Câncer de colo uterino

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Câncer de colo uterino
Definição:
O câncer de colo uterino consiste em uma
patologia de crescimento lento e insidioso,
iniciado a partir de transformações intraepiteliais
progressivas, que levam de 10-15 anos para
evoluir para neoplasia.
Fisiopatologia:
O papilomaví rus humano (HPV) promove
alterações citológicas denominas coilocitose e
displasia leve. Essas células apresentam altos
níveis de DNA de HPV e antígeno do capsídeo. À
medida que as lesões da neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) tornam-se mais graves, os
coilócitos desaparecem, o número de cópias do
HPV diminui e o antígeno do capsídeo
desaparece. Concomitante a isso, partes do DNA
do HPV são integradas ao DNA ativo das células
do hospedeiro.
A interação do DNA do HPV ao DNA ativo da
célula do hospedeiro é capaz de promover uma
aceleração nas mitoses celulares, aumentando a
chance de atipias e câncer. Estudos recentes
sugerem que o HPV possui proteínas que
interagem com os genes supressores de tumor
p53 e erb.
Quadro clínico:
O câncer de colo uterino, inicialmente, na grande
maioria das vezes, é assintomático. Quando
sintomático, pode apresentar corrimento
vaginal, dor, e sangramento anormal. O
sangramento é o sintoma mais comum em
mulheres com câncer, normalmente não está
associado ao período menstrual e muitas vezes
ocorre pós-coito (sinusorragia);
Em estágios mais avançados de neoplasia, pode
haver queixa de leucorreia vaginal fétida e dor,
resultantes de processos inflamatórios,
associados ou não à infecção do tumor.
Fatores de risco:
O principal fator de risco para o desenvolvimento
das lesões NIC é a infecção pelo papilomaví rus
humano (HPV), porém apenas alguns tipos
causam lesões intraepiteliais de alto grau e
câncer (HPV 16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56,
58, 59 e 68). O HPV 16 é o tipo mais comum no
câncer invasor e na NIC II e III, sendo encontrado
em 47% dos casos de neoplasia de colo de útero;
Associados à ação do HPV estão os fatores
ambientais, como o tabagismo, a iniciação sexual
precoce, a multiplicidade de parceiros sexuais, a
multiparidade e o uso de contraceptivos, a coinfecção
com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) e
outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) e o
hábito alimentar.
Exame Físico:
Inspeção e exame especular: Deve-se realizar a
inspeção da vulva, vagina e colo, observando o
aspecto, a forma, a presença de lesões ou
tumores (pólipos, condilomas, papilomas), a
aparência, a cor, a fluidez e viscosidade das
secreções cervicovaginais.
*Sempre mobilizar o espéculo, uma vez que pode
ocultar lesões.
Toque vaginal bimanual: Avaliar espessamentos
ou irregularidade nas paredes vaginais, investigar
se há extensão da lesão para os fórnices vaginais
e avaliar útero e anexos.
Toque retal: Avaliar infiltração e extensão de
paramétrios, volume do tumor e, em caso de
acometimento dos paramétrios, se há fixação à
parede pélvica.
Abordagem Diagnóstica:
O estudo histopatológico é o método
diagnóstico padrão-ouro para o câncer de colo
uterino. No diagnóstico de afecções cervicais, o
tipo histológico mais comum é o escamoso,
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porém a incidência relativa e absoluta do
adenocarcinoma vem aumentando. Ambos são
causados pela infecção por HPV.
Diagnóstico Citopatológico e Conduta Inicial:
Colpocitologia (Papanicolau)
Células escamosas atípicas de significado
indeterminado:
Possivelmente não neoplásicas (ASC-US):
< 30 anos: repetir citologia em 12 meses;
≥ 30 anos: repetir citologia em seis meses;
Se os dois exames citopatológicos subsequentes
com intervalo de seis meses (no caso de mulheres
com mais de 30 anos) ou 12 meses (no caso de
mulheres com menos de 30 anos) forem
negativos, a mulher retorna à rotina trienal de
rastreio;
Porém, se o resultado de alguma citologia de
repetição for igual ou sugestivo de lesão intraepitelial
ou câncer, ela deve ser encaminhada à colposcopia.
-Se a junção escamocolunar (JEC) for
completamente visível, realizar biópsia;
-Quando não for possível afastar lesão de alto
grau (ASC-H): Encaminhar para colposcopia;
Realizada a colposcopia:
-Se JEC totalmente visível (ou seja, na zona de
transformação - ZT - tipo 1 ou 2) e achados
maiores: biópsia;
-Se achados colposcópicos anormais, sem visão
da JEC (ZT tipo 3): biópsia e avaliação do canal
endocervical;
-Caso resultado seja negativo ou NIC I: Iniciar
seguimento (repetir citologia e colposcopia em
seis meses).
-Caso seja confirmada a presença de NIC II, seguir
recomendação específica.
Células glandulares atípicas de significado
indeterminado (AGC):
→ Possivelmente não neoplásicas ou não se
podendo afastar lesão de alto grau:
-Encaminhar para colposcopia. Se ≥ 35 anos,
realizar USG-TV; se anormal, realizar estudo
anatomopatológico do endométrio;
→ Realizada a colposcopia com biópsia:
-Se negativa ou NIC I: nova citologia com ênfase
para o canal cervical ou raspado endocervical.
Mantendo o resultado, controle citológico por 24
meses. Se exames consecutivos normais, retorna
ao rastreio trienal;
-Se adenocarcinoma in situ / câncer: conduta
específica;
-Se NIC II, III ou HSIL: EZT (exérese da zona de
transformação) ou conização;
-Se ACG: considerar idade, paridade e
especificação do diagnóstico citológico inicial
e/ou da nova citologia colhida, durante a
colposcopia.
→ Células atípicas de origem indefinida (AOI):
-Possivelmente não neoplásicas ou não se
podendo afastar lesão de alto grau: Encaminhar
para colposcopia;
Realizada a colposcopia com biópsia:
-Se NIC II, III ou câncer: conduta específica;
-Se não apresentou alterações: repetir
citopatológico em seis meses e seguimento.
Lesão de baixo grau (LSIL):
-Se ≤ 25 anos: Repetir em três anos;
-Se > 25 anos: Repetir citologia em seis meses;
-Se o resultado no citológico for mantido:
Colposcopia;
-Se colposcopia alterada: Biópsia;
Realizada biópsia:
-Se NIC II / III ou câncer: conduta específica;
-Se não apresentar alterações: repetir
citopatológico em seis ou 12 meses; se dois
exames consecutivos normais: rastreio trienal; se
persistência de LSIL/NIC I por mais de dois anos:
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manter seguimento citológico ou reencaminhar
para colposcopia.
Lesão de alto grau (HSIL):
→ Encaminhar para colposcopia;
Realizada a colposcopia:
-Se JEC visível com achado maior: excisão
conforme tipo de zona de transformação;
-Se JEC visível sem achado maior ou JEC não
visível: biópsia e avaliação do canal;
-Se JEC não visível com achado maior: excisão
tipo 3 (conização);
-Se for sem alterações: nova citologia ou
investigação do canal. Se mantiver HSIL com JEC
visível ou não mantiver: conduta específica ou
controle citológico ou citocolposcópico. Se
mantém HSIL e JEC não visível: excisão tipo 3
(conização);
Realizada a biópsia:
-Se câncer: encaminhar para unidade terciária
(alta complexidade);
-Se NIC I ou ausência de NIC: repetir citologia e
colposcopia em seis meses;
-Se NIC II / III: excisão conforme tipo de zona de
transformação (ZN).
Carcinoma invasor:
Encaminhar para colposcopia.
Realizada a colposcopia:
-Se não houver suspeita de invasão: excisão da
zona de transformação conforme tipo;
-Se houver suspeita de invasão: biópsia;
Realizada a biópsia:
-Se carcinoma invasor: encaminhar para unidade
de alta complexidade;
-Se carcinoma microinvasor: excisão tipo 3
(conização);
-Se NIC I / II / III com JEC visível: excisão tipo 1 ou
2);
-Se NIC I / II / III sem JEC visível: conização.
Adenocarcinoma in situ ou invasor:
Encaminhar para colposcopia.
Realizada colposcopia:
-Se não sugerir invasão: excisão tipo 3
(conização);
-Se câncer: encaminhar para unidade de alta
complexidade;
-Se adenocarcinoma in situ: histerectomia
simples ou seguimento;
-Se não for adenocarcinoma in situ: seguimento;
-Se sugestiva de invasão: biópsia;
Realizada biópsia:
-Se câncer: encaminhar para unidade de alta
complexidade;
-Se adenocarcinoma in situ: histerectomia
simples ou seguimento;
-Se não for adenocarcinoma in situ: seguimento.
ClassificaçãoHistológica
Tumores Epiteliais
→ Carcinoma de células escamosas:
- Grandes células não queratinizantes;
- Grandes células queratinizantes;
- Pequenas células;
- Carcinoma verrucoso.
→ Adenocarcinoma:
- Padrão comum;
- Adenoma maligno;
- Mucinoso;
- Papilífero;
- Endometrioide;
- Células claras;
- Adenoide cístico.
→ Carcinoma Adenoescamoso
- Tumores mesenquimais:
- Sarcoma estromal endocervical;
- Carcinossarcoma;
- Adenossarcoma;
- Leiomiossarcoma;
- Rabdomiossarcoma embrionário.
→ Outros:
- Tumor do ducto de Gartner;
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- Tumores metastáticos;
- Linfomas;
- Melanomas;
- Carcinoides.
Estadiamento (FIGO, 2018):
O tratamento do câncer de colo de útero é
realizado de acordo com o estadiamento da
doença. O estadiamento é realizado clinicamente,
embora existam técnicas radiológicas modernas,
tais como tomografia computadorizada,
ressonância magnética, ultrassonografia ou
tomografia por emissão de pósitrons.
Estádio I: Carcinoma restrito ao colo uterino. Se
houver extensão para o corpo uterino, deve ser
desconsiderada.
- IA: A invasão do estroma é limitada à
profundidade de 5 mm, sendo
diagnosticada apenas por
microscopia;
IA 1: Invasão do estroma < 3 mm em
profundidade;
IA 2: Invasão do estroma ≥ 3 e < 5 mm de
profundidade;
- IB: Lesão clinicamente visível limitada
ao colo ou lesão microscópica maior
que 1A2/IA2. Observação: A
profundidade da invasão não deve ser
maior do que 5 mm, medida a partir da
base do epitélio, superficial ou
glandular, do qual se origina. A
profundidade da invasão é definida
como a medida do tumor, desde a
junção epitelial estromal da papila
epitelial adjacente mais superficial até
o ponto mais profundo da invasão. O
envolvimento do espaço vascular,
venoso ou linfático, não altera a
classificação;
IB 1: Carcinoma invasivo com invasão estromal ≥
5 mm de profundidade e < 2 cm em sua maior
extensão;
IB 2: Carcinoma invasivo com invasão estromal ≥
2 cm de profundidade e < 4 cm em sua maior
extensão;
- IB 3: Carcinoma invasivo ≥ 4 cm em
sua maior extensão.
Estádio II: O carcinoma cervical invade além do
útero, mas não há extensão para a parede pélvica
e terço inferior da vagina.
- IIA: Invasão da vagina, sem atingir seu
terço inferior, e ausência de
comprometimento parametrial;
IIA 1: Tumor clinicamente visível < 4 cm em seu
maior diâmetro;
IIA 2: Tumor clinicamente visível ≥ 4 cm em seu
maior diâmetro;
- IIB: Presença de envolvimento
parametrial, porém sem
acometimento da parede pélvica.
Estádio III: O carcinoma estende-se até a parede
pélvica e/ou acomete o terço inferior da vagina
e/ou causa hidronefrose ou inatividade renal e/ou
acomete linfonodos pélvicos e/ou aórticos.
- IIIA: O tumor acomete o terço inferior
da vagina, sem extensão para parede
pélvica;
- IIIB: Extensão para a parede pélvica
e/ou hidronefrose ou inatividade
renal;
- IIIC: Acometimento dos linfonodos
pélvicos e/ou aórticos,
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independentemente do tamanho e
extensão do tumor;
IIIC 1: Acometimento apenas de linfonodos
pélvicos;
IIIC 2: Acometimento de linfonodos
para-aórticos.
Estádio IV: O carcinoma estende-se além da
pelve verdadeira ou acomete a mucosa da bexiga
ou do reto (comprovado por biópsia). O edema
bolhoso, por sua própria natureza, impede que
um caso seja classificado no estádio IV.
- IV A: Disseminação do tumor para
órgãos adjacentes;
- IV B: Disseminação para órgãos
distantes.
Abordagem Terapêutica (FIGO, 2018)
O tratamento do câncer de colo do útero é
realizado de acordo com o estadiamento da
doença.
Estádio I:
IA 1: Conização; todavia, se houver invasão do
espaço linfovascular ou presença de células
tumorais acometendo a margem cirúrgica, a
conduta é a histerectomia extrafascial total; se
acometimento do espaço linfovascular, a
linfadenectomia pélvica deve ser considerada,
juntamente com a histerectomia radical
modificada. Caso exista desejo reprodutivo,
deve-se realizar a conização com um
acompanhamento rigoroso;
IA 2: Se houver desejo de gestar, pode-se realizar
traquelectomia radical / conização +
linfadenectomia pélvica. Se não houver:
histerectomia radical tipo B com
linfadenectomia pélvica;
IB 1: Histerectomia radical tipo C com
linfadenectomia pélvica. Se houver desejo de
gestar, pode-se realizar traquelectomia radical +
linfadenectomia pélvica;
IB 2: Histerectomia radical tipo C com
linfadenectomia pélvica e aórtica lateral ou
radioterapia primária;
IB 3: Quimiorradioterapia.
Estádio II:
IIA 1: Histerectomia radical tipo C com
linfadenectomia pélvica e aórtica lateral ou
radioterapia primária;
IIA 2: Quimiorradioterapia;
IIB: Quimiorradioterapia.
Estádio III: Quimiorradioterapia.
Estádio IV:
IV A: Quimiorradioterapia;
IV B: Quimioterapia.
Prognóstico:
O prognóstico da doença depende do
estadiamento, tipo histológico,
comprometimento do tumor, grau de
diferenciação, diâmetro e volume do tumor, se há
envolvimento parametrial, do corpo uterino e/ou
vagina, presença de metástase linfonodal e a
presença de invasão vascular.
Quanto mais inicial for o tumor, maior a chance
de cura. A sobrevida varia de 80% no estádio IB a
2-3 meses no estádio IV B. O tipo histológico de
melhor prognóstico é o carcinoma de células
escamosas, e quanto maior o grau de
diferenciação, melhor.
Manuelle Graciano Ferreira
Na presença de infiltração extensa do colo (> 15
mm), a sobrevida é de 70% em 5 anos. A invasão
da serosa do colo, do endométrio e da vagina
piora muito o prognóstico, bem como o
acometimento linfonodal.
Acompanhamento:
Primeiro ano:
- Exame ginecológico a cada três meses;
- Coleta de citopatológico e
colposcopia do fundo de saco vaginal
a cada seis meses;
- Toque vaginal e retal;
- USG abdominal total e transvaginal
aos seis e 12 meses;
- Raio-x de tórax aos 12 meses (nos
estádios III e IV);
- Hemograma na suspeita de anemia.
Segundo ao quinto ano:
- Consultas semestrais;
- Repetir a rotina realizada no primeiro
ano.
Após o quinto ano:
- Consultas e exames anuais.
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/fil
es/media/document/diretrizesparaorastreament
odocancerdocolodoutero_2016_corrigido.pdf
https://www.scielo.br/j/rb/a/hfDHJSJSBTygzPJT
9NvX4Py/?lang=pt&format=pdf
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https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/diretrizesparaorastreamentodocancerdocolodoutero_2016_corrigido.pdf
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/diretrizesparaorastreamentodocancerdocolodoutero_2016_corrigido.pdf
https://www.inca.gov.br/sites/ufu.sti.inca.local/files/media/document/diretrizesparaorastreamentodocancerdocolodoutero_2016_corrigido.pdf
https://www.scielo.br/j/rb/a/hfDHJSJSBTygzPJT9NvX4Py/?lang=pt&format=pdf
https://www.scielo.br/j/rb/a/hfDHJSJSBTygzPJT9NvX4Py/?lang=pt&format=pdf
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