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DISTOPIA GENITAL
O prolapso genital só se torna sintomático quando o segmento prolapsado ultrapassa o introito vaginal.
Definição: deslocamento de um órgão de seu posicionamento e / ou localização habitual.
Cistocele: deslocamento inferior da bexiga.
Uretrocistocele: prolapso da bexiga incluindo a uretra.
Retocele: protusão do reto pela parede vaginal posterior.
Enterocele: herniação do intestino delgado para a cavidade vaginal.
Elitrocele: eversão da cúpula vaginal após histerectomia prévia.
Estática Pélvica
Aparelho de suspensão: entre o assoalho pélvico e o peritônio parietal. Formado por tecido conjuntivo elástico e musculatura lisa. 2 feixes A, 2 L e 2 P.
· Feixes anteriores: ligamentos pubovesicuterinos, origem na superfície do colo e inserção na face P do pube.
· Feixes laterais: das bordas laterais do colo para fora e para trás.
· Feixes posteriores: fixam – se na superfície P do colo e se dirigem para trás e para cima, contornando o reto e inserindo – se na face anterior do sacro. Ligamentos uterossacros.
Aparelho de sustentação: assoalho pélvico – conjunto de estruturas entre o peritônio pélvico e a pele da vulva.
· Diafragma pélvico: m. levantador do ânus, m. isquiococcígeo e suas fácias.
· Diafragma urogenital: m. transverso profundo do períneo e esfíncter uretral externo.
· Fascia endopélvica: formada por dois folhetos, que ligam vagina e útero às paredes (vesicovaginal) e o 2º recobre útero, vagina, bexiga e reto (retovaginal).
Hiato urogenital: podnto de fraqueza do diafragma pélvico, onde passam vagina, uretra e reto.
Fisiopatologia
Alterações congênitas que acarretam o enfraquecimento dos aparelhos de suspensão e sustentação OU aumento crônico da pressão intra – abdominal.
Fatores Etiológicos
· Multiparidade;
· Alterações hormonais durante a gestação;
· Esforços físicos intensos;
· Anomalias congênitas (espinha bífida);
· Obesidade;
· Aumento crônico da pressão intra – abdominal;
· DPOC, constipação intestinal;
· Antecedentes obstétricos;
· Defeitos qualitativos do colágeno;
· Alterações neurológicas;
· Enfraquecimento dos ligamentos cardinais;
· Retroversão e medioversao uterinas.
Classificação da ICS
Prolapso da Parede Vaginal Anterior: cistocele ou uretrocele ou uretrocistocele
Decorre da lesão da fáscia vesicovaginal (defeito central ou de distensão) e / ou perda de fixação da fáscia vesicovaginal ao arco tendíneo (defeito lateral ou de deslocamento ou paravaginal).
É corrigida mediante reinserção da fáscia de suporte (pubocervical) no arco tendíneo da fáscia pélvica.
Quadro Clínico: sensação de peso ou desconforto na região da genitália externa, geralmente aliviado ao deitar. O sinal mais comum e a referencia de uma “bola” na vagina, presente ao repouso. Incontinência urinária ou polaciúria decorrem de uma hipermobilidade uretral. Outros sintomas: dispareunia e disfunção sexual.
Diagnóstico: clínico: valsava + lamina do espéculo comprimindo parede posterior.
Tratamento: assintomáticas não necessitam de tratamento, sintomáticas com alto risco cirúrgico, utilizar pessários vaginais. O tratamento cirúrgico é a colporrafia anterior. Quando há defeito paravaginal, o ideal é a reinserção da fáscia pubovesicocervical ao arco tendíneo da fáscia endopélvica. É recomendado o estudo urodinâmico anteriormente a cirurgia.
Prolapso Apical
Prolapso uterino: mesmos sintomas, com menor ocorrência de sintomas urinários ou na defecação.
Tratamento conservador: utilização de exercícios da musculatura pélvica e pessários (risco cirúrgico elevado).
Estádios III e IV: histerectomia vaginal.
Estádios I e II: cirurgia de mancherster (amputação parcial do colo uterino + cervicofixação anterior dos ligamentos de mackenrodt).
Prolapso de cúpula vaginal ou eritrocele: adelgaçamento das estruturas de suporte ou lesão nessas estruturas durante a histerectomia.
Enterocele: hérnia do fundo de saco de Douglas.
Prolapso de Parede Vaginal Posterior: tratado com colporrafia posterior com plicatura da fáscia retovaginal.