Asma e DPOC

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FARMACOLOGIA Eduely Turbino – 5ª Etapa – M2 
Asma e DPOC
 
 
 
 
 
 
OBS: 
 Para o tratamento de DPOC, a peça chave são 
os broncodilatadores, pois causam o relaxamento do 
músculo liso brônquico e aumento da motilidade ciliar 
epitelial brônquica 
 Para o tratamento de ASMA, são usados 
broncodilatadores e antiasmáticos não-
broncodilatadores (corticoesteroides, cromoglicato, 
via dos leucotrienos), mas esses últimos são a peça 
chave, pois causam a modulação dos processos 
inflamatórios e possuem papel de sensibilizante 
alérgico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 SIMPÁTICO: receptor adrenérgico 2 
• Epinefrina → Broncodilatação 
 PARASSIMPÁTICO: receptor muscarínico M3 
• Acetilcolina → Broncoconstrição 
 
 
 
 
OBS: Por que os medicamentos anti-hipertensivos da 
classe IECA (captopril, enalapril) causam tosse? Pois 
aumentam a bradicinina, uma substância que causa 
broncoconstrição 
MEDICAMENTOS BRONCODILATADORES SÃO 
AGONISTAS 2 E ANTAGONISTAS M3 
 
Desequilíbrio entre Th1 e Th2 
 = interferona, IL-2, TNF- 
 = IL-4, IL-5, IL-6, IL-9, IL-13 
 Na asma têm uma exacerbação do padrão 
Th2 = ↑ exacerbado de interleucinas = HIPER-
RESPONSIVIDADE BRÔNQUICA = Broncoconstrição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: Há 2 tipos de asmáticos, os hipersensíveis e os 
hiper-reativos: 
• Hipersensibilidade: baixa concentração do 
antígeno 
 Já responde com doses muito baixas de 
estímulo (antígeno/alérgeno) 
• Hiper-reatividade: resposta maior a 
concentração normal do antígeno 
 A dosagem do alérgeno é igual à resposta 
“normal”. O que muda é que a resposta 
normal possui padrão Th1, e na asma 
possui padrão Th2 
•Broncodilatadores = promover broncodilatação 
→Agonista beta-adrenérgico 
→Antagonista muscarínico 
→Metilxantinas 
•Antiasmáticos não-broncodilatadores = inibem 
processo inflamatório 
Neurocinina A 
Substância P 
Bradicinina 
Taquicinina 
Neuropeptídio Y 
Peptídio relacionado com o gene 
de calcitonina 
Óxido Nítrico (NO) 
Polipetídio Instestinal 
Vasoativa (VIP 
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OBS: o tratamento para os dois tipos de asmáticos é 
igual!! 
•Clínicas: 
 Paroxismos de tosse 
 Dispneia 
 Sibilância 
•Funcionais: 
 Estreitamento generalizado das vias aéreas 
 Contração do músculo liso brônquico 
 Edema da parede brônquica 
 Hiper-secreção muco brônquico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
OBS: por conta da hipersecreção de muco brônquico, 
pode usar MUCOLÍTICOS também! 
 
 Na asma ocorre uma alteração de inflamação 
crônica (Respostas Th2) 
 Sintomas particularmente durante a noite ou 
ao despertar 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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 Agonista 2 de ação curta (ex: Salbutamol) só usa em crises de asma, e não para controle 
HIPER-REATIVIDADE DAS VIAS AÉREAS 
 Exercício físico 
 Estímulos alérgicos 
 Estímulos ambientais 
 
 
 
 Estímulos ocupacionais 
 Estímulos farmacológicos 
 Estímulos infecciosa 
 Estímulos emocionais 
 
 
 
Intermitente leve 
•Sintomas ≤ 2 x/semana 
•Despertares noturnos ≤ 2x/mês 
•Exacerbações de curta duração 
•Função pulmonar normal entre 
as exacerbações 
•Variabilidade limitada do fluxo 
máximo 
Agonista 2 de ação 
curta, quando 
necessário, para os 
sintomas, ou antes 
da exposição 
esperada 
Nenhuma medicação 
Persistente leve 
•Sintomas ≥ 2 x/semana 
•Despertares noturnos > 2x/mês 
•Exacerbações de curta duração, 
passíveis de afetar a atividade 
•Função pulmonar normal 
quando assintomática 
•↓ fluxo máximo em 20-30% 
quando sintomática 
Agonista 2 de ação 
curta, quando 
necessário, para os 
sintomas 
•Preferido: corticoesteroide 
inalatório em baixa dose 
•Alternativa: modificador da 
via de leucotrienos, 
estabilizados dos mastócitos 
ou teofilina 
Persistente moderada 
•Sintomas diários 
•Despertares noturnos > 
1x/semana 
•Exacerbações frequentes que 
duram vários dias, afetando a 
atividade 
•Função pulmonar 60-80% do 
previsto 
•Variabilidade do fluxo máximo > 
30% 
Agonista 2 de ação 
curta, quando 
necessário, para os 
sintomas 
•Preferido: corticoesteroide 
inalatório em baixa dose 
•Alternativa: 
-esteroide inalado em dose 
intermediária apenas ou; 
-esteroide inalado em dose 
baixa a intermediária + 
teofilina de liberação 
prolongada ou; 
-esteroide inalado em dose 
baixa a intermediária + 
modificador da via dos 
leucotrienos 
Persistente grave 
•Sintomas contínuos 
•Atividades limitadas 
•Despertares noturnos 
frequentes 
•Exacerbações graves e 
frequentes 
•Função pulmonar <60% do 
previsto 
•Variabilidade do fluxo máximo 
>30% 
Agonista 2 de ação 
curta, quando 
necessário, para os 
sintomas 
•Preferido: corticoesteroide 
inalatório em altas doses + 
agonista 2 de ação longa 
inalado 
•Corticoesteroides orais, se 
necessário 
•A adição de mais agentes 
de controle não foi 
adequadamente estudada 
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•Clínicas: 
 Bronquite crônica 
 Tosse 
 Expectoração 
•Funcionais: 
 Obstrução crônica ao fluxo aéreo 
 Enfisema 
OBS: tratamento principalmente com 
broncodilatadores 
 LABA: agonista 2 de longa duração 
 LAMA: antagonista muscarínico M3 de longa 
duração (anticolinérgicos) 
•Esquema de tratamento DPOC: 
 DPOC não exacerbada: avaliar a gravidade e 
trabalhar com monoterapia de LABA ou LAMA 
(preferencialmente), se não melhorar, associar os dois 
 DPOC exacerbada: associar LAMA + LABA, ou 
associação com corticoide inalatório, ou associação 
tripla com os dois + roflumilaste (subfamília da 
metilxantina - inibe enzima que degrada AMPc) 
▪ Roflumilaste: + efetivo e menos reações adversas 
quando comparado às outras metilxantinas 
▪ Associar macrolídeo e NAC (N-acetilcisteína) 
 
Broncodilatadores 
•Agonista  
adrenérgico 
•Anticolinérgico 
•Metilxantinas 
Anti-inflamatórios 
•Corticoesteroides 
•Antagonistas dos 
leucotrienos 
•Cromonas 
(cromoglicato) 
 Associação no mercado de bombinhas de: 
▪ Agonista  + corticoides 
▪ Metilxantinas + corticoides 
▪ Metilxantinas + Fluticasona 
▪ Metilxantinas + Salmeterol 
ANTICOLINÉRGICOS 
Antagonistas dos receptores muscarínicos M3 
 
 
 
 
 
 
 
 
Brometo de Ipratrópio 
(Atrovent) 
➔ Efeitos anticolinérgicos: boca seca, 
desconforto gastrointestinal, obstipação, taquicardia 
(uso excessivo), retenção urinária, visão embaçada 
➔ Ação curta 
➔ Melhor para crises 
Brometo de Tiotrópio 
➔ Ação longa 
➔ Não sofre absorção = ↓ RAM (comparado ao 
ipratróprio) 
➔ Efeitos: boca seca e desconforto 
gastrointestinal 
➔ Melhor para controle 
Brometo de Umeclidínio 
➔ Mais novo e com menos RAM = valor elevado 
➔ Ação longa = melhor para controle 
METILXANTINAS 
•MECANISMO: Inibem a fosfodiesterase III e IV → 
não degrada a AMPc → aumenta AMPc = ↓ Ca+ 
intracelular e ↑ K+ intracelular = relaxamento dos 
brônquios (broncodilatação) 
 
 
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O receptor 2 é ligado à proteína G → quando o agonista 
se liga, ativa a proteína G, ativa adenilil ciclase → pega 
ATP e transforma em AMPc = ↓ Ca+ intracelular = 
broncodilatação 
**A enzima fosfodiesterase degrada o AMPc = ↓ AMPc = 
↑Ca+ = broncoconstrição 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ Teofilina 
▪ Taquicardia, agitação, psicomotora, 
secreção gástrica de ácido e diurese 
➔ Aminofilina 
➔ Diprofilina 
➔ Emprofilina 
OBS: As metilxantinas são inibidores das CYP3A, 
então possui interação medicamentosa com: 
• Antifúngicos azólicos 
• Cimetidina 
• Eritromicina 
• Propranolol 
• Contraceptivos orais 
• Quinolonas 
 
•Vantagem: medicamento oral (usar em pacientes 
que tem dificuldade de usar bombinhas) (usar em 
último caso, quando todas as outras prescrições não 
deram certo!) 
•Desvantagens: reação adversas graves e janela 
terapêutica estreita = não é seguro →NÃO SÃO 
MEDICAMENTOS DE 1ª LINHA 
 
OBS: Efeitos adversos das Metilxantinas: 
➔ Entre 10 e 20 µg/ml 
▪ Nervosismo, excitação e insônia 
▪ Náuseas, vômitos e epigastralgias, 
palpitações 
➔ Acima de 20 µg/ml 
▪ Vômitos persistentes 
▪ Diarreia 
▪ Taquicardia sinusal 
➔ Acima de 35 µg/ml 
▪ Convulsões 
▪ Arritmias ventriculares graves 
➔ Irritação tecidual no local de injeção 
•Normas terapêuticas: 
➔ Monitorar os níveis plasmáticos 
➔ Uso de teofilina de liberação prolongada 
➔ Uso em pacientes com dificuldades na 
utilização de nebulizadores (bombinhas) 
➔ Usar em associação nas situações em que a 
monoterapia (LABA/LAMA) não funciona 
ROFLUMILASTE 
 Inibe fosfodiesterase IV = ↑AMPc = ↓Ca+ e 
↑K+ intracelular = broncodilatação 
 RAM: 
▪ Diarreia, perda de peso, náuseas, dor 
abdominal, cefaleia, gastrite, vômitos, refluxo 
gastresofágico, dispepsia, hematoquezia e 
constipação. 
▪ Aumento de transaminases (TGO, 
TGP) e CPK 
▪ Hipersensibilidade, ginecomastia, 
perda de apetite, insônia, ansiedade, depressão, 
nervosismo, tremores, vertigens, enjoos, disgeusia, 
palpitações, infecções do trato respiratório, "rash" 
cutâneo, urticária, espasmos musculares e fraqueza, 
mialgia, lombalgia, mal-estar, astenia e fadiga. 
 Muitos efeitos adversos, mas quando 
comparado com as metilxantinas, são menores 
 
AGONISTAS  ADRENÉRGICOS 
 
 
 
 
 
 
 
Epinefrina 
➔ Agonista adrenérgico não seletivo ( e ) 
➔ Efeitos: Hipertensão, Nervosismos e 
Dificuldade de Concentração 
➔ Usado em: Asma / Anafilaxia / Parada 
Cardíaca / Glaucoma 
➔ RAM: Arritmias Cardíacas, crise hipertensiva, 
edema pulmonar, Taquicardia, palpitações, sudorese, 
náusea, vômitos, tremor, nervosismo, dispneia 
Arritmias cardíacas, 
Náusea e Vômitos 
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Isoproterenol 
 Agonista β não seletivo (β1, β2, β3) 
 Usado em: Asma / Parada Cardíaca / 
Diminuição do Fluxo Vascular 
 RAM: Taquicardia, Palpitações, Tontura, 
Cefaleia, Tremor, Inquietação 
Isoetarina, Metaproterenol, Terbutalina, 
Salbutamol (Aerolin), Pirbuterol, Bitolterol, 
Fenoterol (Berotec) 
 Agonista β2 seletivo de curta duração 
 Rápido início: 15 a 30 segundos 
 Efeito Máximo: 30 a 60 minutos 
 Duração: 4 a 6 horas 
 QUANDO USADO EM ALTAS DOSES, PERDE A 
SELETIVIDADE = atua em β1 = taquicardia severa 
 USO NA CRISE 
OBS: o salbutamol é uma mistura rancêmica 
 •R-salbutamol (levabuterol) = agonista β2 
 •S-salbutamol = agonista β1 
“Se o paciente usa salbutamol e relata estar 
precisando usar com mais frequência, pensar 
primeiro se trocou o laboratório da medicação 
(devido mistura rancêmica) antes de pensar que 
ocorreu tolerância dos receptores  ” 
➔ Usado em asma e DPOC 
➔ RAM: Taquicardia e Palpitações (muito 
menor); Tontura, Cefaleia, Tremor, Inquietação 
Formoterol (Alenia), Salmeterol, 
Trifenanato de Vilanterol 
 Agonista β seletivo de longa duração (LABA) 
 Ação de 12 a 24 horas 
 Não tratam a inflamação 
 USO NA PREVENÇÃO DE CRISES (USO 
CRÔNICO) 
 Usado em asma e DPOC 
 RAM: Taquicardia e Palpitações (muito 
menor); Tontura, Cefaleia, Tremor, Inquietação 
OBS: Alenia = formoterol + budesonida 
OBS: TOLERÂNCIA DOS BRONCODILATADORES β 
ADRENÉRGICOS EM USO CONSTANTE 
➢ Vão fosforilando o receptor β = receptores 
vão se dessensibilizando = perde ação sobre 
os receptores  (não ativa adenilil ciclase) 
➢ Ir aumentando a dose para conseguir ativar 
os receptores !! 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CORTICOESTEROIDES 
INALATÓRIOS: concentração mais alta 
•Aumenta a transcrição de genes e assim: 
 Aumenta: 
▪ Receptores β2 adrenérgico 
▪ Proteínas anti-inflamatórias IL-10, IL 12 e 
o antagonista do receptor de IL-1 
 Diminui: 
▪ Proteínas Inflamatórias: IL-2, IL3, IL4, IL5, 
IL6, IL-11, IL13, IL15, TNF-α, GM-CSF, SCF 
▪ Molécula de adesão endotelial, 
quimiocinas, óxido nítrico 
▪ Síntese induzida de (iNOS), ciclo-
oxigenase (COX), fosfolipase A, endotelina 
-1 e receptores NK-2 
•Apoptose em células inflamatórias eosinófilos e TH2 
•Diminui a permeabilidade → edema 
 
OBS: IL4:indutor na produção de IgE para células B; 
IL5: fator de recrutamento de eosinófilos → 
diminui acentuadamente a resposta inflamatória da 
asma. 
 
Dipropionato de beclometasona (inalatória) 
Budesonida (inalatória) 
Flunisolida (inalatória) 
Fluticasona (inalatória) 
Triancinolona (inalatória) 
Nometasona (inalatória) 
Ciclesonida (inalatória) 
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•LAVAR A BOCA APÓS A APLICAÇÃO DA “BOMBINHA” (Não quer 
que entre na corrente sanguínea para não ter efeito sistêmico. Não 
pode tomar água!!) 
•ESPAÇADOR DE GRANDE VOLUME (diminuir a quantidade de 
corticoide depositado) 
•Exceto na criança, quando 
usados em doses elevadas 
•No adulto, quando usados 
em doses > 2000 µg/dia 
CORTICOESTEROIDE BETABLOQUEADOR 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
•Os corticoesteroides são bem tolerados 
•Efeitos adversos locais: 
 Candidíase oral - Orofaringe 
 Tosse seca irritativa 
 Rouquidão - Laringe 
 
 
 
 
•Efeitos adversos sistêmicos: 
 Osteopenia 
 Osteoporose 
 Hipertensão 
 Diabetes 
CROMOGLICATOS 
Cromoglicato – Cromoglicato dissódico 
Nedocromil 
➔ Resposta alérgica imediata = atua inibindo os 
receptores Fc dos mastócitos no complexo IgE = não 
libera histamina 
➔ Não alivia respostas alérgicas desencadeadas 
➔ Inalatório 
▪ 10% - Vias pulmonares 
▪ 1% - Sistêmico 
➔ Aplicação antes de entrar em contato com o 
alérgeno 
➔ Reação alérgica associada a fatores 
específicos 
➔ Exercício físico – usado imediatamente antes 
da atividade física 
OBS: Menos efetivo que os corticoides 
OBS: Tem que ser utilizado antes do contato com 
antígeno (inalado) 
•MECANISMO: Antagoniza receptor FC, não libera 
histamina pelo mastócito e não liga ao antígeno 
 Diminui a Atividade do Mastócitos 
 Diminui a Liberação de seus Mediadores 
 Diminui os Mediadores dos Eosinófilos, 
Monócitos, Macrófagos e Linfócitos 
•RAM: gosto anormal, sensação de queimação nos 
olhos, tosse, irritação de garganta 
▪ Poucas reações, sendo essas mais locais! 
ANTAGONISTAS DA VIA DOS 
LEUCOTRIENOS 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Inibidor da 5 -Lipoxigenase 
Zileuton (p.o., 4x/dia) 
→Impede a formação dos leucotrienos na 
transformação do ácido araquidônico 
Antagonista dos receptores de cisteinil leucotrienos 
CysLT1 
Montelucaste (p.o., 1x/dia) 
Pranlucaste (p.o., 2x/dia) 
Zafirlucaste (p.o., 2x/dia) 
→Mais utilizada pois possuem menores RAM 
→O mais prescrito é o Montelucaste pela facilidade 
de uso (somente 1x ao dia) 
OBS: os inibidores da via dos leucotrienos são menos 
eficientes que os corticoides, pois inibe somente a via dos 
leucotrienos, enquanto os corticoides inibem inúmeras 
vias (inibem proteínas inflamatórias, apoptose, ↑ 
receptores  e proteínas anti-inflamatórias) 
•Comprimidos Orais 
•Ao inalar o corticoide, 10 a 20% são liberados 
nas vias respiratórias → o restante deposita na 
orofaringe e é deglutido 
•80% Efeito Sistêmico = ↓ sist. imune 
•Em doses altas ocorre a absorção 
http://content.nejm.org/content/vol340/issue3/images/large/06f1.jpeg
FARMACOLOGIA Eduely Turbino – 5ª Etapa – M2 
•Indicações: 
✓ Tratamento de manutenção da asma 
✓ Melhora significativa em pacientes com 
comprometimento da função pulmonar 
✓ Sempre que há necessidade de uso de 
corticóides de forma crônica em doses elevadas 
✓ GRANDE VANTAGEM: reduz as doses 
elevadas utilizadas de corticoides 
•Efeitos adversos: 
 Zileuton: hepatotóxico, urticária, desconforto 
abdominal, tontura e insônia 
 Montelucaste, Pranlucaste, Zafirlucaste: 
alucinação, agitação, distúrbios Gastrointestinais 
ANTICORPOS MONOCLONAIS 
Anti-IgE 
•Removem os anticorpos IgE da circulação 
•Via subcutânea: aplicar de 2-4 semanas (2x ou 1x ao mês) 
▪ Muito caro – cada seringa R$2.000 
Omalizumab 
 Diminui o IgE circulante 
 Impede a ligação do IgE mastócito 
 Reduz a resposta do Th2 
 Permite reduzir adose de corticóide 
 RAM: exantema, cefaleia, reação no local da 
injeção 
 
 
INALADORES PRESSURIZADOS DOSIMETRADOS 
 
 
 
 
 
 
 Dose fixa 
 Dificuldades somente na coordenação entre a 
força da inalação e acionar o dispositivo ao mesmo 
tempo (senão a maior dose fica na orofaringe) 
 
 
 
INALADORES PÓ SECO 
 
 
 
 
 É um carrossel cheio de cápsulas com pó → o 
paciente vira, fura a cápsula e inala o pó 
 Pó pode ser irritante 
 Dificuldade: Não consegue ter uma força 
suficiente para inspirar 
NEBULIZADORES 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 Problema é o transporte do aparelho 
MUCOLÍTICOS 
 Agentes que reduzem a viscosidade das 
secreções, contribuindo para sua remoção 
 Os mais usados são: Acetilcisteína, Ambroxol, 
Bromexina. 
EXPECTORANTES 
 Agentes que estimulam os mecanismos de 
expulsão das secreções 
 Não devem ser utilizados em conjunto com 
antitussígenos 
 Apesar da sua ampla aceitação pela população 
leiga, seu benefício clínico não está claramente 
estabelecido e sua utilidade é questionada; 
 Ex. Iodeto de potássio, Guaifenesina.