Prolapso dos órgãos genitais (POP)

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Prolapso de órgãos genitais
Prolapso de Órgãos Pélvicos (POP)
Thaynara Silva
Definição: qualquer descenso do útero e /ou diferentes compartimentos vaginais e órgãos adjacentes como bexiga, reto e intestino.
Etiopatogenia: Rompimento do equilíbrio da estática pélvica. Denervação da musculatura do assoalho pélvico e defeitos da fáscia endopélvica.
POP mais comuns:
- Compartimento anterior (bexiga- cistocele);
- Compartimento posterior (reto- retocele);
- Prolapso apical (prolapso de útero e prolapso de cúpula vaginal);
· Anatomia do assoalho pélvico/ aparelho de sustentação
· Músculo levantador do ânus
· Puborretal;
· Pubococcígeo
· Ileococcígeo
· Músculo Coccígeo
· Fáscia endopélvica:
· Paramétrios:
- Ligamentos uterossacros
- Ligamentos cardinais
· Septo vesicovaginal;
· Septo retovaginal
· Anel pericervical
· Arco tendíneo
· Diafragma urogenital
Quais os aparelhos responsáveis pela estática dos órgãos pélvicos?
	Aparelho de suspensão
	Paramétrios
Ligamentos uterossacros
Ligamentos pubovesicouterinos
	Aparelho de sustentação ou assoalho pélvico
	Diafragma pélvico:
- músculo levantador do ânus
- músculo coccígeo
Diafragma urogenital:
- Músculo transverso profundo do períneo
- Esfíncter da uretra
- Músculo bulboesponjoso
Fáscia endopélvica:
- Fáscia vesicovaginal (ou pubovesical)
- Fáscia retovaginal
O suporte vaginal possui 3 níveis de sustentação= Níveis de Delancey, que são unidos pela fáscia endopélvica
· O nível de suporte I: consiste no paracolpo que suspende a porção apical da vagina e é composto pelo complexo ligamentar cardinal-uterossacro (paramétrio)=> PROLAPSO APICAL
· O nível de suporte II: compreende o paracolpo que está conectado à vagina lateralmente via arco tendíneo da fáscia pélvica e fáscia superior do levantador do ânus. => PROLAPSO DE COMPARTIMENTO ANTERIOR E/OU POSTERIOR.
· O nível de suporte III: consiste nas fixações da vagina distal: anteriormente, via fusão da uretra à vagina, lateralmente, aos levantadores, e, posteriormente, com o corpo perineal.=> PROLAPSO DO COMPARTIMENTO POSTERIOR E DESCENSO PERINEAL.
Fatores de risco:
· Multiparidade (principal fator de risco);
· Fatores ligados ao parto:
· RN macrossômico
· Período expulsivo prolongado
· Parto instrumentalizado (fórceps)
· Idade materna < 25 anos no primeiro parto
· Idade avançada: a cada 10 anos adicionados de idade, o risco de prolapso aumenta em 40%
· Obesidade: aumenta pressão intra-abdominal. Aumenta risco em 40 a 50%
· Quadros de aumento de pressão intra-abdominal:
· Constipação
· Tosse crônica, DPOC
· Levantamento de peso, crossfit
· História familiar: aumenta 2,5x o risco
· Raça e etnia: latinas e brancas
· Doenças do tecido conectivo: sd. de Marfan, Ehlers-Danlos
Quadro clínico:
- Sensação de “bola” na vagina
- Disfunções miccionais: 
Incontinência urinária
Dificuldade de esvaziamento
- Sintomas evacuatórios:
Constipação
Sensação de esvaziamento retal incompleto
Urgência fecal
Incontinência fecal
- Função sexual: afeta excitação, dor e orgasmo.
Diagnóstico:
- Anamnese + exame físico
- Inspeção estática
- Inspeção dinâmica (valsava, manobras de esforço)
- Exame especular
- Exame pélvico bimanual
- Exame retovaginal
- Exame neuromuscular:
Reflexo anocutâneo
Reflexo bulbocavernoso
- Exame pélvico: avaliar o tônus e a força da musculatura do assoalho pélvico:
Dedo indicador 1 a 3 cm do hímen e solicita que a paciente faça força para contrair a vagina e palpamos o corpo perineal, observando sua integridade.
Como quantificar o prolapso?
 Sistema de POP-Q (Pelvic Organ Prolapse Quantification)
Ponto zero: carúnculas himenais
Aa: localizado 3 cm para dentro da carúncula himenal, na linha média da parede anterior da vagina, na junção uretrovesical. Sua posição varia de -3 a +3
Ba: ponto de maior prolapso na parede vaginal anterior. Na ausência de prolapso, encontra-se em -3cm, e coincide com o ponto Aa
Ap: localizado 3 cm para dentro do hímen na linha média, mas na parede posterior da vagina. Sua posição varia de -3 a +3
Bp: ponto de maior prolapso na parede vaginal posterior, como o ponto Ba. Quando não há prolapso, está em -3 cm e coincide com o ponto Ap.
C: ponto mais proeminente do colo do útero (em pacientes histerectomizadas, corresponde ao ponto mais proeminente da cúpula vaginal)
D: ponto do fundo de saco posterior (este ponto desaparece em pacientes sem colo uterino)
Hg (Hiato genital): distância, em centímetros, entre o meato uretral externo e carúncula himenal posterior.
Pb (Corpo perineal): distância, em centímetros, entre carúncula himenal posterior e o centro do ânus
TVL (comprimento vaginal total): distância, em centímetros, entre carúncula himenal e fundo de saco posterior com prolapso reduzido (ou cúpula vaginal em pacientes histerectomizadas)
Diagrama padronizado para o registro das medidas do POP-Q
Como padronizar o POP-Q?
1- Inspeção estática, com a paciente em posição ginecológica
Trofismo das mucosas
Presença de ulcerações
Provocar os reflexos ano cutâneo e bulbocavernoso
2- Inspeção dinâmica, com a manobra de Valsava
3- Reduzimos o prolapso e começamos as medidas para o POP-Q
Medidas estáticas primeiro: medir o hiato genital e o corpo perineal
Passa espéculo e mede o comprimento vaginal total (pode usar uma espátula de madeira e graduar com ajuda da régua)
4- Com a espátula encostada no colo, pedimos para a paciente realizar manobra de Valsava e vamos retirando o espéculo vagarosamente (manter o espéculo impede a descida do prolapso)-> Ponto C
Repete essa manobra, com a espátula no fundo de saco -> medir o ponto D
5- Desarticulamos o espéculo, para que este fique com uma lâmina única, assim conseguimos afastar apenas uma das paredes vaginais e observar o prolapso da outra, durante a valsava 
6- Durante a valsava, medimos o deslocamento dos pontos A (tanto anterior quanto posterior) que podem ir de -3 a +3
Classificação/ Estadiamento:
	0
	Nenhum prolapso demonstrado
	1
	Prolapso < 1 cm acima do hímen
	2
	Prolapso entre 1 cm acima e 1 cm abaixo do hímen
	3
	Prolapso maior que 1 cm abaixo do hímen até o TVL-2 cm
	4
	Prolapso total
Diagnósticos diferenciais:
- Tumores: colo uterino, uretra, bexiga
Tratamento:
POPs assintomáticos ou oligossintomáticos: conduta expectante
POPs sintomáticos: pode ser tratamento conservador ou tratamento cirúrgico
· Tratamento conservador:
- Mudanças de estilo de vida:
Perda de peso
Cessação do tabagismo
- Tratamento de tosse crônica e constipação
- Tratamento clínico:
Estrogenioterapia tópica- pacientes com sinais e sintomas de hipoestrogenismo
- Fisioterapia pélvica:
Reabilitação do assoalho pélvico
Fortalecimento da musculatura
Exercícios perineais (Kegel)
Biofeedback
Eletroestimulação
Cinesioterapia
- Pessário: removido semanalmente, lavado com água e sabão e recolocado
Tipos de pressário:
· Donut
· Anel
· Cubo
· Anel com suporte
· Gelhorn
· Shaatz
· Tratamento cirúrgico:
- Obliterativo:
Colpocleise ou cirurgia de LeFort- remoção do epitélio vaginal, sutura das paredes vaginais anterior e posterior, obliteração da cúpula vaginal e fechamento efetivo da vagina
Idosas clinicamente comprometidas, que não tenham desejo de atividade sexual futura.
- Reconstrutivo:
Restaurar a anatomia
Dependem do local do defeito
Via vaginal
Via abdominal
Laparoscopia
Robótica
Prolapso anterior: Colporrafia anterior- plicatura da fáscia pubovesical. Correção sitio-específica anterior. Identificado o defeito fascial e corrigido, geralmente sem tela.
Prolapso posterior: Colporrafia posterior. Correção sitio-específica posterior. Identificado o defeito fascial e corrigido SEMPRE SEM TELA.
Prolapso apical: 
- Sacrocolpexia ou sacrocervicopexia: fixa o ápice ao sacro, com tela Inabsorvível de polipropileno. Padrão ouro para fixação do ápice
- Histerectomia com encurtamento de ligamentos uterossacros (High McCall): fixação da cúpula vaginal aos ligamentos uterossacros na altura da espinha isquiática.
- Colpo ou histeropexia
Em casos de rotura perineal: perineoplastia- aproxima os músculos bulbocavernoso e transversosuperficial do períneo. Reconstruçãodo corpo perineal diminuindo hiato vaginal.
Cirurgia de Lawson Tait: nas roturas perineais de 3° grau (que se estendem até o esfíncter externo do ânus).