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Trauma Abdominopélvico
Introdução
A avaliação do abdome integra a da circulação, sendo as
hemorragias internas importantes causas de morte que
resultam em grande perda volêmica. O abdome se limita
pelo rebordo costal superiormente, inferiormente pela
sínfise púbica e lateralmente pelas linhas axilares
anteriores. O toracoabdome é a transição localizada
abaixo da linha mamilar (vísceras como o fígado, baço,
estômago e intestino delgado o atingem durante a
expiração). Há ainda os flancos (entre as linhas axilares)
e os dorsos (posteriormente à linha axilar posterior e a
crista ilíaca) e a pelve (circulada pelos ossos ilíacos).
Principais topografias: no abdome superior, se encontra
o fígado, baço, colo transverso, estômago e parte do
intestino delgado. Já no abdome inferior, localiza-se o
intestino delgado e o restante do cólon. As lesões em
flanco e dorso podem acometer o retroperitônio, que
contém a aorta abdominal, a cava inferior, os rins, o
ureter e o pâncreas, além da segunda porção duodenal.
Na pelve, há reto, bexiga, útero, próstata e vasos ilíacos.
Mecanismos de Trauma
No trauma abdominal, certos conceitos da cinemática
devem ser resgatados para raciocinar prováveis lesões:
Trauma contuso: uma lesão contusa (socos e chutes,
acidentes automobilísticos) promove deformação em
órgãos sólidos, podendo causar rupturas, hemorragias e
peritonite. Um dos principais mecanismos associados a
esse trauma é o de cisalhamento, que ocorre em órgãos
sólidos com fixações como o fígado e baço, em que a
aceleração e desaceleração pode gerar ruptura nos
pontos de fixação desses órgãos. Nesses traumas, o
comum é a lesão do baço, fígado e intestino delgado,
havendo hemorragia retroperitoneal em 15% dos casos.
O cinto de segurança, apesar de prevenir lesões, pode se
associar a compressões do intestino delgado, trombose,
ruptura dessas vísceras, fraturas de chance (fratura
horizontal que passa do processo espinhoso até a porção
posterior do corpo vertebral, muito associada a lesões
abdominais) bem como lesão de abdome superior.
Trauma penetrante: os traumas de baixa energia cinética
(facas) laceram ou rasgam o tecido, enquanto que
traumas de alta energia cinética (armas de fogo) causam
dano pela cavitação temporária. As lesões mais comuns
no trauma baixa energia cinética são o fígado, o intestino
delgado, diafragma e cólon; enquanto nos projéteis, é
comum lesão de intestino delgado, cólon, fígado e vasos.
Explosões: considera-se presença de trauma penetrante e
contuso, além de uma provável lesão de órgãos ricos em
ar como pulmões, intestinos e membranas timpânicas.
Avaliação do Trauma Abdominal
Merece destaque no trauma abdominal que nem sempre
as lesões abdominais são de fácil reconhecimento, já que
as hemorragias internas podem não apresentar irritação
peritoneal. Por outro lado, pode haver dor intensa em um
trauma raquimedular que simule um trauma abdominal.
Se o paciente se apresenta hemodinamicamente instável,
deve-se identificar rapidamente a fonte da lesão, e, se
estável, lança-se mão de um exame mais detalhado.
História clínica: durante essa etapa, é importante obter
do paciente os mecanismos do trauma, a localização do
ferimento e a força e distância que foi desferido o golpe.
Exame físico: deve englobar sistematicamente inspeção,
ausculta, percussão e palpação. Podem-se observar
abrasões, contusões, eviscerações, além de lacerações no
períneo e ânus, que podem indicar fratura de pelve. Caso
o paciente possua contratura abdominal involuntária e
dor à descompressão, deve-se presumir irritação
peritoneal, evitando realizar manobras mais dolorosas. A
hipotensão associada com evidências de trauma ou
fratura da pelve sem outras fontes de hemorragia deve
suscitar essa possibilidade, sendo a fixação da pelve uma
medida salvadora nesses casos. Além disso, sinais como
sangue no meato uretral, equimose ou hematoma
escrotal ou perineal podem indicar lesão uretral, sendo
indicado o toque retal e/ou vaginal para acessar fraturas
ou abrasões da mucosa vaginal ou retal que o indiquem.
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Ferramentas Auxiliares de Diagnóstico
Medidas adjuntas podem ser necessárias ao diagnóstico
e no auxílio da decisão da conduta, incluindo:
Sondagem: a sondagem gástrica pode ser utilizada na
descompressão gástrica ou dilatação gástrica, devendo
presumir lesões gástricas se o foco não for nasal ou oral.
Já a sondagem vesical pode ser utilizada para orientar a
reposição volêmica, mas o esvaziamento vesical pode
piorar a imagem no E-FAST, podendo ser adiada.Se
houver presença de sangue no meato uretral, fratura de
pelve ou hematoma do escroto e períneo, deve-se
confirmar a uretra íntegra antes de inserir o cateter, pois
caso esteja lesada, deve-se optar por tubo suprapúbico.
Radiografias: radiografias de tórax podem ser precisas
no trauma multissistêmico, em especial o contuso, desde
que o paciente esteja estável hemodinamicamente, para
determinar pneumotórax, hemotórax ou ar fora da
cavidade peritoneal. A radiografia simples também pode
facilitar a detecção do trajeto de elementos radiopacos
como projéteis, além de poder identificar lesões pélvicas
em pacientes com dores pélvicas ou hipovolemia.
E-FAST: a sonografia focal direcionada ao trauma
expandida (E-FAST) é um exame não-invasivo, rápido e
que pode ser repetido, sendo capaz de identificar
líquidos livres com elevada precisão. Deve-se examinar
o saco pericárdio, a fossa hepatorrenal, a fossa
esplenorrenal, a pelve ou o fundo de saco de Douglas,
além de ápices e bases pulmonares. Assim como a
lavagem peritoneal diagnóstica, a única contraindicação
formal é a laparotomia de emergência, podendo ser
indicada por alterações da sensibilidade, lesões de
adjacências, exame físico equivocado (lesões
adjacentes), quando o paciente passará por perda de
contato ou na suspeita de lesões por cinto de segurança.
Lavado peritoneal diagnóstico: também dado pela sigla
DPL ou LPD, trata-se de um estudo rápido porém
invasivo na detecção de hemorragias. Ele deve sempre
ser realizado após descompressão gástrica ou urinária
pelas sondas. Trata-se de um exame mais acurado nos
pacientes com instabilidade hemodinâmica, embora seja
usado nos pacientes estáveis na ausência de tomografia
computadorizada ou E-FAST. A aspiração de qualquer
conteúdo gastrointestinal, fibras vegetais ou bile pelo
tubo, além de aspiração considerável de sangue em
pacientes instáveis indica a necessidade de laparotomia.
Apesar disso, o DPL não é muito comumente usado, já
que requer expertise cirúrgica e pode ser contraindicado
em obesidade mórbida, cirrose avançada, cirurgias
prévias e coagulopatias. A técnica de inserção pode ser
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aberta, semiaberta ou fechada e geralmente se dá por
inserção infraumbilical (a supraumbilical é preferível em
hematomas/fraturas pélvicas e gravidez avançada). Se a
evidência é inconclusiva, pode-se coletar o conteúdo em
amostra e levá-lo para análise microscópica (positivo se
mais de 100.000 eritrócitos por mm3, 500 ou mais
glóbulos brancos por mm3 ou bacterioscopia positiva).
Tomografia computadorizada: medida que consome
tempo e exige o transporte do paciente ao tomógrafo, de
forma que não é indicada no paciente instável ou se
atrasar a transferência. É um exame com sensibilidade
maior para lesões que o DPL e o E-FAST, especialmente
em lesões retroperitoneais, que esses métodos podem
não detectar. Pode apresentar falhas em certas lesões
diafragmáticas, pancreáticas e gastrointestinais, de forma
que a presença de líquido livre na cavidade sem origem
hepatoesplênica sugere lesão de estruturas como
mesentério e pode indicar laparotomia.
Toracoscopia e laparoscopia: esses exames no contexto
de diagnóstico são usados para avaliar um paciente de
trauma penetrante sem indicação de laparotomia, mas
pode ter uso limitado por necessidade de anestesia geral.
Estudos contrastados: são utilizados na suspeita de
lesões específicas. No caso da uretrografia, pode-se
visualizar a integridade uretral,enquanto na cistografia,
pode-se confirmar rupturas vesicais. A Tomografia
contrastada também é usada para lesões vasculares, mas
outras alternativas como o pielograma intravenoso pode
ser utilizado na ausência de tomografia disponível para
visualizar lesões do rim e ureter. Por fim, o contraste
gastrointestinal pode ser útil nas lesões do abdome, mas
destaca-se os riscos de alergia ao contraste e necessidade
de estabilidade hemodinâmica do paciente.
Avaliação de Traumas Específicos
Trauma penetrante: nos traumas toracoabdominais sem
necessidade imediata de cirurgia, pode-se lançar mão de
toracoscopia, tomografia e laparoscopia para avaliar
lesões diafragmáticas e abdominais superiores. Nos
traumas da parede anterior sem hipotensão, peritonite e
evisceração, pode-se proceder com conduta diagnóstica
com exame físico, tomografia e lavagem peritoneal
diagnóstica. Nos traumas do dorso e flanco, como a
musculatura protege o local, se não há instabilidade,
pode-se lançar mão de tomografia com duplo ou triplo
contraste, exame físico detalhado e lavagem peritoneal
diagnóstica (limitada em órgãos retroperitoneais).
Lesões diafragmáticas: podem ocorrer em qualquer
porção, sendo o mais comum a lesão do hemidiafragma
esquerdo póstero-lateral (proteção do fígado no lado
direito). Pode ser percebida por hemotórax, elevação da
cúpula diafragmática e borramento da radiografia.
Lesões duodenais: são comumente encontradas em
colisões frontais e lesões contusas diretas, podendo ser
indicada por lavado sanguinolento ou gás à tomografia.
Lesões pancreáticas: surgem de lesões epigástricas
diretas que comprimem o órgão, sendo difícil sua
identificação por marcadores como a amilase e havendo
baixa sensibilidade nas primeiras 8 horas da lesão.
Lesões genitourinárias: clinicamente sugeridas por
hematomas, contusões e equimoses no flanco e dorso,
podendo ser também indicadas por hematúria e por
avaliações tomográficas, que podem detectar lesões em
que a hematúria está ausente como avulsão ureteral.
Além disso, fraturas pélvicas sempre podem ser causas
de lesões ureterais, devendo ambas serem avaliadas.
Lesões de víscera oca: geralmente surgem das forças de
cisalhamento, sendo suspeitas caso haja sinais de cinto
mal posicionado ou fraturas de Chance.
Lesões de órgãos sólidos: ocorrem em lesões contusas
no paciente hipotenso, mas se o paciente estiver estável
hemodinamicamente, podem não precisar de cirurgia.
De todo modo, lesões renais, de baço e fígado devem ser
observadas e obrigatoriamente avaliadas pelo cirurgião.
Lesões pélvicas: fraturas da pelve ou avulsão dos
ligamentos sacroilíaco, sacroespinhoso e sacrotuberoso
são causas de elevada mortalidade. As lesões podem
ocorrer tanto no plano ântero-posterior (lesando a sínfise
púbica e gerando fratura em livro aberto), lateralmente
(gerando fraturas em geral menos hemorrágicas que a
em livro aberto) ou verticais (gerando avulsão dos
ligamentos e grande lesão hemorrágica). São
denunciadas por lesões uretrais e instabilidade pélvica e
o manejo inicial das lesões é aplicar uma fixação externa
compressiva da pelve (cinta ou coberta), realizar
reposição volêmica e encaminhar o paciente ao centro de
trauma qualificado, pois é precisa laparotomia e/ou
acessos pré-peritoneais e embolização das artérias.
Indicações da Laparotomia
São hipotensão e sinais (E-FAST, DPL ou clínica) de
sangramento intraperitoneal. Também, inclui hipotensão
com sinais de penetração da fáscia abdominal anterior
(pode-se utilizar exploração digital ou dissecção), lesões
transperitoneais, evisceração e hemorragias de vísceras
que se seguem a trauma penetrante. Também se indica a
laparotomia nos casos de peritonite, ar livre na cavidade
peritoneal ou ruptura de diafragma. Por fim, ela pode ser
indicada na vigência de evidência tomográfica de
ruptura de órgãos gastrointestinais ou na aspiração de
sangue, fibras vegetais ou bile no lavado peritoneal.
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