Câncer de colo de útero

Prévia do material em texto

Tatiane Lira – MED UFPE
Câncer de colo de útero
CASOS CLÍNICOS
· Caso clínico 1:
· ASCUS: sigla em inglês que significa céls escamosas atípicas de significado indeterminado → alteração que ainda não é classificada como displasia.
· NIC: neoplasia intraepitelial cervical (nomenclatura atual das antigas displasias).
· Conização cervical: remoção, do colo do útero, de peça cirúrgica em forma de cone (base é a ectocérvice e a altura é o canal).
· A pcte tem diagnóstico de lesão precursora da neoplasia de colo.
· Pode se observar vários fatores de risco: HPV, tabagismo, uso de ACO, coito precoce, múltiplos parceiros.
· Caso clínico 2:
· Fatores de risco p/ CA de colo (e lesões precursoras)? Letra C.
· Consumo de álcool, parto à fórceps, DIU e diabetes NÃO são fatores de risco.
· Múltiplos parceiros → + de 5.
· Relação precoce → antes dos 16a.
· Caso clínico 3:
· NIC: lesões precursoras do CA de colo; I, II, III (carcinoma in situ), IV (carcinoma invasivo).
· NIC I: tem grande chance (70%) de regressão espontânea dentro de 6m → letra A.
· NIC III: conduta é conização.
· HPV é uma infecção que determina aparecimento de atipia no colo do útero.
· Caso clínico 4:
· Na colposcopia, adiciona ácido acético → reage no epitélio do colo → fica esbranquiçado se hiperplasia no epitélio.
· Às vezes, esse epitélio acetobranco pode penetrar no canal cervical → é definido o grau de penetração.
· Quando penetra bastante, não se ve até onde foi; mas no caso da pcte: +2 → início do canal cervical.
· Ao analisar o cone, o patologista encontra invasão em 5% dos casos.
· Conduta conservadora: preservar o útero → letra A (invasão < 4mm e extensão horizontal < 8mm).
· Estadiamento do CA de colo:
○ Estádio I: se limita ao colo.
▪ Invasão até 5mm → maior sobrevida, baixa incidência de metástase de linfonodos (~1%) → Ia: microcarcinoma → tto c/ conização.
☆ Ia1: + segurança (até 3mm) → conização segura.
☆ Ia2: 3-5mm.
▪ Invasão > 5mm → menor sobrevida → Ib → tto c/ cirurgia radical (retira útero, trompas, ⅓ da vagina, parametrios, linfonodos pélvicos, paraaórticos).
· Caso clínico 5:
· Carcinogênese tem 4 etapas: promoção, iniciação, progressão, propagação.
· Letra A: HPV participa da iniciação e promoção (não tem virulência p/ promover processo de invasão).
· Iniciação: agente cancerígeno causa mutações do DNA (lesa o núcleo da cél) → alterações eletrofílicas (então uma cél iniciada não tem sinais histopatológicos).
· Agente pode ser eliminado e a cél voltar ao normal ou permanecer e provocar alterações.
· Promoção: evolui p/ alteração na quantidade cromatina (aqui já tem sinais histopatológicos: aumento do núcleo, cromatina grosseira) → aparecem as NICs.
· Estágios iniciais da NIC podem regredir mas a partir de carcinoma in situ (NIC III) não regride → vai invadir localmente → progressão (o principal gatilho p/ invasão é imunossupressão).
· Propagação é a disseminação do câncer, através das metástases.
CÂNCER DE COLO DE ÚTERO
· Fatores de risco:
· Lesões precursoras: NICs. 
· Coitarca precoce: < 16a.
· Primiparidade precoce (< 16a) e multiparidade (4-6 filhos).
· Múltiplos parceiros: + de 5 parceiros na vida.
· Parceiros de risco (3x): c/ IST, + de 20 parceiras durante a vida.
· Imunossupressão:
○ Lupus, transplantadas, diabéticas.
○ HIV (HIV positivo + câncer invasor = AIDS).
· Tabagismo: é fator imunossupressor → diminuição de cél de Langerhans (na pele e na mucosa) → afeta imunidade celular.
· ACHO: fator imunossupressor → deprime imunidade do epitélio cérvico-vaginal; aumenta o risco de adenocarcinoma (originados da endocérvice → mucosa glandular, representam a minoria dos cânceres).
· Infecções genitais (ISTs) de repetição:
○ HPV, HSV.
○ Clamídia: lesiona núcleo da cél e facilita a infecção por HPV.
· Hipovitaminose:
○ Vit. A: 
▪ Inibe a proliferação, permitindo a diferenciação.
▪ Regressão: NIC II 43% c/ vit. A X 27% c/ placebo.
· Má higiene: metabólitos → ação carcinogênica.
· Baixo nível socioeconômico: denominador comum de todos os fatores.
· HPV:
· A maioria dos cânceres de colo dependem da infecção por HPV.
· Na citologia:
○ Céls azuis são intermediárias, basófilas.
○ HPV infecta cél e determina aparecimento de grande vacúolo em torno do núcleo → cél em balão → chamado de coilocitose (patognomônico).
○ Tem binucleação e disqueratose.
· Na histopatologia:
○ HPV promove crescimento epitelial formando papilas (observadas na superfície pelo colposcópio no exame de colo e vagina).
· Prevalência da infecção pelo HPV:
○ 60% da população mundial já teve e 15% está c/ infecção pelo HPV.
○ Mas também é frequente a regressão espontânea.
○ Preocupação: a partir de 29a → infecção persiste → pcte de risco p/ câncer.
· Subtipos do HPV:
○ Sabe-se que existe + de 200 subtipos de HPV.
○ Alguns têm potencial oncogênico: 
▪ Baixo risco: 6 e 11 (condiloma acuminado / verruga).
▪ Alto risco: 16 (é o + frequente na carcinogênese), 18, 45, 56.
○ Mas têm alta taxa de regressão.
· Estrutura do HPV:
○ Tem 8 mil pares de bases.
○ Genes do vírus se arrumam nas regiões:
▪ E (early): 
☆ Genes responsáveis pela replicação viral.
☆ E6 e E7 → proteínas carcinogênicas: bombardeiam os genes que defendem a cél da carcinogênese.
☆ E6 bombardeia p53 e E7 bombardeia pRB.
▪ L (late): 
☆ Genes responsáveis pela formação do capsídeo.
☆ L1 que é usada nas vacinas:
Se esvazia o núcleo (tira DNA do vírus) → fica somente a “casca” / capsídeo → c/ isso que é feita a vacina → então não tem perigo de determinar a doença (não envolve as proteínas de replicação).
· História natural do HPV:
○ Comportamento episomal: bombardear DNA (mas não se incorporar a ele) → forma coilócitos → mata a cél, que se rompe → não leva a câncer.
○ Ou se integra ao DNA das céls basais → se multiplica junto c/ a cél → o que leva à carcinogênese.
· Carcinogênese do HPV:
○ Infecções na Zona de Transição (céls metaplásicas na mucosa endocervical [formada por glândulas] → é fisiológico → maioria das mulheres na puberdade sofre eversão → essa mucosa fica na ectocérvice → ectopia: sofre metaplasia p/ transformar as céls em escamosas e as céls metaplásicas sofrem mutação facilmente e são propícias p/ desenvolvimento de câncer na presença de HPV).
○ Infecção persistente: organismo não elimina o vírus.
○ Promove iniciação e promoção.
○ Progressão: ligada a outros fatores, ocorre por metilação dos genes mutantes.
○ Propagação: ocorre posteriormente c/ metástases.
· Lesões precursoras:
· Classificação citológica:
○ Mudança de nomenclatura: neoplasia intraepitelial cervical → lesão intraepitelial escamosa.
○ Br ainda não adotou nomenclatura de Bethesda → NIC II pode regredir e NIC III a conduta é conização (se agrupar tem que tomar essa conduta em II e III).
○ ASC-US: cél escamosa atípica de significado indeterminado → céls que não são normais mas ainda não têm característica de NIC I → conduta é repetir c/ 6m.
○ ASC-H: cél escamosa c/ grande atípica (high) → chance maior de poder ter NIC III → conduta é colposcopia. 
○ AGUS (AGA): cél glandular atípica de significado indeterminado.
· Classificação histológica:
· Diagnóstico histopatológico:
○ Epitélio normal: +/- 20 camadas de céls; céls basais*, parabasais*, intermediárias** e superficiais**; é diferenciado → cél vai aumentando de tamanho (citoplasma aumenta e núcleo diminui).
*Céls imaturas. // **Têm glicogênio (então p/ investigar se epitélio é anormal, observa se tem glicogênio); céls maduras; descamam.
○ HPV infecta céls basais → núcleo fica grande (c/ muitas cromatina) → céls derivadas dessas céls basais têm núcleo atípico → descamação de céls escamosas intermediárias e superficiais atípicas.
○ A velocidade mitótica das céls vai aumentando → vão ocupando cada vez + o epitélio → 1/3: NIC I; 2/3 NIC II e todas as camadas NIC II:
· Céls c/ significado indeterminado:
○ ASC-H e imunossuprimidas: vai direto p/ colposcopia.
○ Lesões intraepiteliais de baixo grau em adolescentes: regridem 91% em 3a.
○ Lesões intraepiteliais de baixo grau persistente (12m): tem que fazer colposcopia.
· Teste do iodo p/ avaliar se tem área anormal(também pode evidenciar na microscopia): adição de iodo no colo → reação c/ glicogênio (céls neoplásicas não têm glicogênio) → marrom (iodo positivo).
OBS.: Teste de Schiller é + quando o do iodo é - (coloração amarelo-mostarda) e é - quando o do iodo é + (coloração marrom-escuro).
· Microscopia:
Evidenciando junção escamo-colunar (junção de epitélio escamoso e glandular).
· Colposcopia:
Observa papilas (características do epitélio glandular que veio p/ fora): ectopia → acontece em 90% das mulheres.
· Evolução:
Zona de transformação à esquerda: tendência é epitélio escamoso vizinho começar a avançar pelo glandular → cobre epitélio glandular → muco fica preso → forma cisto, pode deixar orifício por onde sai muco, pode deixar algumas ilhotas glandulares. // Teste do iodo positivo à direita (epitélio glandular não tem glicogênio, não pega o iodo).
Ectopia, escamoso avançando por cima do glandular → observa cistos, orifícios, ilhotas abertas. // Teste do iodo positivo.
HPV determina hiperplasia do epitélio, aumenta cromatina no núcleo; coloca-se ácido acético → reage c/ proteínas do epitélio (que estão aumentadas pela hiperplasia) → imagem acetobranca. Observa aspecto em mosaico → merece fazer biópsia.
À esquerda, epitélio hiperplásico: + céls, núcleos grandes, + vascularização → colo terá mácula avermelhada (pode significar que na profundidade tem neoplasia); à direita, reação do ác. acético c/ proteínas → esbranquiçado (tem que biopsiar p/ ver se tem atipia).
· Biópsia:
· AGC: atipias de céls glandulares
○ Muitas vezes se faz o CONE p/ estudar adenocarcinoma.
○ Colhe citologia c/ escova → observa céls glandulares atípicas → conização.
· Adenocarcinoma in situ 9%
○ CONE → AIS 48% e invasor 38%.
· Invasor 41%
· ASC-US: céls escamosas atípicas de significado indeterminado; diretrizes brasileiras
· Rastreamento: diagnóstico de doença s/ sinais e sintomas
· Citologia oncótica cervical: 
○ Colhe, c/ escova, material da ecto/endocérvice → coloração de papanicolau → examinado p/ ver se tem atipias. 
○ NIC I → repete c/ 6m pois 70% regride.
○ NIC II ou III → colposcopia. 
· Co-Teste (HPV-DNA):
· Taxa de NIC III: 1,44 x 1,77.
· Apenas 0,1% dos CA de colo são diagnosticados < 21a → então o rastreamento começa c/ 21a (EUA e Europa: 3 citologias anuais normais → 3 em 3 anos) → No Br, começa c/ 25a (2 citologias anuais normais → 3 em 3 anos até 64a).
· Estudo (Seattle): das pctes c/ CA de colo estádio I, 27% tinham citologia negativa dentro de 1a antes.
· Diagnóstico:
· Assintomático:
○ Pode ficar s/ sintoma até estádio II.
· Sintomático:
○ Corrimento aquoso, sinusiorragia, sangramento vaginal, dor pélvica-lombar, hematoquezia, passagem vaginal de urina e fezes.
· Exame especular:
○ Normal a tumor exofítico.
○ Carcinomas invasivos iniciais: mácula rubra (região em torno do orifício cervical externo bastante avermelhada; mas pode ser também ectopia fisiológica).
○ Carcinomas + avançados: colo em barril.
· Citologia/colposcopia:
○ Analisa áreas c/ epitélio atípico.
· Biópsia/conização:
○ CONE: excisão parcial do colo; pode ter base larga e altura pequena ou o contrário.
○ Excisões c/ uma alça em pcte c/ NIC I e II → evitar conização.
○ NIC III → conização (quase certeza que é câncer invasivo).
· Classificação histológica:
· Carcinoma de céls escamosas, adenocarcinoma e carcinoma adenoescamoso:
· Importante p/ prognóstico e tto.
· De pequenas céls é o + agressivo dos CA de céls escamosas.
· Verrucoso é o menos agressivo.
· De céls não queratinizantes é o + comum.
· De todos os tipos, de céls claras é o + agressivo.
· Estadiamento:
· Biópsia faz o diagnóstico definitivo.
· O estádio pré-operatório não é alterado por achados cirúrgicos.
· RNM e TC não são usados p/ estadiamento.
· “Guidelines” da FIGO:
○ Avaliação clínica.
○ Colposcopia.
○ Curetagem endocervical.
○ Conização: tto conservador.
○ Histeroscopia.
○ Cistoscopia.
○ Proctoscopia.
○ Urologia excretora.
○ Rx de pulmão/esqueleto.
· FIGO, 2018: propagação local por contiguidade: colo → vagina (estádio II) → paramétrio (estádio III)
Estádio 0 - Carcinoma in situ, carcinoma intraepitelial. 
Estádio I - Carcinoma restrito ao colo uterino. 
IA - A invasão do estroma é limitada à profundidade de 5 mm e extensão de 7 mm.
IA1 - Invasão até 3 mm em profundidade e extensão até 7 mm. 
IA2 - Invasão entre 3 a 5 mm de profundidade e extensão até 7 mm. Envolvimento do espaço vascular ou linfático não altera o estadiamento.
OBS.: O diagnóstico dos estádios Ia1 e Ia2 deve se basear no exame microscópico do tecido removido, de preferência um cone, que deve incluir toda a lesão. 
IB - Tumor clinicamente visível limitado ao colo ou tumores pré-clínicos maiores do que o estádio IA. 
IB1 - Lesões até 4 cm. 
IB2 - Lesões maiores de 4 cm. 
Estádio II - O carcinoma estende-se além do colo, mas não há extensão para a parede, ou seja, o carcinoma acomete a vagina, mas não o terço inferior. 
II A - Invasão da vagina, sem atingir seu terço inferior, e ausência de comprometimento parametrial. 
II A1 - Tumor clinicamente visível ≤ 4 cm em seu maior diâmetro. 
II A2 - Tumor clinicamente visível > 4 cm em seu maior diâmetro. 
II B - Acometimento visível do paramétrio, mas sem atingir a parede pélvica. 
Estádio III - O carcinoma estendeu-se até a parede pélvica. Ao exame retal, não há espaço livre de câncer entre o tumor e a parede pélvica. O tumor acomete o terço inferior da vagina. Todos os casos de hidronefrose ou rim não funcionante devem ser incluídos, desde que excluídas outras causas. 
III A - Extensão ao terço inferior da vagina, mas não à parede pélvica, se houver comprometimento parametrial. 
III B - Extensão à parede pélvica ou hidronefrose ou rim não funcionante.
Estádio IV - O carcinoma estendeu-se além da pelve verdadeira ou há acometimento visível da mucosa da bexiga ou do reto. 
IV A - Disseminação do tumor para órgãos adjacentes (bexiga e reto). 
IV B - Disseminação para órgãos distantes.
· Exames complementares p/ estadiamento correto:
· Toque retal: p/ identificação de infiltração do paramétrio (sente-o túrgido, endurecido); melhor que métodos de imagem
· RNM.
· TC.
· PET - SCAN (Positron Emission Tomography): usado principalmente p/ ver linfonodos retroperitoneais.
○ Altamente sensível p/ linfonodos para-aórticos e incerto p/ linfonodos pélvicos.
○ 60 mulheres (estádio Ia1, Ib2, IIa): só detectou 1 de 10 mulheres c/ RNM negativa; apresentou falso-negativo p/ micrometástases em linfonodos < 8mm.
· Lingangiografia.
· USG.
· Procedimentos (punção, etc).
· Estádio cirúrgico / avaliação cirúrgica:
○ O envolvimento dos LN ilíacos comuns e para-aórticos altera o campo de irradiação em 18-43% dos casos.
○ A avaliação cirúrgica pode ser por laparotomia ou laparoscopia detectando metástases macro e microscópicas, às vezes, perdidas nos exames de imagem.
· Tto:
· Cirurgia: histerectomia radical
○ Abdominal (Piver 2/3; Wertheim-Meigs).
○ Vaginal assistida por laparoscopia.
○ Linfonodo sentinela.
OBS.: conização ainda é procedimento diagnóstico.
· Indicações p/ terapia adjuvante:
○ Doença de alto risco: RT x Quimioterapia
▪ Margens de ressecção próxima ou +.
▪ Linfonodos +.
▪ Envolvimento parametrial microscópico.
○ Doença de risco intermediário: Quimioterapia x RT isolada
▪ Tumor > 4cm.
▪ Invasão estromal profunda.
▪ Espaço linfovascular invadido.
OBS.: se RT primária é utilizada concomitantemente c/ CISPLATINA (quimioterápico usado no CA de colo → aumenta a resposta do tumor a RT), adiciona + benefícios do que a RT isolada.
· Braquiterapia: 
○ Radioterapia local (colo e corpo do útero).
○ Não pega em paramétrio e linfonodos (eles têm que ser irradiados externamente c/ cobalto).
· Follow-Up pós tto:
· Avaliação clínica: LN supraclavicular/inguinal e exame reto-vaginal:
○ 3/3m por 1a.
○ 4/4m por 1a.
○ 6/6m por 3a.
○ Depois anualmente.
· Citologia oncótica em casa visita.
· Rx de tórax anual,
· TC/PET SCAN.
· Antígeno do carcinoma de céls escamosas.
MAIS CASOS CLÍNICOS
· Caso clínico 1: 
· Letra A: o ASC-H indica maior chance de invasão.
· Caso clínico 2:
· LetraD: como é próximo do colo (IIa1 ou IIa2); o tto cirúrgico é Piver 2/3 ou Wertheim-Meigs + quimioterapia.
· Caso clínico 3:
· Letra D.