SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR 24 04

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24.04.2019
PROPEDÊUTICA
SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR
IMPORTÂNCIA DO TEMA:
Os mesmos fatores de risco para IAM são fatores de risco para AVC, arterite obliterante.
Doenças relacionadas a doenças cardiovasculares: HAS, diabetes, dislipidemia. 
FISIOLOGIA:
O sangue chega no coração pela cava que é superior e inferior. A cava desemboca no AD, do AD passa pela valva tricúspide e vai para VD, do VD vai para valva pulmonar e artéria pulmonar, daí vem pela veia pulmonar, passa pela valva mitral/bicúspide e vai para VE, passa para aorta pela valva aórtica e daí para o corpo todo. 
CONDUÇÃO DO IMPULSO NERVOSO NO CORAÇÃO:
1) Nó sino atrial (aqui origina impulsos nervosos) 2) Nodo atrioventricular é disseminado pelo 3) Feixe de Hiss
POSIÇÃO DO CORAÇÃO:
Importante gravar essa imagem. O coração está repousando sobre a base do tórax, mais centro esquerdo.
ÁPICE CARDÍACO: 5o espaço intercostal, linha hemiclavicular.
O ponto de maior pressão no coração é através do VE que manda sangue para corpo inteiro, no ápice cardíaco tem um ponto que chama ictus corges. 
REVISÃO DE SINTOMAS - DOR TORÁCICA
Principal sintoma (queixa) que indica problema cardíaco é 
-Angina clássica é uma dor no céu da boca. Quando pessoa tem resfriado comum ou amigdalite sente dor no céu da boca, fim do palato mole. Mas inventaram uma outra dor para confundir que é a angina tectoris que é a dor torácica provavelmente de origem cardíaca. 
-Sintomas: Dor no braço esquerdo, pode irradiar para cervical, braço, membro inferior esquerdo, mandíbula edema, dispnéia, a dor torácica de origem cardíaca em sua maioria são em aperto, dor em pontada.
-Paciente diabético, idoso, dor lombar intensa, sudorese. A dor não causa sudorese mas disautonomia sim. 
-A dor da angina pectoris clássica é difusa, em aperto, paciente chega a envergar, paciente aperta o peito, irradia para pescoço e mandíbula e braço esquerdo, talvez com dor epigástrica em aperto. Essa é a dor do homem entre 55 e 60 anos. 
-A dor da mulher não costuma ser tão típica, pode vir em pontada.
-O pior paciente para identificar é o diabético, ele perde a característica porque perde a terminação nervosa. 
-Não é toda dor que é IAM. Sempre perguntar: O que estava fazendo antes da dor? Porque esforço, emoção, após comer, frio, relação sexual pode precipitar e ela é aliviada com o repouso e nitroglicerina (nitrato, vasodilatadores). 
Essas perguntas são importantes de se fazer para paciente ao caracterizar dor cardiovascular. Pode cair na prova.
SINAL DE LEVINI: É o típico sinal que paciente faz ao referir dor no peito.
Quando paciente refere palpitação é importante lembrar de arritmia, no entanto paciente pode ter taquicardia sem necessariamente arritmia. Paciente pode referir como tremedeira no peito, batimentos saltados. Pode pedir para paciente descrever essa sensação batendo em alguma coisa.
Dicas de como perguntar para o paciente
Dispneia é dificuldade para respirar, ela pode ser associada a taquipneia ou bradipnéia, o que importa é que tem dificuldade respiratória. 
Existem 3 tipos de dispnéia que podem estar associados a sintomas cardiovasculares.
-Dispnéia aos esforços: Isso dá uma ideia de quanto o coração da pessoa precisa trabalhar para começar a não aguentar o tranco. Se a pessoa faz atividades normalmente está normal; se a pessoa fala que faz tudo tranquilo em casa mas se andar 3 quadras cansa, não é de se desconfiar de doença pulmonar porque doença pulmonar normalmente é constante, mas cardíaca é diferente normalmente a cardíaca se intensifica aos esforços.
-Dispneia Paroxística Noturna: Difícil de distinguir da doença pulmonar, é a dificuldade de respirar no meio da noite, você está deitado e no meio da noite acorda cansado, acorda com dispneia porque quando está deitado ocorre aumento do aporte da pressão principalmente no VD. Aumenta pressão, volume de sangue, congestão do pulmão por isso tem dispnéia. Isso é sintoma característico de insuficiência cardíaca congestiva, se VE não consegue empurrar o sangue começa a encharcar o pulmão da pessoa, sangue se acuma nos alvéolos, isso inclusive pode se tornar edema agudo pulmonar (é um sinal característico). Além disso está chegando mais sangue no AD. Existe acúmulo a montante na artéria pulmonar e a jusante no VD. Quando pessoa senta fica mais fácil do sangue sair. Ela vai tentando se defender disso colocando mais travesseiro. 
-Trepopneia: Paciente tem Insuficiência cardíaca, coração está mais para lado esquerdo, se ele deita em decúbito lateral ele aumenta os sintomas porque comprime mais, então paciente tende a deitar para lado direito. Portanto trepopneia é dificuldade de respirar em decúbito lateral.
*Normalmente se diferencia em METS. 
Síncope = perda repentina de consciência, é uma perda parcial. Desidratação é a principal causa de síncope, ela sente que vai desmaiar. 
Lipotínia: Mão treme, sente taquicardia, sensação de que a vista está escurecendo.
Uma síncope pode ser causada/ vir associada a : Sensação de palpitação, esforço, posição, vasovagal. A dor não causa desmaio, mas o esforço estimula o parassimpático e isso estimula reflexo vasovagal, depende da posição. A estimulação vasovagal pode ser feita em paciente no PS para abaixar a pressão, a compressão do globo ocular diminui FC e PA. 
-Se paciente tiver síncope ou desmaio em geral não tem estágio pós ictal. 
-Principal causa de taquicardia e síncope é desidratação.
 
FADIGA: Paciente com doença cardiovascular é um cansaço que não passa. Ausência ou diminuição do metabolismo aeróbio passa a sensação de fadiga
PRESSÃO ARTERIAL:
Vai ocorrer uma alteração em breve: De 130 a 140 já é considerado HAS de grau 1, porque já pode ocorrer lesão de órgãos.
-Se paciente chega com angina clássica hipotenso é maior preocupação porque a perfusão está diminuída. Se a pressão estiver alta tenho horas para resolver o problema do paciente, mas se tiver hipotenso tenho que resolver agora.
Paciente tem tontura quando levanta abruptamente. Para esmiuçar isso mede pressão em 
pé e deitado. A principal causa de hipotensão ortostática é desidratação.
INSPEÇÃO:
 
-Olho: Essa mancha na pele indica hipercolesterolomia, o nome é xantelasmas
-Unha: Baixa perfusão pode causar mudança de conformação da unha, na extremidade distal consegue perceber. Na unha pode ter hemorragia com sinal de petéquia (indicando endocardite)
-Baqueteamento digital
 
CIANOSE: A cianose central é mais grave e está relacionada a boca, órgãos centrais. No caso da imagem é cianose periférica.
PALPAÇÃO:
FRÊMITO: Paciente não está falando nada mas está vibrando, isso pode ser indicativo de sopro. 
ICTUS CORDIS: É a ponta do coração (4o espaço intercostal, linha hemiclavicular), ela pode estar deslocada, se palpar e não sentir é indicativo de patologia (ICC). 
LOCALIZAÇÃO DO ICTUS CORDIS: 5o espaço intercostal na região esternal. Se estiver a 10 cms do lado esquerdo pode indicar cardiomegalia. Em pessoas magras posso até ver um pontinho na inspeção. Ele tem que estar em 2 ou 3 cms no máximo, se estiver além de 3 cms indica cardiomegalia. Coloca um objeto no ictus cordis e vê nitidamente o objeto acompanhar a FC, ele sobe.
Para palpar identificar pomo de adão, desviar lateralmente até chegar no esternocleidomastóideo, provavelmente ali terá pulso carotídeo. 
Sempre antes de palpar identificar se não tem sopro. VAI CAIR NA PROVA
Se não consegue aferir a pressão, se pega pulso radial e não sente precisa sentir o pulso carotídeo. 
Existe um tipo de parada cardíaca chamado AESP (Atividade elétrica sem pulso), paciente ainda gera campo elétrico mas não bombeia. Na parada cardiorespiratória precisa palpar diretamente a carótida.
Palpando consigo sentir o impulso do pulso. 
VAI CAIR NA PROVA O BIFERIENE.
O paradoxal é dois fortes seguidos de 2 fraquinhos. 
Uma estenose pode fazer pulso anacrótico: Demora para encher e cai de uma vez.
Paradoxal: Pode ser devido a tamponamento cardíaco.
Faz pressão no hipocôndrio direito nopaciente e segura 10 segundos, começa a sentir turgência e essa turgência não se desmancha, se estivesse saudável poderia desmanchar.
Paciente com problema de coração tem que pesquisar edema, normalmente é bilateral principalmente no final do dia.
Ouço na área cardíaca um som maciço. Se tenho área de percussão maior que 10,5 cms na linha do 3o, 4o espaço intercostal a esquerda isso pode ser sugestivo de cardiomegalia. Em mulher fazer de forma submamária. Paciente precisa estar deitado para percutir. CAI NA PROVA.
FOCOS DA AUSCULTA:
-Som de Korashikov: O que gera som na ausculta do coração não é a valva, é o turbilhonamento. Quando a valva abre o sangue bate e turbilhona dentro da câmera, por isso é no ictus cordis que ouço isso melhor (foco mitral) e se a valva estiver insuficiente é no foco mitral que identifico isso. Consigo ver isso em vários focos diferentes. Numa insuficiência aórtica, é mais evidente em foco aórtico. As valvas estão relacionadas mas o som ocorre por causa do turbilhonamento do sangue. As bulhas cardíacas são o som no momento de abertura das valvas, quando abre a valva som turbilhona de uma forma (tum), quando fecha a valva turbilhona de outra forma (ta). 
-Ritmo cardíaco regular: Tum Ta (em 2 tempos). 
Sopro: Átrio contraiu, então o sangue vai para baixo ela fecha mas parte do sangue volta e ele passa em um lugar espremido, faz tum tassss (sopro diastólico). Pode fazer também tum tuffff (sopro holocistólico ou holodiastólico, em toda a sístole). O certo é que as valvas não se encostem e quando separa faz barulho do sopro. 
-Aparelho Cardiovascular - BNF (bulhas normofonéticas nem tão alto nem tão baixo), pode ser normofonética ou hiperfonética (som mais forte). 
Ex: No fim da sístole tem fechamento da valva aórtica, o turbilhamento ali é sob hipertensão. Quando termina sístole tem fechamento da valva aórtica, como está hipertenso o turbilhonamento é mais intenso, está hiperfonética. 
-Ritmo cardíaco pode ser: 
1) regular (tum ta) 
2) regularmente irregular. Regularmente regular é uma irregularidade que se repete (tum ta ta , tum ta ta , tum ta ta, tum ta ta…)
3) irregularmente irregular: Caótico ex fibrilação 
AUSCULTA:
Deitado e sentado ereto todos os focos são audíveis, mas se quero ouvir melhor os focos pulmonar e aórtico peço para ele inclinar para frente porque coração está em repouso, quando inclina coração rebate e expõe mais pulmonar e aórtico.
Se faço decúbito lateral jogo mais a ponta do lado esquerdo contra a caixa torácica, então palpo melhor o foco mitral. 
CLASSIFICAÇÃO DOS SOPROS:
-Holosistólico: Ouço na sístole inteira
-Localização: Se ouvi em foco pulmonar
-Irradiação: Se eu ouvir em outros focos a irradiação, o barulho do sopro. Isso mostra se é mais ou menos intenso. Pode irradiar para foco aórtico.
Intensidade (1 a 6, quanto mais alto mais grave) - Na 6 ouço até quando esteto é removido do tórax, quando palpa tem frênito. 
-Ritmo Sinusal = ritmo fisiológico, normal (visto no ECG). 
Referência: -Tratado de Semiologia Médica, Capítulo 11: Coração| Mark H. Swartz, MD, FACP,https://www.evolution.com.br/epubreader/9788535283044