O paciente narcisista quase intratável

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EDIÇÃO 046 Jornal Internacional de Psicanálise 2014
O paciente narcisista quase intratável - Autor: Kernberg, Otto
Palavras chave
Narcisismo, Transtorno narcisista, Paciente narcisista.
"O paciente narcisista quase intratável" foi publicado originalmente no The Journal of American Psychoanalytic Association, 55 : 503-539 (2007).
A experiência clínica no Instituto de Distúrbios da Personalidade da Weill Cornell Medical College sugere que pacientes com organização de personalidade limítrofe e um transtorno de personalidade narcisista têm um prognóstico mais grave do que outros transtornos de personalidade que trabalham na limítrofe e que aqueles que também exibem comportamento anti-social significativo têm um prognóstico ainda pior (Clarkin, Yeomans e Kernberg, 1999; Stone, 1990). Essa tendência negativa culmina em um grupo de pacientes praticamente intratáveis ​​com transtorno de personalidade anti-social, que representa os casos mais graves de narcisismo patológico. Também existem pacientes com transtorno de personalidade narcisista grave, que operam em um nível claramente limítrofe com importantes características antissociais, mas eles não apresentam um transtorno de personalidade anti-social em si, que às vezes responde ao tratamento, enquanto outras vezes não. Esses pacientes são explorados aqui, com foco em técnicas psicoterapêuticas específicas que se mostraram úteis, bem como nos limites dessas abordagens técnicas.
Para não tornar esta seção introdutória muito extensa, um certo estilo categórico é quase inevitável. Mas como esta seção oferece a estrutura organizadora para o seguinte, peço ao leitor por clemência. O transtorno de personalidade narcisista ocorre, clinicamente, em três níveis de gravidade. Os casos mais leves, que parecem "neuróticos", geralmente apresentam indicações para a psicanálise. Eles normalmente consultam apenas um sintoma significativo, que parece tão ligado à sua patologia de caráter que tudo, exceto o tratamento de seu transtorno de personalidade, parece inadequado. Pelo contrário, outros pacientes narcisistas nesse nível apresentam sintomas que podem ser tratados sem esforço para modificar ou resolver sua estrutura de personalidade narcísica. Todos esses pacientes parecem funcionar muito bem, em geral, embora eles normalmente apresentem problemas significativos em relacionamentos íntimos a longo prazo e em interações profissionais ou de trabalho a longo prazo. Um segundo nível de gravidade reflete a síndrome narcísica típica, com as várias manifestações clínicas que descreveremos abaixo. Esses pacientes definitivamente precisam de tratamento para seu distúrbio de personalidade, e aqui a escolha entre tratamento psicanalítico padrão e psicoterapia psicanalítica depende de indicações e contra-indicações individualizadas. Em um terceiro nível de gravidade, os pacientes com transtorno de personalidade narcísico operam em um nível abertamente limitado: além de todas as manifestações típicas do transtorno de personalidade narcísico, esses pacientes também têm uma falta geral de tolerância à ansiedade e controle de impulso, bem como uma redução severa nas funções de sublimação (ou seja, na capacidade de produtividade ou criatividade além das necessidades de gratificação ou sobrevivência) ) Esses pacientes geralmente mostram uma falha séria e crônica em seu trabalho e profissão, e uma falha crônica em suas tentativas de estabelecer ou manter relacionamentos íntimos de amor. Nesse mesmo nível de gravidade, outro grupo de pacientes não mostra características claramente limítrofes, mas mostra atividade antissocial significativa, o que, previsivelmente, os coloca na mesma categoria daqueles que operam no nível limítrofe. na capacidade de produtividade ou criatividade além das necessidades de gratificação ou sobrevivência). Esses pacientes geralmente mostram uma falha séria e crônica em seu trabalho e profissão, e uma falha crônica em suas tentativas de estabelecer ou manter relacionamentos íntimos de amor. Nesse mesmo nível de gravidade, outro grupo de pacientes não mostra características claramente limítrofes, mas mostra atividade antissocial significativa, o que, previsivelmente, os coloca na mesma categoria daqueles que operam no nível limítrofe. na capacidade de produtividade ou criatividade além das necessidades de gratificação ou sobrevivência). Esses pacientes geralmente mostram uma falha séria e crônica em seu trabalho e profissão, e uma falha crônica em suas tentativas de estabelecer ou manter relacionamentos íntimos de amor. Nesse mesmo nível de gravidade, outro grupo de pacientes não mostra características claramente limítrofes, mas mostra atividade antissocial significativa, o que, previsivelmente, os coloca na mesma categoria daqueles que operam no nível limítrofe.
Todos esses pacientes seriamente narcisistas podem responder a uma psicoterapia psicanalítica, focada na transferência, a menos que, por razões específicas para cada indivíduo, essa abordagem pareça contra-indicada; nesse caso, o tratamento de escolha poderá ser uma abordagem mais favorável ou cognitiva. comportamental (Kernberg, 1997; Levy et al., 2005). Pacientes cujo comportamento antissocial é predominantemente passivo e parasitário apresentam menos ameaças a si mesmos e ao terapeuta do que aqueles que apresentam comportamento suicida e parasuicida grave ou ataques violentos contra outros. A agressão contra os outros ou contra si mesmo é típica de comportamento antissocial agressivo, especialmente quando esses pacientes atendem aos critérios para a síndrome do narcisismo maligno. Essa síndrome inclui,
Vamos agora revisar, brevemente, as características dominantes do transtorno de personalidade narcísico, como normalmente representado, especialmente no nível intermediário ou no segundo nível de gravidade (Kernberg, 1997).
1.    Patologia do eu: esses pacientes mostram excesso de egocentrismo, dependência excessiva da admiração dos outros, predominância de fantasias de sucesso e grandeza, evitação de realidades contrárias à imagem inflada que têm a si mesmos e episódios de insegurança que perturbam seu sentimento de grandeza ou de ser especial.
2.    Patologia do relacionamento com os outros: esses pacientes sofrem inveja exorbitante, consciente e inconsciente. Eles mostram ganância e comportamento explorador em relação aos outros, sentem-se autorizados, desvalorizam os outros e são incapazes de realmente depender deles (em contraste com a necessidade de admiração). Eles mostram uma impressionante falta de empatia com os outros, superficialidade em sua vida emocional e falta de capacidade de se comprometer com relacionamentos, objetivos ou propósitos conjuntos com os outros.
3)    Patologia do superego (sistemas de valores internalizados conscientes e inconscientes): em um nível relativamente mais suave, os pacientes mostram um déficit em sua capacidade de tristeza e tristeza; sua auto-estima é regulada por sérias mudanças de humor, e não por uma autocrítica limitada e focada: elas parecem ser determinadas por uma cultura de "vergonha" e não por uma cultura de "culpa"; e seus valores têm uma qualidade infantil. A patologia mais séria do superego, além do luto defeituoso, envolve comportamento anti-social crônico e irresponsabilidade significativa nos relacionamentos. A falta de consideração pelos outros descarta qualquer capacidade de culpa ou remorso por esse comportamento desvalorizante. Narcisismo maligno, uma síndrome específica mencionada anteriormente,
4.    Um estado básico de si nesses pacientes é um sentimento crônico de vazio e tédio, que resulta em fome de estímulos e no desejo de estímulo artificial da resposta afetiva por meio de drogas ou álcool, o que predispõe ao abuso de substâncias e A dependência deles.
Pacientes com transtorno de personalidade narcisista podem apresentar complicações típicas desse distúrbio, incluindo promiscuidade ou inibição sexual, dependência de drogas ou álcool, parasitismo social, tendências suicidas ou parasuicidas graves (tipo narcísico) e, sob condiçõesde estresse severo e regressão. , a possibilidade de desenvolvimentos paranóicos significativos e episódios psicóticos breves.
Questões técnicas gerais no tratamento do transtorno de personalidade narcisista
Como indiquei, as indicações para diferentes modalidades narcísicas e outras formas de tratamento dependem da gravidade da doença e da combinação individual de sintomas e patologia de caráter. As técnicas gerais da psicanálise e da psicoterapia psicanalítica padrão devem ser modificadas ou enriquecidas com abordagens específicas para lidar com os vínculos transferência-contratransferência (Koenisberg et al., 2000). Sem explorar mais as diferenças gerais entre essas modalidades de tratamento ou suas respectivas indicações, especificarei questões específicas que normalmente emergem no tratamento de pacientes narcisistas e que se tornam especialmente dominantes nos encontros com os "pacientes narcisistas quase intratáveis" que apresentarei. Essas questões requerem abordagens técnicas específicas,
Uma questão nuclear para pacientes narcisistas é sua incapacidade de depender do terapeuta, porque essa dependência parece humilhante. Eles se defendem contra esse medo da dependência, muitas vezes inconsciente, com tentativas de controlar o tratamento onipotentemente (Kernberg, 1984; Rosenfeld, 1987). Clinicamente, isso assume a forma do desejo do paciente de "auto-análise", em oposição à colaboração com o terapeuta, para levar à integração e reflexão. Esses pacientes tratam o terapeuta como se fosse uma “máquina de venda automática” de interpretações, da qual eles podem se apropriar, sentindo-se, ao mesmo tempo, decepcionados por não receber interpretações suficientes ou do tipo certo, descartando tudo o que podiam aprender. ele Por esta razão, O tratamento geralmente mantém uma qualidade de "primeira sessão" por um período prolongado. Os pacientes narcisistas são intensamente competitivos com o terapeuta e suspeitam do que consideram sua atitude indiferente ou exploradora em relação a eles. Eles não podem conceber o terapeuta como espontaneamente interessado e honestamente preocupado com eles; Como resultado, eles mostram desvalorização e desprezo significativos em relação ao terapeuta.
Os pacientes narcisistas também podem mostrar uma idealização defensiva do terapeuta, considerando-o "o melhor", mas essa idealização é frágil e pode ser rapidamente destruída pela desvalorização e pelo desprezo. Também pode fazer parte do controle onipotente adequado à sua grandeza, enquanto esses pacientes inconscientemente tentam forçar o terapeuta a ser sempre convincente e brilhante, mas não superior a eles, pois isso geraria inveja. Eles precisam que o terapeuta mantenha seu "brilho" para se proteger da tendência dos pacientes para desvalorizá-lo, que uma vez agido os deixaria totalmente perdidos e abandonados no tratamento.
Uma característica importante de todas essas manifestações é a inveja consciente e inconsciente do terapeuta, o sentimento consistente por parte do paciente de que só pode haver uma grande pessoa na sala, que necessariamente desprezará a outra, inferior a ela. Essa crença motiva o paciente a tentar ficar acima, mesmo correndo o risco de se sentir abandonado devido à perda do terapeuta desvalorizado. A inveja do terapeuta é ao mesmo tempo uma fonte inesgotável de ressentimento pelo que o terapeuta tem para dar e assume muitas formas. O mais importante é a inveja da criatividade do terapeuta, do fato de ele poder entender criativamente o paciente em vez de oferecer respostas maníacas e estereotipadas que podem ser memorizadas pelo paciente. A capacidade do terapeuta de investir em um relacionamento também é invejada, a capacidade que o paciente sabe que lhe falta. A consequência mais importante desses conflitos em torno da inveja são as reações terapêuticas negativas: normalmente o paciente se sente pior depois de uma situação em que ele claramente reconheceu ter sido ajudado. O ressentimento invejoso do terapeuta pode ser agido de várias maneiras, inclusive enfrentando um terapeuta com outro; a pseudoidentificação agressiva na qual o paciente desempenha o papel do terapeuta em uma interação destrutiva com terceiros; e, com bastante frequência, que o paciente construa a ideia de que somente ele é a causa de seu progresso. A consequência mais importante desses conflitos em torno da inveja são as reações terapêuticas negativas: normalmente o paciente se sente pior depois de uma situação em que ele claramente reconheceu ter sido ajudado. O ressentimento invejoso do terapeuta pode ser agido de várias maneiras, inclusive enfrentando um terapeuta com outro; a pseudoidentificação agressiva na qual o paciente desempenha o papel do terapeuta em uma interação destrutiva com terceiros; e, com bastante frequência, que o paciente construa a ideia de que somente ele é a causa de seu progresso. A consequência mais importante desses conflitos em torno da inveja são as reações terapêuticas negativas: normalmente o paciente se sente pior depois de uma situação em que ele claramente reconheceu ter sido ajudado. O ressentimento invejoso do terapeuta pode ser agido de várias maneiras, inclusive enfrentando um terapeuta com outro; a pseudoidentificação agressiva na qual o paciente desempenha o papel do terapeuta em uma interação destrutiva com terceiros; e, com bastante frequência, que o paciente construa a ideia de que somente ele é a causa de seu progresso. incluindo enfrentar um terapeuta com outro; a pseudoidentificação agressiva na qual o paciente desempenha o papel do terapeuta em uma interação destrutiva com terceiros; e, com bastante frequência, que o paciente construa a ideia de que somente ele é a causa de seu progresso. incluindo enfrentar um terapeuta com outro; a pseudoidentificação agressiva na qual o paciente desempenha o papel do terapeuta em uma interação destrutiva com terceiros; e, com bastante frequência, que o paciente construa a ideia de que somente ele é a causa de seu progresso.
A análise do eu idealizado e das representações de objetos idealizados que são consolidadas juntas no eu grandioso patológico desses pacientes tende a reduzir gradualmente tanto a grandiosidade na transferência quanto a pseudointegração desse eu, e traz à transferência as relações primitivas internalizadas dos objetos. e os investimentos afetivos primitivos que os ajudam. Esse desenvolvimento é mostrado clinicamente na descoberta de reações agressivas como parte dessas relações primitivas de objetos, incluindo comportamento suicida e parasuicida na identificação inconsciente de objetos hostis poderosos: a "vitória" dessas representações de objetos primitivos sobre o terapeuta pode ser simbolizada para a destruição do corpo do paciente.
As tendências suicidas crônicas de pacientes narcisistas têm uma qualidade sádica premeditada, calculada e friamente que difere da qualidade impulsiva "determinada em tempo real" de pacientes limítrofes normais (Kernberg, 2001). A projeção de representações persecutórias de objetos no terapeuta na forma de transferências paranóicas severas também pode se tornar predominante, bem como uma forma de raiva narcísica que expressa o sentimento certo e o ressentimento invejoso. "Roubar" o terapeuta pode assumir a forma de aprender sua língua e aplicá-la a outras pessoas, ou pode ser demonstrado na síndrome da perversidade, na qual o que é recebido do terapeuta como expressão de interesse e compromisso é transformado em uma expressão maligna de agressão a outros.
A atitude narcísica de sentir-se autorizado e a ávida incorporação daquilo que o paciente sente negado pode assumir a forma de transferências aparentemente eróticas, exigências de ser amado pelo terapeuta ou mesmo esforços para seduzir o terapeuta como parte de um esforço global para destruir seu papel. São complicações graves, muito diferentes das transferências eróticas de pacientes neuróticos.
Quando a melhoria ocorre, a inveja severa geralmente diminui e a capacidade de gratidão começa a emergir nas relações de transferência e extra-transferenciais,especialmente no relacionamento com parceiros sexuais íntimos. A inveja do outro gênero é um conflito inconsciente dominante nas personalidades narcísicas, e a diminuição dessa inveja permite uma diminuição das atitudes desvalorizadas inconscientes em relação aos parceiros íntimos e, portanto, uma maior capacidade de manter relacionamentos amorosos. Pacientes narcisistas podem se tornar mais tolerantes com seus sentimentos de inveja sem ter que agir sobre eles, e tornar-se mais consciente deles permite tendências gradualmente decrescentes na desvalorização defensiva. O desenvolvimento de sentimentos mais maduros de culpa e preocupação com atitudes agressivas e exploradoras indica a consolidação do supereu e o aprofundamento das relações objetais. Às vezes, porém, o superego, agora integrado, é tão sádico que causa depressão severa nesses pacientes, à medida que sua patologia de caráter começa a melhorar.
Em condições ideais, os pacientes que se sentiram predominantemente por um período prolongado de transferências psicopáticas (uma convicção da falta de honestidade do terapeuta ou falta de honestidade e decepção consciente por parte do paciente) podem mudar para transferências paranóicas contra as quais As transferências psicopatas têm sido uma defesa. Posteriormente, essas transferências paranóicas (relacionadas à projeção de representações perseguidoras de objetos e precursores do superego no terapeuta) podem ser transformadas em transferências depressivas, quando o paciente começa a ser capaz de tolerar sentimentos ambivalentes e reconhecer sua experiência de sentimentos intensamente positivos. intensamente negativo em relação ao objeto da vergonha (Kernberg, 1992).
Talvez o desenvolvimento da transferência mais difícil de lidar seja o de pacientes com agressões extremamente intensas que podem ocorrer como comportamento parasuicida suicida e quase incontrolável fora das sessões e como transferências sadomasoquistas crônicas nas sessões. No último caso, o paciente ataca sádicamente o terapeuta por um período prolongado, claramente tentando provocar nele uma resposta semelhante. Se o terapeuta é forçado a fazê-lo, o paciente o acusa de ser agressivo e destrutivo. Em tudo isso, o paciente se sente uma vítima desamparada do terapeuta. Esse desenvolvimento de uma relação masoquista secundária com o terapeuta pode, por sua vez, ser seguido por uma agressão autodirigida, na qual o paciente é excessivamente acusado de "mal", apenas para retornar ao final ao comportamento sádico em relação ao terapeuta, reiniciando o ciclo. Aqui, a abordagem técnica envolve apontar ao paciente esses padrões de ver a si mesmo e ao outro como agressor ou vítima na transferência, com frequentes reviravoltas de papéis.
Outra manifestação de agressão grave na transferência é a síndrome da arrogância, presente com bastante frequência em personalidades narcísicas que operam em um nível claramente limítrofe: uma combinação de intenso comportamento arrogante, extrema curiosidade em relação ao terapeuta e sua vida, mas pouco em relação a si mesmo. mesmo, e "pseudo-estupidez", incapacidade de aceitar qualquer argumento lógico e racional (Bion, 1967). O principal objetivo defensivo dessa síndrome é proteger o paciente contra qualquer consciência da intensa agressão que o controla. A afeição agressiva é expressa no comportamento, e não em um processo representacional marcado afetivamente.
Embora esses desenvolvimentos transferenciais possam surgir em qualquer modalidade de tratamento, a vantagem das psicoterapias psicodinâmicas e da psicanálise, quando indicadas, é que elas podem permitir a resolução dessas manifestações transferenciais por meio do foco interpretativo. Pelo contrário, tratamentos de suporte e cognitivo-comportamentais podem controlar e reduzir os efeitos mais graves desses desenvolvimentos transferenciais no relacionamento com o terapeuta, mas seu contínuo controle inconsciente da vida do paciente permanece um problema importante. As abordagens de apoio e cognitivo-comportamentais podem reduzir, por meio da educação combinada com uma atitude geral de apoio, a natureza inadequada das interações dos pacientes no trabalho ou no local de trabalho. No entanto, na minha experiência, O trabalho nesse nível não é suficiente para modificar a incapacidade desses pacientes de estabelecer relacionamentos amorosos profundos e manter relacionamentos íntimos gratificantes em geral. E, não raramente, os complicados desenvolvimentos evolutivos descritos acima podem minar as abordagens de apoio ou cognitivo-comportamentais. Portanto, quando parece razoável acreditar que o paciente pode tolerar uma abordagem analítica, independentemente da gravidade da sintomatologia, essa indicação geralmente tem um prognóstico positivo. No entanto, como veremos na próxima seção, essa abordagem analítica definiu limites. raramente, os complicados desenvolvimentos evolutivos descritos acima podem minar as abordagens de apoio ou cognitivo-comportamentais. Portanto, quando parece razoável acreditar que o paciente pode tolerar uma abordagem analítica, independentemente da gravidade da sintomatologia, essa indicação geralmente tem um prognóstico positivo. No entanto, como veremos na próxima seção, essa abordagem analítica definiu limites. raramente, os complicados desenvolvimentos evolutivos descritos acima podem minar as abordagens de apoio ou cognitivo-comportamentais. Portanto, quando parece razoável acreditar que o paciente pode tolerar uma abordagem analítica, independentemente da gravidade da sintomatologia, essa indicação geralmente tem um prognóstico positivo. No entanto, como veremos na próxima seção, essa abordagem analítica definiu limites.
Existem referências na literatura psicanalítica, especialmente dentro da tradição kleiniana, que indicam sucesso terapêutico no uso de abordagens analíticas não modificadas com pacientes narcisistas gravemente enfermos (Bion, 1967; Spilliuis, 1988; Spillius e Feldman, 1989; Steiner, 1993). O trabalho de Steiner, especialmente, refere-se claramente à análise de pacientes narcisistas, a quem ele designa como apresentando uma "organização patológica"; Hinshelwood (1994) aponta para o uso desse termo na literatura kleiniana em referência a "personalidades inacessíveis". Um problema, no entanto, é que a descrição geral desses pacientes nessa literatura geralmente carece de informações suficientemente detalhadas sobre suas características gerais de sintomatologia e personalidade, dificultando sua comparação com os pacientes a que nos referimos em nosso trabalho em Cornell. Além disso, as descrições sutis e convincentes na literatura kleiniana de uma interpretação de transferência com esses pacientes transmitem uma sensação de eficácia que deixa em aberto a questão mais ampla da eficácia de um amplo tratamento e, portanto, não nos permite especificar indicações e contra-indicações
Fomos fortemente influenciados pelas idéias clínicas da escola kleiniana, mas nos perguntamos se seus fragmentos clínicos podem não ser extraídos principalmente de casos bem-sucedidos, com pouca atenção a casos inaceitáveis, malsucedidos ou interrompidos. Obviamente, a maioria dos analistas, de qualquer orientação, tende a mencionar apenas casos particulares que não foram bem-sucedidos ou casos que eles rejeitaram como problemáticos demais. Neste artigo, pelo contrário, concentro-me especificamente nos casos mais graves do espectro narcísico, no contexto de uma avaliação cuidadosa dos sintomas, da personalidade e desenvolvimentos de longo alcance, e na experiência de sucesso e fracasso em eles.
A apresentação típica de pacientes "impossíveis"
Os aspectos prognósticos negativos muitas vezes se tornam evidentes durante a avaliação inicial dos pacientes, mas todos conhecemos casos em que, apesar da cuidadosa coleta e avaliação da história, informações importantes surgem apenas após o início do paciente. tratamento, alterando nossas impressões diagnósticas e prognósticas iniciais. Existem, no entanto, manifestações típicas identificáveis ​​naavaliação clínica, das quais elas podem finalmente constituir obstáculos quase intransponíveis ao tratamento. Os casos a seguir refletem esses sinais de perigo frequentes.
Falha crônica no trabalho, apesar de grande experiência em treinamento e grande capacidade
São pacientes que, durante muitos anos, trabalham abaixo do nível de treinamento e capacidade, e costumam ter um status de “incapacitados”, de modo que devem ser atendidos por suas famílias (se puderem ajudá-los) ou pelo sistema público de saúde. ajudas sociais Essa dependência crônica da família ou de um sistema de apoio social representa um importante benefício secundário da doença, uma das principais causas de falha do tratamento. Nos Estados Unidos, pelo menos, esses pacientes são grandes consumidores de serviços sociais e terapêuticos; No entanto, se melhorassem, não seriam mais qualificados para obter os apoios que mantêm sua existência. Esses pacientes vão ao tratamento, consciente ou inconscientemente, não porque estejam interessados ​​em melhorar, mas demonstrar ao sistema social sua incapacidade de melhorar e, portanto, sua necessidade de continuar recebendo apoio. Como normalmente é necessário que eles estejam em algum tipo de tratamento para obter moradia social, a SSI [N. de T.: pagamento de subsídio social], SSD [N. de T.: segurança social médica] e outros benefícios, vão de um programa para outro, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Você precisa continuar recebendo suporte. Como normalmente é necessário que eles estejam em algum tipo de tratamento para obter moradia social, a SSI [N. de T.: pagamento de subsídio social], SSD [N. de T.: segurança social médica] e outros benefícios, vão de um programa para outro, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Você precisa continuar recebendo suporte. Como normalmente é necessário que eles estejam em algum tipo de tratamento para obter moradia social, a SSI [N. de T.: pagamento de subsídio social], SSD [N. de T.: segurança social médica] e outros benefícios, vão de um programa para outro, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Como normalmente é necessário que eles estejam em algum tipo de tratamento para obter moradia social, a SSI [N. de T.: pagamento de subsídio social], SSD [N. de T.: segurança social médica] e outros benefícios, vão de um programa para outro, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Como normalmente é necessário que eles estejam em algum tipo de tratamento para obter moradia social, a SSI [N. de T.: pagamento de subsídio social], SSD [N. de T.: segurança social médica] e outros benefícios, vão de um programa para outro, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Eles vão de programa para programa, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Eles vão de programa para programa, de terapeuta para terapeuta. Michael Stone, membro sênior do Instituto de Distúrbios da Personalidade em Cornell, concluiu que, para fins práticos, se um paciente conseguir ganhar trabalhando pelo menos 1,5 vezes a quantia que está recebendo dos sistemas de assistência social Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990). Poderia ser a oportunidade para ele finalmente se sentir motivado a voltar ao trabalho. Caso contrário, o benefício secundário da doença pode pesar mais (Stone, 1990).
A psicodinâmica subjacente a essa situação varia de caso para caso. Existem pacientes que estariam dispostos a trabalhar se eles imediatamente se tornassem diretores de um setor importante ou líderes dentro de sua profissão. Eles consideram a necessidade de começar em uma posição "inferior" como uma humilhação intolerável. Há muitos pacientes que preferem obter benefícios sociais em vez de suportar a "humilhação" de trabalhar em uma posição subordinada. Há casos em que o aspecto dominante é a raiva inconsciente porque se espera que eles cuidem de si mesmos. São pacientes que sentem que, devido aos graves traumas ou frustrações que sofreram, merecem tratamento especial na vida; tornar-se ativo em seu próprio nome significaria abandonar essa expectativa vingativa.
Conscientemente, essa dinâmica pode ser demonstrada apenas como o surgimento de sintomas graves de angústia ou até depressão, sempre que esses pacientes tentam trabalhar. Freqüentemente, são pacientes que aprenderam de cor todos os sintomas dos transtornos de ansiedade, que afirmam, por um lado, que têm um transtorno de ansiedade crônica, pelo qual devem receber tratamento psicofarmacológico contínuo e, por outro, que mesmo com o uso de medicamentos , a angústia se torna incontrolável sempre que eles tentam trabalhar. Essa emergência específica de angústia séria ao considerar qualquer possibilidade de trabalho é especialmente ameaçadora. Ainda existem outros pacientes em cuja patologia os aspectos anti-sociais predominam; Enquanto eles puderem explorar sua família ou sociedade, parece tolo - e, portanto, humilhante - trabalhar.
Essa condição de fracasso no mundo do trabalho pode ser fundida com grandes fantasias de habilidades e sucesso que permanecem incontestáveis ​​enquanto o paciente não se tornar parte da força de trabalho: a racionalização desse padrão de parasitismo social pode incluir uma profissão fantasiada ou um talento que o paciente tem que ninguém reconheceu até agora: o pintor desconhecido, o autor inibido, o músico revolucionário. Freqüentemente, esse paciente está perfeitamentedisposto a entrar em tratamento enquanto outra pessoa pagar por isso, e o deixará quando isso não for mais possível, mesmo que o tratamento possa continuar se o paciente desejar e puder ter um emprego remunerado.
Caso 1 . O paciente, um homem no final dos anos quarenta de uma família aristocrática na Grã-Bretanha, havia estudado nas principais universidades dos Estados Unidos e tinha uma carreira comercial. Lá, apesar das excelentes recomendações e conexões sociais, ele não conseguiu progredir por causa de seu comportamento arrogante, exigente e sutilmente irresponsável. Tendo perdido promoções importantes, ele mudou de uma empresa para outra, criando finalmente a reputação de alguém que não era confiável para uma posição de liderança. Casou-se com uma mulher de negócios que conhecera em um de seus negócios, que, originalmente, estava em uma posição subordinada à dele; no entanto, através de sua inteligência e trabalho duro, ela conseguiu ser promovida a cargos mais altos.
Sua esposa, finalmente, o superou no mundo dos negócios, com o qual ele se aposentou completamente do trabalho. Começou a beber, ficou deprimido e desenvolveu sintomas hipocondríacos que o motivaram a procurar tratamento com internistas primeiro, após o que foi encaminhado para tratamento psiquiátrico. Após breves reuniões psicoterapêuticas com vários psiquiatras, que ele considerou inúteis, a psicanálise começou. Naquela época, eu não trabalhava há vários anos. Ele vivia de uma herança que estava diminuindo rapidamente e da situação financeira privilegiada de sua esposa, ressentindo-se de sua dependência dela, ressentimento que agia ao manter breves relacionamentos com várias mulheres.
Ele apresentou um transtorno de personalidade narcisista bastante típico, e a transferência com seu analista rapidamente evoluiu para alternar entre manifestações de intensa inveja e desvalorização. Ele considerava seu analista um homem de negócios bem-sucedido e cruel a quem odiava, uma atitude semelhante aos sentimentos dominantes que nutria em relação à esposa e, em um nível mais profundo, em relação à mãe, dominante, egocêntrica e "aristocrática". Em outras ocasiões, ele percebia o analista como um profissional fracassado, incompetente e "hipócrita", um aspecto projetado de sua própria imagem, enquanto se identificava com a grande superioridade que havia percebido em sua mãe. O tratamento tornou-se uma fonte importante de benefício secundário porque, embora ainda sofresse de depressão e insegurança, "Não fazia sentido" ele trabalhar e, assim, evitar o profundo sentimento de humilhação de ter que reconhecer sua falha profissional como resultado de seu comportamento. Mais importante, qualquer tentativa de ressuscitar sua carreira precisaria aceitar o que ele consideraria uma posição de baixo nível, o que representaria outra humilhação intolerável. Somente após um impasse no tratamento e a subsequente insistência do analista em retornar ao trabalho como uma condição prévia para continuar o tratamento, a situação mudou, dando origem a uma exibição absoluta de sentimentos de ódio e humilhação na transferência, e a abrir a possibilidade de elaborar sua estrutura narcísica nesse contexto. Seu sentimento de humilhação por ter que trabalhar em uma posição "inferior", a fantasia de que o analista o desprezava por isso, e seu ressentimento invejoso pela "vida melhor" do analista foram gradualmente elaborados e finalmente permitiram o surgimento de gratidão pela paciência do analista e a dependência autêntica de uma imagem materna amorosa . Esse desenvolvimento na transferência deu origem, por sua vez, a uma melhora significativa nos sentimentos em relação à esposa e no relacionamento com ela. No momento da conclusão, havia melhorado bastante. a uma melhora significativa nos sentimentos em relação à esposa e no relacionamento com ela. No momento da conclusão, havia melhorado bastante. a uma melhora significativa nos sentimentos em relação à esposa e no relacionamento com ela. No momento da conclusão, havia melhorado bastante.
Caso 2 . Uma mulher de 22 anos, uma médica residente do segundo ano, foi encaminhada para análise devido a sérios problemas no relacionamento com seus colegas, supervisores e pacientes. O diagnóstico era uma personalidade narcísica, e ele começou a psicanálise comigo sob um acordo que fez com seu pai, pelo qual pagaria pelo tratamento até que ela terminasse a residência, quando assumia a responsabilidade se o tratamento não fosse concluído em esse momento. Deixou claro para mim desde o início que eu achava o tratamento inútil e desatualizado e que estava disposto a experimentá-lo apenas desde que não tivesse que pagar por isso.
A análise dessa desvalorização provocativa do analista, que na época eu considerava uma defesa narcísica contra a dependência, abriu a dinâmica complexa de seu histórico familiar. Ela descreveu a mãe como extremamente controladora e, no entanto, absolutamente desinteressada pelo envolvimento da filha e por seus sentimentos e pelo pai, que apoiava totalmente a esposa, como agradável, mas desamparado. A paciente disse que, no entanto, havia aprendido a manipulá-lo e, portanto, poderia usá-lo para se libertar do controle da mãe sem confrontá-la abertamente. Manipulação, caráter enganoso e controle implacável dominavam as interações da paciente com seus pais e sua irmã mais nova. Eu esperava elaborar gradualmente sua desvalorização de mim, analisando sua repetição transferencial da constelação familiar. Dois anos depois, no entanto, quando a graduação como médico residente se aproximou e analisamos onde ele estava, e quais seriam os futuros acordos para sua análise, o paciente, mesmo reconhecendo que estava se saindo muito melhor em seu trabalho e que seus professores haviam notado Sua melhoria, no entanto, estava convencida de que ela havia conseguido tudo isso sozinha. Ela disse "de maneira alguma" que a análise a teria ajudado e, é claro, ela terminaria a análise no dia em que seu pai parasse de pagar por isso. Foi exatamente o que aconteceu, um resultado que serve como um testemunho formidável do poder das defesas narcísicas contra a vulnerabilidade e a dependência! Dois anos depois, no entanto, quando a graduação como médico residente se aproximou e analisamos onde ele estava, e quais seriam os futuros acordos para sua análise, o paciente, mesmo reconhecendo que estava se saindo muito melhor em seu trabalho e que seus professores haviam notado Sua melhoria, no entanto, estava convencida de que ela havia conseguido tudo isso sozinha. Ela disse "de maneira alguma" que a análise a teria ajudado e, é claro, ela terminaria a análise no dia em que seu pai parasse de pagar por isso. Foi exatamente o que aconteceu, um resultado que serve como um testemunho formidável do poder das defesas narcísicas contra a vulnerabilidade e a dependência! Dois anos depois, no entanto, quando a graduação como médico residente se aproximou e analisamos onde ele estava, e quais seriam os futuros acordos para sua análise, o paciente, mesmo reconhecendo que estava se saindo muito melhor em seu trabalho e que seus professores haviam notado Sua melhoria, no entanto, estava convencida de que ela havia conseguido tudo isso sozinha. Ela disse "de maneira alguma" que a análise a teria ajudado e, é claro, ela terminaria a análise no dia em que seu pai parasse de pagar por isso. Foi exatamente o que aconteceu, um resultado que serve como um testemunho formidável do poder das defesas narcísicas contra a vulnerabilidade e a dependência! A paciente, mesmo reconhecendo que estava se saindo muito melhor em seu trabalho e que seus professores haviam notado sua melhora, estava, no entanto, convencida de que havia conseguido tudo isso sozinha. Ela disse "de maneira alguma" que a análise a teria ajudado e, é claro, ela terminaria a análise no dia em que seu pai parasse de pagar por isso. Foi exatamente o que aconteceu, um resultado que serve como um testemunho formidável do poder das defesas narcísicas contra a vulnerabilidade e a dependência! A paciente,mesmo reconhecendo que estava se saindo muito melhor em seu trabalho e que seus professores haviam notado sua melhora, estava, no entanto, convencida de que havia conseguido tudo isso sozinha. Ela disse "de maneira alguma" que a análise a teria ajudado e, é claro, ela terminaria a análise no dia em que seu pai parasse de pagar por isso. Foi exatamente o que aconteceu, um resultado que serve como um testemunho formidável do poder das defesas narcísicas contra a vulnerabilidade e a dependência!
A abordagem terapêutica nesses casos deve incluir tentativas de eliminar ou pelo menos reduzir os benefícios secundários da doença. Eu indicaria ao paciente que o envolvimento ativo no trabalho e suas experiências interativas relacionadas a isso e a aceitação da responsabilidade de financiar o tratamento são essenciais se se trata de ajudar o paciente e que esse compromisso é uma condição prévia para a psicoterapia. psicanalítico Dependendo da situação, você pode dar ao paciente um período de tempo, digamos três a seis meses, para atingir esse objetivo, com um entendimento claro de que, se não, o tratamento será interrompido. Essa condição constitui um conjunto de limites que se torna parte da estrutura de tratamento e, portanto, requer desde o início a interpretação de suas implicações de transferência. Na prática, essas interpretações podem se concentrar na motivação inconsciente de recusar o trabalho, na proeminência do benefício secundário, no possível ressentimento do terapeuta por ameaçar o equilíbrio do paciente e nos aspectos autodestrutivos do paciente envolvidos na negação do bem-estar, Sucesso, auto-respeito e enriquecimento da vida que resulta do envolvimento bem-sucedido e criativo com o próprio trabalho.
Com essa modificação na técnica, muitas vezes é possível derrotar o benefício secundário da doença. Em muitos casos, no entanto, o paciente encontra desculpas infinitas por não trabalhar e pode até pedir ajuda de terceiros (por exemplo, assistentes sociais ou assistentes sociais) que podem chamar a atenção do terapeuta para o fato de que suas “demandas excessivas Estão aumentando os problemas e sintomas do paciente. Em diferentes sistemas sociais e acordos de seguro de saúde, o benefício secundário da doença pode aparecer de diferentes maneiras, mas pude observar essa dinâmica em um amplo espectro de contextos sociais em diferentes países, incluindo Áustria, Finlândia e Alemanha.
Arrogância generalizada
Esse sintoma pode predominar em pacientes que, embora reconheçam ter problemas e sintomas significativos, obtêm um benefício secundário inconsciente da doença, demonstrando a incompetência das profissões de saúde mental e sua incapacidade de aliviar tais sintomas. Eles se tornam super especialistas no campo de seu sofrimento, pesquisam diligentemente a Internet, revisam a trajetória e a orientação dos terapeutas, comparam seus defeitos e suas virtudes e se apresentam ao tratamento "para dar uma chance ao terapeuta", mas obtêm consistentemente um grau inconsciente de satisfação em derrotar as profissões de ajuda. Eles podem sofrer sintomas como conflitos conjugais crônicos, ataques de depressão intensa quando ameaçados por falhas no trabalho, angústia e somatização e até depressão crônica significativa Este último responde apenas "parcialmente" a qualquer tratamento psicofarmacológico que esses pacientes recebem (e até mesmo tratamento eletroconvulsivo, que às vezes é questionável). Não é incomum que a combinação de tratamento psicoterapêutico e psicofarmacológico leve temporariamente a uma melhora surpreendente, que, na perspectiva desses pacientes, se deve apenas à medicação; O tratamento psicoterapêutico não é considerado útil e se torna desnecessário (depois, o medicamento "para de funcionar"). Não é incomum que a combinação de tratamento psicoterapêutico e psicofarmacológico leve temporariamente a uma melhora surpreendente, que, na perspectiva desses pacientes, se deve apenas à medicação; O tratamento psicoterapêutico não é considerado útil e se torna desnecessário (depois, o medicamento "para de funcionar"). Não é incomum que a combinação de tratamento psicoterapêutico e psicofarmacológico leve temporariamente a uma melhora surpreendente, que, na perspectiva desses pacientes, se deve apenas à medicação; O tratamento psicoterapêutico não é considerado útil e se torna desnecessário (depois, o medicamento "para de funcionar").
A mudança repentina (mencionada acima) da frágil idealização do terapeuta para sua completa desvalorização pode ocorrer a qualquer momento. Às vezes, um tratamento de muitos meses que parecia progredir satisfatoriamente é inesperadamente perturbado por uma intensa explosão de inveja em relação ao terapeuta que desencadeia uma desvalorização radical do mesmo. A avaliação inicial desses pacientes geralmente revela uma arrogância egossintética que pode evoluir para comportamento e grosseria extremamente inapropriados em alguns casos, ou ser levemente mascarada em outros sob uma fachada superficial de toque adequado. Essa arrogância característica deve ser diferenciada da síndrome de arrogância descrita por Bion (1967).
A arrogância generalizada pode ser racionalizada aqui pelo paciente em termos de aspectos culturais ou ideológicos, como quando um paciente rejeita todos os terapeutas do sexo masculino porque “não entende as mulheres”, enquanto repreende sua terapeuta por se submeter às regras da homens, incluindo aqueles que dizem respeito à relação terapêutica. Quando os esforços para enfraquecer a estrutura terapêutica da terapeuta falham, essa paciente pode fazer uma retirada triunfante do tratamento com aquela mulher tão "rígida, servil". Racionalizações semelhantes podem implicar preconceitos raciais, supostas diferenças políticas ou orientações religiosas.
Caso 3. Uma mulher de quarenta e poucos anos chegou ao tratamento por causa de seus pensamentos suicidas crônicos, várias tentativas frustradas de suicídio que tinham uma qualidade um tanto histriônica e uma longa história de depressão que não respondeu ao medicamento antidepressivo. Ela era diretora de escritório com 20 ou 30 pessoas no cargo e, de fato, ocupou vários cargos similares, seguindo o exercício, em todos eles, de uma trajetória recorrente: a princípio ela foi muito bem-sucedida e enérgica, impressionando as pessoas. sua inteligência e sua atitude decisiva, no entanto, desenvolveram conflitos com seus colaboradores, explodiram em birras, estavam irracionalmente ausentes e, finalmente, ele renunciou ou foi convidado a fazê-lo. Quando ele foi à nossa clínica, ele estava desempregado há quase um ano, e ele ficou perturbado por sua dificuldade em encontrar uma posição de acordo com seu nível de experiência. Ela era casada e mencionou com grande hesitação que, devido à impotência do marido, eles não faziam sexo há vários anos. Na hora de contar a história, minhas tentativas de elucidar mais aspectos dessa dificuldade sexual provocaram uma reação irritada e uma afirmação irritada de que esse era o problema do marido e era irrelevante para o tratamento. Ela disse que estava perfeitamente satisfeita com a situação do casamento e se recusou a falar mais sobre isso. Minhas tentativas de elucidar mais aspectos dessa dificuldade sexual provocaram uma reação irritada e uma afirmação irritada de que esse era o problema do marido e era irrelevante para o tratamento. Ela disse que estava perfeitamente satisfeita com a situação do casamento e se recusou a falar mais sobre isso. Minhas tentativas de elucidar mais aspectos dessa dificuldade sexual provocaram uma reação irritada e uma afirmação irritada de que esse era o problema do marido e era irrelevante para o tratamento. Ela disse que estava perfeitamente satisfeita com a situação do casamento e se recusou a falar mais sobre isso.
Ele mostrou sintomas de uma depressão significativa, mas não indicativo de uma depressão maior como tal. Sua falta de vontade de oferecer informações sobre si mesma, além do relato de sintomas, foi uma primeira indicação de uma atitude negativacontínua que assumiu a forma de comentários depreciativos sobre mim desde a primeira sessão. Ele geralmente me desprezava e o tratamento que ofereci a ele, enquanto insistia fortemente na importância de continuar a medicação que estava tomando (embora não estivesse ajudando). Organizei uma consulta com o psicofarmacologista de nossa equipe, que recomendou uma mudança de medicamento antidepressivo em combinação com uma psicoterapia comigo.
Embora, desde o início, ela tenha sido muito cética em relação à nossa psicoterapia de duas sessões semanais, ela compareceu prontamente a todas as sessões, reclamando que a sessão anterior não a ajudou em nada. Na verdade, ele disse, isso apenas a fez se sentir pior. Dada a grave crise em sua capacidade de trabalhar, o relacionamento conflituoso com o marido (revelado por uma investigação subseqüente) e sua impulsividade geral e falta de tolerância à angústia (além das características tipicamente narcísicas de sua personalidade), eu a diagnóstico um transtorno de personalidade narcisista em um nível claramente limítrofe.
Embora ele assista regularmente às sessões, também é verdade que ele solicitou ansiosamente sessões e conferências telefônicas com o psicofarmacologista. De fato, depois de algumas semanas, ele declarou que se sentia melhor, o que atribuiu à medicação e à atitude abrangente do psicofarmacologista. Nas sessões comigo, ele falou desanimado sobre suas atividades diárias, mostrando uma tendência a banalizar suas comunicações, e respondeu aos meus comentários revirando os olhos de uma maneira depreciativa, ou com perguntas desafiadoras, tentando discutir comigo. Ele pesquisou na Internet informações sobre mim e mostrou um claro ressentimento por minhas inúmeras publicações, acusando-me de usá-lo para meus "experimentos", independentemente de seus interesses.
Após alguns meses de tratamento, soube que estava consultando outros terapeutas enquanto estava sendo tratado comigo e havia comprado um programa de autoajuda que comparava com minhas afirmações nas sessões, concluindo, como ele triunfantemente me confessou, que estava aprendendo muito. mais gravações que ouvi do que as sessões. Tentei concentrar sua atenção em sua atitude depreciativa durante as sessões e em como isso reproduzia os problemas que ele tinha nas situações de trabalho, enquanto perpetuava seu sentimento de estar sozinho e de ser mal interpretado, levando em consideração o fato de que Sua mente tinha parado de valer a pena.
Após pouco menos de um ano de tratamento, e depois que voltei de um intervalo, o paciente o interrompeu, dizendo-me que ele estava indo muito bem, que a medicação a ajudara, que havia encontrado outro emprego e que estava preparada para administrar. sua conta. Ela insistiu que não estava mais deprimida, que estava indo bem no trabalho e que o marido não estava lhe dando problemas.
A abordagem técnica desses pacientes deve incluir um confronto cuidadoso e uma análise sistemática das funções defensivas da arrogância na transferência, sinalizando ao paciente no processo, desde o início, que, dada sua disposição emocional, existe o risco de O tratamento termina prematuramente devido à desvalorização do terapeuta. Normalmente, o paciente teme, por identificação projetiva, que o terapeuta tenha uma disposição desdenhosa em relação a ele e, portanto, se a superioridade do paciente for desafiada ou destruída, ele estará sujeito a uma desvalorização humilhante por parte do terapeuta. Como a identificação inconsciente do paciente com um grande objeto parental está sempre na base dessa disposição característica (e é um componente importante do grande eu patológico), É muito útil, desde o início, interpretar essa identificação sempre que possível. Essa identificação com um objeto grande e sádico parece, aparentemente, reforçar a auto-estima do paciente, protegendo seu sentimento de superioridade e grandeza; No final, no entanto, o paciente está passando por um objeto internalizado que resiste a qualquer envolvimento real em um relacionamento que possa ser útil, um objeto profundamente hostil às reais necessidades dependentes e relacionais do paciente.
Esse sistema de referência arrogante que apóia a grandiosidade do paciente também pode ser expresso pelo que aparece na superfície como um sintoma oposto: o paciente se declara tão ruim, ou inferior, ou danificado ou deficiente, que nada muda, que ninguém vai Para te ajudar. Essa autoavaliação da superfície pode ser totalmente resistente a qualquer esforço para explorar sua irracionalidade, e a superioridade do paciente em relação ao terapeuta surge precisamente na rejeição sistemática que o paciente faz da compreensão do terapeuta, por conhecer melhor que ele algo que o terapeuta pode expressar que contraria as manifestações de inferioridade do paciente. Aqui, a verdadeira armadilha para o terapeuta é ser seduzida pelo que superficialmente parece ser uma atitude de "apoio", uma tentativa de garantir ao paciente que não é tão ruim, que há esperança, que não deve ser tão pessimista. Essa abordagem apenas reforçaria essa transferência, em contraste com uma interpretação sistemática da atitude arrogante do paciente de superioridade em relação ao terapeuta, atitude refletida em sua recusa sistemática em explorar seu comportamento na transferência. Obviamente, os aspectos profundamente masoquistas e autodestrutivos da submissão a um introjeto hostil também precisam ser sistematicamente explorados: uma reação terapêutica negativa após a sensação de o paciente ser ajudado pelo terapeuta pode refletir essa dinâmica na transferência. em contraste com uma interpretação sistemática da atitude arrogante do paciente de superioridade em relação ao terapeuta, atitude refletida em sua recusa sistemática em explorar seu comportamento na transferência. Obviamente, os aspectos profundamente masoquistas e autodestrutivos da submissão a um introjeto hostil também precisam ser sistematicamente explorados: uma reação terapêutica negativa após a sensação de o paciente ser ajudado pelo terapeuta pode refletir essa dinâmica na transferência. em contraste com uma interpretação sistemática da atitude arrogante do paciente de superioridade em relação ao terapeuta, atitude refletida em sua recusa sistemática em explorar seu comportamento na transferência. Obviamente, os aspectos profundamente masoquistas e autodestrutivos da submissão a um introjeto hostil também precisam ser sistematicamente explorados: uma reação terapêutica negativa após a sensação de o paciente ser ajudado pelo terapeuta pode refletir essa dinâmica na transferência.
Auto-destrutividade como um importante sistema motivacional
Este grupo de pacientes apresenta o que, geralmente desde o início de sua avaliação, impressiona o clínico experiente como condições extremamente graves. São pacientes com tentativas sérias e repetidas de suicídio, de natureza quase letal, tentativas que parecem ter ocorrido "rapidamente", mas geralmente são cuidadosamente preparadas por um tempo, e até são usinadas com alegria diante dos olhos de seus terapeutas preocupados. Além dessas tentativas de suicídio, a autodestrutividade crônica também pode se manifestar em um comportamento autodestrutivo no que de outra forma poderia ser recompensador de relacionamentos amorosos, uma situação promissora de trabalho, a oportunidade de um avanço na carreira ... enfim, o sucesso em qualquer área crucial a vida. Às vezes, esses pacientes são vistos em consulta nos primeiros anos da adolescência ou quando são adultos jovens, quando ainda têm muitas oportunidades na vida. Outros casos vêm em busca de tratamento terapêutico muito mais tarde, após muitos tratamentos fracassados, com uma deterioração gradual da situação vital do paciente e uma aparente busca por tratamento como "último recurso", que pode induzir sentimento - ou ilusão - de esperança no terapeuta, que acredita que a vida do paciente ainda pode mudar. Às vezes, o paciente pode afirmar abertamente que está determinado a cometer suicídio, desafiando o terapeuta a verse ele pode fazer algo a respeito. Às vezes, esse desafio desafiador atinge seu auge em breve, mesmo enquanto o contrato de tratamento está sendo estabelecido, quando o paciente se recusa a se comprometer com qualquer acordo contratual. Geralmente, o ambiente familiar desses pacientes mostra trauma grave e crônico, incluindo abuso sexual ou físico, um grau incomum de caos familiar ou um relacionamento praticamente simbólico com uma figura parental extremamente agressiva.
Se alguma característica antissocial complica o quadro, o paciente pode enganar suas tendências suicidas, e a falta crônica de honestidade e um tipo de transferência psicopática podem impedir qualquer possibilidade de construir um relacionamento humano com o terapeuta que seja útil. Por exemplo, um de nossos pacientes ingeriu veneno para ratos com intenções suicidas e parasuicidas. Ele foi capaz de infiltrar o veneno no hospital e desenvolveu sangramento interno. Embora ele tenha negado firmemente ao terapeuta seu consumo contínuo do veneno, seus exames de sangue mostraram um aumento contínuo no tempo de protrombina. Finalmente, esse tratamento psicoterapêutico teve que ser interrompido, pois era óbvio que ela não queria ou não pôde aderir a um contrato de tratamento que incluía como pré-condição a continuação da psicoterapia que parou de ingerir o veneno. André Green (1993) descreveu, em conexão com a síndrome da “mãe morta”, a identificação inconsciente com um objeto parental psicologicamente morto. A união inconscientemente fantasiada com esse objeto justifica e racionaliza o total desmantelamento pelo paciente de todos os relacionamentos com objetos psicologicamente importantes. De fato, o início da ingestão de veneno por essa paciente coincidiu com a visão do túmulo de sua mãe. A união inconscientemente fantasiada com esse objeto justifica e racionaliza o total desmantelamento pelo paciente de todos os relacionamentos com objetos psicologicamente importantes. De fato, o início da ingestão de veneno por essa paciente coincidiu com a visão do túmulo de sua mãe. A união inconscientemente fantasiada com esse objeto justifica e racionaliza o total desmantelamento pelo paciente de todos os relacionamentos com objetos psicologicamente importantes. De fato, o início da ingestão de veneno por essa paciente coincidiu com a visão do túmulo de sua mãe.
Inconscientemente, o paciente pode negar a existência de outros e do eu como entidades significativas, e esse desmantelamento radical de todas as relações objetais às vezes pode constituir um obstáculo intransponível ao tratamento. Em outros casos, a autodestrutividade é mais limitada, sendo expressa não no comportamento suicida, como tal, mas na automutilação grave que punciona repetidamente o tratamento e sinaliza o triunfo inconsciente das forças do paciente que promovem a autodestrutividade como um objetivo terapêutico importante. Essa automutilação pode resultar na perda de um membro ou em fraturas severamente incapacitantes, mas elas param imediatamente antes de constituir um risco de morte imediata.
Caso 4 . Uma professora de música de vinte e poucos anos consultou após uma séria tentativa de suicídio que a salvou quase um milagre. Tendo acumulado secretamente uma enorme quantidade de vários antidepressivos, sedativos e hipnóticos que ele tomou de sua mãe (que precisava de medicação crônica devido a problemas complexos de caráter e depressão), ele cavou uma cova no meio de uma floresta perto de sua casa. . Era inverno adiantado, ainda havia muitas folhas secas no chão. Depois de engolir todo o seu estoque de remédios, ele se deitou para morrer no túmulo, cobrindo-se de folhas. Após três dias de busca frustrada pela polícia, uma tentativa final nessa área fez com que um cão policial a encontrasse ainda viva.
Ele abusou cronicamente de drogas, teve depressão caracterológica crônica e tinha uma história prolongada de manipulação e desonestidade na escola e nas relações familiares, apesar de sua alta inteligência e grande talento musical. Clinicamente, atendeu aos critérios para o diagnóstico de narcisismo maligno, ou seja, uma organização de personalidade narcísica, fortes traços antissociais e paranóicos e agressão egossintônica (dirigida contra si mesma, na forma de tentativas de suicídio crônicas e graves, e contra outros , no estímulo ao comportamento antissocial que pode causar problemas).
Seu pai era um proeminente professor de filosofia em uma universidade protestante de prestígio, e o grande respeito que gozava em sua comunidade, um importante centro intelectual no sul, contrastava notavelmente com o comportamento caótico e não convencional que ambos os pais mantinham em casa. Esse comportamento incluía que ambos brincassem juntos nus na banheira, enquanto convidavam a filha adolescente para se juntar a eles na conversa. Seu pai deu à mãe "piadas" de qualidade sádica e ele gostava de compartilhar esse prazer com a filha. Os pais estavam interessados ​​em que a filha mantivesse um comportamento "formal" no mundo exterior e mantinham em segredo o caos que ocorreu na casa da família. Relações caóticas entre pais, brigas e reconciliações,
No tratamento, por um período prolongado, a paciente ficou desonesta com o uso contínuo de drogas e seus esforços manipuladores para seduzir os professores da escola de música em que trabalhava para obter um diploma mais alto. Uma vez que a desonestidade (uma transferência verdadeiramente psicopática) e as disposições subjacentes gravemente paranóicas emergiram fortemente na transferência e puderam ser elaboradas, ele finalmente deixou de perceber o terapeuta como uma pessoa não confiável, um manipulador desonesto (uma projeção de seu próprio eu). grande e corrupto), mas como uma pessoa que estava disposta a "ficar" com ela para não abandoná-la. Só então ela comunicou abertamente o ódio que sentira por ele e por qualquer um que tentasse ajudá-la.
Em um de seus sonhos, ele estava no comando de um guarda psiquiátrico e tomou a decisão de matar todos os pacientes, gaseando-os com gás em um dia em que todos os seus parentes fossem convidados para uma festa ao ar livre. Enquanto eles estavam comemorando no jardim, ela teria matado os pacientes dentro do prédio. Durante a primeira parte do tratamento, houve várias tentativas de suicídio, e elas só cessaram quando a origem de seu ódio, seu desejo de vingança e a esperança desesperada de que o terapeuta não a abandonasse pudessem ser interpretadas e reunidas. Este paciente melhorou dramaticamente após aproximadamente sete anos de tratamento, com a resolução completa da síndrome do narcisismo maligno. A elaboração da transferência incluiu períodos de jogo sujo e mentiras, tanto em seu trabalho quanto na transferência, forçando o terapeuta a uma posição "paranóica" que ela "triunfantemente" diagnosticou nas sessões. A capacidade do terapeuta de tolerar essa regressão, de permanecer firmemente moral e interpretar sistematicamente as defesas do paciente contra sentimentos de culpa na transferência, finalmente venceu a batalha.
O abuso e a dependência de drogas ou álcool também podem expressar uma dinâmica inconsciente desse tipo. Nos pacientes que sofrem dessas condições, o efeito direto do vício deve ser diferenciado de sua função dinâmica. No contexto dessa agressão predominante e extrema, essa função pode ser um compromisso determinado com a autodestruição que merece o nome de pulsão de morte.. Para pacientes com patologia narcísica, nos quais o vício se perpetua pela fisiologia da dependência de drogas, a desintoxicação e a reabilitação nos estágios iniciais do tratamento terapêutico podem permitir que a psicoterapia psicanalítica evolua. Onde, pelo contrário, a função dos vícios é expressar uma autodestrutividade severa e incessante como objetivo vital, os repetidos períodos de desintoxicação e reabilitação demonstram sua inutilidade e indicam o sério prognóstico do caso. Às vezes, os vícios servem para racionalizar falhas no trabalho ou na profissão que, de outra forma, poderiam ameaçar a grandiosidadedo paciente: esses casos têm um prognóstico muito melhor do que aqueles em que a autodestruição incessante é a motivação mais importante.
Essa constelação geral de extrema motivação autodestrutiva (que, como mencionei, pode ser descrita clinicamente como dominância da pulsão de morte) deve ser distinguida de um desenvolvimento relacionado, ou seja, a forma mais grave de reação terapêutica negativa. A reação terapêutica negativa não se refere à transferência negativa, mas a um agravamento claro e imediato da condição do paciente, desde que o paciente sinta que foi auxiliado pelo terapeuta. Os casos mais leves dessa reação podem ser observados em pacientes com uma estrutura de personalidade depressiva / masoquista e com culpa inconsciente por serem ajudados, uma dinâmica descrita por Freud que é relativamente fácil de diagnosticar e resolver por meio da interpretação. O tipo mais frequente, no entanto, É uma forma mais grave de reação terapêutica negativa e é característica do transtorno de personalidade narcisista, embora não seja exclusivo dele. Aqui, o agravamento clínico começa com a inveja inconsciente da capacidade do terapeuta de ajudar o paciente: esse desenvolvimento de transferência altamente prevalente requer uma interpretação e elaboração mais complexas, mas ainda é eminentemente viável. A forma mais grave de reação terapêutica negativa, o caso que estamos considerando aqui, reflete uma identificação inconsciente com um objeto de amor extremamente agressivo e destrutivo, acompanhado por uma fantasia dominante de transferência que somente se o terapeuta estiver com raiva ou odeia o paciente, será verdade e honestamente emocionalmente envolvido com ele.
Caso 5 . Em um trabalho anterior, me referi (Kernberg, 1975) a uma paciente que desenvolveu desejos intensos de que eu atiro nela, com a fantasia de que, se eu a matasse, ficaria ligada a ela pelo resto da minha vida. Nessas circunstâncias, ela poderia morrer feliz, sabendo que eu nunca a esqueceria! Hoje, muitos anos depois, ainda estou impressionado com a forma como a "lógica" dessa afirmação me atingiu, tanto que, por um momento, não consegui encontrar um argumento para contradizê-la. Essa paciente melhorou muito pouco a pouco, ao longo de oito anos de tratamento, depois de elaborar seu comportamento seriamente masoquista e de ter me tentado mais de uma vez a interromper o tratamento.
Essa disposição pode emergir no esforço incessante do paciente em provocar o terapeuta em uma atitude ou ação agressiva contra ele, transformando o relacionamento em sadomasoquista. Essa reação é normalmente acompanhada de esforços desesperados para transformar o suposto terapeuta "ruim" em outro "bom", para transformar o objeto perseguidor em outro ideal, um esforço que falha por causa da necessidade incessante do paciente (uma compulsão por repetição, na verdade) para colocar em ação essa transferência sadomasoquista. Ao contrário dos pacientes cuja primeira motivação é o desmantelamento total da relação do objeto, existe um reconhecimento implícito de que o terapeuta tentou ser útil: na verdade, essa experiência é o que desencadeia essa reação terapêutica específica. Se o terapeuta não for provocado a tal ponto que possa realmente levar à interrupção do tratamento, a interpretação consistente dessa fantasia e provocação inconsciente poderá resolver o impasse. Ao lidar interpretativamente com toda essa área de autodestrutividade severa e dominante, deve-se fazer um esforço para diferenciar esse tipo de relacionamento de outros mais extremos discutidos acima.
Às vezes, a necessidade incessante de atacar, desvalorizar e destruir a si mesmo aparece de maneiras duramente intactas. Esses pacientes são perseguidos por idéias constantes de não serem valiosos, inúteis, vazios ou desperdiçados a vida e não se interessarem por ninguém. Eles são incapazes de obter prazer consciente de qualquer objetivo ou atividade, incluindo experiências sexuais. O que chama a atenção sobre essas auto-acusações e o que as diferencia de auto-avaliações supervalorizadas ou ilusórias na depressão maior é a falta de qualquer tentativa de justificar esses julgamentos extremamente difíceis para si mesmos.
Na interação com o terapeuta, eles dão a impressão de ter uma posição irritável e ressentida, em vez da tristeza ou desespero que caracteriza as principais depressões. Quando qualquer conquista ou indicador de melhor funcionamento em um aspecto de suas vidas é apontado, esses pacientes podem responder com um ataque irado e denegrente ao terapeuta que se atreve a fazer tal afirmação. Na realidade, eles incansavelmente rejeitam e atacam quem tenta acalmá-los ou animá-los. Por muito tempo, tendem a reduzir e extinguir seus compromissos trabalhistas, profissionais e sociais, recuando para uma existência vazia, monótona e parasitária.
O desenvolvimento gradual e a cronicidade dessa síndrome, em contraste com a natureza episódica das principais doenças afetivas, juntamente com a ausência de sintomas neurovegetativos e / ou processos psicomotores e cognitivos lentos, diferenciam essa constelação dos principais distúrbios afetivos. Esses pacientes geralmente respondem um pouco ou nada à medicação antidepressiva ou mesmo ao eletrochoque (quando aplicado para verificar que nada mais parece funcionar). O contraste entre sua auto-avaliação crônica, por um lado, e sua atitude grandiosa, maliciosa e depreciativa em relação a quem desafia suas convicções, por outro, reflete uma grandiosidade e arrogância primitivas que são parte inerente de sua estrutura de personalidade narcísica, bem como sua identificação inconsciente com o potencial avassalador de uma força destrutiva incessante (da qual, ao mesmo tempo, são vítimas). Esses pacientes podem ser considerados casos extremos do que Cooper (1985) descreveu como o caráter masoquista-narcísico.
O tratamento desses pacientes é longo e complicado e o prognóstico reservado. O tratamento de escolha é geralmente uma psicoterapia psicanalítica, mas deve-se prestar atenção ao benefício secundário envolvido no parasitismo social que pode fazer parte da síndrome. Muitas vezes, é necessário exigir, como condição do tratamento, que o paciente seja envolvido em alguma atividade, mesmo em período parcial, ou preferencialmente em um emprego em período integral ou em um programa de estudos avançados, juntamente com um firme compromisso de frequentar regularmente o sessões terapêuticas A intensa raiva do paciente por qualquer coisa que venha do terapeuta e possa parecer "encorajadora" ou "favorável" geralmente oferece a primeira abertura para a análise da transferência. Nesse momento,
A abordagem técnica para todo o grupo de pacientes autodestrutivos exige, antes de tudo, que levemos muito a sério o perigo de que o paciente acabe sendo fisicamente destruído. Essa autodestrutividade é uma ameaça constante ao tratamento, tornando esse perigo uma questão seleta no trabalho interpretativo desde o início. O contrato terapêutico negociado com o paciente pretende estabelecer as condições mínimas para garantir que o tratamento não seja utilizado como uma “tela” que ofereça ao paciente a liberdade ou incentivo para uma ação autodestrutiva. Essa negociação pode não ser fácil, pois o terapeuta deve deixar bem claro que o tratamento não continuará se essas condições mínimas não forem atendidas para garantir a sobrevivência do paciente. Tais condições podem incluir, por exemplo, que o paciente se compromete a uma hospitalização imediata se os impulsos suicidas se tornam tão fortes que ele acredita que não pode controlar você; ou parar de executar comportamentos específicos que ameaçam sua sobrevivência.
Uma vez que os parâmetros do contrato tenham sido acordados como condição para o tratamento, a tentação do paciente de quebrá-lo deve ser suscitada pelo terapeuta, com uma análise da motivação e gratificação inconscientes que essa ruptura do contrato implica. A atitude triunfante do paciente, ameaçando interromper a terapia, desmantelando as intervenções do terapeuta ou desvalorizandoradicalmente a terapia, deve ser interpretada como um esforço autodestrutivo para destruir qualquer relacionamento que possa ser útil. O terapeuta deve estar muito atento a qualquer indicação de uma abordagem mais honesta a ele, a qualquer indicação de que a dependência esteja se desenvolvendo ou a qualquer "indício de humanidade" no paciente que apareça no relacionamento terapêutico. Esses benefícios podem ser destacados com o paciente,
É importante não confundir essa área da psicopatologia com as manifestações clínicas da verdadeira depressão maior. Uma depressão maior mostraria indicadores de autoavaliação severa ou ideação de auto-acusação; um humor severamente deprimido que levaria a indiferença gelada; a redução da expressão psicomotora do paciente; diminuição da capacidade de concentração; e sintomas neurovegetativos. Na presença dessas condições, o tratamento para a depressão, incluindo o uso apropriado de medicamentos antidepressivos (e, sob condições específicas que complicam ainda mais as coisas, como intenção suicida incontrolável e até mesmo tratamento eletroconvulsivo) pode ser o tratamento de escolha. E, é claro, a indicação de hospitalização deve ser levada em consideração com urgência.
Ao mesmo tempo, o gozo consciente ou inconsciente de sua superioridade, quando insistem em desmantelar o relacionamento terapêutico, pode induzir nas reações contracontransferenciais do terapeuta a autoavaliação, depressão, retraimento ou rejeição irada do paciente. Às vezes, um compromisso excessivamente ansioso e um esforço desesperado para oferecer ao paciente apoio emocional podem dar ao terapeuta uma sensação de exaustão e um súbito abandono emocional do paciente, que ele pode registrar com satisfação. Uma atitude emocional ideal no terapeuta incluiria a auto-exploração consistente do compromisso contínuo com o paciente, a vontade de "resistir" sem uma expectativa excessiva de sucesso e a vontade de continuar realizando o trabalho, tanto quanto parece razoável,
Essa disposição emocional ideal por parte do terapeuta pode ser temporariamente perdida, mas, com uma exploração contínua da contratransferência, ela pode ser restabelecida por meio de uma integração bem-sucedida das implicações objeto-relacionais da contratransferência nas interpretações da transferência. Além disso, pode ser útil compartilhar com o paciente a consciência e aceitação do terapeuta do fato de que o tratamento pode falhar e que o paciente pode acabar destruindo sua vida; que o terapeuta pode ficar triste se isso acontecer, mas aceite a possibilidade de não conseguir ajudar o paciente a superar esse perigo, dadas as circunstâncias do tratamento. Tal atitude pode reduzir o benefício secundário do triunfo triunfante sobre o terapeuta que, freqüentemente,
Serviços especializados de internação para transtornos graves de personalidade nos permitiram proteger pacientes selecionados de seu comportamento severamente autodestrutivo durante o período inicial da psicoterapia psicanalítica. Infelizmente, devemos reconhecer que, com o desaparecimento - por razões financeiras - da disponibilidade de internações prolongadas nesses serviços de internação de pacientes, alguns pacientes narcisistas com características autodestrutivas e mutiladoras extremamente graves ou com sintomas antissociais graves, mas potencialmente tratáveis, agora eles podem ser tratados apenas com abordagens psicoterapêuticas de suporte cuja eficácia é mais limitada.
Prevalência de traços anti-sociais
Aqui estamos lidando com a infiltração agressiva do grande eu patológico, tanto nos casos em que isso se expressa principalmente em uma tendência passivo-parasitária, como nos casos em que assume uma forma agressivo-paranóica (na síndrome do narcisismo maligno). Todos os casos de transtorno de personalidade narcisista com características anti-sociais significativas têm um prognóstico relativamente reservado. Pacientes com síndrome do narcisismo maligno estão muito no limite do que podemos alcançar com abordagens psicanalíticas no campo do narcisismo patológico. O próximo grau de severidade da patologia anti-social, a própria personalidade anti-social, tem um prognóstico de quase zero em termos do sucesso do tratamento psicoterapêutico.
Paradoxalmente, a mesma severidade do comportamento agressivo / paranóico de pacientes com síndrome de narcisismo maligno (sua função confirmando o poder e a grandeza do paciente) facilita a interpretação desse comportamento na transferência. Agressão autodirigida - comportamento suicida, por exemplo - representa claramente uma agressão triunfante em relação à família ou terapeuta, ou a "rejeição" triunfante de um mundo que não está em conformidade com as expectativas do paciente; O comportamento parasuicida e auto-mutilante pode indicar o triunfo do paciente sobre todos os outros, que temem dor, lesão ou destruição corporal.
Também são pacientes que na situação de tratamento podem mostrar a síndrome da arrogância em sentido estrito, cuja interpretação pode resolvê-la efetivamente. Esse trabalho interpretativo inclui apontar a intolerância do paciente para sua própria agressão intensa e invejosa, expressa em comportamento ou somatização, como forma de evitar tornar-se plenamente consciente disso. A pseudo-estupidez observada nessa síndrome, o desmantelamento defensivo do raciocínio comum e da comunicação cognitiva, defende o paciente contra a possibilidade humilhante de que o trabalho interpretativo do terapeuta o alcance de maneiras importantes. Uma curiosidade anormal sobre a vida do terapeuta é uma maneira de controlá-la e controlar qualquer fonte de ressentimento invejoso.
A interpretação consistente da síndrome da arrogância pode, de fato, ser um fator-chave na transformação da transferência do psicopata para o paranóico, uma transformação que marca o início da capacidade do paciente de auto-explorar a agressão primitiva que de outra forma teria O que agir Ajudar o paciente a perceber a natureza intensamente agradável de seu comportamento sádico em relação ao terapeuta e a outros é um aspecto importante desse trabalho interpretativo. Isso requer que o terapeuta se sinta à vontade em uma empatia emocional com esse prazer sádico; O medo do terapeuta de seu próprio sadismo pode interferir na exploração completa desse problema com o paciente.
Caso 6 . Uma mulher de vinte e poucos anos consultada devido a suas tentativas graves e crônicas de suicídio, colapso na escola e incapacidade de manter relações com os homens devido a seus intensos ataques de raiva quando suas exigências não são atendidas. Ela ficou gravemente traumatizada pelo abuso físico da madrasta, mas mantinha um relacionamento ambivalente - amigável, mas distante - com o pai. Ele havia sido diagnosticado com uma personalidade narcísica funcional em um nível abertamente limítrofe e apresentava uma síndrome típica de arrogância de transferência.
Durante nossas duas sessões semanais de psicoterapia psicanalítica, ela sempre zombava de mim, imitando minha fala, parodiando o que eu esperava que lhe fosse contar e às vezes parecendo furiosa com o simples fato de me ver. Várias vezes ele fez gestos ameaçadores em direção a objetos no meu escritório, como se fosse destruí-los ou jogá-los fora. Seu desprezo por mim era palpável. Apesar de sua inteligência e seu claro compromisso com o tratamento (ele não perdeu nenhuma sessão, mesmo durante tempestades de neve), as sessões estavam cheias desses ataques incessantes e uma total recusa em ouvir, não vamos pensar, nada do que eu disse Eu me via como uma cópia de sua madrasta sádica.
Ao mesmo tempo, demonstrei uma curiosidade anormal sobre todos os aspectos da minha vida, incluindo meu escritório, e estava me espionando fora das sessões. Ele conseguiu obter informações sobre minha vida privada e meus filhos, se envolvendo em atividades que lhe deram esse conhecimento e depois me informou triunfantemente tudo o que sabia sobre mim. Parecia claro que ele era totalmente incapaz de tolerar qualquer consciência de que seu ódio intenso pormim era uma projeção do que havia nele e, por causa desse ódio projetado, ele lidou com seu medo através de controle triunfante e vigilância sobre mim. Eu sempre afirmei que ele acreditava não ter realizado seus ataques incessantes a mim, porque se expressavam apenas em comportamento e não eram acompanhados pela percepção de qualquer sentimento. Isso a protegeu, ele disse a ela: contra a sensação de prazer naqueles ataques, um sentimento que ela não ousava confessar a si mesma. Essa linha de interpretação aumentou gradualmente sua tolerância a seu próprio ódio, ou seja, sua vingança e, ao mesmo tempo, sua identificação com a madrasta abusiva. Finalmente, após nove anos de tratamento, ele conseguiu uma recuperação completa, embarcou em uma carreira profissional bem-sucedida e estabeleceu um casamento satisfatório.
Paradoxalmente, como mencionei, a situação é mais difícil no caso de pacientes que demonstram comportamento antissocial passivo, no sentido não apenas da exploração parasitária passiva de outros, mas de uma destruição severa de sua capacidade para qualquer sentimento de preocupação ou responsabilidade pelo relacionamento com outras pessoas importantes. Essa falta de investimento em relações de objeto é diferente de sua destruição e desmantelamento ativo no grupo de pacientes que discutimos na seção anterior, que pode ter uma integração muito melhor do funcionamento do superego e não mostrar comportamento anti-social. manifesto. Irresponsabilidade crônica em termos de tempo, dinheiro e qualquer tipo de compromisso com os outros, incluindo compromisso com a terapia, são características do comportamento anti-social do subgrupo passivo / parasitário da patologia narcísica grave. Somos familiares a todos os pacientes que frequentemente perdem as sessões, estão atrasados ​​e não pagam suas contas em dia.
Aqui, em vez de ser direcionado a indivíduos, o comportamento anti-social pode assumir a forma de um estilo de vida parasitário, incluindo o recurso desnecessário a assistência pública ou assistência familiar. No tratamento, encontra-se, com esses pacientes, uma rejeição crônica do relacionamento com o terapeuta, muitas vezes mascarada por uma superfície de envolvimento amigável e afetuosa, que se torna uma questão importante na transferência e que, com o tempo, pode convencer a Terapeuta de que não existe um relacionamento humano real. A desvalorização inconsciente do terapeuta tem uma qualidade tão egoísta que mesmo sua interpretação pode não comover o paciente, que pode acreditar que o terapeuta tem expectativas irreais sobre o que são os relacionamentos humanos e é desonesto ou louco por isso. Quem não deve ser levado a sério. Em contraste com os outros tipos de pacientes difíceis que discuti, aqui a manifestação superficial da transferência pode parecer agradável e não agressiva; A profunda tragédia da rejeição ou desmantelamento da relação terapêutica potencialmente disponível para o paciente deve ser sutilmente disfarçada. Aqui, o foco terapêutico precisa estar na contradição entre uma superfície aparentemente amigável, um absenteísmo calmo e frequente, compromissos e prazos esquecidos e a ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado. aqui a manifestação superficial da transferência pode parecer agradável e não agressiva; A profunda tragédia da rejeição ou desmantelamento da relação terapêutica potencialmente disponível para o paciente deve ser sutilmente disfarçada. Aqui, o foco terapêutico precisa estar na contradição entre uma superfície aparentemente amigável, um absenteísmo calmo e frequente, compromissos e prazos esquecidos e a ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado. aqui a manifestação superficial da transferência pode parecer agradável e não agressiva; A profunda tragédia da rejeição ou desmantelamento da relação terapêutica potencialmente disponível para o paciente deve ser sutilmente disfarçada. Aqui, o foco terapêutico precisa estar na contradição entre uma superfície aparentemente amigável, um absenteísmo calmo e frequente, compromissos e prazos esquecidos e a ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado. A profunda tragédia da rejeição ou desmantelamento da relação terapêutica potencialmente disponível para o paciente deve ser sutilmente disfarçada. Aqui, o foco terapêutico precisa estar na contradição entre uma superfície aparentemente amigável, um absenteísmo calmo e frequente, compromissos e prazos esquecidos e a ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado. A profunda tragédia da rejeição ou desmantelamento da relação terapêutica potencialmente disponível para o paciente deve ser sutilmente disfarçada. Aqui, o foco terapêutico precisa estar na contradição entre uma superfície aparentemente amigável, um absenteísmo calmo e frequente, compromissos e prazos esquecidos e a ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado. compromissos e prazos esquecidos e ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado. compromissos e prazos esquecidos e ausência de impacto do trabalho terapêutico. É importante não confundir esse grupo com pacientes da categoria a seguir, que, apesar de um funcionamento social e organização psicológica relativamente melhores, têm um prognóstico surpreendentemente reservado.
A repressão da necessidade de dependência como defesa narcísica secundária
Em contraste com as várias síndromes e dinâmicas discutidas até agora, que geralmente podem ser diagnosticadas em uma avaliação inicial cuidadosa, esta condição a seguir é muito diferente, embora inicialmente pareça ser muito menos grave do que todas as mencionadas até agora e, pelo menos na minha experiência, é muito difícil diagnosticá-lo no início do tratamento. Em vez disso, surge como uma complicação que pode finalmente dominar todo o tratamento, tornando-o quase impossível.
Caso 7 . Esse paciente, um empresário de trinta e poucos anos, consultou por causa de seu cansaço crônico, estranhamento de sua esposa e insatisfação com seu trabalho, embora se sentisse perdido em relação a outra ocupação que gostaria de realizar. Seu casamento de 8 anos de idade lhe ofereceu a satisfação de que ele estava levando uma vida convencional em sua comunidade, mas seu relacionamento com a esposa era distante a ponto de ele ser indiferente - ele na verdade o ignorou completamente - o que Isso vai acontecer na vida dela. Havia pouca informação sobre seu passado. Ele descreveu seus pais como responsáveis ​​e dedicados, mas tão ocupados em realizar sua situação profissional, sendo recém-chegados ao país, que tinha pouco tempo para ele.
Sua principal reclamação, de fato, era que ele tinha poucas lembranças do passado, de sua infância, da escola e isso era muito desconcertante para ele, uma vez que ele possuía uma excelente memória para as questões e os "fatos" da obra. O único sintomaque ele apresentou, o que também o deixou perplexo, foi o medo de injeções, de ver sangue; Ele desmaiou se viu um acidente em que havia alguma indicação de dano físico.
Minha impressão foi de que esse paciente tinha uma personalidade narcísica, funcionando em um nível relativamente alto, facilitado por mecanismos repressivos severos que baniram grande parte de sua infância da consciência. Eu recomendei o tratamento psicanalítico e o paciente fez uma análise comigo por três anos, após os quais, de comum acordo, mudamos para uma modalidade de suporte.
O tratamento foi notável pela ausência de qualquer relacionamento emocional ou dependência por parte do paciente. O próprio paciente ficou surpreso por não desenvolver sentimentos particulares na transferência, percebendo-me "realisticamente" como um "agente" que lida com sua saúde mental. Suas associações, apesar de todos os esforços interpretativos, permaneceram superficiais, com uma banalização crônica da comunicação que encheu as sessões. Apesar de estar atento às transferências narcísicas, não pude ajudar esse paciente a ter uma compreensão mais profunda de si mesmo. Sua experiência emocional dominante nas sessões, como na vida, foi um grau de tédio que aumentou a tal ponto que lhe era difícil não adormecer. Ao final, Passei uma parte importante da maioria das sessões dormindo. Confuso com esse paciente, consultei colegas mais experientes, que também se sentiam confusos. O fato, no entanto, de que pacientes semelhantes a este acabaram mostrando mudanças dramáticas após uma elaboração significativa de sua patologia narcísica, me fez esperar por um avanço que, infelizmente, não ocorreu neste caso.
Tenho visto muito poucos pacientes desse tipo ao longo dos anos e não sabia dizer quais fatores podem prever quem podemos ajudar e quem não pode. Uma vez que ele estivesse em terapia de suporte comigo, esse paciente poderia aumentar sua disponibilidade para a esposa e os filhos e aceitar o "tédio" de seu trabalho com mais resignação. Após um período em que não houve mais alterações, concordamos em terminar, aceitando as limitações da melhoria alcançada.
Esse é um tipo de paciente relativamente raro, que geralmente trabalha no nível menos severo da psicopatologia narcísica, em que a repressão e outros mecanismos avançados de defesa se desenvolveram o suficiente para que o grandioso patológico seja bem protegido contra a erupção do inveja inconsciente, contra a consciência de que os relacionamentos dependentes são inerentemente humilhantes, inferiorizadores e ameaçadores. Esses pacientes mostram uma dramática falta de consciência de sua vida psicológica, muitas vezes apresentando um esquecimento severo de períodos prolongados de seu passado, seus sonhos e até pessoas que aparentemente antes eram importantes em suas vidas. Isso contrasta com a excelente memória de operações e eventos profissionais ou de negócios anteriores. Embora inicialmente,
Enquanto na contratransferência com todos os pacientes narcisistas a tentação do terapeuta de se distrair por períodos prolongados ou de adormecer nas sessões, pode ser uma reflexão que o paciente trata o analista inconscientemente como se ele não estivesse presente, isso pode afetar particularmente a contratransferência com os pacientes nos focamos aqui. De fato, esses pacientes podem sentir-se intensamente entediados durante as sessões, adormecer por um longo período de tempo e, em seguida, têm grande dificuldade com relação a qualquer reflexão sobre o significado de adormecer. Ao mesmo tempo, as descrições de sua situação vital estão cheias de interações superficiais que negam implicitamente qualquer aspecto mais profundo dos relacionamentos.
Poucos casos são mencionados na literatura, mas terapeutas experientes reconhecem essa constelação em seus pacientes e a falha relativamente frequente de seus tratamentos. Alguns analistas experientes, percebendo essas manifestações, decidem (geralmente com razão) que esses pacientes não são analisáveis ​​e recomendam métodos de tratamento alternativos (não é incomum para outros terapeutas). A psicoterapia psicanalítica com esses pacientes tende a mudar rapidamente para uma abordagem puramente solidária, uma vez que a realização de suas narrativas traz o foco da ação do terapeuta para os problemas práticos da vida. Uma abordagem psicoterapêutica de suporte pode realmente ser o tratamento de escolha para muitos desses pacientes que, de muitas maneiras, eles funcionam corretamente, embora com restrições importantes em seus relacionamentos íntimos. Se os sintomas que apresentam são suficientemente leves ou restritos, de modo que uma modificação significativa de sua estrutura de caráter não seja indicada, uma abordagem psicoterapêutica de suporte pode ser ideal. Se houver problemas mais graves no trabalho e no ambiente íntimo que limitam sua vida significativamente, pode valer a pena tentar uma abordagem psicanalítica. Dadas suas características clínicas, a psicanálise padrão pode oferecer uma oportunidade maior do que a psicoterapia psicanalítica para reduzir a resistência maciça derivada de mecanismos repressivos fortemente dominantes que reforçam e protegem defesas narcísicas mais profundas contra suas necessidades de dependência. Se os sintomas que apresentam são suficientemente leves ou restritos, de modo que uma modificação significativa de sua estrutura de caráter não seja indicada, uma abordagem psicoterapêutica de suporte pode ser ideal. Se houver problemas mais graves no trabalho e no campo íntimo que limitam sua vida significativamente, pode valer a pena tentar uma abordagem psicanalítica. Dadas suas características clínicas, a psicanálise padrão pode oferecer uma oportunidade maior do que a psicoterapia psicanalítica para reduzir a resistência maciça derivada de mecanismos repressivos fortemente dominantes que reforçam e protegem defesas narcísicas mais profundas contra suas necessidades de dependência. Se os sintomas que apresentam são suficientemente leves ou restritos, de modo que uma modificação significativa de sua estrutura de caráter não seja indicada, uma abordagem psicoterapêutica de suporte pode ser ideal. Se houver problemas mais graves no trabalho e no campo íntimo que limitam sua vida significativamente, pode valer a pena tentar uma abordagem psicanalítica. Dadas suas características clínicas, a psicanálise padrão pode oferecer uma oportunidade maior do que a psicoterapia psicanalítica para reduzir a resistência maciça derivada de mecanismos repressivos fortemente dominantes que reforçam e protegem defesas narcísicas mais profundas contra suas necessidades de dependência. Uma abordagem psicoterapêutica de suporte pode ser ideal. Se houver problemas mais graves no trabalho e no campo íntimo que limitam sua vida significativamente, pode valer a pena tentar uma abordagem psicanalítica. Dadas suas características clínicas, a psicanálise padrão pode oferecer uma oportunidade maior do que a psicoterapia psicanalítica para reduzir a resistência maciça derivada de mecanismos repressivos fortemente dominantes que reforçam e protegem defesas narcísicas mais profundas contra suas necessidades de dependência. Uma abordagem psicoterapêutica de suporte pode ser ideal. Se houver problemas mais graves no trabalho e no campo íntimo que limitam sua vida significativamente, pode valer a pena tentar uma abordagem psicanalítica. Dadas suas características clínicas, a psicanálise padrão pode oferecer uma oportunidade maior do que a psicoterapia psicanalítica para reduzir a resistência maciça derivada de mecanismos repressivos fortemente dominantes que reforçam e protegem defesas narcísicas mais profundas contra suas necessidades de dependência.
Defesas contra a incapacidade de conceber que o terapeuta tenha uma vida mental consistente
É provável que essa constelação defensiva enormemente complexa possa ser detectada e resolvida apenas no decorrer do tratamento psicanalítico, permanecendo eclipsada na psicoterapia psicanalítica de pacientes narcísicos, onde a intensidade das transferênciasprimitivas de excisão domina as sessões. O que gradualmente atrai a atenção do analista desses pacientes por um longo tempo é a alternância entre as relações emocionais com o analista claramente contraditório, enquanto o paciente permanece surpreendentemente despreocupado com a natureza extremamente contraditória de suas disposições emocionais na transferência e é aparentemente , incapaz de responder aumentando seu interesse ou sua reflexão sobre os esforços interpretativos para resolver a natureza defensiva dessa dissociação.
Caso 8. Por exemplo, um paciente considerava o analista "extremamente inteligente" ou "estúpido" ou "totalmente indiferente" ou "corrupto" ou "politicamente partidário". Este paciente imediatamente assumiu que o analista havia adormecido se permanecesse em silêncio por um tempo, enquanto outras vezes se queixava dos comentários muito intensos e penetrantes do analista sobre as falhas e defeitos do paciente. A exploração do analista de qualquer estímulo plausível para essas reações em mudança revelou que nenhum desses relacionamentos emocionais se baseava na realidade. Por exemplo, o fato de o paciente ter considerado o analista o "pensador mais inteligente" foi expresso em seu insistente desejo de que o analista o ajudasse com conselhos concretos sobre problemas políticos ou de trabalho, sobre o qual o paciente obviamente tinha pelo menos tanta informação e conhecimento - se não mais - quanto o analista, o que tornou essas solicitações absurdas. Da mesma forma, a exploração da experiência do analista como partidário, atrasado, indiferente ou desonesto resultou no reconhecimento final - embora apenas momentâneo - pelo paciente de que essas percepções eram fantasias irrealistas. No entanto, esse reconhecimento flutuante da natureza fantástica dessas percepções não as influenciou e elas retornaram regularmente por muitos meses. a exploração da experiência do paciente como analista politicamente partidário, atrasada, indiferente ou desonesta deu origem ao reconhecimento final - embora apenas momentâneo - pelo paciente de que essas percepções eram fantasias irrealistas. No entanto, esse reconhecimento flutuante da natureza fantástica dessas percepções não as influenciou e elas retornaram regularmente por muitos meses. a exploração da experiência do paciente como analista politicamente partidário, atrasada, indiferente ou desonesta deu origem ao reconhecimento final - embora apenas momentâneo - pelo paciente de que essas percepções eram fantasias irrealistas. No entanto, esse reconhecimento flutuante da natureza fantástica dessas percepções não as influenciou e elas retornaram regularmente por muitos meses.
Por fim, ficou claro que o paciente tratava o analista como se ele não tivesse vida interna permanente, como se ele não tivesse um relacionamento consistente, estável e contínuo com o paciente. O analista, em resumo, era como um robô que tinha sentimentos isolados, brilho ou deterioração mental, desonestidade, raiva ou indiferença. Ao mesmo tempo, o paciente se via constantemente mudando, de modo que o fluxo de suas comunicações verbais nas sessões também lhe parecia um comportamento mecânico e robô, com pouca relação com sua vida. A interpretação consistente da identificação projetiva envolvida nesse processo permitiu sua resolução somente após muitos meses de trabalho analítico. Por fim, ele conseguiu elaborar essa fragmentação total de sua experiência de si e do analista, alcançar uma capacidade de dependência autêntica que permitisse, aos poucos, que essa análise evoluísse para uma conclusão satisfatória. Essa situação pode ser formulada em termos da descrição de LaFarge do “imaginador” e do “imaginado” (2004), representações mentais que refletem a visão do paciente do analista e sua percepção da visão do analista do paciente. De fato, um foco consistente na incapacidade desse paciente de conceber o analista como uma pessoa com uma vida interna provocou uma intensa angústia que gradualmente aumentou, levando, em última análise, a um conjunto inteiramente novo de experiências complexas de transferência. A descrição caótica que o paciente faz de seu relacionamento com os dois pais, surpreendentemente semelhantes aos tipos alternativos de desenvolvimentos de transferência mencionados acima, eles agora podiam ser vistos como uma intensa defesa contra as camadas mais profundas das relações internas com eles, não disponíveis conscientemente. Esse desenvolvimento de transferências relativamente pouco frequente deve ser distinguido das defesas narcísicas comuns contra a inveja, a alternância entre a idealização e a desvalorização característica das transferências narcísicas e as tempestades de transferência isoladas de personalidades narcísicas que operam em um nível claramente limítrofe. A sutileza de desenvolvimentos de transferência prolongados, claramente contraditórios, imutáveis ​​e mutuamente exclusivos pode ficar clara por um longo período de tempo. Eles podem ser a causa oculta de longos impasses psicanalíticos e, se não forem resolvidos, limitam severamente as realizações do tratamento psicanalítico. A atenção a esse desenvolvimento e o analista para perguntar em que medida o paciente está interessado em construir em sua mente uma visão consistente da personalidade do analista, pode ajudar a destacar esse problema antes e facilitar sua elaboração.
Prognóstico geral e considerações terapêuticas
Podemos resumir brevemente as características prognósticas negativas mais importantes que emergem nessa categoria global de pacientes narcisistas “quase intratáveis”: benefício secundário da doença, incluindo parasitismo social; comportamento anti-social grave; gravidade da auto-agressão primitiva; abuso de drogas e álcool como problemas crônicos de tratamento; arrogância generalizada; intolerância geral a um relacionamento de objeto dependente; e o tipo mais sério de reação terapêutica negativa. A avaliação inicial cuidadosa e detalhada do paciente facilita a avaliação desses aspectos prognósticos. Por exemplo, ao considerar a natureza do comportamento anti-social, é importante elucidar até que ponto corresponde a um comportamento antissocial simples e isolado em um transtorno de personalidade narcísico sem outras implicações prognósticas negativas importantes, ou a um comportamento parasitário e passivo severo e crônico que aumenta o benefício secundário da doença; se o que é apresentado é uma síndrome de narcisismo maligno ou, mais importante, se enfrentamos uma personalidade anti-social adequada, seja do tipo parasita passiva ou agressiva. Ocasionalmente, o comportamento antissocial pode ser estritamente limitado a relacionamentos íntimos, onde expressa agressividade e vingança, especialmente quando acompanhado por características paranóicas. Isso pode ser especialmente importante quando o comportamento é direcionado ao terapeuta na transferência; às vezes, Isso pode criar um risco tão grande para o terapeuta que pode não ser aconselhável tentar o tratamento nessas circunstâncias. Essa dinâmica pode ser vista em pacientes cuja ação agressiva e vingativa assume a forma de comportamento litigatório contra os terapeutas: eles podem iniciar um processo contra um primeiro terapeuta enquanto idealizam o segundo, a quem eles "recrutam" para reparar os danos causados ​​pelo primeiro, apenas para acabar processando o segundo enquanto transfere com terceiros, etc. Pode não ser sensato aceitar um paciente desse tipo para tratamento psicoterapêutico intensivo enquanto processos judiciais envolvendo outra terapia estiverem abertos. Alguns pacientes com síndrome hipocondríaca, propensos a acusar os terapeutas de não reconhecerem a gravidade de certos sintomas ou doenças somáticas, Eles podem estar relacionados a este grupo. No caso de pacientes com tentativas de suicídio crônico, é extremamente importante diferenciar o comportamento suicida que corresponde à gravidade autêntica de uma depressão, do comportamento suicida como um "modo de vida", não ligado à depressão, e típico do distúrbiode depressão. Personalidade borderline e transtorno de personalidade narcisista (Kernberg, 2001). Aqui, a natureza diferencial das tentativas de suicídio pode ser extremamente útil no diagnóstico do caso do paciente. e típico de transtorno de personalidade borderline e transtorno de personalidade narcisista (Kernberg, 2001). Aqui, a natureza diferencial das tentativas de suicídio pode ser extremamente útil no diagnóstico do caso do paciente. e típico de transtorno de personalidade borderline e transtorno de personalidade narcisista (Kernberg, 2001). Aqui, a natureza diferencial das tentativas de suicídio pode ser extremamente útil no diagnóstico do caso do paciente.
A eliminação ou redução do benefício secundário da doença é um dos aspectos mais importantes e muitas vezes mais difíceis do tratamento, especialmente ao estabelecer o contrato inicial e uma estrutura viável de tratamento. Os parâmetros do contrato oferecem a garantia de que a estrutura acordada protegerá ambas as partes (bem como os pertences e a situação vital do terapeuta) do desempenho dos pacientes durante o tratamento. No curso da psicoterapia psicanalítica de pacientes com organização de personalidade limítrofe - isso inclui os pacientes que eu explorei aqui - o surgimento de regressão severa na transferência é virtualmente inevitável e muitas vezes assume a forma de tentativas de desafiar e quebrar O quadro terapêutico Diante de qualquer um desses desafios, segurança física, psicológica, O terapeuta profissional e legal tem precedência sobre o paciente. Isso significa que, embora o terapeuta deva garantir a segurança do paciente estabelecendo um contrato e uma estrutura de tratamento que proteja os dois, a segurança do terapeuta é uma condição prévia indispensável para que ele possa ajudar o paciente. Isso pode parecer óbvio ou trivial se não fosse porque os terapeutas são frequentemente seduzidos para situações de tratamento em que sua segurança está em risco. O contrato deve especificar as condições, diferentes para cada caso, que, se não forem cumpridas pelo paciente, significariam descontinuidade do tratamento. Se necessário, essas condições devem ser repetidas como parte dos acordos de tratamento e, como eu disse,
Vamos resumir as indicações que apresentei para o tratamento diferencial. Para casos mais leves de psicopatologia narcísica, uma abordagem psicoterapêutica psicanalítica focada ou mesmo uma psicoterapia de apoio focada pode ser o tratamento de escolha; Somente se a gravidade da patologia do caráter for garantida, a psicanálise padrão será indicada. A psicanálise padrão seria a abordagem de tratamento para o segundo ou intermediário nível de gravidade e, possivelmente, para certos casos do espectro grave de pacientes narcísicos que operam em um nível manifestamente limítrofe que, por razões individuais, pode ser elegível para esse tratamento. No entanto, para a maioria dos casos de patologia narcísica que funcionam em nível manifestamente limítrofe ou com patologia antissocial grave, a psicoterapia psicanalítica especializada que desenvolvemos na Weill Cornell Medical College, ou seja, a psicoterapia com foco em transferência (TFP) é recomendada como tratamento de escolha (Clarkin, Yeomans e Kernberg, 2006). Quando condições prévias individualizadas para esse tratamento não podem ser atendidas no estabelecimento do contrato inicial (Clarkin, Yeomans e Kernberg, 1999), uma abordagem psicoterapêutica cognitivo-comportamental ou de suporte pode ser o tratamento de escolha.
Em geral, uma modalidade psicoterapêutica de suporte baseada em princípios psicanalíticos é indicada para casos em que a necessidade de "autocura" do paciente é tão intensa que qualquer dependência é descartada; Nesses casos, aconselhamento ativo e aconselhamento em um relacionamento de apoio podem ser muito mais aceitáveis ​​para o paciente (Rockland, 1992). Quando o benefício secundário grave não pode ser reduzido, limitando muito o prognóstico do paciente com uma abordagem analítica, pode ser útil uma psicoterapia de suporte baseada na melhora dos sintomas predominantes e em suas manifestações comportamentais. Nos casos com características antissociais graves que exigem informações contínuas de fontes externas e controle social, a neutralidade técnica pode ser afetada demais para realizar uma abordagem analítica, e uma abordagem de apoio seria preferível. Para pacientes que, como conseqüência da doença prolongada, sofreram uma severa regressão à incompetência social, que “queimaram todas as pontes” atrás deles, tornando muito mais difícil uma adaptação realista à vida, pode ser adotada uma abordagem psicoterapêutica de suporte. Preferível à modalidade psicanalítica. Este último os enfrentaria com o reconhecimento extremamente doloroso de ter destruído grande parte de suas vidas: aqui o sutil julgamento empático do terapeuta é muito importante em relação ao que o paciente pode tolerar. dificultando muito a adaptação realista à vida, pode ser preferível uma abordagem psicoterapêutica de suporte à modalidade psicanalítica. Este último os enfrentaria com o reconhecimento extremamente doloroso de ter destruído grande parte de suas vidas: aqui o sutil julgamento empático do terapeuta é muito importante em relação ao que o paciente pode tolerar. dificultando muito a adaptação realista à vida, pode ser preferível uma abordagem psicoterapêutica de suporte à modalidade psicanalítica. Este último os enfrentaria com o reconhecimento extremamente doloroso de ter destruído grande parte de suas vidas: aqui o sutil julgamento empático do terapeuta é muito importante em relação ao que o paciente pode tolerar.
É necessário ter em mente que, antes do conhecimento psicanalítico avançar no entendimento da psicopatologia patológica do narcisismo e nos ajudar a desenvolver técnicas específicas para lidar analiticamente com esses pacientes, o prognóstico era muito mais limitado para um número muito maior de pacientes. do que é hoje. Os novos desenvolvimentos da psicoterapia psicanalítica para casos de transtorno narcísico da personalidade, nos quais a psicanálise padrão parece ser contra-indicada, melhoraram significativamente nosso armamento terapêutico. Tentativas contínuas de explorar casos dentro dos limites de nossa atual compreensão psicanalítica e capacidade de ajudar devem expandir o leque de pacientes que podemos tratar com sucesso.
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