Sepse neonatal

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SEPSE NEONATAL
· O desenvolvimento da sepse no período neonatal tem suas peculiaridades em relação a sepse pediátrica, que por sua vez, tem suas peculiaridades quando comparamos aos adultos. 
· A sepse neonatal é uma síndrome clínica caracterizada por sinais sistêmicos de infecção acompanhados pela presença de bacteremia no primeiro mês de vida, ou seja, não basta a presença do microrganismo, é necessária uma resposta multiorgânica do recém-nascido. 
· O período neonatal compreende do dia 0 de vida até os 28/30 dias de vida. 
· A sepse é uma resposta inflamatória sistêmica relacionada a um germe, que pode ser bactérias, vírus ou fungos. Esse conceito é comum para todas as faixas etárias. 
· Dentro do período neonatal, temos 3 conceitos:
· RN prematuro: nasce antes da 37 semana. Podemos ter prematuros de 25 semanas, por exemplo. Quando mais prematuros, maior a chance de infecção. 
· RN a termo: nasce entre 37 e 40 semanas. 
· RN pós termo: nasce a partir de 41 semanas. 
· Mas, dividimos basicamente em prematuro e a termo. 
· A sepse é uma das principais causas de morbimortalidade durante o período neonatal. 
· A incidência varia de um a oito casos para cada mil nascidos vivos, sendo que, nos recém-nascidos pré-termos com peso de nascimento inferior a 1.500 gramas, a incidência de sepse comprovada por cultura positiva está entre 11 e 25%. 
· Considerando o bebê de muito baixo peso (abaixo de 1,5kg), ele tem uma positividade da cultura entre 11 e 25%, que é muito baixo. Então, é difícil comprovar a sepse por bactéria com cultura. Apesar da cultura ser o padrão ouro, temos uma positividade muito baixa nos bebês, e principalmente nos prematuros. 
· O bebê de baixo peso é o que tem peso abaixo de 2k. 
· O diagnóstico e a antibioticoterapia precoce, com apropriado manejo dos problemas metabólicos e respiratórios, podem reduzir de forma significativa os problemas relacionados à sepse neonatal. 
· Vale lembrar que no período neonatal, temos problemas metabólicos, nutricionais e respiratórios associados as infecções. 
· Esses bebês podem evoluir até para insuficiência respiratório porque eles têm imaturidade do sistema respiratório. Nos prematuros, principalmente abaixo de 34 semanas, há uma deficiência de surfactante, então, eles vão ter uma dificuldade respiratória maior. Isso, muitas vezes, é confundido com o quadro de sepse. 
· O diagnóstico da sepse neonatal precoce é difícil: os sinais clínicos iniciais podem ser mínimos ou inespecíficos, muitas vezes as manifestações clínicas de uma cardiopatia congênita grave, por exemplo, simulam um quadro de sepse bacteriana. 
· Um bebê que tem cardiopatia, tem um pulso fino, uma cianose de extremidades, uma extremidade fria. Esse bebê tem as funções muito debilitadas por causa dessa cardiopatia. Então, quando pensamos no sinal e sintomas de sepse, que são parecidos, pode haver confusão de diagnóstico. 
· O diagnóstico de sepse não é simples, e quando associados a outro distúrbio, esse diagnóstico vai ser mais difícil ainda. 
· Além disso, os exames laboratoriais auxiliares apresentam sensibilidade e especificidades inferiores ao ideal esperado. 
· Ainda não temos um exame que seja de fácil detecção para sepse. Temos um conjunto de exames, assim como temos um conjunto de sinais e sintomas, que ajudam a dar o diagnóstico de sepse. 
· A presença do germe em culturas é considerada “padrão-ouro” para o diagnóstico, apesar da sensibilidade desse exame não ultrapassar 80%.
· A sensibilidade da hemocultura varia muito de acordo com a faixa etária e com a gravidade da infecção. 
· Ele está falando muito da bacteriana, mas também podemos ter por vírus e fungos. No caso do vírus, tem que isolar por meio de sorologias. A fúngica também consegue isolar com hemocultura. 
CLASSIFICAÇÃO
· A sepse neonatal é classificada em:
· Sepse neonatal precoce – ocorre NAS PRIMEIRAS 48 a 72 horas de vida. Qualquer quadro infeccioso que aconteça ali, podemos definir como sepse precoce. 
· Sepse neonatal tardia – ocorre APÓS AS PRIMEIRAS 48 a 72 horas de vida. A maioria dos autores falam que ocorre a partir do 3º dia. 
SEPSE NEONATAL PRECOCE
· Está relacionada a fatores pré-natais e do periparto. 
· O comprometimento é multissistêmico e o curso clínico muitas vezes é fulminante (evolução rápida e fatal). Os germes, quando identificáveis, pertencem ao trato genital materno. 
· Os mais frequentes são: Streptocococcus do grupo B (são encontrados principalmente nos recém-nascido a termo) e Escherichia coli (encontrados principalmente nos recém-nascido prematuro).
· Então, quando pensamos em sepse neonatal precoce, já temos que tratar esses dois germes. 
SEPSE NEONATAL TARDIA
· Está relacionada a fatores pós-natais e múltiplos procedimentos na UTI ao quais os recém-nascidos estão sujeitos, como cateteres, tubo endotraqueal, punções venosas, nutrição parenteral, transmissão horizontal por meio das mãos dos cuidadores e da equipe assistencial (esse é um dos grandes problemas).
· Os microrganismos hospitalares são os principais agentes: bactérias gram-negativas, Staphylococcus aureus, Staphylococcus coagulase negativa e os fungos. 
DIAGNÓSTICO
· O diagnóstico da sepse neonatal precoce deve:
· Ser o mais precoce possível, em função da morbimortalidade da sepse precoce. Se não percebemos esse diagnóstico de sepse, perdemos o paciente. Então, SEMPRE TEMOS QUE PENSAR EM SEPSE!!!!
· Estar baseado no tripé: 1. Fatores de risco maternos e neonatais; 2. Manifestações clínicas do recém-nascido; 3. Exames laboratoriais. 
· É como se pegássemos anamnese, manifestações clínicas e exames laboratoriais. 
FATORES DE RISCO MATERNOS
· É importante porque a história pregressa do recém-nascido é a história gestacional, a história materna. 
· Febre materna no periparto ou no anteparto. 
· Taquicardia fetal (significa um sofrimento fetal, uma vez que tem baixo fluxo placentário e sanguíneo chegando até o feto). É importante realizar a monitorização anteparo. Podemos fazer doppler, doppler fetal, cardiotocografia (avalia ritmo cardíaco do feto momentos antes do parto). 
· UTI suspeita ou comprovada, exceto no 1º trimestre. As infecções mais importantes são as do último trimestre e as mais próximas ao parto. 
· Antecedente de infecção materna por estreptococo do grupo B. Nessa mãe, tem que pensar que ela pode estar contaminada ou colonizada. Então, é importante que o obstetra faça o swab vaginal para pesquisar o estreptococo B. 
· ROPREMA (ruptura prematura de placenta) > 18 horas. 
· Quando temos a ruptura no ato, ótimo. Isso significa que o bebê está protegido pela bolsa e a chance de infecção é mínima, porque a bolsa está íntegra. Quando a bolsa rompe antes do tempo ideal e quando já teve mais de 18 horas que ela se rompeu, maior a chance de infecção. 
· Quanto maior o tempo de bolsa rota, maior o risco de contaminação do feto. 
· Infecções do trato urinário (como corioamnionite, líquido amniótico fétido, leucorreia, herpes genital, papiloma vírus, febre periparto, hipertonia uterina). 
· Se tem alguns desses itens na história gestacional da mãe, temos que pensar em sepse precoce. 
FATORES DE RISCO NEONATAIS
· Prematuridade. Quanto mais prematuro o bebê, maior o risco de infecção e de sepse. 
· Infecção estreptocócica materna. 
· APGAR 5º minuto < 7 e presença de bolsa rota; asfixia grave pode causar neutropenia (número diminuído de neutrófilos)
· APGAR é a nota que damos para a vitalidade do bebê após o nascimento. Damos uma nota no primeiro minuto de vida e uma segunda nota no 5º minuto. Se no 5º minuto, a nota for menor que 7, aumenta o risco de infecção neonatal. 
· Sexo masculino tem 2 a 6x mais chance de infecção. Não se sabe por quê.
· Primeiro gemelar. No parto gemelar, há chance maior de infecção do primeiro gemelar. 
RESUMO DOS FATORES
MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DO RN
· As manifestações clínicas do recém-nascido são inespecíficas. 	
· No adulto, os sinais de sepse já não são tão simples de identificar. Imaginemos isso no RN, em que muitas vezes, uma hipotermia pode significar infecção. 
· É imprescindívelque todos conheçam esses sinais inespecíficos de sepse. 
· É necessário que se associe os fatores de risco maternos e neonatais para se suspeitar de sepse e iniciar a investigação laboratorial no recém-nascido. 
· Se tivermos os fatores maternos e neonatais, já temos que ficar de olho e investigar uma possível sepse. 
· Instabilidade térmica – pode ser hipertermia ou hipotermia. Inclusive, a hipotermia é mais comum no RN. 
· Apneia (parada de respiração por mais de 20 segundos), bradipneia (frequência respiratória baixa), taquipneia (aumento da frequência respiratória), gemência (gemido no final da respiração), retrações esternais e subcostais (utilização da musculatura acessória, que faz com que tenha essas retrações), BAN (batimento de haleta nasal ou batimento de asa do nariz, que significam que a criança está fazendo um esforço a mais para respirar) e cianose. 
· Hipotonia (bebê flácido, sem tônus muscular) e convulsões (são os movimentos involuntários).
· Irritabilidade e letargia. 
· Palidez, hipotensão, TEC (tempo de enchimento capilar) maior ou igual a 3 segundos. O TEC ideal é menor que 3 segundos. 
· Sinais de sangramento ou CIVD. No RN, tudo pode significar sangramento. 
· Normalmente, alteração na coagulação é a CIVD. Então, o sangramento CIVD também pode ser um sinal clínico de sepse. 
· Avaliação subjetiva “RN que não está bem”
· É um problema. 
· Depende muito da avaliação do profissional. 
DIFICULDADE RESPIRATÓRIA
· No RN, é muito difícil identificar se essa dificuldade está relacionada a infecção ou se é relacionada a uma imaturidade do sistema respiratório (deficiência de surfactante, que é uma substância lipídica que mantém os alvéolos abertos).
· Esse surfactante começa a ser produzido na 28ª semana de gestação e completa-se até a 34ª. Se pegamos um bebê prematuro menor que 34 semanas, a chance de a dificuldade respiratória ser por deficiência do surfactante é maior. 
· É a apresentação mais comum (90%) com quadro clínico variável (taqui/bradipneia), apneia que pode ser confundida com apneia da prematuridade). 
· A apneia da prematuridade é a imaturidade do sistema respiratório. 
· O estrepto B pode resultar em quadro infeccioso respiratório semelhante a doença da membrana hialina (deficiência de surfactante). 
· Ao avaliar o RN, temos que lembrar dessas condições. Quando o bebê tem dificuldade respiratória, temos que pensar em infecção e descartá-la. 
· A dificuldade respiratória é um sinal importante, mas não é exclusivo da sepse. 
· Imagem: É um raio x. Temos a área cardíaca e o pulmão está todo esbranquiçado. Vemos infiltrado em todo o parênquima pulmonar, tanto no lado esquerdo quanto no lado direito. Se compararmos a sepse por estrepto B e a doença da membrana hialina, as duas podem dar uma imagem parecida com essa. 
· Uma das formas de diferenciar é através do surfactante exógeno, que é um surfactante que podemos dar a criança. Se for membrana hialina, ao repor o surfactante, o pulmão tende a melhorar. 
· Se for uma sepse e você der o surfactante, não acontece nada. 
INSTABILIDADE TÉRMICA
· Hipotermia (< 36,5 graus), hipertermia (> 37,5 graus), sendo a hipotermia indicativa de maior gravidade como componente do choque frio. 
· O choque frio, que é por baixo volume, pode levar a uma extremidade fria e maior risco à infecção. 
· No RN, a hipotermia é mais comum. 
· A temperatura corporal normal NÃO exclui sepse, mas a instabilidade térmica é um fator preditivo de infecção. 
ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS
· Sinais de choque séptico:
· Taquicardia. Se temos uma resposta inflamatória a nível dos vasos, temos uma vasculite e começamos a perder proteína, porque os vasos estão inflamados. A proteína é o grande responsável por manter a força coloidosmótica que retém líquido dentro do vaso. Então, se eu perco proteína, eu perco líquido e começo a ter uma deficiência de volume. Temos vemos volume para ser bombeado para o coração. Se tem uma deficiência desse volume, temos que aumentar a frequência cardíaca para manter o débito cardíaco igual.
· Redução do débito urinário. Ocorre porque tem uma baixa perfusão dos rins. A criança começa a não urinar adequadamente. 
· Hipotensão arterial sistêmica. Quando não consegue compensar o débito cardíaco, temos hipotensão. Ela é mais tardia a taquicardia. 
· Má perfusão periférica. Não temos uma perfusão adequada, hipotensão e as extremidades começam a ficar má perfundidas. O tempo de enchimento capilar começa a aumentar. 
· Pulsos fracos. 
· Rendilhamento cutâneo; palidez e cianose. 
· Imagem: rendilhamento de pele. No RN, a instabilidade térmica pode levar ao rendilhamento. Não é exclusivo da sepse, mas se temos rendilhamento e instabilidade térmica, já temos duas situações para pensarmos em sepse. 
EXAMES LABORATORIAIS
· Hemocultura:
· É o padrão ouro. Se temos um resultado positivo, temos uma bacteremia, consequentemente, uma infecção. Infecção no RN é sepse. 
· É o mais específico para determinação do diagnóstico de sepse neonatal. 
· O ideal é colher em mais de um sítio para diferenciar o resultado verdadeiro de contaminação. Se colhemos uma amostra só, podemos ficar em dúvida se é verdadeiramente uma sepse ou uma contaminação. Se colhemos mais de uma amostra e as duas crescem o mesmo germe, é verdadeiro. No RN temos um problema, porque não podemos ficar colhendo volumes grandes de hemocultura, então a nossa positividade cai ainda mais, porque temos um volume restrito de sangue a colher e um número menor de amostras de hemocultura para fazer. 
· A sensibilidade é pequena, porém a especificidade é alta, uma vez que determinados qual germe é. 
· Líquor:
· É o mais rápido para se definir um quadro de meningite. Se tem alteração no líquor e ele está circundando as meninges, temos meningite. 
· É mais comum a meningite ser diagnosticada na sepse tardia. 
· Urina:
· É útil no diagnóstico de infecção nosocomial (infecção hospitalar), mas não é empregada na rotina de investigação de sepse neonatal precoce, exceto naquele recém-nascido com diagnóstico fetal de malformação do trato urinário. 
· Então, tanto no líquor quanto a urina, pensamos na sepse tardia. 
· Leucograma:
· Mesmo em condições normais, existe uma leucocitose nas primeiras 12 a 18 horas de vida. No RN, temos que lembrar que o parto é uma situação de estresse muito grande. Temos que lembrar que em toda situação de estresse, podemos ter leucocitose. Então, o parto, por si só, pode determinar uma leucocitose (aumento das células brancas). Então, colher o leucograma nas primeiras horas de vida pode gerar um resultado falso. Pode dar uma leucocitose que não significa infecção. Então, fazemos essa leucocitose após as primeiras 18 horas de vida, buscando ter menor influência do estresse do parto. 
· Leucocitose no período neonatal > 25.000. Está relacionada asfixia perinatal, febre materna, condições associadas ao estresse do trabalho de parto. 
· Leucopenia < 5000. Está associada à asfixia, além de hipertensão materna, hemorragia peri-intraventricular e hemólise. A leucopenia pode significar sepse, mas temos que descartar esses outros aspectos. 
· VHS: Velocidade de hemossedimentação. É menos usado no período neonatal. 
· PCR: Proteína C reativa, que é uma proteína relacionada a resposta inflamatória. É bem utilizada. É um método extremamente sensível para avaliar inflamação, mas não é específico. 
· Procalcitonina: é um outro marcador inflamatório. Aumenta com facilidade quando temos inflamação. 
· Citocinas (IL-1, IL-6 e TNF-alfa).
· Tendo vários marcados, conseguimos ter um diagnóstico de sepse. 
ANTIBIOTICOTERAPIA 
· A seleção de antibióticos empiricamente deve ser baseada no momento do início (se é sepse precoce ou tardia), na origem (se é sepse hospitalar ou domiciliar), local da infecção e germe mais provável, e ainda de acordo com o espectro de germes da UTI e sensibilidade habitual. 
· Sepse precoce:
· Ampicilina (strepto B) + Gentamicina (gram-negativos em geral).
· Sepse tardia:
· Não há dados fidedignos de estudos randomizados referentes ao melhor esquema antimicrobiano empíricopara a sepse tardia, se de amplo espectro ou não. 
· Conhecer bem a flora bacteriana da instituição.
· A antibioticoterapia é específica quando se conhece o germe através de culturas. 
CONCLUSÃO
· A sepse neonatal permanece como causa significativa de morbimortalidade infantil precoce. 
· Então, é importante que a gente entenda o diagnóstico, os sinais clínicos. 
· O diagnóstico precoce e novos marcados de diagnóstico parecem promissores em conjunto com novas medidas preventivas e o uso criterioso de antibioticoterapia. 
· A hemocultura e as demais culturas fornecem a certeza do diagnóstico; e na vigência de uma cultura negativa em neonato pauci sintomático (neonato com poucos sintomas) é recomendável usar menor tempo de antibioticoterapia empírica. 
· O tratamento deve ser direcionado ao germe específico. 
· Lembrar que também existem fungos e vírus que levam à sepse. 
· Infecção neonatal é grave!!!!!!