Psoríase: Causas, Sintomas e Tratamentos

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Afecções Inflamatórias Crônicas
Psoríase
1. Psoríase:
É uma causa de eritema e descamação observadas em todo o corpo conhecida como eritrodermia;
Doença inflamatória mediada pelo linfócito T, resposta Th1:
· Linfócito T CD4 ativados da derme e membrana sinovial; TNFalfa; IL-8; depósito de anticorpos e de frações de complemento; aumento de IgA e IgG; aumento de complexos imunes circulantes; aumento de proteína C reativa;
· Infamatório crônica e proliferativa (crescimento celular);
· Fases de remissão/exacerbação;
· Comprometendo pele e articulações;
· Multifatorial/Etiopatogenia não esclarecida;
· Maior velocidade do ciclo evolutivo dos ceratinócitos (turn-over 7 vezes maior);
· Há dois picos de incidência (antes dos 40 e após os 40);
· Pior prognóstico: início precoce e parente de primeiro grau afetado;
Acometimento ungueal: ocorre em 30% dos casos e consiste em descoloração amarelo-marrom (mancha de óleo), corrosão, depressão, separação da placa ungueal do leito subjacente (onicólise), espessamento e esfarelamento.
Psoríase tipo 1: início precoce, hereditária, associada HLA, maior gravidade;
Psoríase tipo 2: mais tardia, esporádica, quadro mais leve e sem relação com HLA;
Padrões de apresentação na pele:
a) Psoríase em placas (vulgar): mais comum, geralmente monomórfica, distribuição simétrica, eventualmente prurido queimação, artrite (40%), e Halo de Woronoff (halo esbranquiçado), curetagem metódica de Brocq – Sinal da Vela (como se tivesse raspando uma vela) e de Sinal de Auspitz (aspectos hemorrágicos).
b) Psoríase Gutata (eruptiva): crianças, adolescentes e adultos jovens; lesões pequenas e disseminadas; episódios agudos pós infecção estreptocóccica (infecção bacteriana que pode causar dor e inflamação na garganta); tronco/região proximal dos MM; bom prognóstico; 1/3 dos pacientes evolui para forma crônica placas.
c) Psoríase em Pequenas Placas: semelhante a forma Gutata; surgimento lento e crônico; indivíduos mais velhos.
d) Psoríase invertida: grandes dobras do corpo; descamação mínima ou ausente; bordas bem definidas; redução da sudorese; crianças/obesos/HIV+; pode surgir após intertrigo (inflamação da pele, geralmente em zonas úmidas e quentes, como a virilha ou entre as dobras de pele); diagnóstico difícil e tardio.
e) Psoríase Pustulosa: 
e.1) Tipo Von Zumbusch: lesões difusas, corpo todo, pústulas estéreis (sem infecção primária), febre, comprometimento do estado geral, curta duração, geralmente acontece após uso de corticoide;
e.2) Forma localizada: lesão única ou algumas; Acrodermatite Contínua de Hallopeau (lesões em extremidades dos dedos das mãos e/ou pés); Pustulose palmoplantar (eritema, descamação e pústulas, geralmente simétricas e bilaterais nas palmas e/ou cavos plantares);
e.3) Impetigo Herpetiforme (generalizada que ocorre na gravidez):
Obs: comprometimento ungueal = atenção para comprometimento das articulações!
f) Psoríase Eritrodérmica: eritema intenso, universal, com descamação discreta, hipotermia, distúrbios hidroeletrolíticos, edema MMII; pode evoluir gradualmente (mantendo as características da forma em placas – bom prognóstico) ou fulminante e inesperadamente – evolução pustulosa generalizada – pior prognóstico).
- comprometimento ungueal: unhas, articulações; >40 mais acometidos que <20 anos; lesões variáveis: pittings (pontinhos nas unhas), onicólise, onicorrexe (estriações longitudinais), ceratose subungueal, “mancha de óleo”.
f) Psoríase na Infância: 1/3 dos casos de psoríase iniciam antes dos 20 anos, comum pittings ungueais; características especiais (maior comprometimento facial, áreas de dobras (invertida), psoríase das fraldas, lesões úmidas, pouca descamação).
· Fatores Modificadores da Doença:
· Traumas – Fênomeno de Koebner, geralmente entre 7 a 14 dias após o trauma, mais frequente na psoríase grave e em expansão, marcador de psoríase de instalação precoce e resistente, *Koebner reverso (quando tem lesão ativa e melhora após o trauma);
· Infecções – infecção estreptocócica de orofaringe (psoríase gutata), colonização estreptocócica (psoríase em placa refratária), HIV;
· Hábitos de vida – fatores emocionais, álcool, fumo, obesidade/síndrome metabólica, fatores hormonais, gravidez, exposição à luz solar;
· Medicações – exacerbam a psoríase (beta-bloqueadores, antimaláricos, lítio, AINH, corticoterapia sistêmica, inibidores da ECA).
Diagnóstico:
· Clínico, pelo aspecto e distribuição das lesões e pela presença do Sinal de Auspitz (sangramento após curetagem da lesão). Na dúvida, podemos confirmá-lo com a biópsia.
Tratamento:
· Orientações e esclarecimentos;
· Melhora clínica e não cura;
· Individualizado/ rotacional;
· Forma clínica e gravidade do comprometimento:
· Localizadas: tratamento tópico;
· Generalizadas/graves/refratárias: tratamento sistêmico + tratamento tópico *especialista.
Hidratação:
· Tópicos ceratolíticos, emolientes ou umectantes: SEMPRE inclusos em qualquer programa terapêutico (coadjuvante, em alternância com os produtos ativos e nas fases assintomáticas);
· Ceratolíticos / Hidratantes:
- Ácido salicílico 3 a 6% (Vaselina/Cold Cream/Loção Capilar);
- Uréia 5 a 20% (Creme/Pomada/Loção);
- Lactato de amônio 12% (Loção/Creme);
- Ceramidas (Loção/Creme);
- Silicone (Loção/Creme);
· Águas termais, óleo mineral.
Corticoide:
· Propionato de clobetasol a 0,05% e Dipropionato de betametasona 0,05%;
· Não se deve ultrapassar:
· 2 a 3 semanas para os de alta potência (Clobetasol/Halobetasol);
· 4 semanas para os de média potência (Betametasona/Mometasona);
· 3 meses para os de baixa potência (Dexametasona/Hidrocortisona);
· Após a melhora clínica deve-se tentar a substituição por corticosteroides de menor potência, explicitando no receituário o tempo adequado de uso;
· Respostas aos corticosteroides tópicos variam conforme a forma clínica: resposta alta na psoríase invertida; resposta moderada na psoríase do corpo; respostas discretas na psoríase palmoplantar e na psoríase ungueal;
· Taquifilaxia (quando o paciente começa a ter resistência ao corticoide).
*fototerapia está disponível no SUS aqui em São Luís.
  O tacrolimo e o pimecrolimo são usados no tratamento da psoríase que aparece na pele delicada (como a pele do rosto, ou na virilha, ou em pregas cutâneas). Também podem ser administrados o tazaroteno ou a antralina.
 Placas muito grossas podem ser afinadas com o uso de pomadas que contenham ácido salicílico, aumentando a eficácia dos outros medicamentos.
 Os corticosteroides, geralmente são administrados juntamente com o calcipotriol, que é uma formulação de vitamina D, ou alcatrão de carvão:
· Acitretina: psoríase pustulosa generalizada ou eritrodérmica, 25mg (1 cápsula de 25mg) ou 30mg (3 cápsulas de 10mg) por 3-4 meses;
· Metrotrexato: psoríase grave: dose única de 15mg/semana (5mg 12/12 horas por 3 tomadas); *cuidado com cirrose hepática;
· Ciclosporina: 2,5-3mg/kg/dia em duas doses orais; *monitorar os rins e suspender em caso de aumento em 50% da creatinina;