Aula Mieloproliferativascrônicas

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Daniella Gregolin Marrese 
daniellagmarrese@gmail.com 
 
Doenças 
Mieloproliferativas 
Crônicas 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
• Doenças clonais de célula tronco hematopoética, 
caracterizadas pela proliferação aumentada das 
séries mielóides com maturação eficaz – leucocitose 
no sangue periférico e aumento da massa 
eritrocitária ou trombocitose. Esplenomegalia e 
cromossomo Philadelphia (Ph) 
 
• Progressão em vários casos para fibrose medular ou 
transformação leucêmica 
Classificação OMS 
 
 - Leucemia mielóide crônica (BCR-ABL) 
 - Leucemia neutrofílica crônica 
 - Policitemia vera 
 - Mielofibrose primária 
 - Trombocitemia essencial 
 - Leucemia eosinofílica crônica 
 não especificada 
 - Mastocitose 
 - Neoplasias mieloproliferativas 
crônicas inclassificáveis 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Racional do diagnóstico 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Maturação Granulocítica na Medula Óssea Normal 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Maturação Monocítica na Medula Óssea Normal 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Células precursoras mielóides CD34+: Medula óssea 
normal 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
Células precursoras mielóides CD34+: Medula óssea normal 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
Células precursoras CD34+: Medula óssea normal 
 
Identificação de comprometimento de linhagem mielóide 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
Identificação da linhagem mielóide 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Medula óssea normal - maturação 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Medula óssea normal – maturação neutrófilo 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Medula óssea normal – maturação neutrófilo 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Medula óssea normal – maturação basófilo 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Medula óssea normal – maturação monócito 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Medula óssea normal – maturação eritróide 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Imunofenotipagem por Citometria de Fluxo 
 
 Lógica de análise 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Diagnóstico 
 
 
 
 
 
 - Quadro clínico 
 
 - Alterações morfológicas (sangue periférico e 
medula óssea) 
 
 - Anormalidades citogenéticas 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 
 - Leucemia mielóide crônica (BCR-ABL) 
 
 - Leucemia neutrofílica crônica (não há fenótipo anormal) 
 
 - Policitemia vera (não há fenótipo anormal) 
 
 - Mielofibrose primária (não há fenótipo anormal) 
 
 - Trombocitemia essencial (não há fenótipo anormal) 
 
 - Leucemia eosinofílica crônica não especificada (não há 
fenótipo anormal) 
 
 - Mastocitose 
 
 - Neoplasias mieloproliferativas crônicas inclassificáveis (não 
há fenótipo anormal) 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Leucemia Mielóide Crônica (LMC) 
 
 - Incidência: 1 a 2 casos para cada 
100.000 habitantes/ano (discreta predominância 
gênero masculino) 
 
- 15-20% das leucemias 
 
- Mieloproliferativa clonal 
leucocitose com desvio a esquerda 
esplenomegalia 
cromossomo Ph 
 
- Translocação entre os braços longos 
dos cromossomos 9q34 e 22q11, 
gerando a proteína híbrida BCR-ABL – 
aumento da tirosina-quinase 
 
- BCR-ABL – oncogênese inicial da LMC 
(liberação de efetores de proliferação celular e inibidores de apoptose) alvo 
terapêutico 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Manifestações clínicas 
 
 
- Dependente da fase e volume da doença 
 
- Fase crônica (duração de 4 a 5 anos) – fadiga, perda de peso, 
sudorese, febre, palidez, esplenomegalia, manifestações hemorrágicas 
discretas, hepatomegalia discreta a moderada e priapismo em pacientes 
com leucocitose) 
 
- Fase acelerada (duração mais curta) – progressiva resistência 
terapêutica, aumento da esplenomegalia, basofilia e células blásticas, 
trombocitose ou trombocitopenia, mielofibrose e evolção clonal 
citogenética 
 
- Crise blástica – febre, sudorese, anorexia, perda de peso e dores 
ósseas. Aumento da esplenomegalia e a infiltração extramedular pode 
atingir os linfonodos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais 
 
 - Fase crônica: 
 
 Hemograma: leucocitose com desvio a esquerda e blastos 
 
 Mielograma: hiperplasia da série granulocítica, com maturação até 
segmentado e aumento de promielócitos e mielócitos. Série 
eritroblástica é hipoplásica e os megacariócitos podem estar 
aumentados e displásicos. 
Blastos: menos de 5%. Eosinofilia e basofilia. Histiócitos azuis-
marinho e células pseudo - Gaucher 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais 
 
 - Fase crônica: 
 
Cariótipo: identificação do cromossomo Ph, presente em 90 a 95% 
dos casos 
 
Fish: detecção do rearranjo BCR/ABL 
 
Biópsia de medula óssea: apresenta-se hipercelular às custas do 
aumento de neutrófilos e seus precursores. 
 
Pesquisa do transcrito BCR-ABL por RT-PCR: indicada em menos de 
5% dos casos em que não se detecta o cromossomo Ph 
 
Citometria de fluxo: pode ocorrer expressão aberrante de:CD56 
CD10, CD11b, CD13, CD15, CD117, CD16, HLADr 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais 
 
 - Fase acelerada: 
Hemograma: acentuada basofilia (acima de 20%), leucocitose 
retratária ao tratamento, anemia, plaquetopenia ou plaquetose 
 
Mielograma: mieloblastos entre 10 – 19% das células nucleadas da 
MO ou das células granulocíticas 
 
- Crise blástica: 
Hemograma e mielograma: aumento de blastos (mais de 20%), 
substituindo as células granulocíticas maduras 
 
Citometria de fluxo: 70% dos casos – transformação mielóide 
 20 – 30% - linfóide 
 
 
 
Essencial para o diagnóstico da linhagem e estágio de maturação 
dos blastos 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem 
 
Medula óssea normal 
SSC/CD45 
LMC FaseAcelerada 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Achados laboratoriais - Imunofenotipagem 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 LMC – Tratamento 
 
 
 - Imatinibe (Glivec®) – revolucionou o tratamento da 
LMC. Inibidor da tirosina quinase BCR-ABL. Inibe 
seletivamente a proliferação e induz a apoptose em 
linhagens celulares BCR-ABL positivas. 
 
 
- Transplante de medula óssea – mais invasivo e maior 
eficácia nas fases acelerada e crise blástica 
 
 
- Novas drogas – estão sendo desenvolvidas para 1/3 
dos casos de intolerância ao Imatinibe 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Neoplasias mieloproliferativas BCR-ABL negativas 
 
 
 
 Leucemia neutrofílica crônica 
 Trombocitemia essencial 
 Policitemia vera 
 Mielofibrose primária 
 DMPC não especificadas 
 
Descoberta de um novo marcador JAK2 
 
 
 Morfologia Clínica 
 
 
 
CitometriaDoenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Leucemia neutrofílica crônica 
 
 
 
 - Doença mieloprofilferativa rara 
 
 - Neutrofilia no sangue periférico 
 
 - Hipercelularidade na medula óssea devido a proliferação 
neutrofílica e hepatoesplenomegalia 
 
 - Ausência de cromossomo Ph e gene BCR-ABL 
 
 - O diagnóstico consiste em exclusão 
 de neutrofilia reativa e 
outras neoplasias mieloproliferativas 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Trombocitemia essencial 
 
 
 
 - Doença mieloproliferativa crônica que acomete inicialmente a 
linhagem megacariocítica 
 
 - Trombocitose >450x109/L no sangue periférico 
 
 - Aumento de megacariócitos maduros na medula óssea 
 
 - Clinicamente episódios de trombose e hemorragia 
 
 - Outras causas devem ser excluídas 
 para trombose, 
devido a ausência de marcadores 
 genéticos e biólógicos 
 
 - A presença do gene BCR-ABL 
 exclui o diagnóstico 
de trombocitemia essencial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Policitemia vera 
 
 
 
 - Caraterizada pelo aumento da proliferação da série eritróide 
 
 - Hemoglobina 25% mais elevada que o normal 
 
 - Mutação do JAK2 é encontrada em 95% dos casos 
 
 - Medula hipercelular e hiperplasia de precursores eritroblásticos e 
hiperplasia megacariocítica 
 
 - Anormalidades citogenéticas 
ocorrem em 15% dos casos 
 
 - O diagnóstico requer 
integração clínica e laboratorial 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Mielofibrose primária 
 
 
 
 - Doença clonal 
 
 - Esplenomegalia, panmielose (abrupta citopenia + extensa fibrose), 
fibrose medular, hemopoese extramedular 
 
 - Pode evoluir para falência medular ou para leucemia aguda 
 
 - Inicialmente há anemia leucoeritroblástica, discreta plaquetopenia 
e hemácias em lágrima. Progressiva piora de citopenias 
 
 - Na MO “punção seca”, além da fibrose, encontram-se 
megacariócitos displásicos 
 
 - Imunofenotipagem na mielofibrose – pacientes com maior número 
de CD34 circulantes têm maior probabilidade de transformação 
leucêmica 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Não classificáveis 
 
 
 
 - São mieloproliferações sem anormalidades citogenéticas definidas 
 
 - Diminuição na intensidade de expressão de antígenos mielóides 
em mais de 10% das células 
 
 - Expressão assincrônica de 2 antígenos mielóides 
 
 - Expressão aberrante de antígenos não mielóides 
 
 - Blastos e granulócitos maduros expressam as mesmas 
anormalidades antigênicas 
 
 - Todos esses achados são correlacionados com a clínica para 
conclusão do diagnóstico 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anormaliades Fenotípicas nas DMPC 
Doença Célula Expressão na CF Diferencial 
LMC granulócitos Diminuição de CD16 
CD56 aberrante 
Leucocitose reativa e outras 
DMPC 
Leucocitose reativa, recidiva 
PV eritróide Aumento de 
glicoforina A e do Bcl-
XL 
Condições benignas, outras 
DPMC 
TE plaquetas Aumento do CD62p e 
TSP 
Diminuição receptores 
TPO, GPIa/IIa, GPIb, 
GPIIb/IIIa 
 
 
Condições benígnas 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Papel da Citometria de fluxo no diagnóstico das DMPC 
 
 
 Identificação de expressão anormal de antígenos na 
população granulocítica (fase crônica) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Anormalidades Fenotípicas nas DMPC 
Doença Célula Expressão na CF Diferencial 
LMC granulócitos Diminuição de 
CD16 
CD56 aberrante 
Leucocitose reativa e 
outras DMPC 
Leucocitose reativa, 
recidiva 
PV eritróide Aumento de 
glicoforina A e do 
Bcl-XL 
Condições benignas, outras 
DPMC 
TE plaquetas Aumento do 
CD62p 
Diminuição 
receptores TPO, 
GPIa/IIa, GPIb, 
GPIIb/IIIa 
 
 
Condições benígnas 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Inovações no diagnóstico por Citometria de fluxo 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Inovações no diagnóstico por Citometria de fluxo 
 
 
 
1. Citometria de mais de 8 cores; 
 
2. Novos marcadores imunofenotípicos; 
 
3. Novas estratégias de análise e desenvolvimento de 
software para modelos complexos (Grupo Euroflow); 
 
 - Fusão de arquivos de dados 
 - Cálculo: combinação de resultados 
APS (Automatic Population Separator): comparação 
multidimensional de múltiplas amostras 
 - Criação de uma base de dados com centenas de 
casos normais, reacionais e neoplásicos 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Estratégia atual de análise 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Nova estratégia de análise 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
Nova estratégia: Análise de componentes comuns 
 
 
 
 
Doenças Mieloproliferativas Crônicas 
 
 Bibliografia recomendada 
 
 
 
 
 
WHO Classification of Tumors of Hematopoietic and Lymphoid 
Tissues. Lyon: IARC Press; 2008. 
 
Citometria de fluxo – Aplicações no laboratório Clínico e 
Pesquisa. Atheneu; 2013. 
 
Artigos: 
 
Harrison CN, Garcia NC. Management of MPN beyond JAK2. Hematology 
Am Soc Hematol Educ Program. 2014 Dec 5;2014(1):348-54. 
 
Geyer HL, Mesa RA. Therapy for myeloproliferative neoplasms: when, 
which agent, and how? Blood. 2014 Dec 4;124(24):3529-37 
 
Meier B, Burton JH. Myeloproliferative disorders. Emerg Med Clin North 
Am. 2014 Aug;32(3):597-612 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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