Atenção à mulher climatéria

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Keyse Mirelle – 4° Período
Ginecologia Prática 
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atenção à mulher climatéria – aula 7 – 03/11/2020
Dispaneuria= dor na relação sexual.
Sinusiorragia= sangramento na relação sexual.
Obs: Sinais de atrofia compatível com o período que a mulher passa perimenopausa, esse período de climatério, vamos olhar para vulva dessa mulher e vemos que ela perde o coxim adiposo (fica embaixo da vulva), ou seja, essa vulva perde o turgor, a elasticidade da pele, então dizemos que esses lábios estão atróficos.
Devemos valorizar no exame físico da paciente o trofismo da vulva, lábios e a coloração mais hipocromica. E no exame especular.
Nesse período perimenopausa a mulher apresenta um hipoestrogenismo, ou seja, a queda do estrogênio típica desse período, logo a parede da vagina fica hipocrômica (parede mais pálida).
Obs: O fluxo fisiológico é importante, então se tiver sem esse fluxo pontuamos que existe algum grau de ressecamento vaginal.
Trancha vaginal epitelizada (a vagina termina em um fundo cego, vemos no exame escapular) é uma cicatriz da histerectomia, ela fez uma histerectomia total, então tirou o colo e o corpo do útero também.
É uma paciente que parou de menstruar há 5 anos, porque retirou o útero, mas ainda assim as queixas climatéricas dela só começaram a um ano. Ou seja, na histerectomia tendemos a tirar o útero e as trompas, logo preservamos o máximo os ovários do paciente e toda sua irrigação para que eles continuem produzindo os hormônios. Então, ela só deu sinais que essa função ovariana não está funcionando mais.
sinais e sintomas
O grau dos sintomas que a paciente apresenta vai aparecer no exame físico e no clínico.
A dispareunia tem relação com o ressecamento vaginal. Vale ressaltar que ela é multifatorial, logo ela pode ter dor por conta do ressecamento ou por conta da queda do libido.
O climatério é o período da perimenopausa que vem todos os sintomas, por isso chamamos de sintomas climatéricos. 
A menopausa é o climatério há 12 meses, então é uma data.
Vamos tratar a paciente que tem queixa.
Os sintomas vasomotores é aqueles calores que sobem pelo pescoço e vem pela face. Além disso apresenta outros sintomas, mas devemos pensar muito sobre os riscos/benefícios de instituir a reposição hormonal. Em casos de terapia sistêmica, ou seja, uso de adesivo e comprimido, devemos ficar atento as condições que contraindicam o uso da terapia e o seu risco para a paciente. Sendo assim, precisamos saber quando iniciar.
Na janela de oportunidade, primeiros 10 anos pós menopausa, tem benefícios de reposição hormonal. Além disso, isso deve ser iniciado antes dos 60 anos de idade. Devemos utilizar por 5 anos ou até a pessoa fazer 60 anos.
O WHI (estudo que norteia a terapia hormonal), essas pacientes precisam fazer uma USG de mama regularmente e mamografia também, já as pacientes que tem útero temos que medir o endométrio para ver se a terapia não está aumentando o endométrio, buscar medir o risco cardiovascular. Logo, devemos acompanhar a paciente de perto.
terapia de reposição hormonal
Obs: Essa reposição hormonal não promove a supressão do eixo.
O estrógeno isolado vamos utilizar em pacientes que não tem útero, mas preciso descartar uma endometriose, porque nesse caso não vou ter risco de proliferação de endométrio. Já quando tenho uma paciente com útero temos que dar progesterona (para antagonizar o efeito do estrógeno e evitar que o endométrio sofra uma hiperplasia, então isso aumenta o risco de Câncer de endométrio) + estrógeno.
O estrógeno isolado é dado de forma contínua, temos algumas vias de administração, são elas: via oral; transdérmica; percutânea; subdérmica, vale ressaltar que todas citadas são através do estradiol.
Já nas pacientes com útero, precisamos da antagonização da progesterona para prevenir a hiperplasia endometrial, em mulheres histerectomizadas com focos de endometriose precisa desse tratamento para que esses focos não aumentem. E temos os tipos de regime, temos o cíclico (que imita um ciclo menstrual e vamos dar estrogênio continuamente ou fazemos o estrógeno 21 dias por mês e a progesterona por 10-14 dias) ou o contínuo (uma associação do estrógeno e da progesterona sem interrupção).
Objetivo: evitar a hiperplasia do endométrio.
Tratamento não hormonal
- Pacientes hipertensas devemos ter cuidado, logo o cardiologista deve liberar o uso de um determinado medicamento.
Os inibidores seletivos de captação da serotonina (ISRS) e os inibidores seletivos da recaptação da serotonina e noradrenalina (ISRSN). E temos também as drogas de ação central. Usamos mais o ISRS e ISRSN.
RESUMO DO CASO:
- Ela tem indicação de reposição de terapia hormonal, logo ela tem queixa, mas ela não pode sair com uma prescrição de terapia hormonal, por conta da sua PA.
- Devemos solicitar alguns exames: uma USG pélvica, uma USG mama, mamografia, MAPA, MRPA, avaliação ambulatorial.
- O estrógeno isolado pode ser uma opção de tratamento, por ela não tem útero e não ter histórico.
Obs: A dosagem de hormônio não é relevante.
- Normalmente o diagnóstico de climatério é clínico.
Devemos pedir o exame de TSH para excluir determinados diagnósticos que caso apresente pode interferir no ciclo da paciente. Logo, vamos pedir todos os hormônios tireoidianos. OBS: NÃO CONFUDIR HORMÔNIO TIREOIDIANO COM SEXUAL.
 
Paciente apresenta sinais de falência.
Essa paciente está no climatério, mas não é uma paciente menopausada porque só tem 5 meses de irregularidade menstrual.
Apresenta queixa de lubrificação vaginal reduzida (outra queixa).
Principal queixa: irregularidade menstrual.
- Tratamento tópico (nesse caso não precisamos de progesterona) para essa paciente, usar lubrificantes a base de água em casos de atrofia vulvovaginal. Mas se a paciente não apresentar melhora devemos tratar através de estrógeno por via vaginal em baixa dosagem, 2 vezes por semana.