PUBERDADE PRECOCE E TARDIA (2)

Prévia do material em texto

Puberdade precoce. 
 
➔ A puberdade é o período de transição entre a infância e a adolescência, no qual ocorre o 
desenvolvimento dos caracteres sexuais secundários e a aceleração do crescimento, levando 
ao início das funções reprodutivas; pubescência. Além disso, há mudanças emocionais, 
psicológicas e comportamentais. 
➔ É resultado do aumento da secreção do GnRH, o qual estimula a secreção dos hormônios 
luteinizantes (LH) e folículo estimulante (FSH), que, por sua vez, estimularão a secreção dos 
esteroides sexuais e promoverão a gametogênese. 
➔ Telarca > pubarca > menarca 
 
CRITÉRIOS DE TANNER: 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
➔ O processo da puberdade é regulado por uma interação entre genes, hormônios e sinais do 
sistema nervoso central. Algumas substâncias químicas no cérebro, como melatonina, GABA, e 
glutamato, desempenham papéis importantes no início da puberdade. 
● Melatonina: é um hormônio produzido pela pineal, principalmente à noite, e está 
envolvido na regulação do ritmo circadiano. Antes da puberdade os níveis de 
melatonina são geralmente mais altos. Com a aproximação da puberdade há uma 
redução gradual na produção de melatonina e esse declínio parece ser um dos 
fatores que "tira o freio" do eixo hipotálamo-hipófise-gônadas, permitindo que ele 
seja ativado. A melatonina parece inibir a secreção do GnRH, que é o principal 
hormônio que inicia a cascata da puberdade. 
 
● GABA: é o principal neurotransmissor inibitório do cérebro. Durante a infância, o 
GABA inibe os neurônios que produzem GnRH, ajudando a manter o eixo 
reprodutivo "desligado". Com o início da puberdade, há uma redução da ação 
inibitória do GABA sobre os neurônios GnR, iniciando a liberação de LH e FSH, 
que atuam nas gônadas. 
 
 
● Glutamato: é o principal neurotransmissor excitatório do cérebro. O glutamato 
estimula os neurônios que liberam GnRH, o que ajuda a ativar o eixo hormonal da 
puberdade. A atividade glutamatérgica aumenta conforme a puberdade se 
aproxima. 
 
➔ Puberdade precoce é a condição em que os sinais de maturação sexual aparecem mais 
cedo do que o habitual. Acomete mais a população negra. 
● Antes dos 8 anos em meninas 
● Antes dos 9 anos em meninos 
 
➔ A puberdade precoce pode ser de dois tipos: puberdade precoce dependente de 
gonadotrofinas (PPDG) ou central (mais comum) e puberdade precoce independente de 
gonadotrofinas (PPIG) ou periférica. 
● Central (PPC): também chamada de puberdade precoce verdadeira, é dependente 
do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal (HHG), ou seja, ocorre uma ativação precoce 
do sistema normal de regulação hormonal que controla a puberdade, com padrão 
semelhante ao da puberdade fisiológica. As principais causas incluem: 
○ Idiopática (80%) 
○ Tumores do SNC: hamartomas de hipotálamo, craniofaringiomas, 
astrocitomas, gliomas, neurofibromas e teratomas 
○ Malformações do SNC 
○ Infecções do SNC 
○ Condições genéticas raras 
⇒ Isossexual: o desenvolvimento ocorre de acordo com o sexo biológico. 
 
Neurofibromatose tipo 1 (Doença de Von Recklinghausen) 
A NF1 é uma doença genética autossômica dominante que favorece o 
aparecimento de tumores no SNC, sendo um dos mais comuns o glioma de 
vias ópticas (um subtipo de astrocitoma pilocítico). Esses tumores podem se 
localizar próximo ao hipotálamo, levando a uma ativação precoce do eixo 
hipotálamo-hipófise-gônadas e, consequentemente, o aparecimento de 
puberdade precoce central. 
 
Clínica: manchas café com leite, neurofibromas, nódulos pequenos escuros 
na íris dos olhos, alterações ósseas (tamanho aumentado e DMO diminuída), 
tumores no SNC. 
 
 
● Periférica (PPP): também chamada de puberdade precoce pseudo puberal ou 
independente do eixo HHG, ocorre quando há produção de hormônios sexuais sem 
ativação do eixo hipotálamo-hipófise-gonadal. Ocorre por fontes exógenas 
(hormônios aplicados ou ingeridos) ou endógenas (tumores ou doenças das 
glândulas) que produzem estrógenos ou androgênios diretamente. As principais 
causas incluem: 
○ Tumores ovarianos/testiculares: cistos foliculares funcionantes de ovário 
○ Tumores adrenais produtores de hormônios (adenomas e 
adenocarcinomas), hiperplasia adrenal congênita. 
○ Hipotireoidismo primário 
○ Iatrogenia: uso de cremes, pomadas ou suplementos com hormônios 
 
 
○ Síndrome de McCune-Albright: doença genética esporádica, causada por 
uma mutação pós-zigótica no gene GNAS1 → responsável pela proteína 
Gsα, que participa da transdução de sinal. A mutação leva a uma ativação 
constitutiva da proteína G → resultando em produção aumentada de AMPc 
→ ativação exagerada de receptores hormonais. Tríade clássica: displasia 
fibrosa poliostótica, manchas café com leite e disfunção endócrina. 
 
⇒ Heterossexual: características do sexo oposto ao biológico 
 
Quadro clínico geral. 
➔ Telarca precoce, ACCP (aceleração constitucional do crescimento e CSS), secreção vaginal 
branca, inodora e assintomática, perda sanguínea discreta e menstruação, alteração no 
comportamento e labilidade emocional. 
 
➔ Anamnese: sintomas atuais e pregressos, antecedentes de doenças do SNC, exposição a 
esteroides sexuais exógenos, cefaleia recorrente ou dor abdominal sem causa específica. 
Cronologia do aparecimento dos eventos puberais e história familiar. 
 
➔ Exame físico: avaliação do CSS, das mamas e pelos, Tanner e Marshall, avaliar o peso e a 
estatura, envergadura, as curvas de crescimento e a idade estatural. Identificar a presença de 
manchas café-com-leite na pele e alterações ósseas características da síndrome de McCune 
Albright. 
 
Altura alvo meninas: altura da mãe em cm + (altura do pai em cm -13) / 2 
Altura alvo meninos: altura da mãe em cm + (altura do pai em cm +13) / 2 
 
➔ Confirmação diagnóstica: comprovação da maturação esquelética precoce (IO maior que 
idade cronológica, com aceleração progressiva) e padrão puberal de secreção de 
gonadotrofinas e esteroides sexuais. 
 
Avaliação diagnóstica. 
➔ Anamnese e o exame físico dirigidos à suspeita de PP 
➔ Radiografia de mãos e punhos não dominantes para determinação de IO (maturação da 
epífise óssea). 
➔ USG pélvica para avaliação de ovários e útero, dosagem de LH, FSH e estradiol, avaliar 
RNM de SNC com contraste, avaliações da VC, dosar androgênios, USG abdominal (pubarca 
isolada) e citologia vaginal. 
➔ A dosagem do LH é a basal e se ficar em dúvida pode pedir a dosagem do LH após estímulo 
com 100mg de GnRH EV. 
➔ A relação LH/FSH > 1 sugere ativação puberal e valores muitos baixos podem indicar 
puberdade precoce periférica. 
 
➔ Dados que sugerem puberdade precoce: 
● Avanço IO > 2 anos 
● Aumento de volume uterino, com maior diâmetro acima de 4 cm 
● LH > FSH 
● LH aumentado 
 
 
 
Tratamento. 
➔ PP central: 
● Análogos do GnRH (sua administração contínua causa down regulation dos 
receptores e desaceleração dos caracteres, reduzindo a produção de esteroides 
sexuais). 
● GH 
 
➔ PP periférica: 
● Tratamento específico da causa 
● Antiestrogênicos 
● Inibidores da aromatase 
● Anti- androgênicos 
 
➔ E quais são os objetivos do tratamento? 
Prevenir a perda de estatura final, desajustes psicossociais, abusos, detectar e tratar tumores 
intracranianos, interromper a maturação sexual até a idade normal e aliviar a ansiedade dos 
pais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Puberdade tardia. 
 
➔ A puberdade tardia é definida como o atraso no início das características sexuais 
secundárias além da idade considerada normal para o desenvolvimento puberal ou parada da 
progressão da puberdade. 
● Ausência de desenvolvimento mamário até os 13 anos. 
● Ausência de menarca após os 16 anos 
● Quando não se inicia nenhum sinal de puberdade 
 
Principais causas. 
● Eugonadismo: paciente com estrogenização normal, mas com ausência de 
menarca. 
○ A puberdade tardia constitucional é a causa mais comum de puberdade 
tardia em meninas. 
 
● Hipogonadismo hipergonadotrófico (falência gonadal): ausência ou escassez 
da produçãode esteroides sexuais gonadais (estrogênios), o que provoca um 
aumento das gonadotrofinas hipofisárias (LH e FSH). 
○ Ex: síndrome de Turner (45,X0), síndrome de Klinefelter (47,XXY). 
 
CARIÓTIPO ANORMAL: síndrome de Turner XO, disgenesia gonadal pura 
XY, disgenesia gonadal parcial XY, disgenesia gonadal mista, mosaicos ou 
anormalidade estrutural. 
CARIÓTIPO NORMAL: disgenesia gonadal pura XX, síndrome do ovário 
resistente (síndrome de Savage), irradiação pélvica, quimioterapia, ooforite 
autoimune, falência ovariana prematura, ooforectomia bilateral, sarcoidose, 
galactosemia, deficiência de 17-alfa-hidroxilase/ 17-20 liase, deficiência da 
aromatase, tuberculose ovariana. 
"A menopausa é um hipogonadismo hipergonadotrófico fisiológico.” 
 
 
● Hipogonadismo hipogonadotrófico (baixa GnRH/LH/FSH): falta de estímulo 
gonadal pelas gonadotrofinas hipofisárias. Corresponde a cerca de 30% dos casos 
de puberdade tardia. 
○ Ex: desnutrição, exercício excessivo, doenças crônicas, tumores de SNC, 
síndrome de Kallmann. 
 
Síndrome de Kallmann 
Caracteriza-se pela associação de hipogonadismo hipogonadotrófico à 
anosmia ou hiposmia. Isso acontece porque, durante o desenvolvimento 
embrionário, os neurônios produtores de GnRH migram junto com os 
neurônios olfatórios da região olfatória até o hipotálamo. Se essa migração 
falha → ausência de GnRH + ausência/alteração do olfato. O traço é 
transmitido geneticamente de forma recessiva ligada ao X ou como um 
caráter autossômico dominante limitado ao sexo masculino. A síndrome afeta 
somente a secreção de GNRH, sendo que todos os outros hormônios 
hipofisários podem ser secretados normalmente. 
 
 
Tratamento. 
➔ Tratar a causa do problema, sobretudo pacientes com tumores do SNC, desnutrição ou 
anorexia nervosa; 
➔ Preservar a função hormonal e a fertilidade, se possível; 
➔ Desenvolver CSS; 
➔ Criar condições para coîto normal nas malformações de vagina. Abordagem cirúrgica 
precoce das ginatresias para prevenir as sequelas tubárias e peritoniais da criptomenorreia; 
➔ Gonadectomia em gônadas com cromossomo Y, disgenéticas ou não, pelo potencial de 
malignização.