Aterosclerose e suas consequências

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OBJETIVOS 
• Compreender o processo de formação das 
placas de ateroma e sua relação com a 
angina; 
• Entender a relação do IAM com a angina; 
• Diferenciar angina estável e instável; 
• Identificar os sinais macroscópicos e 
microscópicos do Infarto Agudo do 
Miocárdio; 
 
 
 
ATEROSCLEROSE 
A aterosclerose é caracterizada pela presença das 
placas ateroscleróticas, também chamadas de 
ateromas, lesões intimais elevadas compostas por 
centro mole 
e grumoso de lipídios, principalmente colesterol e 
ésteres de colesterol, com restos 
necróticos. Essas lesões geram redução do lúmen 
vascular e têm risco de ruptura, 
evoluindo para trombose catastrófica dos vasos; 
além disso, enfraquecem a camada 
média vascular e provocam a formação de 
aneurismas. 
 
As lesões constituem uma resposta inflamatória 
crônica das artérias, nesse processo complexo, 
em que participam ativamente células endoteliais, 
lipoproteínas (eventualmente modificadas), 
macrófagos (derivados de monócitos), linfócitos T, 
plaquetas e células musculares lisas, ocorre a 
seguinte sequência de eventos: 
■ Agressão ao endotélio, com sua lesão/disfunção 
■ Penetração e acúmulo de lipoproteínas na 
íntima 
■ Adesão de monócitos e plaquetas, com liberação 
de fatores de crescimento 
■ Migração para a íntima de células musculares 
lisas a partir da camada média, seguida de 
multiplicação delas 
■ Síntese e deposição de matriz extracelular 
 
Embora possa ocorrer em qualquer artéria 
elástica ou muscular, a aterosclerose é mais 
comum na aorta (sobretudo 
na região abdominal) e nas artérias coronárias, 
cerebrais, mesentéricas, renais, ilíacas e femorais. 
A gravidade e a extensão das lesões variam muito 
nesses diferentes locais: há indivíduos com lesão 
grave na aorta, enquanto nos outros locais as 
alterações são discretas ou ausentes; em outros, 
as lesões são mais graves nas coronárias ou 
cerebrais. As combinações dessas sedes são 
muitas. As lesões acometem prioritariamente a 
camada íntima, são progressivas e podem ser 
resumidas nos tipos descritos a seguir: 
 
▶ Estrias lipídicas. Macroscopicamente, 
aparecem como manchas ou pequenas elevações 
lineares, amareladas. 
Microscopicamente, encontram-se na íntima as 
células espumosas ou xantomatosas, que são 
macrófagos ou células musculares lisas 
abarrotadas de lipídeos (células volumosas, 
arredondadas, com núcleo central e citoplasma 
claro pela riqueza de gorduras). As estrias 
lipídicas podem regredir, estacionar ou progredir 
para ateromas. 
 
 
▶ Placas ateromatosas (ateromas). São as lesões 
mais características da doença. Ateromas são 
lesões intimais, de 
tamanhos e formas variados, às vezes 
confluentes, de coloração branco-amarelada e 
que, tipicamente, fazem saliência na 
luz arterial. As placas ocupam apenas parte da 
circunferência do vaso (lesão excêntrica). Ao 
microscópio, a lesão é constituída por quantidade 
variada de células (macrófagos, células 
musculares lisas, leucócitos, fibroblastos), matriz 
extracelular (fibras colágenas e elásticas e 
proteoglicanos) e lipídeos, que podem estar dentro 
(células espumosas) ou fora de células. As 
gorduras são representadas sobretudo por 
colesterol, que muitas vezes forma fendas 
características. 
 
Na superfície da lesão, logo abaixo do endotélio, 
encontra-se a chamada capa fibrosa, formada por 
fibras colágenas e células musculares lisas. Como 
a lesão é expansiva, ocorre redução da luz 
vascular. 
Na região central do ateroma, existe o núcleo ou 
centro necrótico, onde predominam lipídeos, 
células espumosas, leucócitos e 
restos celulares. Na periferia da lesão, há 
neoformação de pequenos vasos sanguíneos. 
 
➔ Classificação 
As placas ateromatosas podem ser de dois tipos: 
 (1) placas “moles” ou instáveis, nas 
quais predominam o componente lipídico, restos 
celulares e leucócitos, com pouco tecido 
conjuntivo; 
(2) placas “duras” ou estáveis, em que 
predominam o componente fibroso, havendo 
pouco componente lipídico. 
 
➔ Complicações 
Com o passar do tempo, os ateromas podem 
sofrer várias modificações, podendo originar: 
▶ Placas complicadas. As principais 
complicações nas placas são: 
(1) erosão ou ulceração, mais comuns em placas 
moles, que resulta na perda do revestimento 
endotelial; 
(2) trombose, oclusiva ou não, quase sempre 
associada a erosões ou úlceras; 
 (3) hemorragia, em que o sangue penetra na placa 
a partir de ruptura na sua superfície ou em 
pequenos vasos neoformados; 
 (4) calcificação, que pode atingir pequenas áreas 
ou grande parte da placa. 
Quando extensa, calcificação pode ser 
reconhecida à radiografia e ajuda no diagnóstico 
da doença. 
 
➔ Consequências 
A aterosclerose provoca duas consequências 
principais: 
 (1) obstrução arterial, com isquemia, aguda ou 
crônica; 
 (2) dilatação arterial, localizada ou difusa, no 
primeiro caso resultando em aneurisma. 
 
Vários fatores contribuem para a obstrução 
arterial: 
■ Crescimento da placa. Dependendo do calibre do 
vaso, a expansão da placa leva a redução 
progressiva e às vezes acentuada da luz. 
■ Hemorragia no ateroma. O sangue acumulado 
no interior da placa aumenta bruscamente o 
volume dela, podendo 
até ocluir o vaso 
■ Vasoespasmos. Contração anormal e vigorosa 
do vaso é capaz de agravar a obstrução vascular. 
Espasmos em 
ateromas ocorrem por vários motivos: (1) redução 
de agentes vasodilatadores. O endotélio produz 
NO e prostaciclina, que são vasodilatadores. Nas 
placas, o endotélio encontra-se muitas vezes 
lesado (compressão pelo ateroma) ou destruído 
(erosões), resultando em menor liberação dessas 
substâncias; 
(2) aumento de vasoconstritores. 
Adesão plaquetária nos ateromas é frequente, o 
que libera tromboxano A2, um potente 
vasoconstritor suscetíveis a sofrer ruptura 
(erosões, úlceras ou fissuras). Ruptura de placas 
pode ocorrer também após emoções fortes. Com a 
perda endotelial, ocorrem coagulação sanguínea e 
formação de trombo, que pode ocluir o vaso. 
Muitos casos de isquemia aguda grave (p. ex., 
infarto agudo do miocárdio) acontecem por esse 
evento 
■ Embolia. Pode ser de dois tipos: (1) 
tromboembolia, por fragmentação ou 
desprendimento de trombo sobre 
ateroma; (2) ateroembolia, resultante da 
penetração, na corrente circulatória, de 
fragmentos da própria placa ateromatosa. 
 
ANGINA 
Por angina pectoris entende-se o quadro de 
crises de dor precordial com características de 
opressão, cortante, causada por isquemia 
miocárdica de curta duração (poucos minutos). 
Em geral, existe aterosclerose 
coronariana, com graus variados de obstrução 
vascular. No miocárdio, o exame post-mortem de 
indivíduos que tiveram 
angina geralmente revela focos de fibrose 
intersticial e de atrofia de cardiomiócitos. 
 
Isquemia do miocárdio e, consequentemente, 
angina, ocorre quando a demanda de oxigênio 
miocárdio excede a oferta de oxigênio. Ou por 
aumento da demanda de oxigênio (Hipertensão, 
hipertireoidismo, taquicardia) ou por diminuição 
da sua oferta (anemia, cardiomiopatia 
hipertrófica, hipoxemia). 
Em pacientes com isquemia miocárdica, o 
desconforto no peito é frequentemente, mas nem 
sempre está presente, embora outros sintomas 
associados à isquemia possam estar presentes 
(como falta de ar, náusea, diaforese, fadiga). Isso 
foi chamado de "equivalente anginal". Isquemia do 
miocárdio na ausência de desconforto torácico ou 
outro sintoma equivalente anginal é chamada de 
"isquemia silenciosa". 
 
➔ Classificação 
- Existem três formas de angina. 
• A angina estável é a forma mais comum. O 
quadro aparece por aumento súbito do 
trabalho cardíaco, como acontece em 
exercícios físicos, estados de estresse, 
emoções ou outras condições que levam a 
sobrecarga cardíaca. 
 
Ao ECG, encontra-se infradesnivelamento do 
segmento ST por a isquemia ser mais intensa na 
região subendocárdica. Em geral, associa-se a 
aterosclerose acentuada em uma ou mais 
coronárias. Sua patogênese, portanto, relaciona-
se com fluxo sanguíneo em nível crítico por 
obstrução coronariana quese torna insuficiente 
por aumento da demanda (desbalanço entre 
demanda e oferta de sangue). O quadro doloroso 
desaparece com repouso ou pelo uso de 
vasodilatadores. 
 
• Na angina instável, os episódios são 
desencadeados por pequenos esforços, ou 
até em repouso, e duram mais tempo 
(acima de 10 min). É o tipo de angina que 
geralmente precede o infarto do 
miocárdio. Na maioria dos pacientes, existe 
aterosclerose coronariana e formação de 
trombos não oclusivos, às vezes 
associados a vasoespasmos. Tanto a 
angina instável quanto o infarto do 
miocárdio são manifestações da síndrome 
coronariana aguda. 
• A angina de repouso (angina de 
Prinzmetal) deve-se também a espasmos 
coronarianos, muitas vezes associados a 
placas ateromatosas. O quadro não tem 
relação com aumento da demanda (esforço 
físico, emoções etc.). Ao ECG, encontra-se 
supradesnivelamento do segmento ST, 
indicando isquemia transmural. Esta 
angina responde rapidamente a agentes 
vasodilatadores. 
 
INFARTO DO MIOCÁRDIO 
▶ Achados macroscópicos. Os infartos do 
miocárdio podem ser transmurais, que são os 
mais típicos e atingem grande parte da espessura 
de uma região do miocárdio, ou subendocárdicos, 
nos quais a porção interna (um terço, ou no 
máximo metade) do miocárdio é comprometida 
por necrose. 
 
Na maioria dos casos, o infarto transmural tem 3 
a 10 cm de extensão na circunferência 
ventricular. Por definição, deve atingir mais de 
um terço da espessura da parede do ventrículo e 
tende a poupar uma fina camada de células 
subendocárdicas, que são nutridas por embebição 
a partir do sangue intracavitário. 
 
O infarto subendocárdico ocorre quando há 
deficiência no suprimento sanguíneo por várias 
obstruções por aterosclerose coronariana difusa, 
geralmente em nível não crítico, associada a baixo 
débito ou a aumento da atividade cardíaca. 
Trombose é menos encontrada nesses casos do 
que nos infartos transmurais, porém a 
terapêutica trombolítica resulta em geral em 
benefícios indicando que a frequência de trombos 
pode ser mais elevada do que a detectada pelos 
métodos usuais. 
 
 
Para que o infarto seja visível 
macroscopicamente, é necessário que se tenham 
transcorrido pelo menos 15 a 18 h 
entre sua ocorrência e a morte do indivíduo. Após 
esse período, a região acometida torna-se 
progressivamente pálida. 
No entanto, o infarto pode ser detectável 
macroscopicamente mais cedo (entre 4 e 12 horas) 
por meio da reação de algumas substâncias 
(nitroblue tetrazolium ou cloreto de trifenil 
tetrazolium) com enzimas das fibras cardíacas. As 
regiões viáveis do miocárdio coram-se, 
respectivamente, em azul ou vermelho, e as áreas 
infartadas, por terem perdido as enzimas, não se 
coram. 
 
▶ Achados microscópicos. A isquemia 
miocárdica leva a alterações das miocélulas 
cardíacas, inicialmente reversíveis, mas depois 
irreversíveis. As lesões iniciais só podem ser 
detectadas ao microscópio eletrônico. Nos 
primeiros minutos, observam-se edema 
intracelular, tumefação mitocondrial, perda do 
glicogênio citoplasmático, alargamento das 
bandas I dos sarcômeros e discreta agregação da 
cromatina nuclear. Tais alterações são 
reversíveis, desde que o fluxo sanguíneo seja 
restaurado em tempo curto. 
 Em modelos experimentais com oclusão da 
artéria circunflexa em animais, o limite de 
reversibilidade foi de 15 min; no entanto, parece 
não ser válido para a oclusão coronariana em 
humanos, nos quais a circulação colateral é, em 
geral, bastante desenvolvida. Persistindo a 
isquemia, tais alterações tornam-se 
progressivamente mais acentuadas. Mais tarde, 
aparecem as lesões características de dano 
irreversível: densidades amorfas 
intramitocondriais e ruptura da unidade 
trilaminar do sarcolema. 
 
Ao microscópio de luz, o infarto do miocárdio só 
pode ser reconhecido após 3 a 8 h de sua 
instalação. A expressão histopatológica da morte 
celular não é única. Uma delas é a necrose de 
coagulação das fibras cardíacas, as quais ficam 
mais finas e mais eosinofílicas, perdendo as 
estriações. Outra forma, chamada necrose em 
banda de contração caracteriza-se por células 
contendo bandas hipereosinofílicas de 
miofilamentos aglomerados, com aspecto 
grumoso, ao lado de bandas claras sem 
miofilamentos; seus núcleos mostram as 
alterações da necrose. 
Com 1 dia de evolução, muitas miocélulas perdem 
os núcleos e o edema fica evidente. Algumas 
horas antes, começa 
o afluxo de neutrófilos, que, por meio de suas 
enzimas líticas, iniciam o processo de digestão 
das células mortas. O número máximo de 
neutrófilos é encontrado em torno do segundo ao 
quarto dias, quando o tecido já está em grande 
parte digerido, friável, fato que explica a maior 
incidência de ruptura do miocárdio em torno do 
fim desse período. 
Concomitantemente ao final dessa fase, começa a 
chegada de macrófagos, que podem persistir por 
semanas. 
 A proliferação de capilares e fibroblastos (tecido 
de granulação) inicia-se entre o quarto e o quinto 
dias. O predomínio detecido de reparação e o 
início da formação de colágeno ficam evidentes 
entre o sétimo e o 14o dias. 
A cicatrização completa depende do tamanho do 
infarto, completando-se em geral entre 4 e 6 
semanas. É frequente o encontro de macrófagos 
contendo hemossiderina em meio ao tecido de 
reparação, mesmo em infartos com bastante 
tempo de cicatrização. Para se fazer a chamada 
“datação” morfológica do infarto, a zona 
periférica é a que deve ser tomada em 
consideração, pois é a partir dela que se dá a 
reparação da lesão. 
 
REFERÊNCIAS 
• BRASILEIRO FILHO, Geraldo. Bogliolo - 
Patologia. São Paulo: Grupo GEN, 2016. 
• ZHAO, Xue-Qiao, Pathogenesis of 
atherosclerosis. UPTODATE, 2020. 
• MAHLER, Simon A. Angina pectoris: Chest 
pain caused by fixed epicardial coronary artery 
obstruction. UPTODATE, 2021.