Fisiologia da Dor

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Iara Santana
Dor
1 - Caracterizar a dor visceral quanto aos aspectos
fisiopatológicos (classificação, sintomas, fatores
desencadeantes - receptores viscerais).
DOR VISCERAL:
A dor originada das diferentes vísceras do abdome e do tórax é um dos poucos critérios que podem
ser utilizados para o diagnóstico de inflamação visceral, doença visceral infecciosa e outros males
viscerais. Geralmente, as vísceras têm receptores sensoriais exclusivos para a dor.
Além disso, a dor visceral difere da dor superficial em vários aspectos importantes.
Uma das diferenças mais importantes entre a dor superficial e a dor visceral é que os danos
viscerais muito localizados raramente causam dor grave. Por exemplo, o cirurgião pode dividir as
alças intestinais em duas partes em paciente consciente, sem causar dor significativa. Inversamente,
qualquer estímulo que ocasione estimulação difusa das terminações nervosas para a dor na víscera
causa dor que pode ser grave. Por exemplo, a isquemia, provocada pela oclusão do suprimento
sanguíneo para grande área dos intestinos, estimula várias fibras dolorosas difusas ao mesmo
tempo, podendo resultar em dor extrema.
Causas da Dor Visceral Verdadeira
Qualquer estímulo que excite as terminações nervosas para a dor, em áreas difusas das
vísceras, pode causar dor visceral. Esses estímulos incluem isquemia do tecido visceral,
lesão química das superfícies das vísceras, espasmo da musculatura lisa de víscera oca,
distensão excessiva de víscera oca e distensão do tecido conjuntivo que circunda ou é
localizado na víscera. Essencialmente, qualquer dor que se origine nas cavidades torácica ou
abdominal é transmitida pelas fibras delgadas do tipo C e, portanto, só podem transmitir o
tipo crônico-persistente de dor.
Isquemia. A isquemia causa dor visceral da mesma forma que causa dor em outros tecidos,
presumivelmente, devido à formação de produtos finais metabólicos ácidos ou produtos
degenerativos dos tecidos, como a bradicinina, enzimas proteolíticas ou outras que estimulem as
terminações nervosas para dor.
Estímulos Químicos. Algumas vezes, substâncias nocivas escapam do trato gastrointestinal para a
cavidade peritoneal. Por exemplo, o suco gástrico ácido proteolítico pode escapar por úlcera gástrica
ou duodenal perfurada. Esse suco causa digestão disseminada do peritônio visceral, estimulando
amplas áreas de fibras dolorosas. A dor costuma ser é excruciante e grave.
Espasmo de Víscera Oca. O espasmo de porção da alça intestinal, da vesícula biliar, do ducto
biliar, do ureter ou de qualquer outra víscera oca pode causar dor, possivelmente, pela estimulação
mecânica das terminações nervosas da dor. Outra possibilidade é a de que o espasmo pode
acarretar diminuição do fluxo sanguíneo para o músculo, o que combinado com o aumento das
necessidades metabólicas do músculo para nutrientes, causa dor grave.
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Em geral, a dor de víscera espástica ocorre na forma de cólicas, com a dor chegando a alto
grau de gravidade e depois diminuindo. Esse processo continua de modo intermitente, uma
vez a cada poucos minutos. Os ciclos intermitentes resultam de períodos de contração da
musculatura lisa. Por exemplo, a cólica surge toda vez que a onda peristáltica percorre a alça
intestinal excessivamente excitável. Essa dor do tipo cólica frequentemente ocorre em
pessoas com apendicite, gastroenterite, constipação, menstruação, parto, doenças da
vesícula biliar ou obstrução ureteral.
Distensão Excessiva de Víscera Oca. O preenchimento excessivo de víscera oca também pode
resultar em dor, presumivelmente, devido à distensão excessiva dos tecidos propriamente ditos. A
distensão excessiva também pode interromper os vasos sanguíneos que circundam a víscera ou que
passam por sua parede, talvez promovendo dor isquêmica. Vísceras Insensíveis. Poucas áreas
viscerais são quase completamente insensíveis à dor de qualquer tipo. Elas incluem o parênquima do
fígado e os alvéolos pulmonares. Por sua vez, a cápsula hepática é extremamente sensível tanto ao
trauma direto quanto à sua distensão, e os ductos biliares também são sensíveis à dor. Nos pulmões,
embora os alvéolos sejam insensíveis, tanto os brônquios quanto a pleura parietal são bastante
sensíveis à dor.
Vísceras Insensíveis. Poucas áreas viscerais são quase completamente insensíveis à dor de
qualquer tipo. Elas incluem o parênquima do fígado e os alvéolos pulmonares. Por sua vez, a cápsula
hepática é extremamente sensível tanto ao trauma direto quanto à sua distensão, e os ductos biliares
também são sensíveis à dor. Nos pulmões, embora os alvéolos sejam insensíveis, tanto os brônquios
quanto a pleura parietal são bastante sensíveis à dor.
“DOR PARIETAL” CAUSADA POR DOENÇA VISCERAL Quando a doença afeta a víscera, o
processo doloroso geralmente se dissemina para o peritônio, a pleura ou o pericárdio parietal.
Essas superfícies parietais, como a pele, são supridas com extensa inervação dolorosa,
originada nos nervos espinais periféricos. Portanto, a dor da parede parietal sobre a víscera é,
muitas vezes, aguda. Exemplo pode enfatizar a diferença entre essa dor e a dor visceral
verdadeira: incisão do peritônio parietal é muito dolorosa, enquanto incisão similar do
peritônio visceral ou da parede intestinal pode não ser muito dolorosa ou até mesmo ser
indolor.
LOCALIZAÇÃO DA DOR VISCERAL — VIAS DE TRANSMISSÃO DA DOR “VISCERAL”
E DA DOR “PARIETAL”
A dor oriunda de diferentes vísceras frequentemente é difícil de localizar, por inúmeras
razões. Primeiro, o sistema nervoso do paciente não reconhece de experiência anterior, a
existência dos diferentes órgãos internos; portanto, qualquer dor que se origine
internamente pode apenas ser localizada com imprecisão. Segundo, as sensações do
abdome e do tórax são transmitidas por meio das duas vias para o sistema nervoso central
— a via visceral verdadeira e a via parietal. A dor visceral verdadeira é transmitida pelas
fibras sensoriais para dor, nos feixes nervosos autônomos, e as sensações são referidas
para as áreas da superfície do corpo, geralmente longe do órgão doloroso. Inversamente,
as sensações parietais são conduzidas diretamente para os nervos espinais locais do
peritônio parietal, da pleura ou do pericárdio, e essas sensações geralmente se localizam
diretamente sobre a área dolorosa.
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Principais sintomas (são 7):
Dor cardíaca -A dor relacionada ao coração e à aorta compreende a dor da isquemia
miocárdica, a dor pericárdica, a dor de origem aórtica e a dor de origem psicogênica.
Dor da isquemia miocárdica
-A localização típica da dor isquêmica miocárdica é a retroesternal, podendo
situar-se à esquerda ou, mais raramente, à direita da linha esternal. Ora restringe-se a
uma pequena área, ora ocupa toda a região precordial. Em alguns pacientes a
localização é atípica (região epigástrica, dorso do tórax, supraesternal, mandíbula,
punhos).
-A irradiação da dor apresenta estreita relação com sua intensidade. Quanto mais
intensa, maior a probabilidade de se irradiar. A dor isquêmica pode ter diversas
irradiações: para os pavilhões auriculares, maxilar inferior, nuca, região cervical,
membros superiores, ombros, região epigástrica e região interescapulovertebral.
Contudo, a irradiação mais típica é para a face interna do braço esquerdo.
-O caráter ou a qualidade da dor da isquemia miocárdica quase sempre é constritivo,
dando ao paciente a sensação de que alguma coisa aperta ou comprime a região
retroesternal. Essa característica define a “dor anginosa”. Alguns pacientes relatam
uma sensação de aperto na garganta, como se estivessem sendo estrangulados. Mais
raramente, a dor isquêmica pode adquirir o caráter de queimação, ardência,
formigamento, facada ou desconforto.
-A duração da dor é importante para sua avaliação clínica: dura mais de 20 min,
podendo perdurar várias horas.
-A intensidade da dor varia de acordo com muitos fatores, entre eles o grau de
comprometimento miocárdico, podendo ser classificada em leve, moderada e intensa.
Lembrar-se de que a sensibilidade do pacientetem influência preponderante.
Na graduação da dor, pode-se usar o critério a seguir:
Dor leve: quando o paciente a sente, mas não se fixa nela, relatando-a como uma sensação
de peso ou desconforto, relativamente bem tolerada.
Dor moderada: quando o paciente se sente bastante incomodado, agravando-se mais ainda
com os exercícios físicos.
Dor intensa: é aquela que inflige grande sofrimento, obrigando-o a ficar o mais quieto
possível, uma vez que a dor piora a partir de quaisquer movimentos ou pequenos esforços.
Nesses casos, acompanha-se de sudorese, palidez, angústia e sensação de morte iminente.
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Receptores viscerais:
As fibras viscerais aferentes conduzem impulso nervoso originado em receptores situados
nas vísceras (visceroceptores) ao SNC.
Em geral estas fibras integram nervos predominantes viscerais (aferentes) juntamente com as
fibras do SN autônomo (eferentes). Maioria conduzem impulsos que não se tornam
conscientes ao contrário da somática.
Por exemplo, continuamente estão chegando a nosso SNC impulsos que informam sobre a
tensão arterial e o teor de oxigênio do sangue, sem que possamos perceber.
São impulsos aferente inconscientes, importantes para a realização de vários reflexos
viscerais ou víscero somático, como no exemplo acima, o controle da tensão arterial e taxa de
oxigênio no sangue. Este estímulo é detectado através de visceroceptores especializados
para tal.
Contudo, muitos impulsos viscerais tornam-se consciente indiretamente, manifestando sobre
forma de sede, fome, enchimento gástrico e em condições patológicas, a dor.
→ A sensibilidade visceral difere da somática principalmente por ser mais
difusa, não permitindo uma localização precisa.
Os estímulos que determinam dor somático são diferentes dos que determinam a dor visceral.
2 - Diferenciar a dor visceral referida de dor visceral irradiada.
DOR REFERIDA:
O paciente sente dor em uma parte do corpo que fica distante do tecido causador da dor..
Por exemplo, a dor em órgãos viscerais geralmente é referida à área na superfície do corpo.
O conhecimento dos diferentes tipos de dor referida é importante para o diagnóstico clínico,
pois em várias doenças viscerais o único sinal clínico é a dor referida.
Ramos das fibras para a dor visceral fazem sinapse na medula espinal, nos mesmos
neurônios de segunda ordem (1 e 2) que recebem os sinais dolorosos da pele. Quando as
fibras viscerais para a dor são estimuladas, os sinais dolorosos das vísceras são
conduzidos pelo menos por alguns dos mesmos neurônios que conduzem os sinais
dolorosos da pele e a pessoa tem a impressão de que as sensações se originam na pele.
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Localização da Dor Referida Transmitida Através de Vias Viscerais.
Quando a dor visceral é referida para a superfície do corpo, a pessoa, em geral, a
localiza no segmento dermatômico de origem do órgão visceral no embrião, e não
necessariamente no local atual do órgão visceral. Por exemplo, o coração se origina
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do dermátomo do pescoço e da região superior do tórax, assim as fibras para a dor
visceral do coração cursam de forma ascendente ao longo dos nervos simpáticos
sensoriais e entram na medula espinal entre os segmentos C-3 e T-5. Portanto, como
mostrado na Figura 49-6, a dor cardíaca é referida ao lado do pescoço, sobre o
ombro, sobre os músculos peitorais, ao longo do braço e na área subesternal da
região superior do tórax. Essas são as áreas da superfície corporal que enviam suas
próprias fibras nervosas somatossensoriais para os segmentos C-3 a T-5 da medula
espinal. Em geral, a dor se localiza no lado esquerdo, porque o lado esquerdo do
coração está envolvido, com maior frequência, na doença coronariana.
Dor referida: é transmitida pela via visceral propriamente dita, que leva à percepção da
sensação dolorosa em regiões distantes do órgão de origem da dor. É sentida como se
fosse superficial, porque esta via faz sinapse na medula espinal com alguns dos mesmos
neurônios de segunda ordem que recebem fibras de dor da pele.
OBS: Frequentemente, a dor visceral é referida é sentida no segmento dermatópico do qual
o órgão visceral se originou embriologicamente. Isso se explica pela área que primeiro
codificou a sensação de dor no córtex cerebral.
DOR REFERIDA - Pode ser definida como uma sensação dolorosa superficial
percebida distante da estrutura onde se a originou (visceral ou somática).
A explicação da dor referida é a convergência de impulsos dolorosos viscerais e
somáticos, superficiais e profundos, para neurônios nociceptivos, localizados no
corno dorsal da medula espinal, sobretudo na lâmina V.
-São exemplos de dor referida: Dor na face interna do braço (dermátomo T1) em
pacientes com infarto agudo do miocárdio; dor epigástrica ou periumbilical
(dermátomos T6 a T10) na apendicite; dor no ombro (dermátomo C4) em indivíduos
com lesão diafragmática ou irritação do nervo frênico.
DOR IRRADIADA - Caracteriza-se por ser sentida à distância de sua origem, mas em
estruturas inervadas pela raiz nervosa ou em um nervo cuja estimulação é
responsável pela dor. Exemplo clássico é a ciatalgia, provocada pela compressão de
uma raiz nervosa por hérnia de disco lombar.
DOR VISCERAL DIRETA - É transmitida pela via parietal, a partir do peritôneo parietal,
pleura ou pericárdio, que leva à percepção da dor diretamente sobre a área dolorosa.
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3- Descrever a ação farmacológica e a classificação dos analgesicos não opióides e
do Brometo de N-Butilescopolamina (escada da dor).
AINES:
Os quadros inflamatórios surgem quando há um aumento da produção de uma substância
chamada prostaglandina. A prostaglandina é gerada através da ação de uma enzima
chamada ciclooxigenase (COX). Os anti-inflamatórios agem inibindo a ação dessa enzima
COX. Sem COX, há menor produção de prostaglandinas e menos estímulo para ocorrer
inflamações. Como é a presença da prostaglandina que estimula o surgimento de
inflamação, dor e febre, a sua inibição pelos AINES acaba tendo efeito analgésico,
antipirético e anti-inflamatório. O problema é que existem mais de um tipo de prostaglandina
e de ciclooxigenase. Nem toda prostaglandina causa inflamação ou febre e nem toda COX
age sobre todos os tipos de prostaglandinas. Como a ação dos anti-inflamatórios sobre a
produção de prostaglandinas não é seletiva, além de abortar a inflamação, podem surgir
também os efeitos colaterais, como veremos mais à frente.
Ação da COX no organismo: Proteção do estômago contra ácidos produzidos no seu
interior; Aumenta o fluxo de sangue nos rins; Estimula a produção de tromboxano A2, que é
uma substância que estimula a agregação das plaquetas, facilitando a sua ação nos
processos de coagulação do sangue.
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7. Inibidores da COX-2: Celecoxibe, Meloxicam, Etoricoxibe. Inibem aproximadamente
100 vezes mais a COX2 do que a COX1. Possuem as mesma propriedades
anti-inflamatórias dos AINE, porém sem o efeito de inibição plaquetária. Esse detalhe
tem se mostrado cada dia mais perigoso e pesquisas recentes têm descoberto que os
coxibes podem causar trombose, hipertensão e problemas cardíacos severos quando
em utilização prolongada.A princípio teriam sido criados porque não causariam
tantos problemas a mucosa gástrica como os AINE, mas isso também está em estudo
e discussão e alguns como o rofecoxibe e o valdecoxibe já foram retirados do
mercado.
IMPORTANTE: O meloxicam e a nimesulida inibem preferencialmente COX-2 a COX-1,
em especial quando administrados em doses terapêuticas mais baixas. Não são TÃO
seletivos quanto os coxibes, podendo ser considerado “preferencialmente seletivo”.
Para concursos: analise as alternativas, se a alternativa “mais correta” incluir
meloxicam ou nimesulida como seletivos COX-2, não pense duas vezes!
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N-butilescopolamina (BUSCOPAN)
Mecanismo de ação: Age bloqueando os receptores muscarínicos da acetilcolina
(antagonista muscarínico) da musculatura lisa, impedindo a sua contração,
diminuindo dor e desconforto gástrico.
BUSCOPAN exerce atividadeespasmolítica sobre a musculatura lisa do trato
gastrintestinal, geniturinário e vias biliares. O butilbrometo de escopolamina, como um
derivado de amônio quaternário, não atravessa a barreira hemato-encefálica e, deste modo,
não produz efeitos colaterais anticolinérgicos sobre o Sistema Nervoso Central. A ação
anticolinérgica periférica resulta de uma ação bloqueadora sobre os gânglios intramurais
das vísceras ocas, assim como de uma atividade antimuscarínica.
*Pode ser associada com analgésicos como paracetamol ou dipirona a fim de
otimizar a diminuição do estímulo da dor.
Propriedades: Anticolinérgico, Antimuscarínico, Antiespasmódico e diminui dor e
desconforto gastrointestinal. É indicado para o tratamento de sintomas de cólicas intestinais,
estomacais, urinárias, das vias biliares, dos órgãos sexuais femininos e menstruais.
• Tem ação antiespasmódica, agindo sobre as contrações dolorosas e aliviando de
forma rápida e prolongada as cólicas, dores e desconfortos abdominais. Possui
também importante propriedade analgésica, o que faz com que diminua a percepção
da dor. Seu efeito dura por 6 a 8 horas.
• Contraindicações: alergia, asma induzida por analgésicos, comprometimento da
medula óssea, aumento da próstata com dificuldade para urinar etc.
• Também chamado de Hioscina, é um antagonista dos receptores muscarínicos, que
possui função antiantiemética (combate os vômitos).
• Suas indicações são: profilaxia e tratamento de cinetose, náuseas e vômitos
pós-operatório.