Esquizofrenia - Capítulo - Paulo Dalgalarrondo

Prévia do material em texto

Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 327
desorganização profunda da vida mental
e do comportamento, de qualidade diver-
sa à que ocorre nos quadros demenciais,
no delirium ou nos quadros de retardo men-
tal grave (Schimid, 1991). Os autores de
orientação psicodinâmica tendem a dar ên-
fase à perda de contato com a realidade
como dimensão central da psicose. O paci-
ente psicótico, nessa perspectiva, passaria
a viver fora da realidade, sem ser regido
pelo princípio de realidade, e viveria pre-
dominantemente sob a égide do princípio
do prazer e do narcisismo. Pacientes psi-
As síndromes psicó-
ticas caracterizam-
se por sintomas típi-
cos como alucina-
ções e delírios, pen-
samento desorga-
nizado e comporta-
mento claramente
bizarro, como fala e risos imotivados
(Janzarik, 2003). Os sintomas paranóides
são muito comuns, como idéias delirantes
e alucinações auditivas de conteúdo per-
secutório. Em alguns casos, observa-se uma
1 Cruz e Sousa, poeta simbolista, experimentou em sua vida o sofrimento de forma especialmente
atroz. Intelectual negro, rejeitado pelo meio social de então, faleceu cedo, aos 35 anos, pobre e
tuberculoso. Refere-se nessa balada a um episódio real que lhe aconteceu; ao voltar para casa de
um passeio com sua esposa, notou que ela subitamente estava enlouquecendo.
Os sintomas para-
nóides são muito co-
muns, como idéias
delirantes e alucina-
ções auditivas de
conteúdo persecu-
tório.
30
Síndromes psicóticas
(quadros do espectro da
esquizofrenia e outras psicoses)
Mudos atalhos afora, na soturnidade de alta noite, eu e ela caminhávamos.
Eu, no calabouço sinistro de uma dor absurda, como de
feras devorando entranhas, sentindo uma sensibilidade
atroz morder-me, dilacerar-me.
Ela, transfigurada por tremenda alienação, louca, rezando
e soluçando baixinho rezas bárbaras.
Eu e ela, ela e eu! – ambos alucinados, loucos, na
sensação inédita de uma dor jamais experimentada.
Cruz e Sousa, (Balada de Loucos1)
Paulo Dalgalarrondo328
cóticos tipicamente
têm insight prejudi-
cado (precária cons-
ciência da doença)
em relação aos seus
sintomas e à sua
condição clínica geral (Dantas; Banzato,
2007).
ESQUIZOFRENIA
A principal forma de psicose, por sua fre-
qüência e sua importância clínica, é cer-
tamente a esquizofrenia (Tsuang; Stone;
Faraone, 2000). Considera-se que alguns
sintomas são muito significativos para o
diagnóstico da esquizofrenia (Tandon;
Greden, 1987), particularmente aqueles
que Kurt Schneider (1887-1967) denomi-
nou “sintomas de primeira ordem”.
Sintomas de primeira
ordem de Kurt Schneider
1. Percepção delirante. Uma per-
cepção absolutamente normal re-
cebe uma significação delirante,
que ocorre de modo simultâneo ao
ato perceptivo, em geral de forma
abrupta, como uma espécie de
“revelação”.
2. Alucinações auditivas caracte-
rísticas. São as vozes que comen-
tam e/ou comandam a ação do
paciente.
3. Eco do pensamento ou sono-
rização do pensamento (Gedan-
kenlautwerden). O paciente escu-
ta seus pensamentos ao pensá-los.
4. Difusão do pensamento. Neste
caso, o doente tem a sensação de
que seus pensamentos são ouvidos
ou percebidos claramente pelos
outros, no momento em que os
pensa.
5. Roubo do pensamento. Experiên-
cia na qual o indivíduo tem a sen-
sação de que seu pensamento é
inexplicavelmente extraído de sua
mente, como se fosse roubado.
6. Vivências de influência na esfe-
ra corporal ou ideativa. Aqui,
dois tipos de vivências de influên-
cia são mais significativos:
• Vivências de influência cor-
poral. São experiências nas
quais o paciente sente que uma
força ou um ser externo age so-
bre seu corpo, sobre seus ór-
gãos, emitindo raios, influen-
ciando as funções corporais,
etc.
• Vivências de influência sobre
o pensamento. Referem-se à
experiência de que algo influ-
encia seus pensamentos, o pa-
ciente recebe pensamentos im-
postos de fora, pensamentos
feitos, postos em seu cérebro,
etc. Também as vivências cor-
porais ou ideativas têm a qua-
lidade de serem experimenta-
das como feitas, como impos-
tas de fora.
Os sintomas de
primeira ordem in-
dicam a profunda
alteração da relação
Eu-mundo, o dano
radical das “mem-
branas” que delimi-
tam o Eu em relação
ao mundo, uma per-
da marcante da di-
mensão da intimi-
dade. Ao sentir que
algo é imposto de fora, feito à sua revelia,
o doente vivencia a perda do controle so-
bre si mesmo, a invasão do mundo sobre
seu ser íntimo. Esse tipo de experiência
psicótica, dos pensamentos mais íntimos
Pacientes psicóticos
tipicamente têm in-
sight prejudicado
(precária consciên-
cia da doença).
Os sintomas de pri-
meira ordem indicam
a profunda alteração
da relação Eu-mun-
do, o dano radical das
“membranas” que
delimitam o Eu em
relação ao mundo,
uma perda marcante
da dimensão da inti-
midade.
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 329
serem imediatamente percebidos por ou-
tras pessoas, expressa a vivência de uma
considerável “fusão” com o mundo, um
avançar terrível do mundo público sobre o
privado, assim como um extravasamento
involuntário da experiência pessoal e inte-
rior sobre o mundo circundante.
Os sintomas de segunda ordem de
Schneider são menos importantes para o
diagnóstico de esquizofrenia. Apenas em
certos contextos (nos quais outros aspec-
tos do quadro clínico e o todo da história
clínica indicam esquizofrenia) eles devem
ser considerados contributivos para tal
diagnóstico. São eles: perplexidade, alte-
rações da sensopercepção (excluindo aque-
les de primeira ordem), vivências de in-
fluência no campo dos sentimentos, impul-
sos ou vontade, vivência de empobrecimen-
to afetivo, intuição delirante e alterações
do ânimo de colorido depressivo ou mania-
tiforme.
Os psicopatólogos do final do século
XIX e início do XX distinguiram quatro
subtipos de esquizofrenia. A forma pa-
ranóide, caracterizada por alucinações e
idéias delirantes, principalmente de con-
teúdo persecutório. A forma catatônica,
marcada por alterações motoras, hiperto-
nia, flexibilidade cerácea e alterações da
vontade, como negativismo, mutismo e
impulsividade. A forma hebefrênica, ca-
racterizada por pensamento desorganiza-
do, comportamento bizarro e afeto pueril.
E, finalmente, definiu-se um subtipo sim-
ples, no qual, apesar de faltarem sintomas
característicos, observa-se um lento e pro-
gressivo empobrecimento psíquico e com-
portamental, com negligência quanto aos
cuidados de si (higiene, roupas, saúde),
embotamento afetivo e distanciamento
social.
A definição precisa da esquizofrenia,
seus sintomas mais fundamentais e carac-
terísticos, aquilo que lhe é mais peculiar e
central, é tema de intensas discussões em
psicopatologia. Apesar do surgimento dos
antipsicóticos de
primeira e segunda
gerações, a clínica
das psicoses em ge-
ral e da esquizofre-
nia em particular
permanece, com al-
gumas mudanças
superficiais, com a
mesma estrutura bá-
sica (Leme Lopes,
1979). Dentre as mais importantes defini-
ções de sintomas essenciais na esquizo-
frenia, estão as apresentadas por autores
clássicos, citadas no Quadro 30.1.
Nas últimas décadas, tem-se dado
mais importância à diferenciação da es-
quizofrenia em três subtipos (Andreasen,
1995):
1. Síndrome negativa ou deficitária
2. Síndrome positiva ou produtiva
3. Síndrome desorganizada
Esses subtipos são apresentados a
seguir.
Síndrome negativa ou deficitária (sinto-
mas negativos)
Os sintomas negativos das psicoses esquizo-
frênicas caracterizam-se pela perda de cer-
tas funções psíquicas (na esfera da vonta-
de, do pensamento, da linguagem, etc.) e
pelo empobrecimento global da vida afeti-
va, cognitiva e social do indivíduo. Os prin-
cipais sintomas ditos negativos ou defici-
tários nas síndromes esquizofrênicas são:
1. Distanciamento afetivo, em
graus variáveis até o completo em-
botamento afetivo; perda da ca-
pacidade de sintonizar afetiva-
mente com as pessoas, de demons-
trarressonância afetiva no conta-
to interpessoal.
A definição precisa
da esquizofrenia,
seus sintomas mais
fundamentais e ca-
racterísticos, aquilo
que lhe é mais pecu-
liar e central, é tema
de intensas discus-
sões em psicopato-
logia.
Paulo Dalgalarrondo330
Quadro 30.1
Definições de esquizofrenia segundo Kraepelin, Bleuler, Jaspers, Schneider, CID-10 e DSM-IV
Eugen Bleuler (1857-1939)
Alterações formais do pensamento, no
sentido de afrouxamento até dissociação
das associações
Ambivalência afetiva; afetos contraditórios
vivenciados intensamente ao mesmo tempo
Autismo, como tendência a um isolamento psíquico
global em relação ao mundo, um “ensimesma-
mento” radical
Dissociação ideoafetiva, desarmonia profunda
entre as idéias e os afetos
Evolução muito heterogênea, podendo muitos
casos apresentarem evolução benigna
Kurt Schneider (1887-1967)
Percepção delirante
Vozes que comentam a ação
Vozes que comandam a ação
Eco ou sonorização do pensamento
Difusão do pensamento
Roubo do pensamento
Vivências de influência no plano corporal
e do pensamento
DSM-IV
Dois ou mais dos seguintes sintomas (de 1 a 5)
devem estar presentes com duração significativa,
por período de, pelo menos, um mês:
1. Delírios
2. Alucinações
3. Discurso desorganizado
4. Comportamento amplamente desorgani-
zado ou catatônico
5. Sintomas negativos (embotamento afetivo,
alogia, avolição)
6. Disfunções sociais, no trabalho e/ou no
estudo, denotando perdas nas habilidades
interpessoais e produtivas
Duração dos sintomas principais (de 1 a 5) de, pelo
menos, um mês, e do quadro deficitário (sintomas
negativos, déficit funcional, etc.) por, pelo menos,
seis meses
Emil Kraepelin (1856-1926)
Alterações da vontade (perda do elã vital,
negativismo, impulsividade, etc.)
Embotamento afetivo
Alterações da atenção e da compreensão
Transtorno do pensamento, no sentido de
associações frouxas
Alucinações, especialmente auditivas
Sonorização do pensamento
Vivências de influência sobre o pensamento
Evolução deteriorante (83% dos casos) no sentido
de embotamento geral da
personalidade
Karl Jaspers (1883-1969)
Idéias delirantes primárias, não-deriváveis ou
compreensíveis psicologicamente
Humor delirante precedendo o delírio
Alucinações verdadeiras, primárias
Vivências de influência, vivências do “feito”
Ocorrência ou intuição delirante
Analisando a vida total do paciente, nota-se que
ocorreu quebra na curva existencial; os surtos
fazem parte de um processo insidioso que
transforma radicalmente a personalidade e a
existência do doente
CID-10
Alteração das funções mais básicas que dão à
pessoa senso de individualidade, unicidade e de
direção de si mesmo
Eco, inserção, irradiação ou roubo do pensamento
Delírios de influência, controle ou passividade
Vozes que comentam a ação
Delírios persistentes culturalmente inapropriados
Alucinações persistentes de qualquer modalidade,
sem claro conteúdo afetivo (não-catatímicas)
Interceptações ou bloqueios do pensamento
Comportamento catatônico, com flexibilidade
cerácea, negativismo, mutismo, etc.
Sintomas negativos (empobrecimento afetivo,
autonegligência, diminuição da fluência verbal, etc.)
Alteração significativa na qualidade global do
comportamento pessoal, perda de interesse,
retração social; os sintomas devem estar presentes
por, pelo menos, um mês
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 331
2. Retração social: o paciente vai se
isolando progressivamente do
convívio social.
3. Empobrecimento da linguagem
e do pensamento (alogia).
4. Diminuição da fluência verbal.
5. Diminuição da vontade (avoli-
ção) e hipopragmatismo, ou seja,
dificuldade ou incapacidade de
realizar ações, tarefas, trabalhos,
minimamente organizados, que
exijam o mínimo de iniciativa, or-
ganização e monitorização com-
portamental e persistência.
6. Negligência quanto a si mesmo,
que se revela pelo descuido consi-
go mesmo, pela falta de higiene,
por desinteresse em relação à pró-
pria aparência, própria saúde e
vestimentas, etc.
7. Lentificação e empobrecimento
psicomotor com restrição do re-
pertório da esfera gestual e motora
O distanciamento e o embotamento
afetivo, assim como a retração social,
correspondem, até certo ponto, ao que
Eugen Bleuler (1857-1939) denominou
autismo do esquizofrênico. Para Bleuler,
a síndrome autística da esquizofrenia in-
clui, além de dificuldade ou incapacidade
de estabelecer contato afetivo com outras
pessoas e retração do convívio social,
inacessibilidade do mundo interno do pa-
ciente (em casos extremos, mutismo e com-
portamento negativista), atitudes e com-
portamentos rígidos, pensamento formal-
mente bizarro ou idiossincrático e perda
de hierarquia em valores, objetivos e am-
bições (Parnas; Bovet, 1991).
Síndrome positiva ou produtiva
(sintomas positivos)
Ao contrário dos sintomas negativos, que
se manifestam pelas ausências e pelos
déficits comportamentais, os sintomas di-
tos positivos são manifestações novas, flo-
ridas e produtivas do processo esquizo-
frênico. Os principais sintomas positivos
das síndromes esquizofrênicas são:
1. Alucinações, ilusões ou pseudo-
alucinações auditivas (mais fre-
qüentes), visuais ou de outro tipo
2. Idéias delirantes, de conteúdo
paranóide, auto-referente, de in-
fluência ou de outra natureza
3. Comportamento bizarro, atos
impulsivos
4. Agitação psicomotora
5. Idéias bizarras, não necessaria-
mente delirantes
6. Produções lingüísticas novas como
neologismos e parafasias
Síndrome desorganizada,
com predomínio de desorganização
mental e comportamental
Esta síndrome corresponde, de alguma for-
ma, ao subtipo classicamente denominado
esquizofrenia hebefrênica. Assim, nas for-
mas desorganizadas de síndrome esquizo-
frênica, temos:
1. Pensamento progressivamente
desorganizado, de um leve afrou-
xamento das associações até a to-
tal desagregação e produção de
um pensamento totalmente in-
compreensível
2. Comportamentos desorganiza-
dos e incompreensíveis, particu-
larmente comportamentos sociais
e sexuais inadequados, agitação
psicomotora, vestimenta e aparên-
cia bizarras
3. Afeto inadequado, ambivalente;
descompasso entre as esferas afe-
tivas, ideativas e volitivas
4. Afeto pueril, paciente reage global-
mente de forma infantil, “boboca”
Paulo Dalgalarrondo332
TRANSTORNO DELIRANTE
(PARANÓIA) E ESQUIZOFRENIA
TARDIA (PARAFRENIA)
Uma forma de psi-
cose bem conhecida
dos clínicos é aque-
la que se caracteri-
za pelo surgimento
e pelo desenvolvi-
mento de um delírio
ou sistema deliran-
te com relativa pre-
servação da perso-
nalidade e do resto
do psiquismo do in-
divíduo acometido. A paranóia caracteri-
za-se, portanto, por um delírio geralmente
organizado e sistematizado, às vezes com
temática complexa, que permanece como
que “encistado”, “cristalizado”, em um do-
mínio da personalidade do doente, sem
comprometer todo o resto. Ocorre em su-
jeitos com mais idade (geralmente após os
40 anos), e geralmente tem curso crônico
e estável. O termo moderno transtorno de-
lirante corresponde ao que Kraepelin de-
nominava paranóia (que curiosamente, no
linguajar popular, é usado como sinônimo
de idéias de perseguição).
As parafrenias são formas de psicose
esquizofreniforme, de aparecimento tardio,
em que surgem delírios, em geral acom-
panhados de alucinações, mas nas quais,
semelhantemente à paranóia, há relativa
preservação da personalidade do doente.
Alguns autores consideram a parafrenia
uma forma tardia de esquizofrenia, surgin-
do comumente após os 45 ou 50 anos de
idade (Howard; Almeida; Levy, 1994).
PSICOSES BREVES, REATIVAS
OU PSICOGÊNICAS
A psiquiatria clínica registra alguns casos
de pacientes com quadros psicóticos, esqui-
zofreniformes ou não, de surgimento agu-
do, com remissão rápida (dias ou sema-
nas) que não causam “seqüelas” no
psiquismo do doente ou deterioração da
personalidade. Um porcentagem desses
casos (menos de 50%) surge após traumaspsíquicos mais ou menos intensos, como
um assalto, perder-se em uma floresta, um
acidente de trânsito ou de trabalho, morte
de parentes ou amigos queridos, etc.
Nesses casos, clinicamente predomi-
nam sintomas floridos, como idéias deli-
rantes ou deliróides (em geral paranóides),
alucinações visuais
e/ou auditivas, in-
tensa perplexidade,
confusão mental,
ansiedade acentua-
da e medos difusos.
Pode confundir-se
com transtorno de
estresse pós-trau-
mático ou com qua-
dros graves de his-
teria (alguns deno-
minam a ocorrência
de sintomas psicóticos na histeria de “psi-
cose histérica”).
Há uma excelente coletânea que
apresenta a história, o conceito e a descri-
ção clínica das psicoses esquizofrênicas em
Cutting e Shepherd (1987).
A paranóia caracte-
riza-se, portanto, por
um delírio geralmen-
te organizado e sis-
tematizado, às vezes
com temática com-
plexa, que permane-
ce como que “encis-
tado”, “cristalizado”,
em um domínio da
personalidade do
doente.
Nas psicoses rea-
tivas predominam
sintomas floridos,
como idéias deliran-
tes ou deliróides (em
geral paranóides),
alucinações visuais
e/ou auditivas, inten-
sa perplexidade, con-
fusão mental, ansie-
dade acentuada e
medos difusos.
Psicopatologia e semiologia dos transtornos mentais 333
Questões de revisão
• Cite e descreva os sintomas de primeira ordem de Kurt Schneider. Qual a sua importân-
cia clínica?
• Descreva os três subtipos de esquizofrenia: negativo, positivo e desorganizado.
• O que são o transtorno delirante (paranóia) e a psicose breve?