PERICARDITE AGUDA

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MEDICINA DE EMERGÊNCIA 
Laura Borges 
PERICARDITE AGUDA E TAMPONAMENTO CARDÍACO 
PERICÁRDIO: 
 É um saco fibroelástico formado por camadas viscerais e parietais separadas por um espaço (potencial), a 
cavidade pericárdica 
o Comporta de 15 a 50ml de um ultrafiltrado de plasma 
 Doenças: 
o Pericardite aguda e recorrente 
o Derrame pericárdico sem grande comprometimento hemodinâmico 
o Tamponamento cardíaco 
o Pericardite constritiva 
PERICARDITE: 
 Definições: 
o Inflamação do saco pericárdico 
o Pode acometer o miocárdio Miopericardite ou Perimiocardite – vai ter elevação das enzimas 
cardíacas (Troponina e CKMB) e pode ser comportar como uma Insuficiência cardíaca 
 Etiologia: 
o Em países desenvolvidos a maioria dos casos é considerada de origem viral possível ou confirmada, 
embora a etiologia exata da maioria dos casos permaneça indeterminada após uma abordagem 
diagnóstica tradicional 
o Em países em desenvolvimento pensar em HIV e Tuberculose (se suspeitar pedir PPD ou Interferon-
gama) 
 Clínica: 
o Variedade de sinais e sintomas inespecíficos 
o Dor torácica aguda e pleurítica que melhora ao sentar-se e inclinar-se 
para frente (Posição de Blechman) 
o Pacientes com etiologia infecciosa  febre e leucocitose 
o Precedida por sintomas respiratórios ou gastrintestinais semelhantes 
aos da gripe 
o Sinais ou sintomas específicos de sua doença subjacente como 
Neoplasia ou Doença Autoimune 
o Ausculta cardíaca: é específica, presença de atrito pericárdico 
intermitente 
 Paciente com o tronco inclinado para frente na borda esternal esquerda 
 ECG: 
 
 
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o Nem sempre resulta nessas alterações típicas 
o Alterações atípicas no ECG são vistas em 40% dos pacientes 
o Significado: inflamação do epicárdio 
o Pericardite urêmica (deposição proeminente de fibrina, mas pouca ou nenhuma inflamação)  
geralmente não mostra nenhuma das alterações associadas a pericardite 
o Arritmias sustentadas são incomuns na pericardite aguda, exceto no cenário pós-toracotomia 
o A presença de arritmias atriais ou ventriculares é sugestiva de miocardite concomitante ou de uma 
doença cardíaca não relacionada 
 Avaliação inicial em casos suspeitos: 
o ECG 
o Radiografia de Tórax: 
 É geralmente normal em pacientes com pericardite aguda 
 Embora os pacientes com derrame pericárdio substancial 
possam exibir uma silhueta cardíaca aumentada com 
campos pulmonares claros, esse achado é incomum na 
pericardite aguda, pois pelo menos 200ml de líquido 
pericárdio devem se acumular antes que a silhueta 
cardíaca aumente 
 No entanto, a pericardite aguda deve ser considerada na 
avaliação de um paciente com cardiomegalia nova e 
inexplicada 
o Hemograma completo, nível de Troponina, VHS e PCR 
 Pode ter aumento dos biomarcadors séricos de lesão miocárdica como troponina I ou T 
indicando uma Miopericardite 
o Ecocardiograma: mesmo um pequeno derrame pode ser útil para confirmar o diagnóstico de 
pericardite, embora a ausência de um derrame não exclua o diagnóstico 
 Costuma ser normal em pacientes com síndrome clínica de pericardite aguda, a menos que 
haja um derrame pericárdio associado 
 Embora o achado de derrame pericárdico em paciente com pericardite conhecida ou 
suspeita apoie o diagnóstico, a ausência de derrame pericárdio ou outras anormalidades 
ecocardiográfica não o exclui 
 Derrames pericárdicos grandes e/ou hemodinamicamente significativos são raros como 
apresentação inicial de pericardite aguda 
o POCUS – importante para identificar um derrame pericárdico associado, principalmente em 
pacientes instáveis 
 Testes adicionais: 
o Hemoculturas se houver febre > 38°C, sinais de sepse ou infecção bacteriana concomitante e 
documentada (ex: pneumonia) 
o Estudos virais não são obtidos rotineiramente, uma vez que o rendimento é baixo e o manejo não é 
alterado para a grande maioria dos pacientes 
o FAN em casos selecionados (por exemplo em mulheres jovens, especialmente aquelas em que a 
história sugere um distúrbio reumatológico) 
o Teste cutâneo de tuberculina ou ensaio de liberação de interferon-gama, se não realizado 
recentemente (pensando em Tuberculose) 
 Outros exames de imagem: 
o Tomografia de Tórax: 
 Pode ser útil para confirmar o diagnóstico e avaliar doenças pleuropulmonares 
concomitantes e linfadenopatias, sugerindo assim uma possível etiologia de pericardite (isto 
é, tuberculose, câncer de pulmão) 
 O espessamento pericárdico não calcificado com derrame pericárdico é sugestivo de 
pericardite aguda. Além disso, com a administração de meio de contraste iodado, o realce 
 
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das superfícies visceral e parietal espessadas do saco pericárdio confirma a presença de 
inflamação ativa 
o Ressonância magnética cardíaca: 
 Fornece uma avaliação útil da inflamação pericárdica, uma vez que o pericárdio inflamado é 
brilhante e espessado na imagem ponderada em T2 (edema) e realçado após a injeção de 
contraste (realce tardio com gadolínio) 
 Miocardite 
o A evidência de inflamação pericárdica com TC ou RMC é um achado de suporte para o diagnóstico 
de pericardite em casos duvidosos (por exemplo: apresentação atípica, dor torácica sem elevação de 
PCR ou outra evidência objetiva da doença) 
 Indicações para avaliação invasiva em Pericardite aguda: 
 
 
 
 
 
 
 
 Diagnóstico: 
o 2 dos seguintes critérios: 
 Dor torácica típica (aguda e pleurítica, melhora ao sentar-se e inclinar-se para frente) 
 Atrito pericárdico 
 Mudanças sugestivas no ECG (normalmente elevação generalizada do Segmento ST) 
 Derrame pericárdico novo ou piorando 
 Tratamento: 
o Objetivos: 
 Alívio da dor 
 Resolução da inflamação (e, se houve, do derrame pericárdico) 
 Prevenção de recorrência 
o Quando internar? Pacientes de maior risco: 
 Febre > 38°C 
 Curso subagudo ao longo de dias a semanas (sem início agudo de dor torácica) 
 Evidências que sugerem tamponamento cardíaco 
 Derrame pericárdio moderado a grande (>20mm) 
 Imunossuprimidos 
 Terapia anticoagulante 
 Trauma agudo 
 Ausência de melhora clínica após sete dias de AINE e terapia com colchicina 
 Troponina cardíaca elevada 
o Restrição de atividades: 
 Os pacientes devem ser instruídos a restringir atividade física extenuante até que os 
sintomas sejam resolvidos e os biomarcadores normalizados 
 Os atletas competitivos não devem participar de esportes pode pelo menos três meses após 
a resolução dos sintomas e normalização dos biomarcadores, e devem ser reavaliados por 
um médico antes de retomar o treinamento e a competição 
 
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 Em casos de Miopericardite recomenda-se a suspensão de esportes competitivos por seis 
meses e o retorno às partidas somente após a normalização dos dados laboratoriais (ex: 
marcadores de inflamação, eletrocardiograma e ecocardiograma) 
o Tratamento inicial: 
 Pericardite idiopática ou viral aguda  Colchicina + AINEs 
 Glicocorticoides, na menor dose eficaz, devem ser usados como tratamento inicial 
para pacientes com Contraindicações aos AINEs ou para indicações específicas: 
 Doenças inflamatórias sistêmicas 
 Gravidez 
 Insuficiência renal 
 Causa específica identificada diferente da infecção viral  Terapia específica apropriada 
para o distúrbio subjacente 
o Redução do tratamento: 
 Após a resolução dos sintomas, reduzir a dose do agente anti-inflamatório semanalmente 
por várias semanas na tentativa de reduzir a taxa de recorrência subsequente 
 Pode basear a duração da terapia com AINES na resolução dos sintomas (geralmente 
em duas semanas ou menos) com redução gradual assim que o paciente estiver sem 
sintomas por pelo menos 24 horas, ou na resolução dos sintomas e na normalização 
da PCR. 
 A avaliação da PCR é feita na apresentaçãoe depois semanalmente 
 Colchicina por 3 meses 
 
 
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o Proteção gastrointestinal: 
 Pacientes associados a um maior risco de toxicidade gastrintestinal incluem: 
 História de úlcera péptica 
 Idade > 65 anos 
 Uso concomitante de Aspirina, corticosteroides ou anticoagulantes 
 Usar o AINE pelo menor tempo possível e associar a um Inibidor da Bomba de Prótons 
o Terapias adjuvantes: 
 Derrame pericárdico moderado a grande, particularmente se hemodinamicamente 
significativo e causando tamponamento cardíaco ou sintomático e refratário à terapia 
medicamentosa 
 Suspeita de etiologia neoplásica ou bacteriana e derrame pericárdico moderado a grave 
 Recorrências frequentes e sintomáticas de pericardite aguda com derrame pericárdico 
 Evidência de pericardite constritiva (uma ocorrência tardia, fibrose) 
TAMPONAMENTO CARDÍACO AGUDO: 
 Características: 
o Tríade de Beck: Hipotensão, Ingurgitamento jugular e Abafamento de bulhas cardíacas 
o Dor torácica, taquipneia e dispneia 
o Apresenta risco de vida se não for tratado prontamente 
o A pressão venosa jugular é acentuadamente elevada e pode estar associada a distensão venosa na 
testa e no couro cabeludo 
o Extremidades frias, cianose periférica e diminuição do débito urinário 
o Redução do Descenso Y do pulso venoso e pulso paradoxal indicam tamponamento cardíaco 
 Na pericardite constritiva há descenso Y proeminente 
 Radiografia de Tórax: 
 
 
 
 
 
 
 Ecocardiograma/POCUS : 
 
 
 
 
 
 Tratamento definitivo: 
o Remoção do líquido pericárdico, aliviando assim a pressão intrapericárdica elevada e melhorando o 
estado hemodinâmico 
o Escolha de drenagem percutânea ou cirúrgica: 
 Ambas são altamente eficazes na remoção de fluído e no alívio dos sintomas associados ao 
comprometimento hemodinâmico 
 A periocardiocentese por cateter é o tratamento de escolha na maioria dos pacientes 
 
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 Um cateter de demora geralmente é deixado no espaço pericárdico até que o retorno do 
líquido seja < 25ml/dia, enquanto um período de drenagem mais prolongado é 
frequentemente preferido em derrames neoplásicos 
o A pericardiocentese tem objetivo diagnóstico e terapêutico e está indicada na presença de 
tamponamento pericárdico ou em alguns casos de derrame moderado ou >20mm pelo ECO como 
medida terapêutica salvadora 
 A análise histológica e imuno-histoquímica do pericárdio e do líquido pericárdico, pode ser 
feita para avaliação de tuberculose (dosagem de adenosina deaminase), neoplasia, pesquisa 
viral e de outros fatores 
 Contraindicação absoluta: dissecção aórtica 
 Relativas: coagulopatias, anticoagulação, trombocitemia < 50.000/mm3, derrame pequeno, 
posterior ou loculado 
o Após a drenagem o paciente deve permanecer por 24-48 horas no CTI 
 Terapias a evitar: 
o Tratamento com inotrópicos e ventilação com pressão positiva deve ser evitado devido a 
possibilidade de piora hemodinâmica 
o Entre os pacientes com PCR e derrame pericárdico o benefício da compressão cardíaca externa é 
acentuadamente reduzido, uma vez que o enchimento cardíaco adicional é difícil de alcançar