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Anemias e hemogramas
· 
· Resposta medular – com reticulocitose (anemia reticulocitose) e hiporreticulocitose (reticulocitopenia) – ajuda a desvendar a causa da anemia – pedir HC e reticulócitos 
· Sempre examinar (EF) os pacientes procurando sinais compensatórios – “exame não fala sozinho”
· Avaliar a tolerância do paciente – quem é o paciente (idosos >80% tem anemia)
· ECG alterado
· Sinais de choque, alterações neurológicas (confusão, vertigem, cefaleia), dispneia de repouso
· Tempo de anemia – modo de instalação (aguda ou crônica) – mecanismos compensatórios 
· Urgência: hemorragia e hemólise
· Não se pode ter reflexo na transfusão – nem toda anemia é transfusão 
· Erros diagnósticos
· Hemodiluição (falsa anemia): esplenomegalia, gravidez no último trimestre 
· Hemoconcentração (mascara anemia): desidratação 
· Interrogatório 
· Buscar por sangramentos: melena, STV aumentado (menstruação intensa)
· Medicamentos, AAS, AINES, warfarina, heparina, citotóxicos
· Antecedentes: hemoglobinopatia, ulcera gastroduodenal, IRC, prótese valvar... (identifica possíveis locais de perdas)
· Clinica
· Anemia aguda: astenia, FC alta, infarto – não há mecanismos compensatórios 
· Anemia crônica: tolerância é variável: palidez, sopro sistólico, cefaleia, palpitação lipotimia
· Obs: antecedentes cardiovasculares e uso de B BLOQ podem mascarar sinais, como taquicardia – reforça a importância de colher bem a historia 
· Classificação etipotagenia das anemias – tem sempre que comprovar a causa da anemia pra conduzir um bom tto. Anemia por: 
· Perdas sanguíneas
· Agudas – não chegam aos especialistas- resolve na emergência – corpo corrige só – eritropoese (hipóxia – fator indutor de hipóxia-eritropoetina – eritropoese)
· Crônica – mais vista – causa depleção de estoque de ferro (anemia ferropriva maior causa de anemia – por perda crônica)
· Produção inadequada de eritoricitos 
· Deficiência de nutrientes essenciais (depleção de Fe gerado pela perda crônica – maior causa de anemia no mundo)
· Aplasias globais – substituição da MO vermelha pela gordura 
· Aplasias puras
· Substituição infiltrativa
· Anormalidade endócrinas (hipo/hiperitroidismo, ...)
· Outras
· Destruição excessiva de eritrócitos (menor parcela da população) – pequeno nº de pacientes com grande nº de causas diferentes – difícil diagnóstico e, portanto, tardio 
· Extracorpusculares
· Intracorpusculares heriditarias adiquiridas (hemoglobinopatia, enzimopatias, alterações de membrana, esferocitose)
· Classificação morfológica – depende do hemograma
· A. microcitica – baixa produção de Fe – deficiência no grupo HEME (def. de ferro - a. ferropriva) ou na GLOBINA – “antes de pensar em dá o ferro, tem que dar o diagnostico” 
· A. macrocitica – pedir HC com reticulócitos (se aumentado pode ser a causa da macrocitose)
· Drogas – hidroxitose 
CASO 1
· Homem, 77 anos, com queixa de palidez e adinamia
· Hemograma – HB baixa e VCM baixo (descartar a. ferropriva), alto RDW
· Pedir de exames: ferritina (baixo), ferro sérico(baixo), capacidade total de ligação de ferro (transferrina) (alta), índice de saturação de transferrina (baixa)
· Sempre pedir cinética/perfil do ferro quando há hipótese de anemia ferro priva
· Sempre Pesquisar etiologia – solicitar colonoscopia sempre quando houver perfil do de a. ferropriva – devido hipótese de perda crônica por CA de cólon 
· CONHECER A ETIOLOGIA!!
CASO 2 
· Mulher, 37 anos, HC (hb baixa, VCM baixo, Ht baixo, RDW alto) + hemácia em rouleaux- anemia microcitica (sempre pesquisar a cinética do ferro), queixa de dores ósseas 
· Pesquisa do perfil do ferro –
· Ferro sérico (baixo), ferritina (alta, maior que 100), capacidade total de ligação do ferro (normal/ não aumentou), índice de saturação de transferrina (baixa) – paciente tem anemia microcítica, mas não ferropriva 
· A 2ª maior causa após a. ferropriva é anemia da inflamação
· A maior causa de anemia microcítica FORA do hospital é anemia ferropriva; e
· A maior causa de anemia microcítica NO hospital é anemia da inflamação 
· PCR aumentado – suspeita de anemia da inflamação 
	*quando ferritina abaixo de 10 –É anemia ferropriva (0 estoque de Fe)
	*quando ferritina > 100 – fala a favor de a. da inflamação (ferro indisponível)
	*valores intermediários sugerem uma sobreposição de anemias – neste momento o exame indicado é a capacidade total de ligação ao ferro (transferrina), que SÓ AUMENTA QUANDO HÁ DEFICIÊNCIA DE FERRO
· Diagnostico – mieloma múltipla ósseo 
· Talassemia é defeito na globina e anemia sideroblastica é defeito no grupo heme 
· *anemia ferropriva é a única anemia em que a causa precede a anemia – 1º esgota o ferro pra depois aparecer a anemia (vide imagem abaixo)
· *a depleção de ferro é progressiva. Ao mesmo tempo q a ferritina vem baixando, a transferrina vem aumentando
· Quando finalmente houver um estoque baixo de ferro (poolbaixo), as próprias células do organismo param de sintetizar ferritina pra sintetizar transferrina (que só aumenta quando tem ferropenia)
· Na anemia da inflamação (pool elevado de ferro), há a ferritina alta (sintetizada pelas células – há ferro de estoque) e uma transferrina baixa – nessa inflamação o ferro não consegue se disponibilizar aos tecidos
· Ocorre anemia, porque a proteína hepcidina bloqueia a ferroportina dos enterócitos (de onde o fe passa pra circulação) e dos macrófagos (estoque de ferro). Uma vez bloqueada a ferroportina é degradada, assim, o ferro sérico (que vai baixar) não entra nas células e na circulação, tornando-se INDISPONIVEL.
· Por isso, o ferro sérico, isoladamente, não diagnostica anemia. Tem que pedir FERRITINA. Ferritina baixa = anemia ferropriva; ferritina alta = descartar a. da inflamação
· Na anemia da inflamação, o nível eritropoietina é INFERIOR, pois não há hipóxia 
· O tto da anemia da inflamação tem que tratar 1º a doença de base (no caso era o mieloma)
· *sempre cruzar os dados laboratoriais com a história, pois é possível ser anemia mista (p.ex. hepatopata com varizes de esôfago, sangrando a baixo debito)
CASO 2
· H, 21 a, hb baixo (anemia leve), VCM baixo (menor que esperado pra a. ferropriva – microcitose importante – microcitose = ht/nºhemácias, provavelmente hemácias estão em número elevado, trata-se de uma anemia com eritrocitose), RDW normal, ASSINTOMATICO, HF+ - suspeita de talassemia minor 
· T. minor não se trata com Fe 
· Exames 
· Cinética do ferro – reserva normal – afastar talassemia
· Eletroforese de Hb – cromatografia liquida de alta performance ou dosagem Hb A2 (acima de 3,5 é talassemia minor)
· Valor 5,5% - diagnostico talassemia minor
· *RDW é normal porque todas as hemácias tem a mesma síntese de hemoglobina, diferente da a. ferropriva e da inflamação
· Única anemia com eritrocitose é a talassemia
CASO 3
· M, 47 a, adinamia
· História de cirurgia bariátrica há 12 anos
· Hemograma – hemácias baixas; Hb baixa, Ht baixo, VCM alto, 
· Dosar B12 (sempre dosar folato junto) e reticulócitos em a. macrocíticas
· B12 - Anemia megaloblástica 
· Deficiência de B12 – gera mais quadros neurológicos – pode ser irreverssivel
· Serie branca – neutrófilos hipersegmentados 
· Deficiências B12 abaixo de 100 – é com certeza uma anemia megaloblástica por deficiência de B12
· Níveis intermediários (entre 200-300) e com forte suspeita (história +) – perfis ac. Acetil malônico, se baixo, é diagnóstico de anemia megaloblástica por deficiência de B12 *homocisteina alterada é deficiência de folato
· Pacientes da geriatria e da neuro com anemia e valores B12 levemente baixo
· Pesquisa etiologia da anemia megaloblástica (próxima etapa)
· Colonoscopia 
· Pesquisar anemia perniciosa – entender a dieta (presença de carne – verificar se corrige), absorção de b12, pancreatite crônica (quebra a ligação da B12), pesquisar ileíte, 
· Tto: tem que tomar b12 o resto da vida se a. perniciosa
CASO 3
· H, 65 a, febre, mialgia e cefaleia que durou 8 dias 
· Hemograma – leucopenia que corrigiu, mas anemia macrocítica persistente (sem resposta ao B12 e folato)
· Toda anemia macrocítica – sempre pedir reticulócitos· Elas geram anemias hipoproliferativas
· Apresenta reticulocitose relativa e em valores absolutos
· Pensar em hemólise – pesquisar bilirrubina e autoimunidade (COOMBS – é o diagnóstico da anemia hemólise - . hemolítica autoimune)
· COOMBS deu positivo
· Em anemia macrocíticas, por tanto, sempre seguir o fluxo grama
			Hematology count	
MMA = ác. Metil malonico 
CASO 4
· M, 4 a, palidez, icterícia e esplenomegalia 
· Anemia normocitica, CHCM alta (única anemia com CHCM alta é anemia esferocítica), esfregaço com esferócitos (hemácias que não tem mais centro claro) e eritroblastos (precursores indicam maior demanda da medula)
Reticulocitose – indica hemólise 
· esferócitos
· Pesquisa de esforocitose hereditária – exame: curva de fragilidade osmótica 
· Em anemias hemolíticas:
· Pesquisar Coombs assim que possível em adultos – quadro agudo de anemia autoimune – alta morbimortalidade!! – pesquisa sangramento – pedir hemograma com reticulócito, LDH e haptoglobinas
CASO 5
· 35 a, hosp. Por hematúria, dor abd, e febre. Piora rápida dos exames 
· Anmia normocitica, desvio a esquerda e eritroblastos 
· Esfregaço com esquizócito - hemácia fragmentada (glilhotinada)
· Anemia micro angiopática – inibição da ADAMS 13 (que corta os multímetros do Von Willebrand), que forma a rede de fibrina e corta a hemácia esquizócito 
ANEMIAS NORMOCITICAS 
· Toda anemia se inicia como normocítica 
· Pode-se sempre permitir dosar a ferritina – a. ferropriva é a causa mais frequente
· Pedir reticulócitos ajuda 
· Olhar esfregaço periférico é fundamental 
· Todo paciente com anemia, icterícia não explicada, sugestiva de doença falciforme, sequestro esplênico, adultos e crianças mais velhas
· Blastos são achados fortuitos de grande importância e que é presente na linhagem branca 
· Malária		neutrófilos hipersegmentados blastos
· Função renal (creatinina) – avaliar capacidade do rim em produzir eritropoietina 
PROVA – EXERCITAR CASOS