FRATURAS DE FÊMUR PROXIMAL

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FRATURAS DE FÊMUR PROXIMAL
· Osteopenia deficiência no estoque mineral ósseo, pode ser transitória.
· Osteoporose doença óssea instalada com risco de fratura associada. 
· Fratura de fêmur fratura mesmo sem ter caído; alta mortalidade associada; grande limitação funcional associada (paciente pode ficar acamado por muito tempo e ter complicações no pós-operatório). Essas fraturas estão associadas a risco de ITU, infecção pulmonar, trombose venosa periférica, embolia gordurosa. 
· Potencial de crescimento do fêmur 30% proximal e 70% distal (perto do joelho).
ANATOMIA DO FÊMUR:
· Cabeça do fêmur epífise, osso esponjoso, crescimento endocondral secundário, trabéculas;
- Trabéculas de compressão formam o Triângulo de Wards. 
- Quando essas trabéculas de compressão desaparecem maior fragilidade da região proximal do fêmur. 
· Colo do fêmur da cicatriz fisária a região intertrocantérica;
· Região intertrocantérica.
· Região subtrocantérica fraturas até 5 cm distante do trocanter menor são as fraturas subtrocanterianas.
- Mais de 5 cm são fraturas diafisárias. 
· Trocanter menor inserção: m.m. iliopsoas (faz a flexão do quadril)
· Trocanter maior inserção: m.m. glúteos médio e mínimo (abdução e rotação externa; estabilização da pelve). 
· Fossa do piriforme Síndrome do piriforme diagnóstico diferencial de compressão do nervo ciático. 
· Entre o piriforme e o gêmeo superior n. ciático (inervação dos MMII, junto com o nervo femoral e obturatório). 
· M. quadrado femoral passa artéria circunflexa medial. 
· A. ilíaca interna Artéria femoral Artérias femorais profundas Artérias circunflexas femorais medial e lateral Formam uma anastomose Vasos retinaculares. 
· Irrigação do fêmur 3 fontes nutridoras A. retinaculares (principal), A. endosteal e A. foveal obturatória (+ importante na infância, no adulto contribui apenas com 10%). 
1) FRATURA DO COLO DO FÊMUR:
· As fraturas do colo femoral, embora comuns no dia a dia, podem levar ao ortopedista, dificuldades no seu manejo e a resultados não satisfatórios em função da sua anatomia, como fragmento proximal pequeno, com forças biomecânicas importantes no local, suprimento sanguíneo deficitário além de usualmente osteoporóticas. 
· São menos frequentes no adulto jovem, mas quando ocorrem, resultam de alta energia. Já nos idosos, ocorrem com maior frequência, e a associação de outras comorbidades levam a maior morbidade e mortalidade.
· Geralmente idosos com dor na região inguinal e com o membro inferior levemente encurtado e em atitude de rotação externa.
· Sexo feminino deficit hormonal por conta da menopausa aumenta o risco. 
· Importância de tomar sol e vitamina D. 
· ATENÇÃO ao risco de 2º fratura em 2 anos. 
· Fratura no idoso impacto psicossocial importante: aumento do risco de mortalidade, aumento da dependência, depressão, paciente acamado, acha que está dando muito trabalho à família. 
· O tratamento a ser proposto se baseia no grau de deslocamento da fratura, na idade e na condição clínica do paciente.
· O tratamento com osteossíntese foi sempre considerado a melhor forma de tratamento, mas nos pacientes fisiologicamente idosos com pouca qualidade óssea e muitas comorbidades, os procedimentos de artroplastias (hemi ou totais), atualmente proporcionam melhores resultados.
· Sempre se recomenda a preservação da cabeça femoral com a fixação nos casos não deslocados e pacientes fisiologicamente jovens, com redução anatômica e fixação interna.
· Fraturas do colo dão mais encurtamento do que as fraturas transtrocanterianas. 
· Clínica é soberana podem haver fraturas imperceptíveis a radiografia solicitar TC ou RNM. 
· Ângulo cérvico-diafisário de 130º graus (se reduz o ângulo varo). 
· Tipo 1 fratura incompleta impactada em valgo. 
· Tipo 2 fratura completa que não apresenta nenhum deslocamento. 
· Tipo 3 fratura completa que apresenta deslocamento parcial promovendo desvio em varo com perda de alinhamento das trabéculas ósseas entre a cabeça femoral com as do ilíaco. 
· Tipo 4 fratura completa que está totalmente deslocada, não havendo mais contato entre os fragmentos, mas que mantêm o alinhamento entre as trabéculas ósseas da cabeça femoral com as do ilíaco. 
· Mas no final acabam sendo agrupadas em não deslocadas ou estáveis (GARDEN 1 e 2) e deslocadas ou instáveis (GARDEN 3 e 4).
* 3 desaparece as trabéculas de tensão primária. 
* PTQ Prótese Total do Quadril. 
* DHS
 
· As fraturas do colo do fêmur são tratadas de forma cirúrgica em todos os pacientes.
· As fraturas impactadas em valgo ou não deslocadas são consideradas estáveis (GARDEN 1 e 2) devendo ser fixadas in situ com parafusos, enquanto que as deslocadas ou instáveis (GARDEN 3 e 4) costumam ser tratadas com redução e fixação interna em pacientes mais jovens ( < 65 anos ) ou algum tipo de artroplastia nos pacientes mais velhos ( > 65 anos ).
· Deve-se levar em consideração que tipo de deambulação ou atividade tinha este paciente antes da lesão, qual ou quais comorbidades clínicas apresenta e avaliar a qualidade óssea para definição de tratamento adequado.
· Baseado na literatura e avaliando a idade fisiológica e qualidade óssea é que se tem indicado artroplastia para fratura nos idosos, em preferência acima dos 65 anos. A decisão a seguir em relação a artroplastia total ou hemiartroplastia deve ser baseada em fatores referentes ao paciente como atividade, qualidade da superfície articular acetabular e expectativa de vida.
* NACF Necrose avascular da cabeça do fêmur. 
Fratura de colo de fêmur. Tratamento cirúrgico.
* Fratura de fêmur proximal.
* Incomum em jovem. Mais frequente em idosos (osteoporose e osteopenia).
* Dor, encurtamento, membro rodado (hálux apontando para fora), não consegue deambular.
* RX AP e perfil. 
2) FRATURA TRANSTROCANTERIANA DO FÊMUR: (extracapsular)
· As fraturas transtrocanterianas são lesões frequentes, correspondendo a 55% das fraturas do terço proximal do fêmur.
· Acometem principalmente pacientes idosos com osteoporose, predominando em indivíduos com mais de setenta anos de idade. São geralmente decorrentes de traumas de baixa energia, onde as mulheres são mais acometidas que os homens.
· Nos pacientes jovens, as fraturas são derivadas de traumas de grande energia, ocorrendo principalmente em pacientes abaixo dos 40 anos de idade e do gênero masculino.
· Estes pacientes comumente apresentam dor e incapacidade para deambular após trauma.
· Clinicamente observa-se nas fraturas desviadas, encurtamento do membro e deformidade em rotação externa, quando comparada com o lado oposto.
*Região antecurva do fêmur é ANTERIOR.
· Em termos de comparação com os pacientes portadores de fratura do colo femoral, verifica-se que os pacientes com fraturas intertrocantéricas são mais idosos, menos ativos, com maiores dificuldades de deambulação e encontram grandes dificuldades em realizar as suas atividades da vida diária. Apresentam, portanto, um prognóstico mais sombrio.
· A classificação das fraturas transtrocanterianas se baseia na estabilidade da fratura, pois esta é a chave para se instituir o tratamento e avaliar de forma mais precisa o prognóstico da lesão. 
DOR NO QUADRIL E ROTAÇÃO LATERAL FRATURA DE FÊMUR PROXIMAL
TRATAMENTO:
· O tratamento indicado para as fraturas transtrocanterianas é cirúrgico.
· As fraturas transtrocanterianas, estáveis ou instáveis, devem ser tratadas de forma cirúrgica com osteossíntese. Em casos bastante selecionados pode ser realizada a artroplastia do quadril.
· Há vários métodos com diferentes materiais de implante, com sistemas intra e extramedulares, no entanto o DHS tem se mostrado como o método com melhores resultados até o momento. Parece ser vantajoso o emprego de hastes cefalomedulares em fraturas com grande instabilidade e com traço reverso. 
3) FRATURA SUBTROCANTÉRICA DO FÊMUR: 
· A fratura subtrocantérica é uma fratura que ocorre na extremidade proximal da diáfise do fêmur numa região tipicamente localizada entre o pequeno trocânter e cinco centímetros abaixodeste. 
· Esta região é uma das localizações que concentram mais estresse mecânico no esqueleto humano, com forças que excedem várias vezes o peso do próprio corpo.
· A curva epidemiológica das fraturas subtrocantéricas do fêmur é bimodal. Apresenta um pico no adulto jovem, com fraturas tipicamente de alta energia, e outro pico no idoso, com fraturas de baixa energia.
· Recentemente, têm sido relatados casos de fraturas subtrocantéricas de estresse, em pacientes em tratamento para osteoporose com bifosfonados.
· Dificuldade cirúrgica pela ação muscular importante Flexão (iliopsoas) + Abdução (glúteo médio) + Rotação externa Fragmento PROXIMAL.
· Adutores Fragmento DISTAL. 
· Encurtamento devido ao quadríceps fêmur sobe e fica fletido. 
· O exame radiográfico deve mostrar tanto a extremidade proximal do fêmur quanto as características anatômicas da diáfise.
· Como regra, o quadril e o fêmur contralateral necessitam ser vistos, para que possamos entender a anatomia normal do paciente.
* DCS parafuso 90 º graus ou PFN longo (haste). 
* DHS (prótese) CONTRAINDICADO NA FRATURA SUBTROCANTERIANA. 
· O uso de haste ou placa dependerá do treinamento e preferência do cirurgião.
NÃO PODE DAR ALTA PARA O PACIENTE SEM O ANTICOAGULANTE!!
· Complicações ortopédicas (encurtamente, falha do implanete) e Pseudo-artrose.
· Embolias gordurosas, TVP, ITU, infecção pulmonar, infecção da ferida operatória. 
· As principais complicações são a consolidação viciosa, a pseudartrose ou a infecção.
· A consolidação viciosa pode ser em varo ou apresentar componente rotacional. A consolidação em varo leva a perda de força do aparelho abdutor do quadril e diminuição do comprimento do membro.
· A pseudartrose é rara (o percentual de consolidação chega a 99%), porém, quando ocorre é de difícil tratamento. 
VITÓRIA CORREIA MOURA – T4C