REGISTRO MÉDICO ORIENTADO PARA PROBLEMAS

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REGISTRO MÉDICO ORIENTADO A PROBLEMAS 
São quatro elementos básicos do RMOP: 
- Bases de dados; 
- Lista de problemas; 
- Plano inicial ; 
- Notas de evolução; 
 
A base de dados é basicamente o conjunto da história clínica do paciente (queixa principal, 
HDA, história médica passada, história familiar de doenças, revisão de sistemas e situação 
social) + exame físico + exames complementares. -> Isso geralmente na primeira consulta. 
Vários fatores podem influenciar na construção da base de dados, como idade, sexo, fatores 
de risco e outros. 
A lista de problemas é a primeira página do RMOP, na folha de rosto do prontuário, 
servindo de índice para os registros seguintes e recebendo cada problema um número. Um 
problema pode ser qualquer coisa que preocupe o paciente, o médico ou os dois. Podendo 
ser um sintoma, um sinal etc (está no esquema as possibilidades). ->Na lista de problemas, é 
registrado somente o que é conhecido, e não o que é suposto. 
É um instrumento continuamente modificado e revisado, diante a evoluções ou 
aparecimentos de novas problemas. 
- Elementos obrigatórios da lista de problemas: 
1 . Número – cada problema recebe um número 
2 . Data de identificação do problema 
3 . Problema 
4 . Data da resolução do problema 
 
Pode – se separar também em problemas ativos e inativos (resolvidos). 
Plano inicial é gerado para cada problema apresentado, e recebe o mesmo número. Pode 
ser: 
- Diagnóstico: melhorar o diagnóstico, a partir de exames complementares, laboratórios ou 
de imagens e procedimentos... 
- Terapêutico: resolver ou aliviar o problema (curar ou melhorar); 
- Educacional: compreensão do problema, promover mudanças de comportamento ou 
melhorar a adesão ao tratamento. 
Notas de evolução 
SOAP 
S ->Subjetivo: Registro do problema, sentimento do paciente diante problema, ponto de 
vista do paciente, palavras do paciente; 
O -> Objetivo: Observação do médico, em exame físico e resultados de exames 
complementares, ponto de vista do médico; 
A -> Avaliação: Problemas de alto nível de resolução no momento, sem suposições, cada 
consulta novas informações são acumuladas. 
P -> Plano: Medidas diagnósticas, terapêuticas e educacionais utilizadas, encaminhamentos 
realizados, agendamento de retorno. Medicações em uso.