Aspectos da anatomia do ombro

Prévia do material em texto

S14P: Aposentado do ombro 
 Abertura: 10/05/2021 
 Fechamento: 14/05/2021 
 
Luiza de Souza Nunes 
1 
Aspectos da anatomia do ombro 
A grande prevalência desse quadro guarda estreita correlação com aspectos da anatomia da 
articulação. O ombro é a articulação do corpo humano com maior amplitude de movimentos. É 
composta por quatro articulações: esternoclavicular, acromioclavicular, glenoumeral e 
escapulocostal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
A grande amplitude de movimento da articulação está relacionada a essas quatro articulações, 
em especial uma delas, a articulação glenoumeral. Essa articulação é formada pela superfície 
articular do processo glenoide e pela cabeça do úmero. A superfície articular do processo 
glenoide cobre apenas 25% da área da superfície articular da cabeça do úmero, de modo que, 
do ponto de vista didático, se pode fazer uma analogia com uma esfera se articulando em uma 
superfície plana. Além disso, essa articulação possui uma cápsula articular que é relativamente 
frouxa. 
Entretanto, existem, pelo menos, duas estruturas que têm função de conferir maior 
estabilidade a essa articulação. A primeira delas é o labro, anel cartilaginoso que circunda a 
superfície articular do processo glenoide e aumenta discretamente a superfície articular entre 
a escápula e o úmero. A outra estrutura é o que se denomina manguito rotador. O manguito 
rotador é formado pelo conjunto de quatro músculos, o supraspinal, o infraspinal, o 
subescapular e o redondo menor. Esses músculos são adjacentes e circundam a cápsula 
articular, atuando como um reforço para ela. 
 S14P: Aposentado do ombro 
 Abertura: 10/05/2021 
 Fechamento: 14/05/2021 
 
Luiza de Souza Nunes 
2 
 
O acrômio projeta-se da espinha da escápula e se localiza superior e anteriormente à cabeça 
do úmero, de modo que, na abdução do braço, a tuberosidade maior do úmero comprime as 
estruturas do manguito rotador (especialmente o tendão do músculo supraspinal) contra o 
acrômio. 
Localizada na parte inferior do acrômio, a bursa subacromial, ou subdeltóidea, é uma estrutura 
que tem, como principal função, reduzir o atrito e a pressão que o acrômio faz sobre as 
estruturas localizadas no espaço subacromial. 
Entretanto, nas situações em que as estruturas subacromiais estejam sujeitas a traumas 
recorrentes, atrito e isquemia por compressão, mesmo a bursa subacromial pode desenvolver 
processos inflamatórios e degenerativos. Ao conjunto de sintomas e lesões associadas à 
compressão das estruturas presentes no espaço subacromial dá-se o nome de síndrome do 
impacto. 
 
Dor na região anterolateral do ombro 
A dor na região anterolateral que é agravada pela elevação do braço acima da altura dos 
ombros é um padrão bastante comum. Diante de pessoas apresentando esse padrão de dor, 
deve-se considerar a hipótese de síndrome do impacto, particularmente a tendinopatia do 
supraspinal. Quando a tendinopatia do supraspinal cursa com a ruptura parcial ou total do 
tendão, a dor está associada à redução da força. Em pessoas cuja dor é acompanhada por 
perda considerável da amplitude de movimentos e rigidez articular, a capsulite adesiva (ou 
seja, o ombro congelado) é o diagnóstico mais provável. 
 
A dor na região anterolateral que é bem localizada, possibilitando que a pessoa aponte o local 
preciso da dor, sugere condições que afetam a articulação acromioclavicular, como a luxação, 
caso tenha havido trauma, ou a osteoartrose. Nas condições que acometem a articulação 
glenoumeral, normalmente há dor associada à movimentação em várias direções. Por sua vez, 
a dor proveniente de lesões no tendão da cabeça longa do bíceps é anterior e agravada pela 
flexão do antebraço. 
 
 
 S14P: Aposentado do ombro 
 Abertura: 10/05/2021 
 Fechamento: 14/05/2021 
 
Luiza de Souza Nunes 
3 
 
Dor na região posterior do ombro 
Trata-se de um padrão de dor menos comum, que pode ser vista em pessoas com tendinopatia 
do manguito rotador envolvendo o músculo redondo menor e o infraspinal. Em geral, nesses 
casos, a dor pode ser mais difusa e tornar-se referida na região escapular. 
Dores difusas na região posterior do ombro, em especial nos casos em que há correspondência 
com o músculo trapézio superior, podem ter correlação com condições que estejam afetando 
a coluna cervical. 
 
Dor mal localizada 
Em pessoas que apresentam dor mal localizada, difusa ou muito vaga em sua descrição, 
suspeita-se que a causa da dor seja extrínseca, ou seja, não ligada às estruturas articulares em 
si.Uma radiculopatia cervical pode cursar com dor que irradia para o ombro. A dor mal 
localizada, especialmente na vigência de um exame físico normal do ombro, pode estar 
associada à patologia intra-abdominal. Mais raramente, uma condição que acomete o cotovelo 
também pode cursar com dor nos ombros. 
Há ainda estudos que apontam que a dor mal localizada no ombro pode ter uma associação 
mais forte com doenças psiquiátricas, como a depressão, do que com condições acometendo o 
manguito rotador, por exemplo. 
 
Dor relacionada a trauma 
Nessa situação, é comum que a pessoa seja capaz de localizar com precisão a área dolorida. 
Muitas vezes, também é possível notar deformidades. Em geral, as pessoas com dor no ombro, 
em consequência de um trauma, apresentam-se aos médicos de família e comunidade em um 
curto espaço de tempo após o ocorrido. Entretanto, algumas pessoas podem procurar ajuda 
semanas ou meses após o trauma, com uma limitação dos movimentos articulares que já pode 
estar relacionada a uma capsulite adesiva. 
 
As fraturas do úmero e da clavícula são as mais frequentes e estão associadas a quedas sobre o 
membro superior estendido. As fraturas de escápula são mais raras, podendo ser vistas 
quando há trauma contuso direto sobre esse osso. As luxações das articulações 
acromioclavicular e glenoumeral são as mais frequentes e causam deformidade visível em boa 
parte das pessoas. A luxação da articulação acromioclavicular normalmente está relacionada a 
trauma contuso direto sobre o ombro, e a luxação da articulação glenoumeral é mais 
complexa, uma vez que se trata de uma lesão que depende da estabilidade da articulação, 
além do trauma em si, mas costuma estar associada a contusões com o membro superior em 
extensão e abdução. 
 S14P: Aposentado do ombro 
 Abertura: 10/05/2021 
 Fechamento: 14/05/2021 
 
Luiza de Souza Nunes 
4 
Principais condições que levam à dor no ombro 
Síndrome do impacto 
É provavelmente a causa mais comum de dor no ombro na APS. Consiste no conjunto de 
sintomas, de achados no exame físico e de exames de imagem que podem ser atribuídos à 
compressão de estruturas do manguito rotador pela articulação glenoumeral. Tal compressão 
causa dor e disfunção. A síndrome do impactopode ser classificada de acordo com sua 
gravidade, variando em um espectro que vai desde apenas edema das estruturas envolvidas 
até a ruptura de tendões acometidos. 
 
Esse espectro consiste nos seguintes estágios: 
• Estágio 1: Apenas edema e hemorragia tecidual. 
 
• Estágio 2: Tendinopatia cursando com processo inflamatório em maior ou menor 
intensidade e fibrose. 
 
• Estágio 3: Rupturas de tendões do manguito rotador ou da cabeça longa do bíceps ou 
alterações ósseas. 
 
A SI se caracteriza por uma dor de caráter crônico que acomete o ombro. Esse sintoma é 
desencadeado pela compressão do Manguito Rotador no arco coracoacromial. O paciente se 
encontra com limitação antálgica nos movimentos entre 70º e 120°. Anatomicamente, existe 
bursite crônica e lesão parcial do tendão supraespinhal (SE), ou lesão completa do SE com 
variados graus de lesão associada do MR. A primeira lesão é considerada o estágio precoce da 
segunda e as duas compreendem a SI. Foi descrita a translação superior da cabeça umeral no 
plano escapular, produzindo uma ascensão média de 3 mm. Foi sugerido que o espaço 
subacromial deveria ser amplo o suficiente para permitir que essa translação fosse possível 
sem danos ao Manguito rotador. 
A síndrome do impacto deve ser entendida como uma condição evolutiva, de modo que o 
estágio mais avançado tem maior prevalência nas pessoas de idade mais avançada. 
Tendinopatia do manguito rotador 
Quadro que geralmente está relacionado à síndrome do impacto. O termo tendinopatia se 
refere ao processo histológico que ocorre nas estruturas acometidas, que envolve fibrose, 
formação de novas fibras de colágeno e neovascularização. O processo inflamatório de fato é 
mínimo, o que torna o termo tendinite inapropriado, pois ele não descreve bem a 
fisiopatologia da lesão. 
 
O principal músculo do manguito rotador envolvido é o supraspinal, que tem como ação 
realizar a abdução e, em menor grau, a rotação externa do braço. A ação do supraspinal o 
deixa bastante suscetível à compressão pela articulação glenoumeral contra o acrômio. Os 
demais músculos do manguito rotador são acometidos em uma frequência consideravelmente 
menor do que o supraspinal. 
Ruptura de tendões do manguito rotador e da cabeça longa do bíceps 
Representa o estágio mais avançado da síndrome do impacto e é mais frequente em pessoas 
com idade superior a 60 anos. Em pessoas mais jovens, está relacionada a traumas. 
 S14P: Aposentado do ombro 
 Abertura: 10/05/2021 
 Fechamento: 14/05/2021 
 
Luiza de Souza Nunes 
5 
No que se refere ao manguito rotador, o tendão do supraespinhal é a estrutura acometida 
com maior frequência. O tendão da cabeça longa do bíceps, por sua vez, tem sua origem na 
parte superior do processo glenoide, no interior da cápsula da articulação glenoumeral. 
Portanto, está submetido a estresse semelhante ao supraespinhal. 
A ruptura de tendões no ombro pode ser completa ou parcial. Em ambos os casos, os sintomas 
marcantes são a redução da força e a limitação dos movimentos. A distinção entre a ruptura 
parcial e a ruptura total se dá pelo grau de redução de força e de limitação, o que a torna difícil 
com base apenas no exame físico. 
Deve-se estar atento à possibilidade de sobrediagnóstico de rupturas de tendões do manguito 
rotador. Estima-se que a prevalência de rupturas do manguito rotador assintomáticas entre 
idosos possa aproximar-se de 20%, com uma tendência a aumento da prevalência diretamente 
proporcional à idade. 
Portanto, diante de um paciente com dor no ombro e um exame de imagem sugerindo ruptura 
de tendões do manguito rotador, deve-se ter cautela em assumir que a ruptura seja a causa 
única da dor. De modo geral, rupturas de tendões do manguito rotador não devem ser 
consideradas como sinônimo de tratamento cirúrgico. Assim, especialmente em idosos e na 
ausência de comprometimento funcional, o tratamento conservador deve ser a primeira 
opção. 
 
Exames de Imagem 
A propedêutica de imagem, na avaliação de dor no ombro, merece consideração especial, uma 
vez que a conduta do médico de família e comunidade diante de uma pessoa com dor no ombro 
raramente vai mudar de forma significativa em função do resultado do exame de imagem. Além 
disso, há alguns estudos que mostram indícios de que, de fato, os exames de imagem podem 
ser supervalorizados diante do que eles realmente podem oferecer nos cuidados das pessoas. 
 
As radiografias simples da articulação podem ter alguma utilidade na avaliação de uma pessoa 
com suspeita de osteoartrose avançada da articulação, bem como naquelas vítimas de 
traumas.9 Do contrário, achados radiológicos característicos de osteoartrose podem ser vistos 
em pessoas assintomáticas ou naquelas cujos sintomas se relacionam a outras lesões na 
articulação que não o processo degenerativo. Esse fato é mais notado à medida que aumenta a 
idade da pessoa. O exame apresenta uma sensibilidade muito baixa para as condições mais 
frequentes de dor no ombro. Assim, não é raro deparar-se com exames radiológicos normais 
em pessoas com dor no ombro. A situação é bastante desconfortável, tanto para o médico de 
família e comunidade como para a pessoa. A solicitação do exame cria uma expectativa de que 
o seu resultado possa vir acompanhado de uma conduta que ofereça alívio à pessoa, o que 
geralmente não ocorre, visto que o exame, com frequência, está normal, gerando uma 
frustração em ambos. 
Histórias de trauma, de dor em repouso, especialmente de dor intensa, de deformidades visíveis 
da articulação e de diminuição da amplitude de movimento da articulação são alguns dos fatores 
que podem servir de base para indicar o exame. 
 
A radiografia simples pode oferecer algum benefício nas seguintes condições: 
• Fraturas proximais do úmero, da clavícula e da escápula. 
• Luxação da articulação glenoumeral. 
• Osteoartrose da articulação glenoumeral. 
 S14P: Aposentado do ombro 
 Abertura: 10/05/2021 
 Fechamento: 14/05/2021 
 
Luiza de Souza Nunes 
6 
• Lesões ou osteoartrose da articulação acromioclavicular. 
• Lesões ou osteoartrose da articulação esternoclavicular. 
Além disso, evidências indiretas de ruptura parcial ou total do manguito rotador podem ser 
vistas na radiografia simples do ombro. Um espaço subacromial menor do que 1 cm pode ter 
associação com tais lesões. Quando está indicada a realização de radiografia simples do ombro, 
as incidências mais importantes são a anteroposterior e a axilar. 
 
A tomografia computadorizada (TC) do ombro é um bom método diagnóstico quando se está 
diante de uma pessoa vítima de trauma, em que haja suspeita de fratura na articulação. Nessa 
situação, a TC é capaz de mostrar com mais detalhes a complexidade da fratura, especialmente 
nas fraturas intra-articulares. Pequenos fragmentos ósseos e ângulos envolvidos na fratura 
também são visualizados com maior facilidade por meio da TC. Desse modo, é um exame que 
deve ser considerado para as pessoas vítimas de trauma em que se planeje realizar uma 
intervenção cirúrgica.Por outro lado, é um exame que não traz muitas informações relevantes 
na avaliação da pessoa com dor crônica ou subaguda no ombro, não relacionada a trauma, como 
aquelas que são vistas com maior frequência na atenção primária. 
 
A ultrassonografia (US) do ombro pode ser útil na avaliação das estruturas domanguito rotador 
ou do tendão da cabeça longa do bíceps, que tem origem intra-articular, na mensuração do 
espaço subacromial e na detecção de atrofia muscular e calcificações. Nessas situações, é um 
exame que tem sensibilidade e especificidade muito próximas do que se pode alcançar por meio 
da ressonância magnética (RM). 
Pode-se dizer que as principais vantagens da US, na propedêutica de uma pessoa com dor no 
ombro, são: custo relativamente baixo; segurança para a pessoa; capacidade de guiar punções 
articulares; portabilidade; boa aceitação por parte das pessoas atendidas. Por outro lado, as 
desvantagens da US são: grande dependência da qualidade do examinador; reduzida 
sensibilidade na avaliação de lesões nas estruturas ósseas e de instabilidade articular, ou de 
lesões do labro. Em relação à RM, a US também tem menor sensibilidade para detecção de 
lesões parciais e muito pequenas do manguito rotador. 
 
A ressonância magnética (RM) tornou-se o padrão-ouro no diagnóstico das lesões de partes 
moles do ombro, particularmente a tendinopatia do manguito rotador e a síndrome do impacto 
no geral, para as quais tem grande especificidade. Suas principais vantagens são o fato de ser 
um exame pouco invasivo e de não envolver uso de contraste ou de radiação ionizante.