abian Achon. Región Noroeste Argentino (NOA): Dr. Raúl Severini. Región Patagónica Atlántica: Dra. Estela Cruz. Región Patagónica Andina: Dr. Fernando Risso. COMISIÓN DIRECTIVA SAP PRESIDENTE Dr. Miguel Javier Indart de Arza VICEPRESIDENTE 1º Dra. Verónica Sabina Giubergia VICEPRESIDENTE 2º Dra. Fabiana Gabriela Molina SECRETARIA GENERAL Dra. Lucrecia Georgina Arpí PRO-SECRETARIO GENERAL Dr. Manuel Rocca Rivarola TESORERA Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz SECRETARIO DE EDUCACIÓN CONTINUA Dr. Juan Bautista Dartiguelongue SECRETARIO DE ACTAS Y REGLA- MENTOS Dr. Alejandro Eugenio Pace SECRETARIO DE MEDIOS Y RELACIONES COMUNITARIAS Dr. Juan Pablo Mouesca SECRETARIA DE RELACIONES INSTITUCIONALES Dra. Constanza Paola Soto Conti SECRETARIA DE SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO Dra. Myriam Gloria Prieto SECRETARIA DE REGIONES, FILIALES Y DELEGACIONES Dra. Analia Susana Arturi VOCAL 1° Dr. Nicolás Molina Favero VOCAL 2° Dra. Silvina Cipriani VOCAL 3º Dra. Silvina Elisabet Bianco EDUCACIÓN CONTINUA SECRETARIO Dr. Juan Bautista Dartiguelongue MIEMBROS Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Martina Asencio Dra. Carolina Bullor Dra. Celeste Garreta Dra. Roxana Martinitto Dra. Paula Otero Dra. Camila Pereyra Dra. María Ernestina Reig Dra. Sonia Rojas Dra. Micaela Salas Victoria Dra. Cynthia Slaifstein Dr. Luis Urrutia ASESORAS PEDAGÓGICAS Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro PRONAP DIRECTORA Dra. Roxana Martinitto EDITORES Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Silvia Castrillón Dra. Cristina Ciriaci Dra. Claudia Ferrario Dra. Ángela Nakab Dra. Virginia Orazi Dra. Natalia Pabón Dr. Ricardo Vicentino Dra. Agustina Villamayor APOYO PROFESIONAL Dr. Salomón Danón Dra. Gabriela Giannini Dra. Mónica Ohse Dra. Adriana Peralta Dr. Luis Urrutia Dra. Liliana Villafañe Diseño: JOB Diseño y Comunicación Av. Pte. Roque Sáenz Peña 1110 9º of 5 (1035) CABA www.jobcomunicacion.com info@jobcomunicacion.com ¡BIENVENIDOS AL PRONAP 2025! Programa Nacional de Actualización Pediátrica Con gran satisfacción anunciamos el cierre del ciclo 2023-2025 que llega a su culminación con esta edición del PRONAP 2025. Año tras año, nos proponemos brindar herramientas actualizadas, prácticas y contextualizadas para el ejercicio diario de la pediatría en todo el país. La velocidad con la que aparecen nuevos conocimientos, enfoques terapéuticos y recomendaciones clínicas repre- senta un desafío constante, que asumimos con responsabilidad y compromiso. Nuestra mayor fortaleza sigue siendo la generosidad y excelencia de los autores que participan en este curso, referentes en sus áreas, que comparten sus conocimientos de forma clara y actua- lizada. Ellos son, sin duda, la columna vertebral del PRONAP, y su aporte es lo que garantiza que cada edición mantenga un nivel académico alto, pero siempre con una mirada accesible y clínica. Nos llena de orgullo la confianza de los miles de inscriptos que, edición tras edición, renuevan su fidelidad al programa. Esta continuidad habla de un vínculo genuino, construido a lo largo de los años entre el PRONAP y los pediatras de todo el país. Sabemos que detrás de cada inscripción hay profesionales comprometidos con su formación, y ese compromiso nos motiva a superarnos. Queremos agradecer especialmente a cada uno de ustedes por la confianza depositada en este espacio de formación. Detrás de cada módulo, foro y encuentro virtual, hay un equipo de trabajo proactivo, entusiasta y solidario, que busca novedades y las convierte en contenidos accesibles. Hemos construido un clima de labor ameno y amistoso, y esa atmósfera se refleja en la calidad de cada sesión y en la participación productiva de los integrantes del equipo. Los encuentros virtuales, ya instalados como parte fundamental del programa, aportan practici- dad, dinamismo y una enorme posibilidad de interacción sin importar las distancias. Por su parte, el foro sigue siendo el espacio de reunión de alumnos de todas las regiones del país: un lugar para compartir experiencias, dudas, sugerencias y, sobre todo, construir una comunidad federal de aprendizaje continuo. La Sociedad Argentina de Pediatría ha potenciado cada etapa de nuestro recorrido. Gracias a la SAP, contamos con un marco de excelencia y respaldo institucional que fortalece nuestra misión formativa. En esta edición de cierre de ciclo, abordaremos temas esenciales: • Abuso sexual en la adolescencia • Cetoacidosis diabética • Control en salud de 2 a 5 años • Desarrollo infantil temprano • Hipoacusias infantiles • Ictericia en el primer mes de vida • Ingesta de cuerpos extraños PRONAP: Programa Nacional de Actualización Pediátrica: Módulo 1 - 2025 / Hugo Fleitas ... [et al.]; Director Roxana Martinitto. 1a ed - Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. Libro digital, PDF. Archivo Digital: descarga y online ISBN 978-987-3715-88-4 1. Pediatría. I. Fleitas, Hugo II. Martinitto, Roxana, dir. CDD 618.92 Publicación de la Sociedad Argentina de Pediatría. Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) Av. Coronel Díaz 1971 (C1425DQF) CABA. Atención por mail: pronap@sap.org.ar Internet: http://www.sap.org.ar ©Sociedad Argentina de Pediatría, 2025. ISBN 978-987-3715-88-4 Hecho el depósito que marca la ley 11.723. Todos los derechos reservados. Ninguna parte de esta publicación puede ser reproducida o transmitida en ninguna forma y por ningún medio electrónico, mecánico, de fotocopia, grabación u otros, sin permiso previo por escrito de la Sociedad Argentina de Pediatría. Las opiniones que se expresan en este libro son las de los autores y no necesariamente las de la Sociedad Argentina de Pediatría. LATINGRÁFICA Rocamora 4161 - CABA, Argentina T. 4867.4777 www.latingrafica.com.ar CONSEJO ASESOR DEL PRONAP Región Metropolitana: Dra. Claudia Vaccarelli. Región Litoral: Dr. José Dayer. Región Pampeana Norte: Dra. Jaqueline López. Región Pampeana Sur: Dra. María José Yulita. Región Centro Cuyo: Dra. Lenka Dumandsic. Región Noreste Argentino (NEA): Dr. Jorge Abian Achon. Región Noroeste Argentino (NOA): Dr. Raúl Severini. Región Patagónica Atlántica: Dra. Estela Cruz. Región Patagónica Andina: Dr. Fernando Risso. COMISIÓN DIRECTIVA SAP PRESIDENTE Dr. Miguel Javier Indart de Arza VICEPRESIDENTE 1º Dra.• En�sema de cuello EXAMEN FISICO ESTUDIOS COMPLEMENTARIOS RX: cuello, tórax y abdomen frente y per�l INTERROGATORIO Al tutor a cargo para conocer característica del CE Antecedentes personales patológicos Sintomáticos: disfagia, vómitos, sialorrea, ahogamiento, tos, disnea, rechazo del alimento, irritabilidad, esputo sanguinolento, sensación de CE EVALUACIÓN Asintomáticos MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 43 Un comentario especial muy importante está determinado por la presencia de CE radiolúcidos que suelen estancarse, muy frecuentes en pediatría como son los alimentos (bolo de carne), los juguetes, las espinas y vidrios; ante la presencia de ellos debemos ayudarnos con la clínica y el interrogatorio al tutor del niño. Es de extrema importancia saber leer e interpretar la placa porque la misma determina nuestra conducta, no reviste dificultad cuando se encuentra en esófago, pero si cuando paso el esfínter esofágico interior y tenemos que determinar si se encuentra en estómago o en que segmento de intestino, para evaluar la posibilidad de utilizar el endoscopio para su extracción. MANEJO Lo primero a considerar por el endoscopista es si se trata de una emergencia o una urgencia endoscópica. Esto dependerá de la edad del paciente, clínica, característica y tamaño del cuerpo extraño. Lugar de atascamiento y tiempo desde la ingesta, esto determina el grado de la lesión de la mucosa esofágica. Momentos para la extracción endoscópica Inmediatos: aquellos pacientes que presentan compresión extrínseca de la vía aérea y el CE se encuentra en esófago y la ingestión de pilas botón. Diferido: sin ayuno, asintomáticos y que no obliguen a realizar un estudio inmediato. Conducta expectante: CE romos, pequeños y que haya atravesado píloro. Se controlará su progre- sión mediante Rx seriadas y su eliminación por vía natural. Todo cuerpo extraño localizado en esófago debe ser extraído antes de la 24 h de la ingestión porque genera lesión por decúbito y riesgo de perforación. La extracción de pila botón es inmediata. Emergencia Menos de 4 horas Urgencia Menos de 24 horas Electiva temprana Menos de 48 horas Electiva Más de 48 horas 44 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA PILAS BOTÓN - BATERÍAS MONEDAS Constituye un capítulo aparte ya que produce lesión por compresión y porque por su naturaleza se comporta como un caustico alcalino. El alto riesgo de complicaciones que puede causar su ingestión lleva a que su extracción sea en tiempos más cortos. Si está en esófago constituye una emergencia endoscópica y debe ser extraída de forma inmediata, inclusive, sin tener ayuno. Si se encuentra en estómago se asume como una urgencia endoscópica y debe ser extraída en las pri- meras 24 horas. Si se encuentra más allá de píloro se debe hacer seguimiento radiológico. Baterías - La pilas de botón (o baterías moneda) generalmente tienen 1,5 V a 3,0 V. Las pilas alcalinas llegan a 1,5 - 1,6 V. - Complicaciones más graves en niños Sustancias más comunes Ácidos muriático, sulfúrico, acético y bórico. Soda cáustica, lavandina, limpiahornos, destapa cañerías y amoníacos. Tabla 2. Mecanismo de acción según el tipo de agente Fuente: Dres. Inés Ninomiya, Gustavo Aliverti, María de los Ángeles Valdez Suárez, Valeria Taire, Carolina Riga. Consenso Urgencias Endoscópicas. Arch Argent Pediatr 2017;115 Supl 1: S1 46 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA 3ª fase: reparación del 6º al 14º día, se inician los fenómenos reparadores; el edema inflamatorio es sustituido por tejido de granulación. En este momento, la pared es muy débil y no debe ser manipulada para evitar complicaciones. 4ª fase: cicatrización o crónica del 15º al 30º día, aunque puede prolongarse hasta el 45º día; se va consolidando la cicatrización y es aquí cuando se establece la estenosis esofágica. Cuanto más grave es la quemadura, mayor puede ser la estenosis. Para evaluar las lesiones que se observaron en la endoscopía utilizamos la clasificación de Zargar. Clasificación de Zargar: - Grado 0: mucosa normal. - Grado I: edema e hipertermia de la mucosa. - Grado IIa: ulceraciones superficiales, erosiones, exudados, ampollas, hemorragias. - Grado IIb: ulceraciones profundas circunscriptas, úlceras circunferenciales. - Grado IIIa: necrosis focal. - Grado IIIb: necrosis extensa. Complicaciones Perforación espontánea. Es una posibilidad con el tiempo de contacto entre la pila botón (PB) y la mucosa. Perforación instrumental endoscópica: en el momento de la extracción de la PB se puede gene- rar perforación del esófago debido a que la PB genera una adherencia sobre la mucosa. Se debe extraer con mucho cuidado con el material adecuado y utilizando mucha cantidad de agua para separarlos. Estenosis en la fase crónica: todos los pacientes con quemaduras esofágicas significativas (grado II a o superior) deben ser evaluados con un esofagograma de bario para observar la formación de estenosis. El estudio debe realizarse de dos a tres semanas después de la ingestión o antes si el paciente desarrolla disfagia (dificultad para tragar), lo que sugiere obstrucción esofágica. La este- nosis pilórica se puede presentar después de la 3° semana hasta las 10 semanas de ingestión. La derivación quirúrgica puede ser necesaria, pero la dilatación endoscópica con balón también ha sido utilizada con éxito. Metaplasia y carcinoma esofágico: el riesgo de desarrollar metaplasia y carcinoma es mayor en estos pacientes que en población general (se reportó hasta en el 2% de los casos). El período delatencia puede ser muy prolongado (entre 13 y 42 años). El intervalo medio entre la exposición al cáustico y el desarrollo de cáncer es de aproximadamente 40 años. Perforación postdilatación. Se recomienda realizar controles endoscópicos, que deben comen- zar luego de 15 a 20 años de la ingesta del cáustico. Autoevaluación I. Identifique verdadero (V) o falso (F) en los siguientes enunciados. 1. Los diferentes reportes identifican que los pequeños juguetes o piezas de estos son los cuerpos extraños más frecuentemente hallados. 2. En los cuerpos extraños de más de 6 cm de longitud a cualquier edad debe considerarse extracción endoscópica. 3. El tratamiento de elección de los bezoares es la remoción endoscópica. 4. En los pacientes con ingestión de pilas botón y los que presentan compresión extrínseca de la vía aérea y el CE se localiza en esófago se debe realizar la extracción endoscópica de manera inmediata. 5. Las pilas botón se deben extraer con el material adecuado y utilizando mu- cha cantidad de agua. II. Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas. CAMILA 2, AÑOS Camila concurre a la guardia de pediatría llevada por su madre, porque refiere que mientras la estaba peinando, le entrega 2 accesorios para sujetar el pelo a la nena para que se los tenga y se- gundos después solo tenía uno en su mano, cuando su madre le pregunta porque tenía uno solo, ella le dice que se lo tragó. A la madre no le sorprende porque ya le había sucedido esta situación, ya que la pequeña tiene el hábito de llevarse elementos a la boca y tragárselo, anteriormente había sucedido con terrones de tierra y papeles. El pediatra le dijo que esto se llamaba hábito de pica y que es normal en el desarrollo evolutivo de los niños pero que lo tuviera en cuenta porque se lo puede vincular con anemia. En esta oportunidad la madre la lleva a la guardia porque la nena presenta salivación intensa y dolor de garganta. ¿Qué conducta asume en este caso? ………………………………………………………………………………………….......................... VALENTINA, 14 AÑOS Valentina está siendo evaluada por Servicio de Salud Mental del Hospital por tener trastornos de la con- ducta alimentaria. La madre dice que tiene la costumbre de comerse el pelo desde hace años. Desde hace 48 horas presenta vómitos incoercibles e intenso dolor abdominal. ¿Qué conducta asume en este caso? ………………………………………………………………………………………….......................... V F MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 47 48 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA CONCLUSIONES La ingestión de cuerpos extraños es frecuente en la población pediátrica y en ocasiones no surge claramente a la anamnesis por lo que hay que tener un alto índice de sospecha ante signos como atragantamiento, salivación o disfagia. Ante la sospecha se debe recurrir a exámenes complementarios como Rx que visualizan objetos radiolúcidos y pueden diferenciar entre la ingesta de monedas o pilas botón, ya que las conductas terapéuticas son diferentes. Es importante que el pediatra tenga en cuenta los objetos que constituyen una emergencia, una urgencia o requieren un tratamiento diferido o conducta expectante. En todas las consultas de control en salud es necesario compartir con las familias las prácticas orientadas a la prevención de lesiones no intencionales insistiendo, según la edad del niño, en el cuidado con los objetos pequeños, las monedas o botones, los juguetes con pilas o los que tienen piezas pequeñas. LECTURAS RECOMENDADAS • Consenso Urgencias endoscópicas. Arch Argent Pediatr 2017;115(1):96-98 https://www.sap.org.ar/docs/publicaciones/archivosarg/2017/v115n1a29.pdf • Alarcón, G. P., Lamot, J., Dieguez, A., Palas, C., Llambi, J., & Farias, A. (2024). Hallazgos endoscópicos en los pro- cedimientos realizados en una guardia de pediatría: Experiencia de un hospital de alta complejidad de la Patagonia Argentina. Acta Gastroenterológica Latinoamericana, 54(1), 79–83. https://actagastro.org/numeros-anteriores/2024/Vol-54-N1/Vol54N1-PDF11.pdf • Maluenda Carrillo C, Varea Calderón V, Bodas Pinedo A. Ingesta de cuerpos extraños. Protocolos diagnóstico-tera- péuticos de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica. Ergón S.A; 2010 https://www.aeped.es/sites/default/files/documentos/16-cextranos.pdf • Sethia R, Gibbs H, Jacobs IN, Reilly JS, Rhoades K, Jatana KR. Current management of button battery injuries. Laryngoscope Investig Otolaryngol. 2021 Apr 15;6(3):549-563. doi: 10.1002/lio2.535. PMID: 34195377; PMCID: PMC8223456. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/34195377/ • Lerner DG, Brumbaugh D, Lightdale JR, Jatana KR, Jacobs IN, Mamula P. Mitigating Risks of Swallowed Button Batte- ries: New Strategies Before and After Removal. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2020 May;70(5):542-546. doi: 10.1097/ MPG.0000000000002649. PMID: 32022776. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/32022776/ • Akbar S, Akbar L, Akbar N, Nawras A. Trichobezoar Induced Heartburn in a Teenage Girl: A Case Report. J Investig Med High Impact Case Rep. 2018; 6:2324709618776345. https://pubmed.ncbi.nlm.nih.gov/29796396/ CLAVE DE RESPUESTAS I. Identifique verdadero (V) o falso (F) en los siguientes enunciados. 1. Falso. En la mayoría de los casos es la moneda es el cuerpo extraño más frecuentemente hallado. 2. Verdadero. 3. Falso. El tratamiento de los bezoares no está estandarizado, existiendo tres formas principales: la disolución química, la remoción quirúrgica y la remoción endoscópica. La elección de la for- ma de tratamiento se basa en el tamaño y la composición del bezoar. 4. Verdadero. 5. Verdadero. II. Analice y resuelva las siguientes situaciones clínicas. FELIPE, 1 AÑO Y 6 MESES Se le pregunto a los padres que, si vieron lo que ingirió, si fue un único objeto, si es la primera vez que esto sucede, si estaba solo en el momento, si tiene una patología previa y si tiene horas de ayuno. Los padres refieren que creen que fue una mo- neda porque el hermano dijo que tenía varias monedas en la mano. También se fijaron si a los juguetes les faltaba alguna pila y no. Es la prime- ra vez que esto sucede, siempre están pendien- te del niño porque saben que los accidentes del hogar son frecuentes a esta edad, así se los hizo saber su pediatra en el control de niño sano. No tiene antecedentes patológicos previos como para que generen una detención del CE por el tracto digestivo. No tiene ayuno. Se le realiza un Rx toracoabdominal (Figura N° 6) donde se observa en tercio superior, imagen radio opaca, redonda, uniforme, sin signo del doble halo. Im- presiona grande para la anatomía del niño. A pesar de estar con sialorrea y mucho dolor, desde anestesia se decide esperar las horas de ayuno, por el riesgo que genera la broncoas- piración al momento de la intubación. El procedimiento se realizó a las 8 h de la in- gesta y se realizó la extracción mediante pinza de cocodrilo y luego de la extracción en el se- cond look se observó erosiones por apoyo del CE sobre la mucosa. (Figura N°7) Figura N°6 Figura N°7 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 49 Discusión: Si bien la moneda no genera las complicaciones que genera una pila boton, el hecho de la edad del niño, la anatomia vinculada con el cuerpo extraño y la sintomatología deben asumir este caso, como una emergencia endoscopica y no respetar el ayuno. CAMILA 2, AÑOS La niña tiene la costumbre introducirse elementos en su boca, su pediatra le dijo que esto obede- ce al habito de pica. No presenta anemia y ningun otro antecedente. La madre dice que falta un elemento de peinado (hebilla), nos trae un similar que es de plástico, con puntas redondeadas y pequeño Rx (Figura 8). Discusión: Muchas veces a la forma del cuer- po extraño, la posición y la naturaleza del mis- mo hacen que no corresponda la imagen de la rx con la realidad del mismo (Figura 8). De- bido a eso siempre tenemos que estar prepa- rados, con distintos elementos de extracción: pinzas,canastas, capuchones, etc. (Figura N° 9), y atentos a las complicaciones, como le- sión de la mucosa generada por el enclava- miento del cuerpo extraño. Figura N°8 Figura N° 9 50 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA Figura N°10 VALENTINA, 14 AÑOS Debido a los antecedentes, tricofagia y de los síntomas actuales, dolor abdominal y vómi- tos, se realiza ecografía abdominal donde se observa imagen compatible con tricobezoar, localizada en región del píloro (Figura N°10). Motivo por el cual se solicita endoscopia di- gestiva alta observándose tricobezoar en zona de píloro (Figura 11). Tricobezoar en niña de 14 años a la cual se le realizaron distintos procedimientos para redu- cir su tamaño con resultados negativos. Se le extrajo por vía quirugica. Se intentó remoción química para disminuir el tamaño, sin obtenerse respuesta y luego vía endoscópica con cortes mediante electrobis- turí con mismos resultados. Se extrajo final- mente por vía quirúrgica. Discusión: En pacientes con trastornos con- ductuales y certeza de tricofagia se debe ac- tuar de forma precoz para realizar el diag- nóstico prematuro con la posibilidad de que este sea pequeño y pueda extraerse por vía endoscópica. Figura N°11 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 51 52 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA PREGUNTAS A ESPECIALISTAS 3 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 53 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL EN ADOLESCENTES. DRA. SILVIA ONGINI* Especialista en Psiquiatría Infantojuvenil - UBA. Residencias Médicas en Pediatría y Neonatología. Psiquiatra Infantojuvenil del Departamento de Pediatría, Hospital de Clínicas José de San Martín - UBA. Presidenta de CePasi, Asociación Civil sin fines de lucro, dedicada a prevención, detección y atención de Niñas, Niños y Adolescentes víctimas de abuso sexual. // TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA EN ABUSO SEXUAL. DRA. MIRIAM CALVARI* Pediatra Infectóloga. Secretaria del Comité Nacional de Infectología - SAP. Jefa del Servicio de Infectología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús de Córdoba. Miembro del Comité de contralor de Infectología Pediátrica del Consejo de Médicos de Córdoba. // DR. EDGAR DANIEL PIEDRA* Pediatra Infectólogo. Secretario del Comité de Infectología SAP. Córdoba. Servicio de Infectología del Hospital Pediátrico del Niño Jesús de Córdoba. // COORDINADORA DRA. VIRGINIA I. ORAZI Médica Pediatra. Servicio de Pediatría Hospital B. Houssay. Provincia de Buenos Aires. Responsable Docente de la UDH de Pediatría de la UBA y Titular de la Cátedra de Pediatría de la UCES. Hospital B. Houssay. Integrante del Equipo del PRONAP. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar Abordaje del abuso sexual en adolescentes De�nición Tipos de abuso Detección/Entrevista ¿Qué hacer y qué no hacer? Intervenciones de emergencia Estudios/Toma de muestras Pro�laxis Anticoncepción hormonal de emergencia Tratamientos de emergencia en abuso sexual Abordaje Seguimiento de los pacientes ESQUEMA DE CONTENIDOS Abordaje del abuso sexual en adolescentes 54 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA OBJETIVOS u Definir qué se entiende por abuso sexual y describir los diferentes tipos de abuso. u Detectar si un/a adolescente está sufriendo abuso sexual sin victimizarlo y protegiendo sus derechos. u Efectuar las intervenciones de emergencia: solicitar estudios, realizar profilaxis e implementar anticoncepción hormonal. u Realizar el seguimiento de los pacientes. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 55 INTRODUCCIÓN Hacia fines de la década del 70 se comenzó a estudiar seriamente el impacto de la violencia sexual en niños y adolescentes. Hoy contamos con abundante bibliografía que da cuenta desde los cam- bios subjetivos y vitales hasta los neurobiológicos, además de los efectos cognitivos y la relación innegable con manifestaciones clínicas. Según la OMS, 1 de cada 5 niñas y 1 de cada 13 niños son víctimas de abuso sexual antes de los 18 años. Sin embargo, un trabajo publicado recientemente por el Centros para el Control y la Pre- vención de Enfermedades (CDC) de USA con víctimas de hasta 25 años, indica que la proporción sería 1 de cada 3 niñas y 1 de cada 6 varones, quienes habrían sufrido alguna forma de abuso sexual antes de los 18 años. En la Argentina, no se cuenta con estadísticas oficiales ni registros unificados sobre los casos de abuso sexual. Según datos de la Encuesta Nacional de Niñas, Niños y Adolescentes 2019-2020 reportan que 1 de cada 10 mujeres adultas, de 18 a 49 años, declara haber sufrido violencia sexual durante su niñez. Un análisis del Programa Las Víctimas Contra Las Violencias año 2020-2021 del Ministerio de Justicia y Derechos Humanos de la Nación, informa que el 57,8% de las víctimas registradas por violencia sexual eran NNyA, en todos los grupos etarios, el mayor porcentaje pertenece al género femenino, representando casi 4 veces más que el masculino. El 81,1% de los agresores eran de género masculino y en el 74,2% de los casos, del entorno cercano de la víctima. Pero los datos con los que contamos son apenas la punta del iceberg. La falta de cifras eviden- cia lo invisibilizada que está aún esta problemática en nuestra sociedad. Es fundamental que los profesionales de la salud estemos interiorizados no solo de las manifestaciones, los protocolos y buenas prácticas frente a un caso sino también del marco legal que nos involucra en la protección de las víctimas. El abuso sexual hacia niñas, niños y adolescentes (NNyA) es una de las formas más graves de vio- lencia y conlleva efectos devastadores en la vida de quienes lo sufren. En el ámbito familiar es el tipo de maltrato infantil menos denunciado. ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL EN ADOLESCENTES ¿Qué se entiende por abuso sexual en la adolescencia? Hablamos de abuso sexual contra adolescentes cuando se los involucra en actividades sexuales para las cuales están evolutivamente inmaduros y no están en condiciones de consentimiento. 56 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA En otras palabras, es la intromisión de la sexualidad adulta en el cuerpo y el psiquismo de chicas y chicos. Es importante aclarar que no son comportamientos consensuados aun cuando el adolescente no se resista, ya que este tipo de violencia incluye tanto el coaccionar o forzar, como la persuasión. Muchas veces los abusos se inician antes de llegar a la adolescencia, pero se detectan recién en esa etapa, ya sea por un indicador directo (embarazo o una infección de trasmisión sexual, por ejemplo) o porque él o la adolescente pueden develarlos. El detonante para lograr poner la violen- cia en palabras puede ser el que se establezca un vínculo de confianza con un par o el sentir que pueden liberarse del vínculo abusivo. En la inmensa mayoría de los casos, los agresores son parte del entorno familiar y social próximo de los adolescentes que son víctimas, lo que dificulta la intervención. Estamos hablando de padres, abuelos, tíos, hermanos, pero también de madres, abuelas o hermanas, entre otros vínculos cercanos. Al contrario de lo que pensamos, el hogar está lejos de ser el sitio más seguro para muchas adolescencias. Aunque las estadísticas muestran que la mayoría de los abusos son perpetrados por va- rones, también hay mujeres que los cometen. Por distintos motivos, como la construcción en torno al género y la idealización de la figura materna como una de cuidado incondicional, estos casos suelen quedar invisibilizados y la detección ser más difícil, lo que hace que la violencia pueda prolongarse aún más en el tiempo. Por otro lado, las representaciones imaginarias, donde las mujeres delincuentes sexuales están sig- nificativamente subrepresentadas, (las cifras dan cuenta entre el 5 y 10% delos casos de abuso) podrían vincularse a que el imaginario social que construimos conecta a la violencia con la fuerza física y el descontrol, características netamente masculinas. Las mujeres en general y más espe- cíficamente las madres, tienen más libertad que los hombres para tocar a sus hijos. Por lo tanto, un hombre puede ser percibido más fácilmente como abusivo cuando toca a un adolescente que cuando una mujer lo hace de manera similar. En este encuadre, la imagen femenina asociada a una figura “angelical”, “protectora” y “frágil” no coincidiría con el estereotipo anteriormente descripto. En cuanto al impacto traumatogénico, o sea la capacidad de generar un trauma, en las víctimas, es más grave, en general, cuando el abuso reviste estas características. El abuso sexual se constituye siempre como un vínculo depredador que se apoya sobre uno previo de amor, confianza y dependencia, provocando que a las chicas y los chicos les cueste reconocerse como víctimas. Por el impacto que tiene en la subjetividad y en la psiquis en desarrollo, consideramos que podría equipararse a la tortura. Esa situación traumática sostenida en el tiempo y sin un tratamiento adecuado va a ocasionar daños neurobiológicos, subjetivos y vinculares que se van a expresar en todos los aspectos de su vida. No debemos perder de vista que estamos hablando de un adolescente que es cosificado por quien debería estar amándolo, cuidándolo y dándole un sentido subjetivo. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 57 ¿Qué tipos de abuso hay? Para entender mejor cómo los abusos se instalan de distintas formas, podemos diferenciarlos en: La inmensa mayoría de las veces los abusos no dejan marcas en el cuerpo. El prejuicio de que la violencia sexual se da únicamente cuando hay penetración atraviesa toda la sociedad, incluso a algunos profesionales de la salud. También existe la creencia de que algunas conductas implican “un poquito” y otras “un gran” abuso. Esto es falso. El abuso es siempre abu- so y en todos los casos se va a inscribir en el psiquismo de una determinada manera. ¿Qué ocurre cuando quien tiene conductas abusivas, es otro niño o adolescente? La violencia sexual contra adolescentes no es solamente ejercida por parte de adultos, sino que tam- bién puede darse entre chicos, entre un adolescente y un niño de menor edad, entre adolescentes. De hecho, según las estadísticas, entre un 20 y un 40% de las NNyA que son víctimas, son abusadas por niños mayores, adolescentes y jóvenes con menos de 21 años. Pero Estados Unidos en 2019, un estudio publicado por David Finkelhor (Sexual abuse and assault in a large national sample of children and adolescents), reveló que más del 70% de los abusos sexuales son cometidos por otros jóvenes o adolescentes. La mayoría de los abusos se- xuales fueron cometidos por otros jóvenes (76,7% en el caso de los hombres 70,1% en el caso de las mujeres). Mayoritariamente perpetrados por alguien cercano y conocido. Las mujeres son mayoritariamente abusadas por hombres (88,4%). Los hombres son abusados por otros hombres Con contacto físico • Los manoseos y frotamientos están entre los más frecuentes, como así también los besos sexuales en los genitales, zona anal o pechos de las chicas y los chicos. • El incitarlos a que realicen esas conductas a los adultos, por encima o por debajo de la ropa. • El coito interfemoral (entre los muslos), la penetración sexual o su intento, por vía vaginal, anal y bucal con dedos, objetos o miembro masculino. Sin contacto físico • Comentarios sexualizados hacia el adolescente. • Indagaciones inapropiadas acerca de su intimidad sexual. • El exhibicionismo (por ejemplo, cuando el agresor muestra sus genitales). • El exponerlos a pornografía. • Instar a que adolescentes tengan sexo entre sí, filmarlos o fotografiarlos en poses sexuales o desnudas (producción de material de explotación sexual). • Inducción a que el adolescente se desnude o masturbe frente al agresor. • Contactar a un adolescente por internet con propósitos sexuales (grooming). 58 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA (45,6%) y por mujeres (54,4%). En el 15% de los casos, el abuso ocurrió con penetración. Entre los jóvenes de 10-17 años, el 66% reveló no haber reportado el incidente ni a los padres ni a otro adulto. De todos los casos evaluados, únicamente el 19,1% fue reportado a la policía. En estos casos, también se da una asimetría de poder ya sea en términos de fuerza física, econó- micos, emocionales, sociales o en relación con la diferencia de edad, roles o capacidad de mani- pulación psicológica. Muchas veces –aunque no todas– es probable que los chicos y las chicas que tienen conductas abusivas estén reeditando de forma defensiva un abuso sufrido por ellos mismos o ejercitando un abuso de poder manifestado en el escenario de la sexualidad. Tener esto en cuenta no implica minimizar el hecho. En todos los casos, además de que existan programas de prevención, es clave la detección tem- prana y el tratamiento para que ese patrón de conducta –el valerse de la asimetría de poder para ejercer la violencia sexual sobre otro– no se cristalice en el niño o adolescente como una identidad en su vida adulta. Pedir la intervención de la Justicia también es fundamental. La intervención es a las De- fensorías y según la edad también a fiscalía especializada, el adolescente tiene derecho a recibir tratamiento y acceso a la justicia. ¿Cómo detectar si un adolescente sufrió abuso o lo está sufriendo actualmente? La violencia sexual puede expresarse de varias formas. Como las luces de un semáforo, estas ma- nifestaciones nos alertan de que algo está pasando. El relato es el indicador más específico con el que contamos y debería ser siempre suficiente. De hecho, muchas veces su palabra es la única evidencia con la que se cuenta, ya que a diferencia de lo que ocurre con otros delitos y formas de violencia, no suele haber testigos ni marcas en el cuerpo. Por esto es tan importante preservar ese relato y no contaminarlo con preguntas inadecua- das que pueden confundir o culpabilizar a la víctima. Sin embargo y tal como dijimos, muchos no logran poner el abuso en palabras y lo manifiestan a través de sus comportamientos. Las señales más evidentes: A) Manifestaciones físicas Cuando existen, suelen ser suficientes para evidenciar el abuso, pero en la gran mayoría de los casos no se presentan. Debemos recordar, además, que hay abusos que ocurren sin que haya contacto físico, como por ejemplo cuando se expone a las adolescencias a pornografía o al exhibicionismo. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 59 En el caso que los abusos impliquen contacto físico y que existan manifestaciones físicas, estas pueden ser: B) Las señales “encubiertas” Embarazo En Argentina, de acuerdo con nuestro marco jurídico, la edad mínima de consentimiento sexual es 13 años (así lo establece el artículo 119 del Código Penal). Antes de esa edad, se debe hablar siempre de abuso sexual y no de “relaciones sexuales consentidas”. Sin embargo, según el Fallo FAL de la Corte Suprema de Justicia de la Nación, todo embarazo por debajo de los 15 años puede considerarse producto de un abuso. Dolor al sentarse o al ir al baño Esto puede provocar cambios en la forma de caminar. Manchas en la ropa interior Puede notarse por sangrado, irritación o lesiones en las áreas genital o anal. Infecciones genitales o de transmisión sexual Son siempre diagnosticadas por un médico que suele sospechar, por la presen- cia de síntomas como prurito, flujo, mal olor o manchas en la ropa interior. Conductas hipersexualizadas Es una forma de expresión específica pero no exclusiva del abuso sexual. Se tra- ta de una serie de comportamientos que muestran que ese adolescente puede estar experimentando o teniendo algún tipo de conocimiento de la sexualidad adulta que de otromodo no tendría. Es una erotización que excede la curiosi- dad por los genitales propia de la etapa vital que atraviesa. La conducta hiper- sexualizada más frecuente es la masturbación compulsiva, siéndole al chico di- fícil dejar de hacerlo incluso cuando se le señala que no lo haga. Muchas veces se convierte en su principal interés, desplazando al juego o la escuela. También deben llamar la atención los juegos sexuales con pares, que utilice palabras o frases sexualizadas infrecuentes para su edad o el que repita movimientos que simulan el acto sexual. Dolores recurrentes sin causa aparente Por ejemplo, cefaleas, dolores articulares, en la zona abdominal, al tragar o en el pecho. Cambios bruscos en el apetito Voracidad o restricción alimentaria, aumento o descenso brusco de peso. Inclu- so puede manifestarse una anorexia o bulimia. Conductas regresivas en general Expresan la búsqueda de “regresar” a las edades en las que los niños y las niñas se sentían estables, confiados y seguros, manifestándolo, por ejemplo, en la pérdida durante el día o la noche del control de la vejiga (enuresis) o del esfín- ter anal (encopresis). Manifestaciones emocionales Como llantos frecuentes o ante cuestiones aparentemente sin importancia, enojos desmedidos, miedos que no estaban, falta de la capacidad de frustra- ción de cosas que antes toleraba. Cambios en el sueño Con más miedos nocturnos o pesadillas. Temores o rechazos Ocurren frente a ciertas personas y a los ojos de los otros pueden parecer como inexplicables. Pueden manifestarse en frases como “no quiero ir a la casa del tío” o “el abuelo me molesta”. 60 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA ¿Cómo iniciar la charla en el consultorio con un adolescente que podría estar sufriendo abuso o lo ha sufrido? En todos los casos se deben tomar los recaudos necesarios para proteger a la víctima y procurar que reciba una contención y atención inmediata. Es un delito de denuncia obligatoria y, por lo tanto, debemos dar intervención a la Justicia. La detección de un caso de abuso sexual contra un adolescente puede darse en distintos ámbitos y en algunos casos involucra a adultos que no forman parte de su familia, a docentes, instructores de deportes, psicólogos, pediatras, entre otros profesionales. Puede ocurrir tanto que la chica o el chico devele la violencia a través de su relato, como que se detecten indicios que habiliten la sospecha. En todos los casos y tal como señalamos, conocer cómo proceder resulta fundamental. Un punto central a tener en cuenta y que se destaca en la guía de buenas prácticas de Unicef (2013) para actuar frente a estos casos es que “ninguna persona tiene que transformarse en una experta o hacerse cargo de abordar la totalidad de la situación. Sí debe saber que su rol –abrir un camino para poner fin al abuso y generar la posibilidad de una atención– en sí mismo tiene un efecto reparador. Esto implica reconocer que no somos quienes vamos a resolver el caso, pero sí podemos hacer una gran diferencia. Si el adolescente que sufrió abuso sexual está acompañado por un adulto protector al momento de la develación, o si es el adulto el que se acerca por su cuenta para contarnos lo ocu- rrido, las preguntas deben dirigirse exclusivamente a este último (resguardando al adolescente y evitando hacerlo en su presencia) y en los siguientes términos: “¿Qué pasó? ¿Cuándo ocurrió? ¿Dónde? ¿Quién lo hizo? Ansiedad, depresión y angustia Como consecuencias a largo plazo vinculadas con aquellas, pueden aparecer las autolesiones e incluso los intentos de suicidio. Conductas de aislamiento o ensimismamiento Dejar de relacionarse con chicas y chicos de su edad. Muchas veces, el agresor intenta aislar a sus víctimas no solo porque suele ser posesivo, sino como una forma de resguardar el secreto. Pero, a su vez, las mismas pueden empezar a sentirse diferentes de sus compañeros, “sucios”, y buscan aislarse. Disminución en el rendimiento c ognitivo y baja en el académico El abuso irrumpe de tal manera en el psiquismo que desplaza otros intereses, como el juego o el estudio. Sobreexcitación Estar en movimiento todo el tiempo, con disminución de los periodos de atención. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 61 Los adolescentes no deben ser interrogados bajo ninguna circunstancia. Si la develación ocurre en un consultorio, escuela o comisaría se debe permanecer en un lugar seguro, resguardado, acompañados por un profesional específicamente preparado para aten- derlos y contenerlos, sin posibilidades de cruzarse con otras personas ni escuchar el relato que hace al adulto responsable. Debemos recordar que el testimonio de la víctima debe ser tomado, lo antes posible, por profe- sionales específicamente capacitados en esta temática, idealmente una sola vez y en un espacio preparado para tal fin. Tener presente que, si los profesionales del equipo de atención no están interiorizados, no deben preguntar, especialmente porque muchas veces contaminan el relato o presionan a la víctima con preguntas. En caso de que la chica o el chico estén solos se deberá escucharlos sin interrupciones ni valora- ciones respecto del relato, permitiendo que se expresen. Se deberá tomar registro escrito textual y completo de lo que contó sin hacer intervenciones y poniendo sus dichos entre comillas. Sería deseable conocer los siguientes ítems, a partir del relato espontáneo: • ¿Cuando ocurrió el hecho o los hechos? • ¿Quién o quiénes cometieron la agresión? • Si dichas personas (agresor/es) pueden volver a establecer contacto con la víctima. • Fundamentalmente, saber si el agresor convive o si tiene vinculación cotidiana (familiar, vecino, docente, otros). Si la información no surgiera del relato se guiará al adolescente mediante preguntas precisas como: “¿Cuándo ocurrió?”; “¿Quién fue?”; “¿Esa persona vive en tu casa?” u otras semejantes. Es clave brindarle confianza, hacerle saber que se lo acompañará y no demostrar alarma por lo que se escucha. Se deberá identificar un adulto protector de confianza, de no haberlo se solicitará la intervención de los organismos de Defensa de Derechos, también se podría requerir una interna- ción hospitalaria como medida de cuidado. 62 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA Resumen que establece la Guía de buenas prácticas de UNICEF para actuar frente a estos casos es: • En todos los casos se debe dar intervención a la Justicia además de procurar que la o el adolescente reciba asistencia inmediata. • La develación del hecho puede ocurrir en distintos organismos y situaciones. • El adolescente puede hacerlo solo o acompañado de un adulto de confianza. • Si se presenta acompañado, las preguntas deberían ser dirigidas al adulto y al adolescente resguardarlo (no en su presencia para no contaminar el relato). • Si se presenta solo, se deberá intentar identificar a un adulto responsable y de confianza del adolescente. Debemos recordar que si viene solo es posible que no haya un adulto de confianza y debemos realizar nosotros tanto la denuncia como la notificación a organismos de protección de derechos. • El adolescente no debe ser interrogado en ninguna circunstancia, más allá de la obtención de alguna información mínima, que en principio debe ser procurada a través del adulto. • Se debe asegurar que el adolescente espere y sea atendida en un lugar adecua- do, sin posibilidades de cruzarse con otras personas ni escuchar el relato que hace el adulto responsable. Si un adolescente, de quien sospechamos que es víctima de abuso sexual o quien nos devela concretamente que lo es, nos pidiera mantener la confidencialidad y no denunciar o implementar medidas de protección, no podemos hacerlo, ya que estaríamos exponiéndolo a que continúe el abuso y en general el temor de la víctimava en dirección de proteger al abusador. Si la sospecha se funda en cambios conductuales o en otras observaciones que nos permi- tan estimar que está sufriendo algún tipo de abuso, sugerimos: • Tratar de habilitar el diálogo con un acercamiento tranquilo, en un ámbito pri- vado, sin exponerlos. • No buscar calmar la propia curiosidad o angustia, sino generar un canal de co- municación. Por eso recomendamos realizar preguntas indirectas, como: “Te noto triste, ¿te ocurrió algo que te esté preocupando?”. También podemos hacer otras más concretas a partir de aquello que nos llama la atención, por ejemplo: “Te veo rara desde la última vez que te vi. ¿Pasó algo que quieras contarme?”. Si el adolescente no puede contar nada o si se repliega más, no debemos insistir con pre- guntas. Es importante mostrarse comprensivo y decirle que puede confiar en nosotros, que, si no quiere hablar y contar en ese momento está bien, que puede hacerlo cuando quiera, que siempre vamos a estar ahí para escuchar. Si la sospecha es por lesiones en la zona genital o por otros indicadores directos, podemos iniciar diciendo frases como “creo que algo te está pasando y puedo ayudarte”, es importante transmitirle que entendemos que le cueste hablar y que vamos a buscar ayuda para que esté mejor. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 63 Ante cualquier sospecha relacionada con un posible agresor, lo primero es evitar que el ado- lescente esté expuesto a esa persona hasta que se esclarezca la situación. Ese acto, además, va a ayudar a habilitar el diálogo, (porque hay un mensaje que fue dado claramente y es que buscamos protegerlo) y es una intervención en sí misma. Cuando insistimos en aclarar que no deben ser interrogados es porque además de contaminar el relato, muchas veces se revictimiza obligando a repetir una y otra vez. Esto es en sí mismo trau- matogénico y por otro lado va envuelto de metamensajes como el descreimiento en la víctima o la minimización de los hechos. Es recomendable tener identificado los teléfonos a los cuales se debe recurrir como los distintos efectores locales. A continuación, un cuadro de acciones recomendadas: QUÉ HACER Y QUÉ NO HACER Qué hacer Qué NO hacer Violación involucra violencia, penetración con objetos o partes del cuerpo, suele haber lesiones. • Atención médica de urgencia. • Se interna. Revisación médica con dos profesionales de ser posible, toma de cultivos e indicación de kit de preven- ción de embarazo (si en mujer) y de enfermedades de transmisión sexual (VIH incluido); se investigan drogas en sangre y/o orina de ser posible • Se contiene a la víctima y familiares si está acompañada/o • Se da intervención inmediata a la Justicia, que será la responsable de realizar la investigación. Si el adoles- cente está acompañado por un adulto responsable, se le solicita que haga la denuncia y se deja copia en la historia clínica. Si no, el médico tiene el deber de realizarla • Minimizar la situación o considerar el abuso como “sexo brusco consensuado” • No administrar kit de prevención. • Interrogar a la víctima con preguntas como “¿está seguro/a que no quisiste tener sexo?”, “¿es tu pareja?”, etc. • No realizar la denuncia o no constatar que el familiar la realizó dejando copia en la historia clínica Sospecha de abuso sexual a un adoles- cente por indicadores directos (embarazo, enfermedades de transmisión sexual, lesiones, hipersexuali- dad etc.) Si viene acompañado de adulto: • Atención médica de la condición y tratamiento de ser necesario. • Se realiza la entrevista sólo al adulto. Es importante determinar el riesgo de que continúe siendo víctima de abuso sexual. • Se le solicita al adulto protector que realice la denuncia y notificación a or- ganismo de protección de derechos, de no hacerlo deberá hacerla el médico interviniente. Si viene solo: • Atención médica de la condición y tratamiento de ser necesario. • Dejar relato espontáneo. Sólo si la información no surgiera del relato, se guiará al adolescente mediante preguntas precisas como: “¿Cuándo ocurrió?”; “¿Quién fue?”; “¿Esa perso- na vive en tu casa?” • Contener, transmitirle que lo ayudaremos. • Realizar la denuncia y proveer medidas de resguardo. Si viene acompañado de adulto: • No administrar tratamiento o “canjear- lo” por la denuncia (es abandono de persona). • Interrogar al NNyA. • Interrogar al adulto o NNyA en presen- cia del otro. • No verificar que se haga la denuncia o no realizarla. Si viene solo: • No dar la atención médica. • Interrogarlo con preguntas directas: “¿por qué no dijiste nada antes?”, poner en duda sus dichos o buscar contradicciones, alarmarnos y mostrar temor, curiosidad, buscar satisfacer nuestra ansiedad. • No realizar la denuncia. • No proteger al NNyA. 64 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA Qué hacer Qué NO hacer Si viene acompañado de un adulto y la sos- pecha es del adulto o del pediatra, docente u otro: • Para poder entrevistar al adulto acom- pañante el adolescente debe estar en otra dependencia acompañado de un profesional o persona idónea. • Al adulto permitirle hacer relato es- pontáneo, luego si no surge del mismo debemos saber: ¿Cuándo?, ¿dónde? ¿Quién es presumiblemente el abusa- dor/es? si puede tener contacto con la víctima o no. • Se debe solicitar que realice la denun- cia, y notificación a organismos de derechos. Deberá traer copia para ser guardada en la historia clínica. • Se le explica que el adolescente deberá ser revisado por un profesional y posi- blemente tomar muestras de cultivos y tratamiento pertinente. • En lo posible es deseable que reciba apoyo psicológico a la brevedad. • Se escribe como diagnóstico “sospe- cha de abuso sexual” pero se procede como si se tuviese la certeza. Si viene solo: • La primera entrevista es clave por ser la menos “contaminada” de realizarse adecuadamente. • Saber qué hacer y qué NO hacer. • Realizar la entrevista en un lugar apropiado, respetando la intimidad y privacidad del adolescente. • Generar un clima adecuado para esta- blecer un buen vínculo. Pueden estar acompañados por adulto si lo desean (preferiblemente no porque, no sabe- mos si es parte, cómplice etc.). • Contener, transmitirle que lo ayudare- mos. • Explicarle que se le realizará una revi- sación médica para asegurarnos de su bienestar. Realizar la denuncia y proveer medidas de resguardo (incluso puede ser internado). Si viene acompañado de un adulto y la sospecha es del adulto o del pediatra, docente u otro: • Realizar entrevista estilo indagatoria delante del adolescente. • Pedir detalles, hacer inferencias o bus- car datos que solo satisfacen la propia curiosidad. • No tomar entrecomillado los dichos textuales de lo expresado en torno a la situación que plantea sospecha. • No avisar que debe ser revisado, tomar fotos o cultivos. • Enviar al NNyA a su casa sin constatar si el sospechoso perpetrador es conviviente. • No dar intervención a organismos de derechos ni realizar la denuncia. Si viene solo: • Contaminar el relato con preguntas como “¿fue tu abuelo?”, “¿seguro no fue tu papá?”, entre otras. Es necesa- rio formular preguntas abiertas que le permitan generar un relato libre. Sólo cuando el relato haya finalizado, se inicia la fase de preguntas focalizadas que deben partir de la información previamente brindada por el niño. • Introducir preguntas que mencionen datos que NO han sido mencionados por el niño. • Prometer “soluciones” que no podemos garantizar. • No realizar la revisación médica y gine- cológica cuando es necesaria, con los cultivos y el tratamiento adecuado. • No realizar la denuncia. Fuente: Tomado de Manual de Buenas Prácticas UNICEF y Protocolo Interdisciplinario Unificado del Hospital de Clínicas José de San Martín UBA. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 65 TRATAMIENTOS DEEMERGENCIA EN ABUSO SEXUAL ¿Cuáles son las intervenciones de emergencia en abuso sexual infantojuvenil? El manejo de emergencia en casos de abuso sexual se enfoca en: • La prevención. • El diagnóstico y el tratamiento oportuno de lesiones. • En las infecciones de transmisión sexual. • Profilaxis contra el VIH. • La administración de vacunas. • La implementación de medidas esenciales como la anticoncepción. Este abordaje integral es fundamental para reducir el riesgo de secuelas infecciosas y garantizar la salud integral del niño, niña y adolescente (NNyA). Los pediatras, deben estar preparados para efectuar intervenciones que incluyan estudios diag- nósticos, la administración temprana de tratamientos empíricos y el seguimiento clínico riguroso. La presencia de lesiones y traumatismos genitales por relaciones sexuales forzadas incrementan aún más las probabilidades de transmisión del VIH y otras infecciones de transmisión sexual (ITS). La prevalencia de ITS en víctimas de abuso depende de varios factores: el tipo de exposición, la presencia de signos o síntomas, el número de atacantes, etc. El tratamiento de emergencia en situaciones de abuso sexual debe asegurar: • Anticoncepción hormonal de emergencia (AHE). • Antibióticos para prevenir infecciones de transmisión sexual. • Antirretrovirales. • Vacunas. ¿Qué estudios se deben solicitar? Laboratorio basal • Hepatograma y pruebas de función renal. • Pruebas toxicológicas en caso de sospecha de intoxicación por drogas. • Test de embarazo en orina o sangre. • VIH: ELISA 4a generación. • Hepatitis B: AgHBs, anti-HBc, Anti-HBs (para evaluar vacunación previa). • Hepatitis C: ELISA. • Pruebas treponémicas de diagnóstico rápido si están disponibles o VDRL. 66 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA Estudios serológicos: los test que se realizan al ingreso revelan solo exposición previa a ITS y no realizan diagnóstico en la exposición actual, por lo cual deberán ser reiterados en controles poste- riores a las 4 semanas, 3 y 6 meses. Microscopía directa, cultivo y PCR Es importante el período de incubación de los patógenos para decidir el momento de toma de muestras en niños/niñas prepúberes. • Si el abuso ha ocurrido en un plazo menor de 48 horas, previo a la consul- ta, se recomienda hacer profilaxis para gonorrea. En este período el cultivo para Neisseria gonorrhoeae puede ser negativo, aunque exista infección. • Cuando el abuso ha ocurrido en un plazo mayor a 48 horas, previo a la consulta, las opciones pueden ser: tratar a todos los niños en forma profiláctica o pedir exudado genital, anal y faríngeo y esperar el resultado del cultivo. Las pruebas para Chlamydia trachomatis, Trichomonas vaginalis y vaginosis bacteriana se deben realizar 2 semanas después del incidente si no hubiera recibido profilaxis. Cultivos positivos para N. gonorrhoeae y/o la serología positiva para sífilis o VIH se consideran indicativos de abuso, habiendo descartado la infección de transmisión perinatal de acuerdo a la edad del paciente, en el caso de estas dos últimas. ¿Cómo se toman las muestras? • Sospecha de infección gonocócica En niñas prepúberes, la manifestación más frecuente es la vaginitis. Las infecciones anorectal y faríngea suelen ser asintomáticas, por lo que no se realizan tomas de muestras endocervicales sino muestra vulvar y vaginal. En presencia secreción uretral y/o anal recoger la muestra con hisopo de dacrón o rayón y enviar al laboratorio para procesar inmediatamente, de lo contrario debe enviarse en medio de trasporte (Stuart o Thayer Martin). La muestra de primer chorro de orina en hombres es útil cuando no hay secreción, en mujeres presenta baja sensibilidad por lo que no se recomienda. - Coloración de Gram: tiene una especificidad >99% y una sensibilidad >95% en secreciones uretrales de varones sintomáticos. En varones asintomáticos, no es útil para descartar la infección en ese grupo de pacientes debido a una menor sensibilidad. No se recomienda el estudio aislado por técnica de Gram en muestras de faringe y recto ya que pueden dar resultados confusos por la presencia de flora saprófita. - Cultivo: método de elección para el diagnóstico de lesiones extragenitales. Además, permite el estudio de la sensibilidad antibiótica en caso de ser necesario. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 67 - Técnicas moleculares - Técnica de amplificación de ácidos nucleicos (NAAT): puede realizarse en muestras de orina (primera fracción de 10 ml) e hisopado vaginal de niñas prepúberes. NO debe usarse en muestras de orina de varones prepúberes. • Sospecha de infección por Chlamydia La infección por Chlamydia trachomatis en niño/as prepúberes requiere una evaluación multi- disciplinaria para descartar abuso sexual infantil. Sin embargo, hay que tener en cuenta que la infección perinatal puede persistir durante los 2 a 3 primeros años de vida. C. trachomatis es una bacteria intracelular, por lo tanto, la muestra debe asegurar un alto con- tenido de células. Se debe eliminar todo tipo de exudado presente previo a la toma de la muestra. La detección puede realizarse mediante: - Técnicas moleculares (NAAT): en muestras de orina y vagina de niñas prepúberes. No debe rea- lizarse esta técnica en muestras de orina de varones prepúberes ni en lesiones extragenitales. - Cultivo: método de elección en muestras urogenitales de varones prepúberes y muestras extragenitales de ambos sexos. Emplear hisopos delgados de dacrón o rayón en tubo seco. No se debe tomar muestras con hisopos de algodón o con palillo de madera. • Sospecha de infección por Trichomonas vaginalis: solo debe realizarse hisopado vaginal. ¿Cómo realizar profilaxis en Infecciones de Transmisión Sexual? En diversos entornos no es posible realizar pruebas para ITS, ya sea porque no se dispone de prue- bas o porque es poco probable que acudan nuevamente para recibir atención, en estas situaciones es propicio realizar profilaxis post exposición en los siguientes ítems: - Profilaxis antibacteriana y parasitaria. - Profilaxis anti-hepatitis B. - Profilaxis VPH. - Profilaxis antitetánica. Niños y Niñas (se indica 1 dosis, excepto en pacientes inmuno- comprometidos que se prescriben 3 dosis. • Profilaxis antitetánica Debe considerarse la oportunidad para iniciar o completar esquemas. ¿Cuáles son los criterios para indicar profilaxis para VIH? Se debe realizar la profilaxis para VIH posterior a la exposición si la agresión sexual ocu- rrió dentro de las 72 horas antes de la consulta. Si fueron múltiples incidentes, debe conside- rarse el más reciente. Se indicará profilaxis cuando NN y/o A han sido agredidos con penetración oral, vaginal o anal o cuando ha estado expuesto a sangre o semen a través de heridas u otras membranas mucosas, recordando que la relación es en general traumática, provocando lesiones que aumentan la posi- bilidad del contagio. La profilaxis debe iniciarse dentro de las 2 horas y hasta un máximo de 72 horas desde el abuso. Si se conoce la fuente y resulta negativa para VIH, habiendo asegurado que el abusador no se encuentre en período ventana, se suspende la profilaxis en ese momento. En caso contrario se mantiene por 4 semanas. La profilaxis reduce las probabilidades de contraer la infección por el VIH, pero no es 100% eficaz. Para aumentar la adherencia y seguimiento, se debe proporcionar la medicación hasta la consulta con especialista en infectología. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 69 ¿Cómo se implementa la anticoncepción hormonal de emergencia? La anticoncepción hormonal de emergencia (AHE) puede iniciarse inmediatamente posterior a la exposición, o hasta 5 días después de la misma. La eficacia de la AHE aumenta cuanto más pronto se tome después de la relación sexual. Dentro de las primeras 12 horas la eficacia es del 95% y disminuye al 52% en los 5 días posteriores a la relación sexual sin protección. Los efectos secundarios de la medicación son leves y su duración no se extiende más de 24 horas. ¿Cómo efectuar el seguimiento de los pacientes? Luego de una situación de abuso sexual debe realizarse controles periódicos. El tiempo posterior al hecho y los estudios a realizar se plantean en Tabla 4. Edad Preferido Alternativo > 12 años TDF/3TC o FTC + DTG TDF/3TC o FTC + RAL >40 kg: TDF/3TC o FTC + DRV/r (800/100) cada 24 h 6-12-años TDF/3TC o FTC + DTG AZT/3TC + RAL o TDF/FTC > 40 kg: TDF/3TC o FTC + DRV/r (800/100) cada 24 h 3 a 6 años AZT/3TC + RAL TDF/3TC Considerar como tercera droga DTG 1 mes a 3 años AZT/3TC + RAL AZT/3TC + DTG Tabla 2. Esquemas disponibles recomendados para profilaxis para VIH pos-exposición Fuente: Adaptado de Actualización 2021 del VII Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral-SADI.Notas: TDF: tenofovir disoproxil fumarato, 3TC: lamivudina, DTG: dolutegravir, FTC: emtricitabina, DRV/rtv: darunavir/ ritonavir, AZT: zidovudina, RAL: raltegravir Levonorgestrel 1,5 mg 1 sólo comprimido de 1,5 mg Levonorgestrel 0,75 mg 2 comprimidos de 0,75 mg toma única Tabla 3. Anticoncepción de emergencia - Personas mayores de 8 años post violación sexual Fuente: Adaptada de Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición para VIH, ITS y anticoncepción. Año 2022. 70 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA Plazo Controles a realizar 2 semanas Hemograma, función renal y hepatograma (si se inició Profilaxis ARV). Ante ausencia de menstruación se repetirá la subunidad Beta de GCH entre la 2° y 6° semana 4 semanas Serología para VIH, métodos rápidos treponémicos o VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C. Vacuna antiHBV si inició esquema en la primera consulta. HMG y hepatogra- ma al completar profilaxis para VIH. Test de embarazo en caso de retraso menstrual. 3 meses Serología para VIH, VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C 6 meses Serología para VIH, métodos rápidos treponémicos o VDRL, antiHBc, AgHBs, antiHBs, hepatitis C, Vacuna antiHBV Tabla 4. Controles periódicos ante una situación de abuso sexual ARV: antirretrivirales- GCH: Gonadotrofina Corionica humana- Autoevaluación I. Lea los siguientes enunciados e identifique si son verdaderos (V) o falsos (F). 1. En la mayoría de los casos, los agresores son varones que pertenecen al en- torno familiar y social próximo. 2. Los comentarios sexualizados hacia los adolescentes o exponerlos a porno- grafía son considerados abuso sexual. 3. La mayoría de los abusos sexuales son violentos y dejan marcas corporales. 4. Siempre se da una asimetría de poder ya sea en términos de fuerza física, económicos, emocionales, sociales o en relación con la diferencia de edad, roles o capacidad de manipulación psicológica. 5. Es un delito de denuncia obligatoria y, por lo tanto, se debe dar intervención a la Justicia. 6. El relato del adolescente debe ser resumido por el profesional al finalizar la entrevista. 7. Los cultivos positivos para N. gonorrhoeae y/o la serología positiva para sífilis o VIH se consideran indicativos de abuso (habiendo descartado la infección de transmisión perinatal). 8. La profilaxis para VIH debe iniciarse dentro de las 2 horas y hasta un máximo de 72 horas desde el abuso. 9. Para la atención en la emergencia debe solicitarse al adulto acompañante la realización de la denuncia correspondiente. 10. En la primera consulta, es importante indicar tratamiento contra las ITS. II. Enumere por lo menos tres señales evidentes de abuso sexual y tres señales encubiertas. ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... V F MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 71 72 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA CONCLUSIONES Los abusos sexuales en los que adolescentes son víctimas constituyen una problemática que tanto por su prevalencia como por los daños posibles en las victimas requiere del conocimiento de sus manifestaciones y de los procedimientos a realizar para minimizar el impacto y favorecer una re- cuperación saludable. La mayoría de los abusos son intrafamiliares o perpetrados por figuras de cuidado del entorno cercano. En cuanto a el abuso es perpetrado por otro adolescente, el impacto y las formas de presentación de esa conducta sexual dañina es difícil de estimar, ya que la conducta problemática, abusiva y violenta puede pasar en gran medida desapercibida por una variedad de razones, una de ellas es la naturalización de consumo de material pornográfico que termina incidiendo negativamente en los adolescentes. Las investigaciones también indican que entre el 90% y el 97% de los jóvenes que tienen conduc- tas sexuales nocivas son varones y que el inicio de estas conductas suele producirse en la adoles- cencia temprana, cuando viven con sus familias. En ningún caso se debe exigir al paciente la denuncia a las autoridades como requisito para su atención. Con el fin de reducir la revictimización del paciente, se debe reducir el número de entrevistas y el número de entrevistadores debería ser el mínimo. Ofrezca tratamiento contra las ITS en su primer encuentro. Si no se dispone de pruebas o no parece probable que el NNy/oA regrese, se iniciará tratamiento por manifestaciones sincrónicas. Considerar la profilaxis post exposición para VIH en pacientes con Abuso Sexual dentro de un pla- zo de 72 horas, ante las siguientes situaciones: ITS concomitante, Injuria de mucosa con sangrado, agresor con factores de riesgo para VIH o múltiples atacantes. Realizar siempre la consulta al especialista en enfermedades infecciosas. Las respuestas esperables no pueden reducirse solo a lo punitivo, por eso reclama también la ca- pacitación para poder dar oportunidades a las personas en crecimiento y maduración. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 3 // 73 LECTURAS RECOMENDADAS Abordaje • Ongini S, Gandara V, Steverlynk D, Ayuso M. (2021). Romper el Silencio: por infancias y adolescencias libres de vio- lencia sexual. Buenos Aires. Editorial DAO. • Unicef. Guía de Buenas Prácticas para el abordajede niños/as, adolescentes víctimas o testigos de abuso sexual y otros delitos, Protección de sus derechos, acceso a la justicia y obtención de pruebas válidas para el proceso. 2013. 1ª Edición. • Valente, S., Ongini, S. y Tempone, D. El superpoder de la educación sexual. Herramientas que pueden cambiar des- tinos. 2020. Buenos Aires. Ed. DAO. • Hailes HP, Yu R, Danese A, Fazel S. Long-term outcomes of childhood sexual abuse: an umbrella review. Lancet Psy- chiatry. 2019; 6 (10): 830-839. • Toporosi, S. En carne viva. 2018. Buenos Aires: Editorial Topía. Tratamiento en la emergencia • Gaiano A. Infecciones de Transmisión sexual en niños, niñas y adolescentes. Libro Azul de Infectología pediátrica. Sociedad Argentina de Pediatría. 5°Edición. 2022. • Cuello A, Fridman V y col. Recomendaciones de diagnóstico y tratamiento de las Infecciones de Transmisión Sexual de la Comisión de HIV/SIDA y de ITS de la Sociedad Argentina de Infectologia 2020. • Red Book. American Academy of Pediatrics. Sexual Assault and Abuse in Children and Adolescents. 32 Edition 2021- 2024. • Cómo responder a niños, niñas y adolescentes que han sufrido abuso sexual. Directrices clínicas de la OMS. Ginebra, Organización Panamericana de la Salud, 2020. • Sociedad Argentina de Infectología-SAD. Actualización 2021 del VII Consenso Argentino de Terapia Antirretroviral / 3a ed. Ciudad Autónoma de Buenos Aires: Sociedad Argentina de Infectología, 2022. • Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Dirección Provincial de Epidemiología, Prevención y Promoción de la Salud Dirección de Prevención de VIH, ITS y Hepatitis Virales. Recomendaciones para la Profilaxis Post Exposición para VIH, ITS y anticoncepción. Año 2022. CLAVE DE RESPUESTAS I. Lea los siguientes enunciados e identifique si son verdaderos (V) o falsos (F). 1. Verdadero. 2. Verdadero. 3. Falso. La inmensa mayoría de las veces los abusos no dejan marcas en el cuerpo. 4. Verdadero. 5. Verdadero. 6. Falso. Se deberá tomar registro escrito textual y completo de lo que contó sin hacer interven- ciones y poniendo sus dichos entre comillas. 7. Verdadero. 8. Verdadero. 9. Falso. En ningún caso se debe exigir al paciente la denuncia a las autoridades como requisito para su atención. 10. Verdadero. II. Enumere por lo menos tres señales evidentes de abuso sexual y tres señales encubiertas. Señales más evidentes: embarazo, dolor al sentarse o al ir al baño, manchas en la ropa interior, infecciones genitales o de transmisión sexual, conductas hipersexualizadas. Señales encubiertas: dolores recurrentes sin causa aparente, cambios bruscos en el apetito, con- ductas regresivas en general, manifestaciones emocionales, alteraciones en el sueño, temores o rechazos, ansiedad, depresión y angustia, aislamiento o ensimismamiento, disminución en el rendimiento cognitivo y baja en el académico, sobreexcitación. 74 // ABORDAJE DEL ABUSO SEXUAL Y TRATAMIENTOS DE EMERGENCIA / S. ONGINI, M. CALVARI, E. PIEDRA ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA 4 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 75 // DR. JUAN PABLO BERAZATEGUI* Médico Pediatra Neonatólogo. Magister en Efectividad Clínica. Magíster en Neonatología. Especialista en Gestión y Dirección en Instituciones de Salud. Instructor en Simulación Clínica. Profesor Universitario y Nivel Medio. Jefe de la Unidad de Neonatología del Sanatorio Anchorena San Martín, Provincia de Buenos Aires. // DR. AGUSTÍN BERNATZKY* Médico Pediatra Neonatólogo. Magíster en Investigación Clínica. Coordinador Médico de la Unidad de Neonatología del Sanatorio Anchorena San Martín, Provincia de Buenos Aires. // DRA. FLORENCIA PAULA DI GLÍFICO* Médico Pediatra Neonatóloga. Coordinadora Médica de la Unidad de Neonatología del Sanatorio Anchorena San Martín, Provincia de Buenos Aires. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar PEDRO, RECIÉN NACIDO DE 28 DÍAS DE VIDA Usted es médico en un pueblo en el interior del país. Llega a la consulta un RN de 38 semanas, 2.990 g (peso adecuado para la edad gestacional). Los papás consultan preocupados porque Pedro sigue amarillo a pesar de haberlo puesto al sol como les recomendó el médico con el que consultaron la semana pasada en el centro de salud. Se alimenta con pecho materno exclusivo, presentó un regular aumento de peso y actualmente pesa 3.150 g. Los resultados de labora- torio son: Hto 40% Gb 10.000 mm3 (64%/28%); Plaq: 200.000 mm3; Bilirrubina total: 10 mg/dl (directa: 7,3 mg/dl, indirecta 2,7 mg/dl); Ionograma: Na: 134 mEq/l, K: 4,5 mEq/l, Cl: 105 mEq/l. ¿Qué conducta asume en este caso? ………………………………………………………………………………………….......................... Después de finalizar la lectura del capítulo, compare su respuesta con la que figura en la Clave de Respuestas. 76 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO OBJETIVOS u Identificar y evaluar correctamente los casos de hiperbilirrubinemia neonatal, diferenciando entre formas fisiológicas y patológicas. u Determinar la necesidad de estudios complementarios para establecer la etiología de la ictericia. u Comprender la relación entre la duración de la exposición a la bilirrubina y el riesgo de daño neurológico. u Evaluar los factores de riesgo que aumentan la vulnerabilidad del recién nacido a la toxicidad por bilirrubina. u Indicar y realizar mediciones adecuadas de bilirrubina transcutánea y sérica según corresponda. u Decidir la oportunidad de indicar un estudio de bilirrubina sérica total (BST) y otras pruebas diagnósticas. u Aplicar correctamente los criterios de tratamiento con fototerapia y exanguinotransfusión. u Derivar oportunamente a un centro de mayor complejidad en los casos que lo requieran para prevenir complicaciones graves. ESQUEMA DE CONTENIDOS Estimulación visual Bilirrubina transcutánea Bilurribina sérica Fototerapia Inmunoglobulina exaguineo-transfusión BST - BTc BST mayor de 21: evaluación auditiva, neurodesarrollo y asesoramiento a los padres Fisiopatología Etiología Epidemiología Evaluación al alta y seguimiento Ictericia en el primer mes de vida Ictericia Diagnóstico Tratamiento MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 77 GLOSARIO ATVB: atresia de vías biliares BST: bilirrubina sérica total BTc: bilirrubina transcutánea ECN: enterocolitis necrotizante EHAG: enfermedad hepática aloinmune gestacional ET: exanguinotransfusión FT: fototerapia HC: hiperbilirrubinemia conjugada HNC: hiperbilirrubinemia no conjugada IGIV: inmunoglobulina intravenosa PAD: prueba de antiglobulina directa PAEG: peso adecuado para la edad gestacional RNPT: recién nacido pretérmino RNT: recién nacido de término SRE: sistema reticuloendotelial UGT: uridina difosfato-glucuronosiltransferasa 78 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 79 INTRODUCCIÓN La ictericia es la manifestación clínica de la hiperbilirrubinemia. El término en inglés “jaundice”, ictericia deriva de la palabra francesa “jaune”, que significa amarillo. Clínicamente se manifiesta como una coloración amarillenta de la piel, la esclerótica, y las membranas mucosas. La hiperbili- rrubinemia es una situación clínica común y generalmente benigna en el recién nacido de término (RNT) y en el pretérmino (RNPT) tardío. Representa la causa más común de reingreso hospitalario en la primera semana de vida. La identificación de los niños con riesgo de desarrollar hiperbilirrubinemia significativa es una de las principales prioridades para el pediatra durante el primer mes de vida. El hecho de que algunas maternidades tienen como política otorgar altas precoces (antes de las 48 horas de vida), en un recién nacido (RN) sano y en particular aquellos con lactancia materna (LM) la cual no fue totalmente establecida, puede asociarse con un retraso en su diagnóstico. La hiperbilirrubinemia grave puede causar daño neurológico inducido por bilirrubina y, si no se trataadecuadamente, puede provocar encefalopatía por bilirrubina aguda y crónica. La fototera- pia y la exanguinotransfusión son la base del tratamiento de la hiperbilirrubinemia no conjugada (HNC) y existe un subconjunto de los pacientes también responden a la inmunoglobulina intrave- nosa (IGIV). El tratamiento de la hiperbilirrubinemia conjugada (HC) es más complejo y depende principalmente de la etiología. A pesar de los avances en la atención y tratamiento de la hiperbili- rrubinemia, sigue siendo una causa importante de morbilidad y mortalidad. FISIOPATOLOGÍA La bilirrubina se produce a partir del catabolismo del hemo, un producto de degradación de la he- moglobina, en el sistema reticuloendotelial (SRE). Primero, el hemo se convierte en biliverdina, que libera hierro y monóxido de carbono mediante la acción de la enzima hemo-oxigenasa. Luego, la biliverdina se convierte en bilirrubina mediante la enzima biliverdina reductasa. Esta bilirrubina no conjugada (indirecta) es hidrofóbica y se transporta en circulación al hígado unido a la albúmina, donde se conjuga con ácido glucurónico en la superficie lisa retículo endoplásmico por la enzima uridina difosfato-glucuronosiltransferasa (UGT). La bilirrubina conjugada (directa) es soluble en agua y luego se excreta en la bilis y en el tracto gastrointestinal (GI), donde se excreta principal- mente en las heces después de ser metabolizado por la flora bacteriana intestinal. Parte de la bilirrubina conjugada se desconjuga en el tubo digestivo por la acción de la beta-glucuronidasa y se reabsorbe a través de la circulación del sistema enterohepático. Los RN tienen niveles de bilirrubina sérica total (BST) más altos que los adultos debido a niveles más altos de hemoglobina al nacer, junto con una vida más corta de los glóbulos rojos y una ca- pacidad de conjugación limitada del hígado del RN. Como tal, los RNT normalmente tienen valores de BST de 5 a 6 mg/dl en comparación con niveles en adultos de 1,0 mg/dl) y se debe a una función hepatobiliar alterada. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 81 Distinguir la HC de la HNC es fundamental porque la ictericia colestásica casi siempre es patológica y justifica una rápida derivación del paciente a centro de mayor complejidad para su estudio, diagnóstico temprano y eventual tratamiento. La ictericia neonatal precoz es generalmente debida a HNC. La existencia de hiperbilirrubinemia patológica o prolongada obliga a investigar su etiología. Primeras 24 horas 2° a 7° día Después de 7° día Hemolítica por isoinmunización ABO o Rh Fisiológica Lactancia Materna Poliglobulia Hemolítica Infectológica Aumento de circulación enteropática Hijo de madre diabética Fisiológica Lactancia Materna Poliglobulia Hemolítica Infectológica Aumento de circulación enteropática Hijo de madre diabética Tóxica Infección intrauterina Tóxica Reabsorción de hematomas Hijo de madre diabética Hepatopatías Pseudo-obstructivas Endocrino-metabólicas Tóxicas Tabla 2. Causas de hiperbilirrubinemias durante los primeros 15 días Indirecta / HNC Directa / HC Ictericia fisiológica Incompatibilidad ABO Isoinmunización Rh Deficiencia G6PD Esferocitosis hereditaria Hemoglobinopatías Policitemia Extravasación sanguínea (ej. cefalohematoma) Alimentación con leche materna Galactosemia Hipotiroidismo Infección Enfermedad de Crigler-Najjar Síndrome de Gilbert Síndrome de Lucey-Driscoll Atresia biliar Hepatitis neonatal idiopática Nutrición parenteral Quiste coledociano Esferocitosis hereditaria Déficit 1 antitripsina Fibrosis quística Sepsis Infección urinaria Galactosemia Hipotiroidismo Farmacológica Enfermedad de depósito Trisomía 18 o 21 Síndrome de Alagille Síndrome de Zellweger Síndrome de Rotor Síndrome de Dubin-Johnson Tabla 1. Causas de hiperbilirrubinemia neonatal 82 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO En los últimos años ha mejorado la posibilidad de diagnosticar la colestasis neonatal en relación con causas genéticas por los logros en bioquímica y biología molecular. En la Tabla 3, se mencio- nan las causas genéticas de colestasis neonatal. Causa Hemolítica por isoinmunización Infección intrauterina Antecedentes Incompatibilidad ABO Rh Hermanos con hiperbilirrubinemia Infección materna Alteración de la vitalidad fetal Clínica Hidrops fetalis Hepatoesplenomegalia Coluria Hepatoesplenomegalia Valor bioquímico Bilirrubina indirecta >15 mg/dl Mixta Laboratorio a solicitar Coombs positiva Anemia Eritroblastosis Reticulocitosis Microesferocitosis Serologías IgM Radiología Fondo de ojo LCR Cultivos Tabla 2a. Hiperbilirrubinemias patológicas en las primeras 24 horas Causa Infecciosa Aumento de circulación enteropática Hemolítica no isoinmune Otras Antecedentes Sospecha de sepsis Sepsis confirmada Obstrucción intestinal Íleo por sepsis, por drogas. Familiares Anomalías morfológicas Hemoglobinopatías Déficit de vitamina E Sepsis EHI Poliglobulia Distrés respiratorio Clínica Específica Esplenomegalia Específica Valor Bilirrubina Tipo Variable Indirecta Variable Indirecta >13 mg/dl Indirecta Variable Indirecta Laboratorio a solicitar Cultivos Hemograma PCR LCR Orina Radiología Hemograma Morfología eritrocitaria Enzimas eritrocitarias Hemoglobina Vitamina E Según etiología Tabla 2b. Hiperbilirrubinemia patológica entre el 2° y 7° díaVerónica Sabina Giubergia VICEPRESIDENTE 2º Dra. Fabiana Gabriela Molina SECRETARIA GENERAL Dra. Lucrecia Georgina Arpí PRO-SECRETARIO GENERAL Dr. Manuel Rocca Rivarola TESORERA Dra. Elizabeth Patricia Bogdanowicz SECRETARIO DE EDUCACIÓN CONTINUA Dr. Juan Bautista Dartiguelongue SECRETARIO DE ACTAS Y REGLA- MENTOS Dr. Alejandro Eugenio Pace SECRETARIO DE MEDIOS Y RELACIONES COMUNITARIAS Dr. Juan Pablo Mouesca SECRETARIA DE RELACIONES INSTITUCIONALES Dra. Constanza Paola Soto Conti SECRETARIA DE SUBCOMISIONES, COMITÉS Y GRUPOS DE TRABAJO Dra. Myriam Gloria Prieto SECRETARIA DE REGIONES, FILIALES Y DELEGACIONES Dra. Analia Susana Arturi VOCAL 1° Dr. Nicolás Molina Favero VOCAL 2° Dra. Silvina Cipriani VOCAL 3º Dra. Silvina Elisabet Bianco EDUCACIÓN CONTINUA SECRETARIO Dr. Juan Bautista Dartiguelongue MIEMBROS Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Martina Asencio Dra. Carolina Bullor Dra. Celeste Garreta Dra. Roxana Martinitto Dra. Paula Otero Dra. Camila Pereyra Dra. María Ernestina Reig Dra. Sonia Rojas Dra. Micaela Salas Victoria Dra. Cynthia Slaifstein Dr. Luis Urrutia ASESORAS PEDAGÓGICAS Lic. Amanda Galli Lic. Claudia Castro PRONAP DIRECTORA Dra. Roxana Martinitto EDITORES Dr. Juan Aguirre Dra. Lucrecia Arpí Dra. Silvia Castrillón Dra. Cristina Ciriaci Dra. Claudia Ferrario Dra. Ángela Nakab Dra. Virginia Orazi Dra. Natalia Pabón Dr. Ricardo Vicentino Dra. Agustina Villamayor APOYO PROFESIONAL Dr. Salomón Danón Dra. Gabriela Giannini Dra. Mónica Ohse Dra. Adriana Peralta Dr. Luis Urrutia Dra. Liliana Villafañe Diseño: JOB Diseño y Comunicación Av. Pte. Roque Sáenz Peña 1110 9º of 5 (1035) CABA www.jobcomunicacion.com info@jobcomunicacion.com • Lactante febril sin foco (1 a 36 meses) • Manejo del politraumatizado en emergencia • Medicina de estilo de vida saludable infantil • Obesidad en el escolar • Supuración pleuropulmonar • Trastorno del espectro autista A su vez continuaremos con las Preguntas a especialistas en estos tópicos: • Endocrinología • Hematología • Urgencias quirúrgicas Al despedir este ciclo, quedamos impregnados de aprendizajes, redes ampliadas y la convicción de que lo mejor está en el horizonte. ¡Gracias por acompañarnos y por ser parte de este gran programa de educación a distancia! Dra. Roxana Martinitto Directora del Programa Nacional de Actualización Pediátrica (PRONAP) El PRONAP es un curso a distancia, pionero en América Latina, realizado ininterrumpidamente desde 1993. Dirigido a pediatras interesados en actualizar sus conocimientos y mejorar su práctica profesional. Este 2025 estamos culminando el 10° ciclo (2023-2025) con 32 años de educación continua a distancia en forma sostenida. Tenga en cuenta que al finalizar el ciclo puede obtener una certificación acumulada reuniendo sus acreditaciones anuales y debe realizar al menos un Encuentro Virtual dentro del ciclo. Temario 2025 • Abuso sexual en la adolescencia • Cetoacidosis diabética • Control en salud de 2 a 5 años • Desarrollo infantil temprano • Hipoacusias infantiles • Ictericia en el 1° mes de vida • Ingesta de cuerpos extraño • Lactante febril sin foco (1 a 36 meses) • Manejo del politraumatizado en emergencia • Medicina de estilo de vida saludable infantil • Obesidad en el escolar • Supuración pleuropulmonar • Trastorno del espectro autista • Preguntas a especialistas: - Endocrinología - He- matología - Urgencias quirúrgicas • Información general Módulos impresos/digitales 3 módulos impresos o digitales con 4 temas cada uno, escritos por expertos especialmente para el PRONAP. Todo alumno que optó por la modalidad papel también tiene acceso a la versión web. Examen Final 100 preguntas de selección múltiple. Se aprueba con el 60% de respuestas correctas. Se contesta vía web. Encuesta de opinión Se contesta vía web, es obligatoria. Encuentros virtuales Actividad optativa y gratuita para los alumnos del PRONAP. Se realiza a través del Campus de la SAP y certifica 50 horas, que se sumarán al certificado final. Consiste en la presentación de casos clínicos especialmen- te elaborados con temas publicados en los Módulos 1 y 2 con la participación activa de tutores, bibliografía recomendada, videos, zoom de cierre de los ejercicios con autores entre otras cosas. Encuentros virtuales Hay dos fechas de participación: puede optar por participar en octubre/no- viembre de 2025 o en marzo/abril de 2026. La actividad está coordinada por el Dr. Ricardo Vicentino. La fecha del comienzo de la actividad será informada en las páginas iniciales (NotiPRONAP) del módulo 2. Foro de discusión Puede participar e interactuar con sus colegas principalmente en la fecha del examen final. Para participar o darse de baja, envíe mail a pronap@sap.org.ar con el asunto “Matriculación/Desmatriculación Foro PRONAP” (según corresponda) y en el cuerpo del mail los siguientes datos: - Nombre y apellido - DNI - Dirección de mail El Foro NO es un canal de reclamos administrativos. Certificación 250 horas: con Examen Final aprobado y Encuesta de Opinión entregada. 300 horas: con Examen Final aprobado, Encuesta de Opinión entregada y participación del Encuentro Virtual. Otorga 25 créditos para el Programa de Mantenimiento de la Certificación de la SAP. Campus virtual accede a Módulos digitales. Examen Final. Encuesta de Opinión. Material complementario. Encuentros Virtuales. Foro de discusión. Condición de aprobación Examen Final aprobado. Encuesta de Opinión enviada correctamente. Curso abonado. Cronograma aproximado Módulo 1: Junio 2025* Módulo 2: Septiembre 2025* Módulo 3: Diciembre 2025* Certificado disponible en web: desde Junio 2026. *las fechas exactas serán confirmadas por mail Atencion administrativa pronap@sap.org.ar www.sap.org.ar 11-4821-2318 int. 130/131 Lunes a viernes de 10 a 19 horas Cambios de domicilio o mail, matriculación al foro de discusión, sugerencias, reclamos, información de pagos realizados, etc. - Recuerde que, al ser un curso numeroso, las respuestas no son inmedia- tas, pero todos los mensajes son contestados. - Para acceder al arancel de Socio deberá tener la cuota SAP al día y para mantener dicho arancel debe permanecer en esta categoría durante el año lectivo (hasta abril 2026), de lo contrario deberá abonar la diferencia al arancel No Socio. - Para suscribirse/matricularse o solucionar problemas de claves debe ser con 48 horas de anticipación. - Si envía un mail fuera del horario laboral será contestado o solucionado el día hábil siguiente, es por eso que le pedimos especial atención en los vencimientos. CAMPUS VIRTUAL 1. Acceda a nuestro Campus Virtual a través de la página de inicio de la SAP, opción INGRESAR (margen superior derecho). 2. Cliquee en INGRESAR AL CAMPUS VIRTUAL, coloque tipo de documento, número de documento y la clave (número de socio o cliente) en los casilleros correspondientes y haga clic en INGRESAR. 3. Haga clic en PRONAP luego elija la opción PRONAP y posteriormente haga clic en la palabra PRONAP 2025. Indice 1 Supuración pleuropulmonar 9 // DR. HUGO FLEITAS 2 Ingesta de cuerpos extraños 35 // DR. GUILLERMO PABLO ALARCÓN DRA. MARIELA ASTONISKA 3 Preguntas a especialistas 53 Abordaje del abuso sexual en adolescentes // DRA. SILVIA ONGINI Tratamientos de emergencia en abuso sexual // DRA. MIRIAM CALVARI DR. EDGAR DANIEL PIEDRA COORDINADORA DRA. VIRGINIA INÉS ORAZI 4 Ictericia en el primer mes de vida 75 // DR. JUAN PABLO BERAZATEGHI DR. AGUSTÍN BERNATZKY DRA. FLORENCIA PAULA DI GLÍFICO Atresia biliar 99 // DRA. MIRTA CIOCCA DRA. MARGARITA RAMONET // DR. HUGO FLEITAS* Pediatra Neumonólogo. Miembro del Comité de Neumonología SAP. Hospital Interzonal de Agudos Abraham Piñeyro, Junín, Provincia de Buenos Aires. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR 1 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 9 MATEO, 4 AÑOS Con diagnóstico de neumonía complicada. Si bien no presenta antecedentesMÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 83 EPIDEMIOLOGÍA Sólo una minoría de RN con ictericia neonatal tiene una causa patológica. La incidencia de hiperbili- rrubinemia grave, definida como BST >25 mg/dl, es aproximadamente 1 de cada 2.500 nacidos vivos. Entre estos, la incompatibilidad ABO seguida de la deficiencia G6PD es la causa identificada con mayor frecuencia. La incidencia de encefalopatía aguda por bilirrubina se observa en una tasa de aproximadamente 1 en 10.000 nacidos vivos, mientras que la incidencia de encefalopatía crónica por bilirrubina es menor, con una incidencia estimada de 1 en 50.000 a 100.000 nacidos vivos. Sin embargo, en los países en desarrollo, la incidencia estimada de kernicterus es mucho mayor. La HC es mucho menos común en comparación con la HNC, con una frecuencia de alrededor de 1 de cada 2.500 recién nacidos a término. La causa identificable más común de ictericia colestásica en el período neonatal es la atresia de vías biliares (1 de cada 8 mil a 20 mil nacidos vivos). Si bien la prevalencia de atresia de vías biliares (ATVB) es baja, es una patología que merece la pena desarrollar dado que es la causa más común de trasplante hepático en la población pediátrica. Se debe sospechar ATVB en todo RN con más de 14 días de vida con ictericia o niveles anormales de bilirrubina conjugada. Dicho hallazgo de laboratorio puede estar acompañado o no de síntomas como coluria y/o hipocolia. Es importante diagnosticar la ATVB tempranamente, antes de los 60 días de vida, ya que el resultado a largo plazo depende de la edad que tiene el niño al momento del tratamiento quirúrgico, de ahí la importancia de la sospecha diagnóstica y derivación oportuna del paciente neonatal. Deficiencia de alfa-1–antitripsina Síndrome de Alagille Colestasis intrahepática familiar progresiva Defectos de la síntesis de ácidos biliares Fibrosis quística Tirosinemia de tipo 1 Galactosemia Fructosemia Enfermedad de Niemann-Pick Glucogenosis de tipo 4 Enfermedades mitocondriales Defectos de la b-oxidación Tabla 3. Causas genéticas de colestasis neonatal 84 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO Alertas para el diagnóstico de ATVB • Sospechar ATVB en todo bebé con ictericia, valores de bilirrubina anormales, acompañados o no de coluria y acolia después de las 2 semanas de vida. • Consultar tempranamente, para llegar al diagnóstico de ATVB y cirugía de Kasai antes de los 2 meses de vida. Referencias: barras 1° gris claro: prematuridad 2° negro: deficiencia de la enzima G6PD 3° gris oscuro: condiciones hemolíticas e idiopáticas 4° rosa: enfermedad de Rhesus (Rh) Se estima las tasas de kernicterus (por 100.000 nacidos vivos). Los datos se presentan y atribuyen a la causa de la hiperbilirrubinemia por prematuridad mediante barras amarillas. Deficiencia de la enzima G6PD por parte del verde; las condiciones hemolíticas e idiopáticas por azul; y la enfer- medad de Rhesus (Rh) en rojo. Se muestran la distribución geográfica regional en todo el mundo utilizando la categorización de la carga global de enfermedades. Figura 1. Causas de origen de Kernicterus en forma global 40.00 35.00 30.00 25.00 20.00 15.00 10.00 5.00 0.00 Países de ingresos altos Asia Oriental, Sudeste Asiático y Pací�co Europa del Este y Asia Central América Latina y el Caribe África del Norte y Oriente Medio Asia del Sur África Sub- Sahariana Ta sa e st im ad a d e K em ic te ru s p o r ca d a 10 0. 00 0 n ac id o s vi vo s Fuente: Modi�cado de Academia Americana de Pediatría. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 85 DIAGNÓSTICO Estimación visual. El diagnóstico de hiperbilirrubinemia en neonatos mayores de 35 semanas no puede basarse únicamente en la observación visual del color de la piel debido a que existen múltiples factores que pueden influir en la apariencia de la ictericia. La Academia Americana de Pediatría (AAP) ha actualizado sus pautas para abordar este tema, destacando la importancia de utilizar mediciones objetivas de bilirrubina en suero para determinar niveles elevados de forma precisa. Además, la observación visual puede ser subjetiva y no confiable, ya que otros factores, como la pigmentación de la piel, la presencia de edemas o la iluminación ambiental, pueden afectar la percepción del color de la piel. Por lo tanto, la evaluación clínica de la ictericia debe complementarse con una evaluación de BST o Bilirrubina Transcutánea (BTc). La evaluación visual es complementaria a la medición de BST o BTc. Bilirrubina transcutánea (BTc). Es una técnica no invasiva que mide los niveles de bilirrubina en la piel mediante un dispositivo especial colocado en la superficie cutánea del neonato. Existen diferen- tes tipos de dispositivos para medir la bilirrubina transcutánea, como el espectrofotómetro cutáneo y el medidor de bilirrubina transcutánea. Esta medición es útil en casos clínicos de neonatos con ictericia para monitorizar los niveles de bilirrubina de forma no invasiva. Aunque las mediciones de BTc no evalúan directamente los niveles de bilirrubina, son válidas y confiables cuando se utilizan como prueba de tamizaje para identificar a los bebés que requieren una medición de BST. Hay una buena correlación entre las mediciones de BTc y las concentraciones de BST, sin embargo, por encima de los 13 a 15 mg/dl, pueden subestimar la BST. En estos casos, es necesario validar el valor obtenido de bilirrubina transcutánea con una medición de bilirrubina en suero para con- firmar la exactitud de los niveles. Bilirrubina sérica. La bilirrubina total se mide en el suero sanguíneo. La bilirrubina total incluye la bilirrubina directa (conjugada) y la bilirrubina indirecta (no conjugada). Los niveles de bilirrubina se expresan en mg/dl o µmol/l. Los valores normales de bilirrubina total pueden variar, pero en general, se considera que los nive- les son normales si están por debajo de 5 mg/dl (85 µmol/L) durante las primeras 24 horas de vida y por debajo de 12 mg/dl (205 µmol/l) después de las 24 horas. La indicación de luminoterapia no sólo depende de los niveles de la bilirrubina sérica, sino de la velocidad con la que se incrementan o su ritmo de aumento, la progresión de peso, la edad gestacional del lactante y su edad posnatal. 86 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO Siguiendo a la nueva actualización de la Guía emitida por la AAP, se recomienda el screening universal de bilirrubina previo al alta con mediciones de BST o BTc, ligada a recomendaciones para el seguimiento. • La sangre para BST se puede obtener en el momento que se recoge la muestra para las pruebas de detección neonatal para evitar una punción de talón adicional. • Los bebés nacidos de parto domiciliario también deben hacerse la prueba de bilirrubina entre 24 y 48 horas después del nacimiento. • La BST debe medirse si la BTc excede o está dentro de 3 mg/dl del umbral de tratamiento con fototerapia o si la BTc es ≥ 15 mg/dl. Si está disponible más de una medición de BTc o BST, la tasa de aumento se puede utilizar para identificar lactantes con mayor riesgo de sufrir hiperbilirrubinemia. Una rápida tasa de au- mento (≥ 0,3 mg/dl por hora en las primeras 24 horas o ≥ 0,2 mg/dl por hora a partir de entonces) es excepcional y sugiere hemólisis. En este caso, se debe rea- lizar una prueba de antiglobulina directa (PAD) si no se ha hecho previamente. • Para bebés amamantados que todavía tienen ictericia a las 3 o 4 semanas de vida y para lactantes alimentados con fórmula que todavía tienen ictericia a las 2 semanas de vida, se deben medir las concentraciones de bilirrubina total y directa (o conjugada) para identificar una posible colestasis patológica. • Cuando se presenta ictericia prolongada, los médicos también deben revisar los resultados de las pruebasde detección neonatal, porque algunas condiciones detectadas a través de las mismas (por ejemplo, galactosemia, hipotiroidismo, tirosinemia) pueden conducir a ictericia persistente. TRATAMIENTO La indicación de luminoterapia o exanguinotransfusión se establece, en nuestro país, siguiendo las guías de práctica clínica de la Academia Americana de Pediatría (AAP). Las decisiones de iniciar fototerapia o escalar la atención son guiadas por la edad gestacional, la BST específica por hora, y la presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por bilirrubina. La presencia de factores de riesgo de neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia reduce el umbral para el tratamiento con fototerapia y el nivel al que se debe escalar la atención. Es importante que los médicos utilicen su juicio para determinar la presencia de factores de riesgo para la neurotoxicidad, incluyendo inestabilidad clínica o sepsis. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 87 Fototerapia La fototerapia (FT) sigue siendo el tratamiento de primera línea para lograr disminuir la hiperbi- lirrubinemia patológica no conjugada. La FT es muy eficaz para reducir la bilirrubina sérica total (BST) a niveles seguros y reduce el riesgo de toxicidad por bilirrubina y la necesidad de exangui- notransfusión. La FT se inicia según los factores de riesgo y los niveles de BST en el nomograma de bilirrubina. Sin embargo, aún hay una brecha de incertidumbre sobre las indicaciones de FT en recién nacidos prematuros, debido aún a la falta de evidencia. La eficacia de la fototerapia depende de la dosis y la longitud de onda de la luz utilizada, así como de la superficie del cuerpo del RN expuesta a ella. Se puede aumentar la dosis de FT colocando las unidades de fototerapia a la distancia mínima segura del bebé y aumentando el número de unidades utilizadas. La bilirrubina absorbe la luz de manera óptima en el rango azul-verde (460 a 490 nm). La FT funciona induciendo la fotoisomeri- zación de la bilirrubina y convirtiendo la bilirrubina en lumirrubina, que es el paso limitante de la velocidad de excreción de bilirrubina. Durante la fototerapia, se deben cubrir los ojos del recién nacido para evitar lesiones en la retina. Son necesarias medidas para exponer la máxima superficie corporal a la luz y evitar interrupciones en la FT. Es importante mantener una hidratación adecuada y garantizar una producción de orina normal, ya que la mayor parte de la bilirrubina se excreta en la orina en forma de lumirrubina. Después de suspender la fototerapia, hay un aumento en el nivel de bilirrubina sérica total conoci- do como “bilirrubina de rebote”. El nivel de “bilirrubina de rebote” suele ser más bajo que el nivel al inicio de la fototerapia y generalmente no requiere reiniciar la fototerapia. La FT se ha considerado relativamente segura, pero la evidencia reciente apunta a posibles efectos secundarios a largo plazo. Los efectos secundarios informados con el uso de FT inclu- yen erupción cutánea, deshidratación, hipocalcemia, daño retiniano, hemólisis debido al daño oxi- dativo, retraso en el cierre del conducto arterioso en RN prematuros y reacciones alérgicas. Pocos estudios también han informado una mayor incidencia de tumores de órganos sólidos y leucemias no linfocíticas en niños tratados con fototerapia. 88 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO Referencias : línea Inferior: percentil 40 En medio: percentil 75 Superior: percentil 95 Fuente: modificado de Academia Americana de Pediatría Nomograma de Bhutani et al. para designación del riesgo entre 2.840 recién nacidos (RN) sanos con ≥ 36 semanas de gestación y peso natal ≥ 2.000 g, o con ≥ 35 semanas de gestación y peso natal ≥ 2.500 g, basado en los valores de bilirrubina séricos específicos por hora. El nivel de bili- rrubina sérico era obtenido antes del alta, y la zona en la que caía el valor predecía la probabilidad de que un nivel de bilirrubina posterior supere el percentil 95. Valores de riesgo para el desarrollo de kernicterus. La escalada de la atención se refiere al cuidado intensivo que algunos bebés con concentraciones de bilirrubina elevadas o que aumen- tan rápidamente necesitan para prevenir la necesidad de exanguinotransfusión y posiblemente prevenir el kernicterus. El umbral de escalada de atención es de 2 mg/dl por debajo del umbral de exanguinotransfusión. La escalada de la atención es una emergencia médica. El período de escalada de la atención comienza desde el momento en que el primer resultado de BST del bebé indica iniciar la inten- sificación de los cuidados y finaliza cuando la BST está por debajo del umbral de escalada de atención. Estos lactantes son manejados de manera óptima en una unidad de cuidados intensivos Figura 2. Nomograma de Bhutani MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 89 neonatales (UCIN). Si el lactante está en una institución que carece de facilidades para una posible exanguinotransfusión, se debe consultar a un neonatólogo sobre el traslado urgente a una UCIN que pueda realizarla. Si es posible, se debe iniciar fototerapia intensiva e hidratación intravenosa y continuarlas durante la derivación. Siempre que sea posible, el bebé debe ser admitido directa- mente en la UCIN en lugar de pasar por el servicio de urgencias para evitar retrasos en la atención. En estos pacientes se deben realizar dosaje de bilirrubina sérica total y directa, hemograma com- pleto, albúmina sérica, y química sérica. Los lactantes que requieren escalada de la atención deben recibir hidratación intravenosa y fototerapia intensiva. Indicaciones de inmunoglobulina y exanguinotransfusión La Inmunoglobulina G es un producto sanguíneo fraccionado consistente en anticuerpos con- centrados, principalmente inmunoglobulina G derivada de plasma. El mecanismo de acción tera- péutico de la inmunoglobulina es complejo y parece depender tanto de la dosis como de la pato- génesis de la enfermedad en consideración, ya que se ha descrito que la inmunoglobulina compite por el sitio de unión de los anticuerpos circulantes y de esta forma no permite que se lleve a cabo el proceso de destrucción de los eritrocitos, de ahí la necesidad de utilizar altas dosis. El uso de altas dosis de Inmunoglobulina intravenosa (IGIV) intravenosa se ha extendido para los pacientes con isoinmunización Rh o ABO ya que se ha encontrado que reduce la necesidad de exanguinotransfusión, la duración de la fototerapia y el tiempo de estancia hospitalaria. La indicación para el uso de la IGIV debe ser cuidadosamente considerada, ya que es un medica- mento de alto costo que genera disconfort al aplicarse y que tiene potenciales efectos adversos. Los factores que deben considerarse para su uso incluyen la respuesta a la fototerapia, la tasa de aumento de la BST y el desafío de brindar una exanguinotransfusión oportuna. La recomendación actual sobre el uso de IGIV es administrar 0,5 a 1 g/Kg en los neonatos con enfermedad hemolítica; si el nivel de bilirrubina sérica total está en aumento a pesar de la fotote- rapia intensiva o si el nivel de bilirrubina sérica total alcanza o supera el umbral de escalada de la atención (2 mg/dl o 3 mg/dl del nivel de exanguinotransfusión) el cual se determina según la edad gestacional y la edad posnatal guiados por las tablas previamente mencionadas, siendo aceptado repetir la dosis en 12 horas en caso de ser necesario. Se debe realizar una exanguinotransfusión (ET) urgente en lactantes con signos de etapas interme- dias o avanzadas de encefalopatía aguda por bilirrubina y/o si el valor de BST está en o por encima del umbral para ET. Para el procedimiento se prefiere utilizar glóbulos rojos desplasmatizados com- patibles mezclados con plasma fresco congelado de adulto descongelado a un hematocrito de aproximadamente 40% para las ET. El plasma fresco congelado adicional conteniendo albúmina 90 // ICTERICIAEN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO que reciben los bebés para mantener el hematocrito cerca de 40% aumentará la eliminación de bilirrubina. La proporción de bilirrubina a albúmina puede utilizarse junto con el nivel de BST para determinar la necesidad de exanguinotransfusión. El umbral de tratamiento de la proporción de bilirrubina a albúmina para la ET, medido como BST (medición en mg/dl) dividida por la albúmina sérica (medición en g/dl), varía según la edad gestacional y el riesgo. Además de los criterios descritos anteriormente, puede considerarse una exanguinotransfusión si la proporción de bilirrubina a albúmina es: • ≥ 8,0 si la edad gestacional es ≥ 38 semanas y no hay factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o • ≥ 7,2 si la edad gestacional es ≥ 38 semanas y si hay al menos un factor de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o • ≥ 7,2 si la edad gestacional está entre 35 y 37 semanas y no hay factores de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia, o • ≥ 6,8 si la edad gestacional está entre 35 y 37 semanas y si hay al menos un factor de riesgo para neurotoxicidad por hiperbilirrubinemia. Técnica de exanguinotransfusión. La exanguinotransfusión (ET), fue el primer tratamiento exi- toso utilizado para la ictericia, es actualmente el tratamiento de segunda línea para la hiperbilirru- binemia no conjugada grave. Se indica cuando hay una falla en la respuesta a la fototerapia, o los niveles iniciales de bilirrubina sérica están en el rango de intercambio según el nomograma. La ET elimina rápidamente la bilirrubina y la hemólisis, provocada por anticuerpos circulantes. La ET es un procedimiento complejo que consiste en extraer uno o dos volúmenes de sangre del recién nacido (160 a 180 ml/kg) e intercambiarlos por concentrado de hematíes frescos y plasma de un do- nante compatible. El objetivo al realizar este procedimiento es disminuir los niveles de bilirrubina, corre- gir la anemia, extraer en forma rápida los anticuerpos circulantes quienes son los desencadenantes de esta patología y principalmente lo que busca evitar son complicaciones como el kernicterus. Durante la ET, se deben controlar de cerca los signos vitales y, después del procedimiento, se deben controlar el calcio sérico, la glucosa y los electrolitos. Las complicaciones de la ET incluyen anomalías electrolíticas como hipocalcemia e hiperpotase- mia, arritmias cardíacas, trombocitopenia, infecciones de transmisión sanguínea, trombosis de la vena porta, enfermedad de injerto contra huésped y enterocolitis necrotizante (ECN). La fototerapia debe reanudarse después de la exanguinotransfusión hasta que la bilirrubina alcan- ce un nivel en el que pueda suspenderse de forma segura. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 91 Encefalopatía bilirrubínica. La encefalopatía por bilirrubina en pacientes con hiperbilirrubine- mia no conjugada grave tiene diferentes manifestaciones según el momento de presentación. No está claro el nivel al que la bilirrubina no conjugada se vuelve neurotóxica y se ha informado ker- nicterus en lactantes en ausencia de niveles marcadamente elevados de bilirrubina en la autopsia. Se ha descrito que la encefalopatía aguda por bilirrubina evoluciona en tres etapas: • Etapa 1: Los síntomas de la etapa 1 se observan durante los primeros (1er y 2do) días de la enfermedad y se caracterizan por mala alimentación, letargo, hipotonía o convulsiones francas. • Etapa 2: si los bebés continúan deteriorándose, pueden progresar a la etapa 2, caracterizada por un aumento del tono, especialmente del grupo extensor de músculos que conduce al opistótono y la retrocollis. Estos signos suelen obser- varse a mediados de la primera semana de la enfermedad. • Etapa 3: esta fase, que se observa después de la primera semana, está domina- da principalmente por un aumento del tono. La encefalopatía crónica por bilirrubina se presenta de dos formas según el momento de los síntomas: Encefalopatía crónica por bilirrubina en el primer año: Estos pacientes se presentan con hi- potonía, reflejos tendinosos profundos exagerados, reflejos tónicos obligatorios del cuello, retraso en los hitos motores. Encefalopatía crónica por bilirrubina más allá del primer año: Los aspectos más destacados de esta fase incluyen trastornos del movimiento (más comúnmente coreoatetosis), parálisis ce- rebral de tipo coreoatetoide, hipoplasia del esmalte dental, anomalía de la mirada hacia arriba y pérdida auditiva neurosensorial. EVALUACIÓN AL ALTA Y SEGUIMIENTO • Controles inmediatos (24 h) post luminoterapia con BS o BTC. • Controles en pacientes con factores de riesgo o DE RIESGO (BS mayor de 21): evaluación auditiva a largo plazo, seguimiento del neurodesarrollo. • Asesoramiento a los padres. La ictericia neonatal es una afección común con etiologías variadas. La mayoría de los casos son benignos con un pronóstico excelente y se resuelven con o sin tratamiento. Sin embargo, la en- cefalopatía por bilirrubina puede complicar el curso clínico en algunos casos. Los pediatras que atienden a recién nacidos deben ser conscientes de esto. Si bien muchas afecciones que causan ictericia no se pueden diagnosticar de inmediato, la educación sobre la enfermedad es funda- mental. Muchas veces las enfermeras/os y los padres suelen ser los primeros en notar ictericia en un recién nacido. Antes del alta hospitalaria se debe educar a la familia sobre cómo controlar la ictericia y concurrir a control antes los signos en los que se les hace hincapié. 92 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO Según la Academia Americana de Pediatría, cada recién nacido debe realizarse un control de bili- rrubina antes del alta y también debe ser evaluado para detectar factores de riesgo asociados con el desarrollo de hiperbilirrubinemia grave para mejorar los resultados de los RN. Asesoramiento a los padres. El asesoramiento detallado, según la etiología de la ictericia neo- natal, es vital para mejorar el resultado a largo plazo. La mayoría de los pacientes con causas co- munes de hiperbilirrubinemia no conjugada tienen un pronóstico excelente y es necesario educar a los padres para aliviar el miedo y la ansiedad. La hiperbilirrubinemia por etiologías que conllevan un mal pronóstico a menudo requiere interven- ciones multidisciplinarias, y los padres deben recibir asesoramiento y una educación adecuada a estas. También debemos ofrecer a los padres asesoramiento genético y derivaciones a genetistas médicos cuando se diagnostique hiperbilirrubinemias hereditarias. PRONÓSTICO Con tratamiento, el pronóstico para la mayoría de los tipos de hiperbilirrubinemia no conjugada es excelente. En aquellos en donde el tratamiento se ha retrasado o fue inadecuado, pueden so- brevenir con encefalopatía por bilirrubina. La carga de enfermedad de la encefalopatía por bilirrubina es significativamente mayor en los países en desarrollo y con recursos limitados. Nuevas publicaciones de trabajos sugieren un resurgimiento del kernicterus en países donde esta complicación prácticamente había desaparecido en el pasado. Esto se ha atribuido principalmente al alta temprana de los recién nacidos. Los pacientes con Crigler-Najjar tipo 1 tienen un mal pronóstico y requieren un trasplante de hí- gado para una cura definitiva. El pronóstico de la hiperbilirrubinemia conjugada depende de la etiología. El resultado y el pronóstico de los pacientes con atresia biliar mejoran significativamente mediante un diagnóstico temprano y una cirugía dentro de los 60 días de vida. Los pacientes con trastorno de la síntesis de ácidos biliares (TSAB) tienen un pronóstico excelente ya que responden muy bien al tratamiento médico. Históricamente, el pronóstico de la enfermedad hepática aloinmune gestacional (EHAG) era malo, con hasta un 80% de mortalidad sin trasplantede hígado. Sin embargo, con la llegada del uso de IGIV y de exanguinotransfusión de doble volumen, el pronóstico de esta enfermedad ha mejorado mucho en los últimos años. El pronóstico para la mayoría de los otros tipos de colestasis a menudo no es muy favorable y muchos de estos pacientes requerirán intervenciones multidisciplinarias. Autoevaluación I. Lea cada enunciado y marque V si considera que es verdadero y F si es falso. 1. La ictericia neonatal es una afección común con distintas etiologías. 2. La hiperbilirrubinemia grave, definida como BST > 15 mg/dl. 3. Los RN tienen niveles de bilirrubina sérica total más altos que los adultos. 4. Las mediciones de BTc evalúan directamente los niveles de bilirrubina. 5. En los RN de término que persisten ictéricos más allá de los 14 días de vida, debe determinarse si la hiperbilirrubinemia es conjugada o no conjugada para establecer, a la brevedad, el plan de estudios etiológicos y la terapéutica corres- pondiente. 6. Madre diabética puede ser una de las causas de hiperbilirrubinemia durante los primeros 15 días de vida. 7. Lactancia materna puede ser una de las causas de hiperbilirrubinemia durante los primeros 15 días de vida. 8. La incidencia de hiperbilirrubinemia grave es aproximadamente 10 de cada 2.500 nacidos vivos. 9. La duración de la exposición a la bilirrubina y la cantidad de bilirrubina en el cerebro determina la gravedad del daño cerebral. 10. La indicación de luminoterapia sólo depende de los niveles de la bilirrubina sérica. 11. La FT es muy eficaz para bajar la bilirrubina sérica total a niveles seguros, dis- minuir el riesgo de toxicidad por bilirrubina y reducir la necesidad de exangui- notransfusión. 12. Se considera “paciente de riesgo “si el valor de BS es mayor de 10. 13. Son normales los valores de bilirrubina por debajo de 5mg//dl después de las 24 horas de vida. 14. Los síntomas de una encefalopatía aguda por bilirrubina se observan durante el 1° y/o 2° día de vida. 15.Mala alimentación, letargo, hipotonía o convulsiones francas son síntomas de en- cefalopatía aguda por bilirrubina que se presentan después de los 15 días de vida. V F MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 93 II. Analice cada situación clínica y responda las preguntas. PEDRO, RECIÉN NACIDO, 28 DÍAS DE VIDA Usted es médico en un pueblo en el interior del país. Llega a su consulta Pedro de 28 días de vida, en compañía de sus papás. Se trata de un RN de 38 semanas, 2.990 gr (PAEG). Consultan preocupados porque lo siguen viendo amarillo a Pedro a pesar de haberlo puesto al sol como les recomendó el médico con el que consultaron la semana pasada en el centro de salud. Se alimenta con pecho materno exclusivo, y presentó un regular aumento de peso, actualmente pesa 3.150 gr. Los resultados de laboratorio son: Hto: 40% Gb 10.000 mm3 (64 mg/dl/28 mg/dl) Plaq: 200.000 mm3 Bilirrubina total: 10 mg/dl (directa: 7,3 mg/dl indirecta 2,7 mg/dl) Ionograma: Na: 134 mEq/l, K: 4,5 mEq/l, Cl: 105 mEq/l a) ¿Qué les preguntaría a los padres? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... b) ¿Qué espera encontrar en el examen físico? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... c) ¿Qué otro estudio diagnóstico solicitaría? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... d) ¿Cuál es la conducta a seguir? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... JUAN, RECIÉN NACIDO, 5 DÍAS DE VIDA Usted se encuentra atendiendo en la guardia externa de pediatría de un importante hospital priva- do de CABA. Los papás de Juan consultan, muy preocupados, porque el día de hoy lo notan más 94 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO amarillo. Se trata de un recién nacido a término de 40 semanas y 3.730 g (peso adecuado para la edad gestacional). G1P0 nacido por parto vaginal, Apgar 9/10. Grupo sanguíneo materno 0+, grupo sanguíneo de Juan: 0+. Hoy tiene 5 días de vida y pesa 3520 g. Presenta ictericia hasta raíz de muslos. Laboratorio: bilirrubinemia total 12,5 mg/dl (directa 0,5/indirecta 12 mg/dl). a) ¿Qué factores de riesgo tiene Juan? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... b) ¿Qué información brinda a los padres? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... MARTA, RECIÉN NACIDA, 2 DÍAS DE VIDA Usted se encuentra trabajando en un centro de salud, y lo consulta la mamá de Marta que nació de 40 semanas, 3.750 g. Alta a las 24 horas de vida. Grupo y factor: A-/O+, no informa prueba de Coombs. Usted revisa a Marta, y se encuentra ictérica hasta las rodillas. Hoy pesa 3.790 g. Por la ictericia solicita un laboratorio que se debe realizar en el hospital. A las 6 horas la madre regresa al centro de salud con el informe del laboratorio: Bilirrubina Total: 15 mg/dl, Directa 0,5 mg/dl, Indirecta 14,5 mg/dl. a) ¿Cuál es la conducta a seguir? ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 95 96 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO CONCLUSIONES La presencia de ictericia en la etapa neonatal puede responder a diversas causas, desde situaciones fisiológicas hasta enfermedades graves. La hiperbilirrubinemia conjugada refleja una disfunción hepática en la mayoría de los casos y la colestasis es consecuencia de la alteración del flujo biliar secundaria a anormalidades estructurales o moleculares del hígado y/o del tracto biliar. Lo importante es comprender que el RN debe ser seguido rigurosamente hasta la resolución del cuadro, ya que el tratamiento instituido de modo precoz puede modificar sustancialmente la evo- lución de la enfermedad o salvar la vida del paciente. LECTURAS RECOMENDADAS • Comité Nacional de Hepatología Pediátrica. Consenso de hiperbilirrubinemia del primer trimestre de la vida. Arch Argent Pediatr 2020; 118(1):S12-S49. • Canadian Paediatric Society. Guidelines for detection, management and prevention of hyperbilirubinemia in term and late preterm newborn infants (35 or more week’s gestation)-Summary. Paediatr Child Health. 2007;12:401---18. • Gottesman LE, Del Vecchio MT, Aronoff SC. Etiologies of conjugated hyperbilirubinemia in infancy: a systematic review of 1692 subjects. BMC Pediatr. 2015 Nov 20;15:192. [PMC free article: PMC4654877] [PubMed 26589959] • Bhutani VK., Committee on Fetus and Newborn. American Academy of Pediatrics. Phototherapy to prevent se- vere neonatal hyperbilirubinemia in the newborn infant 35 or more weeks of gestation. Pediatrics. 2011 Oc- t;128(4):e1046-52. [PubMed: 21949150] CLAVE DE RESPUESTAS I. Lea cada enunciado y marque V si considera que es verdadero y F si es falso. Los enunciados 1-3-5-6-7-9-11-y 14 son verdaderos. 2. Falso. La hiperbilirrubinemia grave, se define como BST>25 mg/dl. 4. Falso. Las mediciones de BTc no evalúan directamente los niveles de bilirrubina, pero son válidas y confiables cuando se utilizan como prueba de tamizaje para identificar a los bebés que requieren una medición de BST. 8. Falso. La incidencia de hiperbilirrubinemia grave es menor, aproximadamente 1 de cada 2.500 nacidos vivos. 10. Falso. La indicación de luminoterapia no sólo depende de los niveles de la bilirrubina sérica, sino de la velocidad con la que se incrementan o su ritmo de aumento, la progresión de peso, la edad gestacional del lactante y su edad posnatal. 12. Falso. Se considera “paciente de riesgo”si el valor de BS es mayor de 21. 13. Falso. Los valores normales de bilirrubina total pueden variar, pero en general, se considera que los niveles son normales si están por debajo de 5 mg/dl (85 µmol/L) durante las primeras 24 horas de vida y por debajo de 12 mg/dl (205 µmol/l) después de las 24 horas. II. Analice cada situación clínica y responda las preguntas PEDRO, RECIÉN NACIDO, 28 DÍAS DE VIDA a) ¿Qué les preguntaría a los padres? Dado que los signos más frecuentes de un paciente con sospecha de atresia de vías biliares son: ictericia, orina oscura, del color del té (coluria) y heces pálidas de color arcilla (deposiciones hipo- cólicas), se debe preguntar a la familia por la presencia de estos signos. b) ¿Qué espera encontrar en el examen físico? Ictericia. Puede presentar distensión abdominal y/o hepatomegalia. c) ¿Qué otro estudio diagnóstico solicitaría? Hepatograma completo y ecografía hepática de vías biliares. d) ¿Cuál es la conducta a seguir? Derivación a un hospital de mayor complejidad. JUAN, RECIÉN NACIDO, 5 DÍAS DE VIDA a) ¿Qué factores de riesgo tiene Juan? Juan no tiene factores de riesgo. b) ¿Qué información brinda a los padres? Los tranquiliza, les explica que es un valor de bilirrubina esperable para los días de vida, al igual que el descenso de peso y los cita a control en una semana. MARTA, RECIÉN NACIDA, 2 DÍAS DE VIDA a) ¿Cuál es la conducta a seguir? Comunicarse con el servicio de Pediatría y/o Neonatología del Hospital de referencia para derivar al paciente y comenzar tratamiento. Marta presenta riesgos de requerir tratamiento con exangui- notransfusión; debe realizar tratamiento con Inmunoglobulina. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 4 // 97 98 // ICTERICIA EN EL PRIMER MES DE VIDA / J. BERAZATEGUI, A. BERNATZKY, F. DI GLÍFICO Atresia biliar Comité de hepatología DRA. MIRTA CIOCCA DRA. MARGARITA RAMONET • Es una enfermedad rara, grave, caracterizada por la obliteración de los conductos biliares, que evolu- ciona a la cirrosis y muerte a los 2-3 años de vida si no media una intervención quirúrgica temprana. • Etiología desconocida. • Predomina en el sexo femenino y en países asiáticos. • Prevalencia: 1:8.000 – 1:19.000 recién nacidos vivos. • Un 10 al 15% se asocia a malformaciones extrahepáticas. • Representa el 60% de los trasplantes hepáticos en menores de 1 año y el 30% en toda la edad pediátrica. MÓDULO 1 / PRONAP + // 99 100 // PRONAP + Manifestaciones clínicas • RN de término con peso adecuado. • Presencia de ictericia en las tres primeras semanas de vida. La observación de la piel no es pre- cisa en aquellos neonatos de tez morena. • Es difícil su distinción del 65% de neonatos con causas benignas de ictericia. • Presencia de hipo o acolia confirmada por el pediatra. Importancia de la pesquisa con tar- jetas colorimétricas. • Hepatomegalia de consistencia aumentada y en ocasiones esplenomegalia (pueden estar au- sentes en estadios tempranos de la enfermedad). Diagnóstico • El diagnóstico de atresia biliar (AB) debe ser considerado en primer lugar en presencia de un lactante ictérico, con heces acólicas y hepatomegalia. • Laboratorio anormal: bilirrubina total y directa (≥ 1 mg/dL), TGO, TGP, GGT. • Ecografía abdominal con 4 horas de ayuno para poder visualizar la forma y tamaño de la ve- sícula biliar. El signo del cordón fibroso corresponde a un área ecogénica del porta-hepatis, altamente específico (95%) pero moderadamente sensible (68%). Es fundamental que sea realizada por un profesional con experiencia, idealmente en un centro especializado. • Colangiografía intraoperatoria, biopsia hepática y de confirmarse AB realización de la portoen- terostomía hepática (PE) u operación de Kasai antes de los 30 – 45 días de vida, realizada por un equipo quirúrgico con suficiente experiencia con esta intervención. Tratamiento • Portoenterostomía entre los 30 - 45 días de vida, realizada por cirujanos pediátricos capacitados. • Medidas nutricionales y vitaminas liposolubles. Cuando se comprueba un flujo biliar postquirúrgico se agrega ácido ursodesoxicólico en dosis variable de 10 a 20 mg – kg de peso por día. • Los pacientes con restauración del flujo hepático pueden desarrollar colangitis ascendentes. El diag- nóstico temprano y el tratamiento agresivo, evitan complicaciones ulteriores que influencian el pronós- tico postquirúrgico. • En los casos de fracaso de recuperación del flujo biliar, colestasis progresiva, ascitis refractaria y de- terioro de la función hepática, la indicación de tras- plante hepático (TH), en el momento oportuno, es la única alternativa. Durante el procedimiento de Kasai, el intestino se conecta al hígado para permitir la salida de la bilis. MÓDULO 1 // 101 Conclusiones • La edad de realización de la PE en los centros mundiales especializados, persiste alrededor de los 60 días, no se redujo durante las últimas décadas. Está bien documentado que la PE realizada antes de los 30 días de vida, permite obtener los mejores resultados, prolongando la sobrevida del hígado nativo hacia la adultez. • ¿Cuál es la causa de su derivación tardía? - La ictericia en el recién nacido es considerada un proceso benigno, asociándose en la mayoría de los casos con la ictericia llamada “fisiológica”. • La recomendación es: en todo RN con ictericia durante las primeras dos semanas de vida, se debe realizar una bilirrubina directa, que, si es > 1 mg/dl, es considerada patológica, indicán- dose su derivación a un centro especializado en diagnóstico y tratamiento de la AB. • Podemos enfatizar, entonces lo siguiente: - La AB es una urgencia quirúrgica. - La edad en la que se realiza la PE y la experiencia del equipo quirúrgico son fundamentales para lograr la restauración del flujo biliar y una mayor sobrevida del paciente con el hígado nativo, posponiendo la necesidad de un TH temprano. Acceda a la Tarjeta Colorimétrica visual en Material Complementario del Campus Virtual. Notas ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………..........................………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... ………………………………………………………………………………………….......................... …………………………………………………………………………………………..........................clínicos relevan- tes, al ingreso se encuentra en regular estado general, con dificultad respiratoria, febril. Pre- sentó hemoptisis, en piel presenta eritrodermia; en la radiografía de tórax se observan bullas. a) ¿Qué germen sospecha? b) Luego de la toma de dos hemocultivos periféricos ¿qué tratamiento antibiótico em- pírico inicial corresponde indicar? Después de finalizar la lectura del capítulo, compare sus respuestas con las que figuran en Clave de Respuestas. 10 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS OBJETIVOS u Advertir que la atención médica tardía y la vacunación incompleta son factores de riesgo para padecer neumonía adquirida en la comunidad complicada. u Recordar que la leche materna es fuente de IgA secretora, inmunoglobulina que evita la adherencia de virus y bacterias al epitelio respiratorio y funciona como anticuerpo específico. u Tener presente que la evolución fisiopatológica del derrame paraneumónico se desarrolla en 3 etapas progresivos: exudativa, fibrinopurulenta y organizativa. u Utilizar la radiografía simple de tórax como examen inicial para el diagnóstico de derrame pleural. u Decidir la necesidad de otros estudios de imágenes: ecografía torácica, tomografía y/o resonancia. u Valorar la oportunidad de realizar una toracocentesis para determinar la causa del derrame pleural y/o para aliviar los síntomas. u Recordar que todos los niños con neumonía complicada deben ser hospitalizados. u Seleccionar el antibiótico empírico inicial de acuerdo con la prevalencia de los agentes patógenos. u Considerar la conveniencia de una interconsulta con especialista en casos de infecciones severas. u Decidir la necesidad de un drenaje pleural teniendo en cuenta los criterios infectológicos, bioquímicos y mecánicos que fundamentan la indicación de este procedimiento. u Analizar la conveniencia de realizar el drenaje pleural con uroquinasa. u Considerar la indicación de una videotoracoscopía cuando el equipo y un cirujano capacitado estén disponibles. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 11 Rx Ecografía torácica TAC Toracocentesis Sostén Antibióticos Drenaje pleural Fibrinolíticos Videotoracoscopía Supuración pleuropulmonar Fisiopatogenia clínica Factores de riesgo Diagnóstico Tratamiento SPP ESQUEMA DE CONTENIDOS GLOSARIO DPN: derrame paraneumónico DP: derrame pleural EP: empiema pleural IRAB: infecciones respiratorias agudas bajas NAC: neumonías adquiridas en la comunidad PCR: proteína C reactiva SAMRco: staphylococcus aureus meticilino resistente de al comunidad SPP: supuración pleuropulmonar VT: videotoracoscopía 12 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 13 INTRODUCCIÓN En la población pediátrica, las neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) junto con la bron- quiolitis, son las causas más frecuentes de infecciones respiratorias agudas bajas (IRAB) y constitu- yen una importante causa de morbimortalidad en nuestro medio. Alrededor del 20-40% de niños hospitalizados con NAC presentarán derrame pleural y hasta un 0,6% progresará hacia empiema. La complicación infecciosa más frecuente de la neumonía es la supuración pleuropulmo- nar (SPP). La infección del parénquima pulmonar en su evolución compromete pleura y espacio pleural. Siempre el origen del proceso infeccioso está en el pulmón. Vale aclarar que cuando hablamos de Empiema Pleural (EP) nos referimos a pus en cavidad pleural sin especificar su origen; puede provenir del pulmón o del abdomen, por extensión de un absceso subfrénico, por ejemplo, o de piel, por extensión de una infección de la piel y partes blandas que cubren el tórax. En la edad pediátrica la mayoría de las infecciones del espacio pleural son el resultado de una neumonía complicada, supuración pleuropulmonar (SPP) En las neumonías de la comunidad de origen bacteriano con y sin complicaciones, luego del pe- ríodo neonatal, el Streptococcus pneumoniae se presenta como el agente etiológico identificado con mayor frecuencia. En nuestro país, desde el año 2012, contamos en nuestro calendario oficial de vacunación, con la vacuna antineumocócica conjugada contra 13 serotipos. Esto ha impactado positivamente, disminuyendo los casos severos y las complicaciones asociados a este germen. Este año, 2025, ya contamos con la disponibilidad de la vacuna antineumocócica contra 20 serotipos, lo que optimiza la cobertura contra esta bacteria generando un impacto en igual sentido. Es primordial ofrecer una cobertura amplia con las vacunas disponibles contra el neumococo. El Haemophilus influenzae tipo b ha disminuido su prevalencia como agente etiológico, desde que se incorporó al calendario oficial de vacunación en el año 1998. En los últimos años, se ha registra- do un aumento de las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus, especialmente las cepas meticilino resistentes de la comunidad (SAMRco). Constituyen cepas que afectan principalmente a piel y partes blandas pudiendo diseminarse y afectar al pulmón, huesos y articulaciones produ- ciendo casos clínicos severos con alta incidencia de complicaciones. Otros gérmenes por considerar, aunque con menos frecuencia en nuestro medio, son el Strepto- coccus pyogenes y los anaerobios, estos últimos con mayor frecuencia en neumonías aspirativas. Los virus y las bacterias atípicas, como el Mycoplasma y la Clamidia pneumoniae, si bien pueden causar neumonía no producen habitualmente supuración pleuropulmonar. 14 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS Factores de riesgo. Las infecciones respiratorias agudas bajas graves constituyen factores de riesgo para el desarrollo de un empiema. Factores de riesgo para infecciones respiratorias agudas bajas graves(1) • Edad menor de 3 meses • Inmunodeficiencias • Cardiopatías congénitas • Enfermedades pulmonares crónicas • Prematuridad/bajo peso al nacer • Desnutrición • Alteraciones del desarrollo (parálisis cerebral, enfermedades neuromusculares) Factores de riesgo socioeconómicos culturales para padecer NAC complicadas. • Ausencia o suspensión precoz de la lactancia • Madre adolescente • Madre analfabeta • Concurrencia a jardín maternal • Hacinamiento • Inmunización incompleta • Humo de cigarrillo • Atención médica tardía (1) Fuente: Recomendaciones para el manejo de las IRAB. Arch Argent Pediatr 2021;119(4): S171-S Figura 1. Factores sociales y biológicos relacionados con las IRAB. (Porcentaje) 0 10 20 30 40 50 Enfermedad de base Madre ocasiona migración de células inflamatorias y aumento de la per- meabilidad capilar con pasaje de proteínas al espacio pleural. Debido al engrosamiento inflamato- rio de la pleura y el depósito de fibrina, la reabsorción de líquidos y proteínas se ve comprometida, generando aumento del líquido pleural, ocasionando un derrame paraneumónico (DPN). La evolución fisiopatológica del derrame paraneumónico se desarrolla habitualmente en tres eta- pas o estadios progresivos: 1) Etapa exudativa: entre 3 y 5 días. Presenta líquido inflamatorio estéril. En esta etapa el ade- cuado tratamiento antibiótico impide la progresión del derrame. 2) Etapa fibrinopurulenta: entre 7 a 10 días del inicio de la enfermedad aguda. La cavidad pleu- ral es invadida por gérmenes, se acumulan leucocitos, el líquido se torna espeso y se forma pus; luego las bandas de fibrina asociadas al proceso inflamatorio, tabican el derrame. 3) Etapa organizativa: 2 a 3 semanas luego del proceso inicial. El infiltrado de fibroblastos hace que la pleura se engruese, se vuelva rígida e impida la reexpansión pulmonar (peel pleural). Clínica. Se caracteriza por tos, fiebre, disnea y taquipnea; dolor abdominal, si el proceso neumó- nico afecta a los lóbulos pulmonares inferiores. Algunos niños presentan un estado toxi-infeccioso con compromiso evidente del estado general. Todos signos y síntomas que se pueden encontrar en pacientes con foco neumónico con o sin complicación inicial. Otro escenario es el del paciente que ya tiene diagnóstico de neumonía, se inicia el tratamiento adecuado y presenta una desmejoría en su evolución con reaparición de la fiebre, incremento en su dificultad respiratoria, dolor pleurítico por inflamación de la pleura parietal y empeoramiento de su estado general. Se debe sospechar una complicación infecciosa y efectuar una reevaluación clínica y diagnóstica. 16 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS Al examen físico en un niño con derrame pleural se evidencia, disminución de la excursión torácica del lado afectado, matidez a la percusión y disminución o ausencia de la entrada de aire a la auscultación; en el límite superior del derrame puede hallarse un soplo pleural, egofonía y pectoriloquia áfona. DIAGNÓSTICO Los pilares en el diagnóstico de un derrame pleural (DP) son una correcta anamnesis, la explora- ción clínica, imágenes y la toracocentesis, cuando corresponda. La confirmación por técnicas de imagen es fundamental. Radiografía. La radiografía (Rx) simple de tórax frente en posición erecta (sentado/de pie), centra- da y con brazos hacia arriba, continúa siendo el examen inicial más importante para el diagnóstico de derrame pleural. En algunas ocasiones, la radiografía de perfil podrá solicitarse para aclarar la imagen visualizada en el frente. El signo más temprano de derrame pleural es la obliteración del seno costofrénico. En derrames de cantidad moderada, el aspecto característico es el de una opa- cificación uniforme en la base pulmonar, que ocupa el seno costofrénico, produce desplazamiento variable del mediastino hacia el lado opuesto y borra el diafragma. Tiene aspecto cóncavo y su parte más alta se halla en la pared del tórax (línea de Damoiseau). Figura 2. Radiografía de tórax de un niño de 3 años con derrame pleural Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Programa IRA. 2020. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 17 Obsérvese la opacificación en el pulmón izquierdo con desplazamiento del mediastino hacia lado opuesto y el borramiento del diafragma homolateral. Para ver las imágenes con mejor definición consulte la versión web del Campus Virtual. En los adolescentes grandes se requiere un mínimo de 200 ml de líquido para que el derrame sea evidente en la toma postero anterior. La radiografía en decúbito homolateral es muy valiosa para la detección de pequeños derrames, además informa sobre la distribución del líquido libre. Ecografía torácica. Es el examen más sensible para determinar la presencia del derrame con un 100% de sensibilidad y 97% de especificidad. Siempre que exista un derrame pleural moderado o grande, o dudas de la existencia o tamaño de un derrame pequeño en la radiografía, se debe realizar una ecografía torácica. La ecografía torácica permite evaluar la localización, el volumen y el tabicamiento o no del de- rrame. Además brinda información de las características del parénquima pulmonar adyacente al derrame. La ecografía durante la toracocentesis disminuye las complicaciones como neumotórax o punción de órganos intraabdominales. También es útil como guía en la colocación de catéteres pleurales. Luego de la pleurocentesis permite evaluar la presencia de neumotórax, el volumen remanente y además nos sirve como control evolutivo del derrame. Al ser un método inocuo po- demos repetir las veces que sea necesario sin la morbilidad que puede ocasionar las radiaciones recurrentes de las radiografías. Tomografía axial computada de tórax. Brinda valiosa información diagnóstica. Sirve para ca- racterizar la magnitud, la ubicación del líquido y la colección en lóculos. Es útil para diferenciar el compromiso del parénquima pulmonar de la afectación pleural. Permite localizar una fístula y ayuda en el diagnóstico de neumonía necrotizante y de absceso pulmonar. La tomografía axial computada de tórax está especialmente indicada en pacientes con empiema pleural y evolución desfavorable. Es de utilidad en la elección de la estrategia terapéutica ayudando en la decisión del tratamiento quirúrgico o expectante en el derrame pleural complicado. Siempre es recomendable realizar el estudio con contraste endovenoso lo que optimiza la identificación del compromiso pleural. Se recomienda no realizar rutinariamente 18 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS Indicaciones de la tomografía axial computada en el derrame pleural:(2) • Sospecha de complicaciones (abscesos, necrosis, bullas, atelectasias) • Necesidad de diferenciar el compromiso pleural del parenquimatoso • Evaluar el estado de la cavidad pleural, la presencia y la localización de tabiques en pleura • Estimar el grado de colapso pulmonar • Pioneumotórax complicado • Hemitórax opaco • Diagnóstico diferencial (linfomas de origen mediastínico y anomalías congénitas sobre infectadas) Resonancia nuclear magnética. Es una alternativa, libre de radiaciones, a la TAC, con el incon- veniente de la más difícil disponibilidad y la frecuente necesidad de sedación en los niños. Toracocentesis. En general, ante la presencia de un derrame pleural, se debe realizar una pun- ción diagnóstica en un intento por establecer la causa. Permite diferenciar un derrame paraneu- mónico de un empiema o de un derrame no infeccioso. Se realizará, con la previa firma de un consentimiento informado, en una sala equipada adecua- damente (anestesia, UCIP o quirófano), aunque puede haber otras áreas igualmente equipadas en Urgencias o plantas de hospitalización. 1. Posición Paciente en decúbito supino, cabecera de cama elevada a 30-45º; brazo homola- teral a la punción sobre la cabeza. 2. Monitoreo Control de signos vitales. 3. Elección del sitio de punción Localizar la 6ta costilla (2 costillas por debajo del pezón) hasta la línea medioaxilar. 4. Material Jeringa de 20 cm3 con aguja de bisel corto, 25/8 en menores de 1 año o 50/8 en mayores o trocar No 16 o 18G. Llave de 3 vías. Recipientes adecuados para reco- lección de muestra: citoquímico, cultivo, pH. 5. Preparación Antisepsia local y colocación de campos estériles con precauciones quirúrgicas universales. 6. Analgesia Infiltración local en sitio de punción con xilocaína al 1%. 7. Punción pleural Se punza por encima de la costilla inferior perpendicular a la pared torácica. Se aspira suavemente el líquido. Enviar muestra para citoquímico y cultivo. Retirar aspirando y rotando émbolo de la jeringa. Cubrir con gasa estéril. 8. ControlRealizar ecografía pleural o radiografía de tórax. Tabla 1. Técnica para la toracocentesis (2) Fuente: Recomendaciones para el manejo de las IRAB en menores de 2 años, SAP 2021 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 19 En derrames menores de 10mm en la ecografía torácica no se realiza punción en forma rutinaria. En estas situaciones el riesgo de la punción supera a la utilidad del análisis del líquido. El análisis macroscópico del líquido pleural puede indicar un proceso infeccioso. El análisis cito- químico establece la diferencia entre exudado y trasudado. Puede no ser necesario si el líquido es francamente purulento. El examen del pH, la glucosa y la LDH son los elementos de mayor valor diagnóstico. Debe enviarse muestra para el cultivo del líquido pleural. En un gran porcentaje de casos, al mo- mento de la punción, el paciente ya está recibiendo tratamiento antibiótico lo que disminuye la posibilidad de aislamiento del germen. La utilización de técnicas moleculares, reacción en cadena de polimerasa (PCR) permite identificar el agente etiológico en aproximadamente el 75% de los casos con cultivos negativos. Las contraindicaciones de la toracocentesis son: infección del sitio de punción y pacientes con diátesis hemorrágicas o con tratamiento anticoagulante. Las complicaciones del procedimiento pueden ser: dolor en el sitio de punción, hemorragia, neumotórax, empiema o laceración del hígado o bazo. Otras pruebas diagnósticas. Los exámenes complementarios de laboratorio habituales tienen un valor limitado. En el hemograma la leucocitosis y la desviación a la izquierda en la fórmula leucocitaria pueden asociarse a infección bacteriana; la leucopenia es un signo de gravedad. Los reactantes de fase aguda: eritrosedimentación, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina son sólo indicadores de infección sin utilidad para detectar empiemas. Con respecto a los hemocultivos se- gún diferentes estudios está demostrado que en las supuraciones pleuropulmonares la positividad aumenta hasta un 10-22%. 1. Etapa exudativa (derrame paraneumónico) Líquido claro o seroso. Estéril. pH >7,20 - Glucosa > 60mg/dl - LDH 1000 UI/L 3. Etapa organizativa (paquipleura) Depósito de fibrina y colágeno con formación de membrana gruesa. Espacio pleural único o loculado. Tabla 2. Etapas del empiema pleural 20 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS Etapa Representación gráfica Exudativa Líquido pleural claro o seroso Fibrinopurulenta Líquido pleural turbio o francamente purulento Organizativa Pared pleural engrosada. Peel pleural Tabla 3. Representación gráfica de las 3 etapas Figura 4. Flujograma de manejo de neumonía con derrame pleural Neumonía + Derrame pleural Ecografía Toracocentesis 10 mm no tabicado >10 mm tabicado Tratamiento antibiótico No hay mejoría febril Mejoría afebril Tratamiento antibiótico Drenaje pleural o videotoracoscopía + antibiótico Control con imágenes Completar tratamiento antibiótico Pus, Gram con bacterias o pH de 1 mes de 5 años Ampicilina 300 mg/kg/d, c/ 6 h o Penicilina 300.000 UI/kg/d, c/6 h Evolución clínica desfavorable o signos de sepsis: Ceftriaxona 80-100 mg/kg/d , c/ 12-24 h. Tabla 4. Antibiótico empírico inicial Fuente: Ministerio de Salud de la Provincia de Buenos Aires. Programa IRA. 2020. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 23 En un niño que presenta necrosis del parénquima, presencia de absceso, bullas, pioneumotórax, iniciar terapia empírica con cobertura para neumococo y SAMRco, mientras se esperan los resul- tados de los hemocultivos y antibiograma. Paciente estable, que no se encuentra críticamente enfermo, con bacteriemia poco probable y con datos epidemiológicos, en nuestro ámbito laboral, de resistencia baja a la clindamicina del SAMRco, indicamos empíricamente la misma a40 mg/ kg/d cada 8 horas más ceftriaxone 80-100 mg/kg/d. Paciente con neumonía grave, concepto que no tiene una definición uniformemente aceptada, aunque hay acuerdo que es aquella neumonía que requiere su admisión a UCI, con afectación del estado general con distrés respiratorio, absceso pulmonar, pioneumatocele o neumonía necroti- zante indicaremos empíricamente vancomicina a 60 mg/kg/d + ceftriaxone 80-100 mg/kg/d. En un paciente con estas características se evaluará utilizar clindamicina o trimetroprima sulfameto- zaxol; porque si bien es sabido que los glucopétidos, como la vancomicina, se han posicionado como los antibióticos de referencia para el tratamiento de las infecciones severas por SAMRco, su alta unión a proteínas plasmáticas limita su difusión a los tejidos y la penetración en el pulmón es relativamente pobre. Por ello es fundamental la monitorización de las concentraciones plasmá- ticas para garantizar valores adecuados en el tratamiento de las infecciones graves. Un estudio multicéntrico y randomizado mostró que la ceftarolina produce similar respuesta clínica que la asociación de ceftriaxone y vancomicina en niños con neumonía complicada. Se recomienda para el manejo de las infecciones severas la interconsulta con un especialista. Todo este tratamiento se adecúa de acuerdo con el resultado de los cultivos y el antibiograma. Si se aísla S. aureus meticilino sensible (SAMS) se indicará el tratamiento con cefalotina 100-150 mg/kg/d en 4 dosis diarias. Se sugiere para el St Aureus una duración total del tratamiento de 21 días. En niños con sospecha de supuración pleuropulmonar asociado a una neumonía aspirativa indicaremos un b-lactámico asociado a un inhibidor de b-lactamasa, por ejemplo, ampicilina-sul- bactam, antibióticos con cobertura de gérmenes anaerobios como los Bacteroides spp. y Peptos- treptococcus spp. El tratamiento de una neumonía complicada siempre comienza con antibióticos endovenosos. En una SPP se podría considerar el cambio a antibióticos orales, en un niño con evolución clínica óptima, ecografía pleural o radiografía de tórax que nos muestre resolución favorable, buena tolerancia oral, afebril en las últimas 48 horas, marcadores de inflamación en descenso y una vez retirado el drenaje pleural. La amoxicilina o la asociación amoxicilina-ac clavulánico, según corresponda, son los antibióticos más comúnmente utilizados para completar el tratamiento por vía oral. En general un régimen de 2 a 4 semanas es adecuado dependiendo de la forma clínica de la infección, del germen y de la evolución. 24 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS Tratamiento quirúrgico Los objetivos de este tratamiento son los siguientes: • Evacuar el pus de la cavidad pleural • Unificar el espacio pleural • Lograr la reexpansión pulmonar La evacuación del pus puede realizarse a través del drenaje pleural, la videotoracoscopía (VT) o la toilette quirúrgica de la cavidad pleural. El estadio evolutivo de la infección, la accesibilidad a procedimientos y la experiencia de cada centro son determi- nantes en la elección de la terapéutica quirúrgica a utilizar. Drenaje pleural. La decisión de colocar un tubo de drenaje pleural está basada en criterios clí- nicos e imagenológicos, estado toxiinfeccioso, pioneumotórax, colapso pulmonar significativo y principalmente en la cantidad y las características bioquímicas del líquido pleural. El examen direc- to y el pH son los parámetros más sensibles. Es fundamental la realización de una ecografía pleural previa, que informará del sitio de mayor acúmulo de líquido (lo que guiará la colocación del tubo) y la presencia o no de tabiques. Criterios infectológicos Pus, Gram con bacterias, estado toxiinfeccioso. Criterios bioquímicos pH 1000 U/L. Criterios mecánicos Colapso pulmonar; neumotórax grande; líquido no agotable; mala mecánica ventilatoria. Tabla 5. Indicaciones de drenaje pleural Figura 5. Ecografía que muestra derrame de 18mm y tabiques en pleura MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 25 Un derrame con tabiques precisa no sólo de un tubo de drenaje pleural sino que también necesita la administración de fibrinolíticos o la realización de una videotoracoscopía. Se recomienda que la colocación del tubo de drenaje pleural se realice en quirófano o en una uni- dad de cuidados intensivos. Se emplean catéteres de tamaño variable. La Asociación Americana de Cirujanos Pediátricos recomienda utilizar catéteres de 12 F. Se han utilizado catéteres de 8-14 F siendo tan efectivos como los de mayor tamaño y produciendo menos dolor. El tiempo de permanencia del drenaje pleural dependerá de la evolución del paciente. Se extraen 400 ml de líquido citrino con características de exudado. Se observa mejoría de la dis- nea y radiología luego de la punción. El tubo se conecta a un drenaje unidireccional bajo agua por debajo del nivel del tórax del pacien- te. El drenaje se posiciona 1 a 2 cm por debajo del nivel de agua. Para ver las imágenes con mejor definición consulte la versión web del Campus Virtual. Figura 6. Mismo paciente que en figura 2 luego de la toracocentesis y colocación de un drenaje pleural 26 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS En un tubo de drenaje permeable, la ausencia de débito en 24 horas o si el mismo es menor a 1ml/kg/d, con mejoría clínica y radiológica, nos permite retirar el drenaje sin necesidad de pinzarlo previamente; siempre respetando los cuidados habituales para este pro- cedimiento. Puede ayudar a tomar esta decisión la ausencia de líquido en una ecografía previa. Es de buena práctica una radiografía post extracción. Control del drenaje pleural • Oscila y drena? cuantificar débito. • Oscila y no drena? valorar el retiro (ver condiciones en texto anterior). • No oscila? está obstruído o acodado?: repermeabilizar. • Burbujea? considerar fístula broncopleural (NO CLAMPEAR EL DRENAJE) o des- plazamiento del tubo con orificios fuera de pleura (ver referencia en el tubo pleural). Fibrinolíticos. En la etapa fibrinopurulenta el abundante depósito de fibrina en la pleura lleva a la formación de tabiques, septos que dividen el espacio pleural en múltiples compartimentos y dificultan el adecuado drenaje. Los fibrinolíticos previenen el depósito de fibrina y favorecen su reabsorción. Se recomienda la utilización de uroquinasa, con la cual hay más experiencia en niños. Los ensa- yos clínicos que comparan la utilidad de drenaje pleural con uroquinasa, con la videotoracoscopía han demostrado que ambos procedimientos son igualmente eficaces no habiendo diferencia sig- nificativa en los días de internación según uno u otro procedimiento. Se introduce a pleura a través del tubo de drenaje pleural luego de la evacuación del derrame. Se pinza el tubo por 4-6 horas. Se cambia progresivamente al paciente de decúbito con la finalidad de que la mayor parte de la cavidad tome contacto con la solución. Concluido el tiempo progra- mado se retira el pinzamiento y se cuantifica el líquido drenado. Los fibrinolíticos pueden causar molestias, por lo que debe indicarse una analgesia adecuada. Niños 1 año (> 10kg) 40.000 unidades en 40 ml de solución salina al 0,9%, 2 veces/día, durante 3 días. Tabla 6. Posología recomendada. Uroquinasa MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 27 Se han realizado estudios utilizando Alfa Dornasa mucolítico intrapleural con un fibrinolítico de acción potente, activador tisular del plasminógeno, siendo los resultados promisorios para el tra- tamiento del empiema en niños. La terapia fibrinolítica debe suspenderse si no es eficaz y no se debe realizar en pacientes con fís- tula broncopleural. El pinzamiento del tubo puede provocar un neumotórax a tensión, por lo que si el niñopresenta un aumento de la dificultad respiratoria o del dolor torácico se debe retirar el pinzamiento inmediatamente. En niños con neumonía necrotizante no se deben usar fibrinolíticos en pleura dado que la descomposición de la fibrina podría provocar una fuga de aire desde áreas periféricas necróticas del pulmón. Videotoracoscopía (VT). Método ideal para el manejo del empiema en las etapas iniciales exu- dativa y fibrinopurulenta. Permite unificar la cavidad pleural, despegar adherencias, drenar el material purulento, reducir la carga bacteriana y efectuar lavado intenso de la cavidad pleural. En relación con el drenaje simple, sin fibrinolíticos, la VT disminuye considerablemente la duración de los síntomas y los días de internación que se reduce a 6-7 días. En cambio su eficacia parece ser similar a la del tratamiento con drenaje y fibrinolíticos. El costo de la VT parece superior a la fibri- nolisis, aunque ciertos autores opinan que la VT realizada tempranamente es más eficaz y ahorra costos. La tasa de complicaciones es baja (6-7%) e incluye neumotórax persistente, neumatocele y sangrado. Requiere disponibilidad de los equipos y destreza del cirujano, lo que condiciona la indicación del procedimiento. Toracotomía con decorticación. Indicada en los pacientes en los que la pleura forma una capa fibrótica de tejido conjuntivo que rodea al parénquima (peel pleural), reduciendo el volumen pul- monar y alterando la ventilación normal. Afortunadamente con un manejo actualizado, temprano y oportuno, este procedimiento es cada vez menos frecuente. Complicaciones Fístula broncopleural. En general periféricas, se producen por la agresión infecciosa que rompe el pa- rénquima pulmonar con fuga de aire al espacio pleural. Debe ser sospechada en pacientes con pérdida de aire persistente (>24 horas). Produce aumento de la morbilidad prolongando los días de internación dado que el proceso de resolución puede ser lento. Se trata con drenaje pleural y antibióticos. Empiema organizado. Evitable con un manejo oportuno y adecuado según criterios menciona- dos previamente. 28 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS SEGUIMIENTO Y PRONÓSTICO Una vez otorgado el egreso de internación si la evolución es favorable, los niños deberán ser con- trolados clínicamente a las 48 horas y a la semana. Se sugiere control radiológico de tórax cada 3 meses hasta que se normalice la radiografía, lo que ocurre habitualmente a los 6 meses y en el 100% de los casos a los 18 meses. En pacientes con cuadros graves de evolución tórpida o con agentes etiológicos poco habituales se sugiere realizar estudios inmunológicos. En niños, especialmente en lactantes, donde se encuentre como agente etiológico el S. aureus o la Pseudomona aeruginosa es prudente solicitar test del sudor. Sospechar Mycobacterium tuberculosis en cuadros de neumonía atípica con derrame pleural. Pronóstico. Considerando que los pacientes con supuración pleuropulmonar presentan elevada morbilidad en la etapa aguda, el pronóstico a largo plazo es excelente. Con respecto a la función pulmonar, si bien puede haber un restricción inicial, la mayoría de los pacientes presenta un examen funcional respiratorio completamente normal a los 6 meses del evento agudo. La escoliosis, que pueden presentar estos pacientes, generalmente es secundaria y está relacio- nada con el dolor y las molestias que pueden causar las intervenciones quirúrgicas en el tórax (toracocentesis, drenaje pleural, videotoracoscopía). Autoevaluación I. Lea cada uno de los enunciados y marque V si considera que es verdadero y F si falso. 1. La complicación infecciosa más frecuente de la neumonía es la supuración pleuropulmonar. 2. Durante el período neonatal, el Streptococcus pneumoniae es el agente etio- lógico identificado con mayor frecuencia. 3. En los últimos años, se ha registrado un aumento de las infecciones invasivas por Staphylococcus aureus, especialmente las cepas meticilino resistentes. 4. El humo de cigarrillo, tabaquismo activo y pasivo, es un factor de riesgo para padecer NAC complicadas. 5. La leche materna es un anticuerpo, lactancia materna es una protección ines- pecífica. 6. En la evolución fisiopatológica del derrame paraneumónico se identifican 3 estadíos. La tercera etapa es la exudativa. 7. La ecografía torácica es el examen inicial más importante para el diagnóstico de derrame pleural. 8. La tomografía axial computada de tórax está especialmente indicada en pa- cientes con empiema pleural y evolución desfavorable. 9. En todos los casos, ante la presencia de un derrame pleural, se debe realizar una punción diagnóstica para establecer la causa. 10. En pacientes con tratamiento anticoagulante está contraindicada la toraco- centesis. 11. Los reactantes de fase aguda: eritrosedimentación, proteína C reactiva (PCR) y procalcitonina son indicadores de infección indispensables en el diagnós- tico de empiemas. 12. El tratamiento de una neumonía complicada empieza con antibióticos orales. V F MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 29 II. Analice cada situación clínica y responda las preguntas. BENICIO, 3 AÑOS Consulta a la guardia del hospital por un cuadro de tos, fiebre y dificultad respiratoria de 48 horas de evolución. Se realiza una Rx de tórax frente y se diagnostica neumonía consolidante en base izquierda. Dado las condiciones sociales del niño y su familia (madre adolescente, fumadora, sin pareja estable y con primaria incompleta) se decide su internación para tratamiento inicial de sos- tén y Ampicilina EV a 200 mg/kg/d. Presenta una curva febril favorable en las primeras 48 horas. A las 72 horas presenta nuevamente fiebre con decaimiento y aumento de su dificultad respiratoria. a) ¿Qué complicaciones infecciosas sospecha? ………………………………………………………………………………………….......................... b) ¿Qué estudios solicita? ………………………………………………………………………………………….......................... c) En caso de diagnosticarse la complicación infecciosa más frecuente ¿cuál sería el antibiótico por indicar y en qué dosis? ………………………………………………………………………………………….......................... HELENA, 8 AÑOS Se encuentra internada con diagnóstico de neumonía con derrame paraneumónico. La ecografía pleural informa 18mm de despegamiento, con septos. (Figura 5 Eco pleural con septos) a) Mencione por lo menos dos opciones terapéuticas. ………………………………………………………………………………………….......................... b) Se realiza una de las opciones válidas y si bien presenta una aceptable mejoría clínica, a las 48 horas del procedimiento persiste febril ¿cuál es la conducta a seguir? ………………………………………………………………………………………….......................... c) Con el diagnóstico de SPP y con evolución desfavorable a pesar del tratamiento convencional… ¿Qué estudio corresponde solicitar? ………………………………………………………………………………………….......................... 30 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS MATEO, 4 AÑOS. Con diagnóstico de neumonía complicada. Si bien no presenta antecedentes clínicos relevantes, al ingreso se encuentra en regular estado general, con dificultad respiratoria, febril. Presentó hemop- tisis, en piel presenta eritrodermia; en la radiografía de tórax se observan bullas. a) ¿Qué germen sospecha? ………………………………………………………………………………………….......................... b) Luego de la toma de 2 hemocultivos periféricos, ¿qué tratamiento antibiótico empírico corres- ponde indicar? ………………………………………………………………………………………….......................... Como parte del tratamiento se coloca un drenaje pleural, el que presenta luego de 72 horas de colocado un burbujeo constante. c) ¿Qué complicación presenta? ¿Cuál es la conducta a seguir? ………………………………………………………………………………………….......................... Luego de completar el tratamiento, Mateo presenta una evolución favorable y se otorga el alta. Clínicamente asintomático se decide un control radiológico a los 3 meses yse encuentran peque- ñas bullas. d) ¿Cuál es la conducta a seguir? ………………………………………………………………………………………….......................... MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 31 32 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS CONCLUSIONES La supuración pleuropulmonar es la complicación infecciosa más frecuente de la neumonía. El abordaje en el diagnóstico y manejo de la supuración pleuropulmonar se basa en: correcta anamnesis, exploración clínica y con imágenes por un lado y la toracocentesis por otro. Los 3 pilares del tratamiento son: el tratamiento de sostén, los antibióticos apropiados y el trata- miento quirúrgico. Si bien presentan una elevada morbilidad en el período agudo, con un manejo clínico quirúrgico adecuado, el pronóstico a largo plazo es generalmente excelente. LECTURAS RECOMENDADAS • Recomendaciones para el manejo de las infecciones respiratorias agudas bajas en menores de 2 años. Arch Argent Pediatr 2021;119(4):S171-S197. • Benedictis F,Kerem E; Chang A et al. Complicated pneumonia in children. Lancet 2020;396:786-98. • Forster J, Paul P, Liese J. Current Management of Pediatric Parapneumonic Pleural Effusions and Pleural Empyema. The Pediatric Infectious Disease Journal 42(11):p e407-e410, November 2023. CLAVE DE RESPUESTAS I. Lea cada enunciado y marque V si considera que es verdadero o F si es falso. 1. Verdadero. 2. Falso: es el más frecuente después del período neonatal. 3. Verdadero. 4. Verdadero. 5. Falso: La leche materna es fuente de IgA secretora, inmunoglobulina que evita la adherencia de virus y bacterias al epitelio respiratorio y funciona como anticuerpo específico. 6. Falso: Es la primera y un adecuado tratamiento antibiótico impide la progresión del derrame. 7. Falso: El examen inicial más importante para el diagnóstico de derrame pleural es la Rx simple de tórax frente. 8. Verdadero. 9. Falso: En casos de derrames menores de 10 mm en la ecografía torácica no se realizan puncio- nes en forma rutinaria ya que en esas situaciones el riesgo de la punción supera la utilidad del análisis del líquido. 10. Verdadero. 11. Falso: Esos estudios no tienen utilidad para detectar empiemas. 12. Falso: Comienza con antibióticos endovenosos y puede según la evolución del paciente, con- tinuar con orales. II. Analice cada situación clínica y responda las preguntas. BENICIO, 3 AÑOS. a) Las complicaciones infecciosas a sospechar y descartar son: la supuración pleuropulmonar, la neumonía necrotizante y el absceso pulmonar. La más frecuente, por lejos, es la supuración pleuropulmonar. b) Luego de la reevaluación clínica se debe solicitar una radiografía de tórax y una ecografía pleural. c) En una supuración pleuropulmonar ocasionada por el neumococo (agente etiológico más fre- cuente en las neumonías a esa edad) es ampicilina EV se indica a 300 mg/Kg/d. HELENA, 8 AÑOS. a) Opciones terapéuticas. Según disponibilidad: videotoracoscopia + antibiótico EV o drenaje pleural + Fibrinolíticos + antibiótico EV. b) Si presenta mejoría en la evaluación clínica, la persistencia de la fiebre no modifica la conducta ya que está asociada a la reabsorción de pirógenos por el proceso supurativo subyacente y puede durar varios días. c) La tomografía computada de tórax (con contraste EV se logra mejor identificación de la afec- tación pleural) está especialmente indicada en pacientes con supuración pleuropulmonar con tratamiento convencional adecuado y evolución desfavorable. Recordar no solicitar de rutina MÓDULO 1 / CAPÍTULO 1 // 33 MATEO, 4 AÑOS. a) Staphylococcus aureus. Especialmente las cepas meticilino resistentes de la comunidad han aumentado su prevalencia. b) En la evaluación clínica paciente séptico: ceftriaxona + clindamicina + vancomicina; paciente no séptico ceftriaxona + clindamicina. Luego adecuar el tratamiento de acuerdo con el germen aislado y antibiograma. c) Fístula broncopleural. No clampear el drenaje pleural y continuar con los antibióticos. d) Solicitar nuevo control radiológico a los 6 meses cuando el 90% de los pacientes con supura- ción pleuropulmonar normalizan sus imágenes. Las imágenes patológicas en la radiografía de tórax pueden persistir en el tiempo. 34 // SUPURACIÓN PLEUROPULMONAR / H. FLEITAS // DR. GUILLERMO PABLO ALARCÓN* Pediatra Gastroenterólogo y Endoscopista infantil. Hospital Regional Castro Rendon. La Natividad Policlínico Neuquén. Clínica Cemic - Neuquén. Docente de la Cátedra de Pediatría. Universidad Nacional del Comahue. Pro-Secretario Comité Gastroinfantil, Sociedad Argentina de Pediatría. // DRA. MARIELA ASTONISKA* Pediatra Gastroenteróloga y Endoscopista. Hospital Juan P. Garrahan. * Conflicto de intereses: ninguno que declarar INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS 2 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 35 FELIPE, 1 AÑO Y 6 MESES Felipe concurre a la guardia de pediatría, inmediatamente después de que haya sido visto por sus padres cuando se llevaba algo redondeado a su boca para luego tragarlo. Presentó luego de esto, arcadas, náuseas, ahogo y llanto incoercible. Al ingreso se observa un niño irritable con intensa sialorrea y nauseoso. Los padres refieren que se encontraba en una habitación donde había monedas y muchos juguetes que funcionan con pila botón. ¿Qué conducta asume en este caso? Después de finalizar la lectura del capítulo, revise su respuesta y compárela con la que figura en la clave de respuestas. 36 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA OBJETIVOS u Identificar los diferentes tipos de cuerpos extraños ingeridos que pueden significar una urgencia pediátrica con posible resolución endoscópica. u Realizar un diagnóstico adecuado. u Conocer las posibles complicaciones que se pueden presentar. u Determinar el manejo y tratamiento adecuado. u Aplicar conducta de prevención de los mismos. • Interrogatorio • Evaluación clínica • Examen físico • Estudios • Laringoscopía • Endoscopía digestiva alta • Resolución quirúrgica • Urgencia endoscópica • Emergencia endoscópica • Complicaciones Ingesta de cuerpos extraños Cuerpos extraños Diagnóstico precoz / Resolución oportuna Evitar complicaciones Tipos de cuerpos extraños Diagnóstico Conducta terapéutica ESQUEMA DE CONTENIDOS MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 37 38 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA INTRODUCCIÓN La endoscopía digestiva es una herramienta fundamental en la práctica de la gastroenterología pediátrica; es crucial en el diagnóstico y tratamiento de diversas patologías como la ingestión de cuerpos extraños. La incidencia de estos eventos es relevante en la población infantil, con riesgos potenciales para la salud. La urgencia médica en pediatría es una situación que se presenta de forma inesperada que no tiene riesgo inmediato de vida pero que debe ser atendido dentro de las próximas horas, la emergencia requiere de resolución inmediata. La ingesta de cuerpo extraño (CE) puede comportarse como una urgencia endoscópica pero tam- bién como una emergencia y es unos de los motivos de consulta más frecuentes en una guardia de Pediatría General, también es considerado un accidente del hogar. Muchas veces ocurre ante la mirada de sus cuidadores. Con una edad promedio de presentación más frecuente según los diferentes trabajos en menores de 5 años. El gran porcentaje de los CE son eliminados por materia fecal sin complicaciones de forma espon- tánea. Entre un 10-20% requiere intervención, generalmente endoscópica y el 1% quirúrgica. La mayoría presenta evolución favorable pero también se han reportado caso de complicaciones que han llevado al óbito del paciente. Es responsabilidad de los pediatras generales, gastroenterólogos infantiles y emergentólogos que encuentran esta temática cada vez más frecuentemente, tratarla, pero también prevenirla. A pesar de su relevanciasolo unas pocas guías se han publicado específicamente para el entorno pediátrico. TIPOS DE CUERPOS EXTRAÑOS En un trabajo realizado sobre hallazgos endoscópicos en la guardia de pediatría del Hospital Regional Castro Rendón, Neuquén, Argentina, se analizaron 105 casos, predominantemente en niñas, con una edad promedio de 4,5 años. La mayoría de los casos involucraron ingestión de cuerpos extraños, seguidos por lesiones debidas a ingesta de productos cáusticos y hemorragias digestivas. El día de la semana más común de presentación fue el viernes. Las monedas fueron el cuerpo extraño más frecuente, mientras que las lesiones por productos cáusticos fueron principal- mente alcalinas. La moneda como cuerpo extraño más hallado entre un 70-80% coincide en todos los reportes analizados, independientemente si ésta participe o no de la economía de un país, como sucede en el nuestro. En un segundo lugar, alejado del primero se encuentran, alimentos, juguetes, joyas, huesos, pilas, etc. MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 39 Los podemos clasificar en: Romos. Son los más frecuentes, no tienen extremos punzantes, su tamaño puede determinar el enclavamiento o no. Aunque esto también puede estar determinado por patologías asociadas como la estenosis esofágica, esofagitis eosinofílica, gastroenteropatía eosinofílica o la acalasia, esta última infrecuente en pediatría. Ejemplos: monedas, arandelas, bolo de carne o pilas botón (Figura N°1 y 2). Puntantes. Presentan punta, esta característica determina mayor riesgo de enclavamiento y de perforación. Ejemplos: espinas, agujas, bijouteria, alfileres, tornillos (Figura N° 3). Cortantes. Los bordes filosos generan cortes en la superficie de la mucosa con la cual se puede generar un corte que puede determinar la perforación de la misma. Si es de forma accidental tien- de a ser rechazada inmediatamente posterior a la ingesta. Este tipo de CE suelen ser observados en pacientes que intentan autoagredirse. Ejemplos: hojas de afeitar, latas, vidrios. Figura N°1 Figura N°2 Figura N° 3 40 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA Complejos. Sus características propias generan mayor capacidad de enclavamiento, perforación, atascamiento y dificultad de extracción con la consiguiente posibilidad de complicaciones y en ocasiones amerita resolución quirúrgica. Ejemplos: dijes, adornos, tenedores. Pilas. Merece un párrafo aparte que ya desarrollaremos. La mayoría son romas, con el detalle del doble halo en el borde (Figura N°4). El contacto con la mucosa genera injuria por presión, lesión caustica y necrosis. Si está en esófago se considera una emergencia endoscópica. Tamaño Es poco probable que los cuerpos extraños mayores de 2 cm de diámetro en menores de 1 año o de 3 cm en mayores de 1 año pasen el píloro. En los cuerpos extraños de más de 6 cm de longitud a cualquier edad, debe considerarse extracción endoscópica (Figura N° 5). Tipo Característica Capacidad de enclavamiento Capacidad de atascamiento Capacidad para perforar Romo No tiene puntas Baja En relación con el tamaño y patología asociada En relación con el tiempo de presión sobre la mucosa Punzante Tiene puntas Alta Alta Alta Cortante Tiene filo Alta Alta Alta Complejos Estructura no convencional En relación con el tamaño y la forma En relación con el tamaño y la forma En relación con el tamaño y la forma Pilas botón No tiene puntas Baja En relación con el tamaño y patología asociada En relación con el tiempo de presión sobre la mucosa Tabla 1. Tipos de cuerpos extraños según sus características propias Fuente: Endoscopy 2011; 73 (6) 1085 – 91 Figura N°4 Figura N°5 MÓDULO 1 / CAPÍTULO 2 // 41 Los bezoares suelen tener un tamaño importante que, en ocasiones, resulta difícil extraerlos por vía endoscópica. Un bezoar es la acumulación de sustancias orgánicas dentro del tracto gastroin- testinal. El tricobezoar es una acumulación de cabello, generalmente, en las porciones proximales del tracto gastrointestinal y es una enfermedad rara. La formación del tricobezoar comienza con la acumulación de cabello en los pliegues gástricos, el cual es altamente resistente a la digestión y a la peristalsis, debido a su superficie lisa. La ingestión crónica lleva a su agrupación junto con otras sustancias presentes, como moco y alimento, forma un cuerpo extraño que, generalmente, se limita al estómago. En algunos casos, este puede extenderse hasta el intestino o el colon. Los materiales que componen los bezoares comprenden material vegetal (fitobezoar), que es el tipo más común de bezoares; restos de frutas (diospirobezoares), que es el subtipo de fitobezoar más común; cabello (tricobezoar) y medicamentos ingeridos (farmacobezoar). Las personas con riesgo de desarrollar esta patología son aquellas con alteraciones anatómicas o en la motilidad gastrointestinal, como pacientes diabéticos, con patologías neurológicas, alteraciones en la secre- ción de jugo gástrico o con cirugías gástricas previas. Las enfermedades psiquiátricas y el retardo mental se asocian con los bezoares, debido a la pica y a la ingesta compulsiva y excesiva de comi- da. Los tricobezoares se presentan más en las mujeres, entre las adolescentes y las adultas jóvenes. Pueden permanecer asintomáticos por largos períodos. Los síntomas, típicamente, comprenden zonas de alopecia, dolor abdominal, náuseas, vómitos, pérdida de peso, anorexia, saciedad tem- prana y síntomas relacionados con la anemia, como mareo, palpitaciones y cansancio. El tratamiento de los bezoares no está estandarizado, existiendo tres formas principales: la disolución química, la remoción quirúrgica y la remoción endoscópica. La elección de la forma de tratamiento se basa en el tamaño y la composición del bezoar. El objetivo del tratamiento es su remoción y prevención de la recurrencia que se presenta en 20% de los casos. Vamos a describir la endoscópica y la quirúrgica. Se utilizan múltiples técnicas para el manejo endoscópico de esta patología con resultados diver- sos. En la literatura se ha descrito fragmentación y remoción con fórceps, asa de polipectomía (polipectomy snare), water Jet (hidroclisis), láser Nd YAG, litotripsia mecánica, litotripsia electro- hidráulica o litotripsia extracorpórea con onda de choque, pero la eliminación endoscópica es tediosa y es necesario contar con endoscopios de canal de trabajo amplio y dependemos funda- mentalmente del tamaño del bezoar que cuando genera sintomatología suele ser grande. La resolución quirúrgica es la elección cuando el bezoar es grande y compacto no permitiendo su extracción por otros medios. Esta puede ser laparoscópica o clásica debiendo tener especial con- sideración con el síndrome de Rapunzel, en el que son necesarias múltiples enterotomías para la completa remoción del bezoar. Cuando existen complicaciones como perforación o hemorragia, es la vía clásica la vía de elección. Cuando se encuentra asociado a una úlcera no es necesario hacer tratamiento quirúrgico de ésta, ya que al retirar el bezoar mejora la lesión. 42 // INGESTA DE CUERPOS EXTRAÑOS / G. ALARCÓN, M. ASTONISKA DIAGNÓSTICO DE INGESTA DE CUERPO EXTRAÑO Radiología del cuerpo extraño Se deben tomar Rx cuello, tórax, frente y perfil, en algunos centros las proyecciones se realizan con el paciente en decúbito dorsal lo cual permitiría una ubicación más precisa del CE ubicado en cavidad abdominal. Un 20% de los objetos ingeridos se localizan en el esófago. Hay áreas que fisiológicamente pre- disponen a su estancamiento, que son el cricofaríngeo (Cervical 6), torácico superior (T1), arco aórtico (T4), bifurcación traqueal (T6), hiato esofágico (T10-T11). Otros sitios de retención en el aparato digestivo son píloro, duodeno, válvula ileocecal y recto. • Descartar compromiso respiratorio • Explorar la boca para evaluar la presencia de CE
