CORRELAÇÃO CLÍNICA: MEDULA ESPINAL

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CORRELAÇÃO CLÍNICA – 
LESÕES MEDULARES 
Lara Camila | 4º Semestre 
CASO CLÍNICO 
Adulto jovem, 26 anos, foi atendido na emergência, 
vítima e acidente durante uma trilha na chapada 
Diamantina e relatava “formigamento” nas pernas. 
Ao exame, paciente consciente, com motricidade e 
sensibilidade dos MMSS preservadas. No MID 
apresentava paresia (fraqueza) e perda das 
sensibilidades tátil epicrítica e proprioceptiva. No 
MIE e abaixo da região mamilar também à esquerda 
apresentou ainda redução da sensibilidade térmica e 
álgica. O médico de plantão considerou uma possível 
lesão medular e solicitou os exames de imagem que 
apresentaram: TCC do crânio normal, RNM da coluna 
evidenciando fratura vertebral com edema 
comprometendo a medula espinhal à direita. 
1- A perda da motricidade é justificada pelo 
comprometimento de qual funículo medular? 
Pelo comprometimento do funículo lateral do trato 
cortico-espinal lateral. 
➢ Paresia é a perda parcial da motricidade. O 
paciente do caso apresenta paresia no lado 
direito (mesmo lado da lesão), o que indica que 
algum trato motor foi afetado. Nesse caso, o 
trato afetado foi o cortico-espinal lateral, 
isso porque o trato cortico-espinal tem a 
função motora somática e suas fibras 
controlam tanto a musculatura axial, quanto 
apendicular. No entanto, o trato cortico-
espinal anterior ocupa o funículo anterior da 
medula e termina em relação com os neurônios 
motores contralaterais, após cruzamento na 
comissura branca; já o trato cortico-espinal 
lateral ocupa o funículo lateral ao longo de 
toda a extensão da medula e suas fibras 
influenciam os neurônios motores da coluna 
anterior de seu mesmo lado. Por isso, o trato 
afetado foi o trato cortico-espinal lateral. 
 
2- A perda da sensibilidade tátil epicrítica e 
proprioceptiva pode ser atribuída ao 
comprometimento de qual funículo medular? 
Ao funículo posterior/cordão posterior. 
➢ A condução das informações de tato 
discriminativo e propriocepção consciente na 
medula é realizada pelo funículo posterior, 
através do fascículo grácil e cuneiforme. 
Esses fascículos sobem do mesmo lado na 
medula, ou seja, do mesmo lado em que o 
estímulo foi dado. Por isso, se houver lesão na 
medula direita, o paciente terá 
manifestações relacionadas ao funículo 
posterior no lado direito. 
 
3- Do ponto de vista anatomofuncional, qual a 
justificativa para a perda da sensibilidade 
térmica e álgica contralateral à região medular 
edemaciada? 
A região medular edemaciada foi a direita, e o trato 
espinotalâmico lateral (temperatura e dor) que foi 
afetado, decussa na medula espinal, afetando assim, 
o lado contralateral. 
Ou seja, se houver lesão no lado direito do trato 
espinotalâmico lateral, o paciente terá temperatura 
e dor afetadas no lado esquerdo. 
OBS: essas manifestações são sempre abaixo da 
lesão. 
CONSIDERAÇÕES ANATOMOFUNCIONAL 
A medula espinal tem como função conduzir 
informações que entram e saem do encéfalo; os 
neurônios que fazem essa condução emitem axônios 
ascendentes (da medula para o encéfalo) e 
descendentes (do encéfalo para a medula) que vão 
formar os tratos – grandes vias da medula. 
➢ As vias ascendentes são vias sensitivas, e as 
vias descendentes são vias motoras. 
REVISANDO.... 
 
 
 
 
 
O trato espino-talâmico passa pela comissura branca 
e sobe no outro lado na região do funículo anterior 
(formando o trato espino-talâmico anterior) e lateral 
(formando o trato espino-talâmico lateral), ou seja, 
ele cruza pela comissura branca anterior. Por isso, se 
o paciente tem uma lesão em um lado da medula, o 
acometimento será do lado contralateral ao da lesão 
medular. 
As vias do funículo posterior entram na medula e 
sobem diretamente para o bulbo. As fibras ascendem 
do mesmo lado que entrou e não há cruzamento na 
linha média a nível da medula, apenas mais acima no 
lemnisco medial. Assim, se houver lesão em um lado da 
medula, o acometimento será do lado homolateral ao 
da lesão medular. 
O trato cortico-espinal lateral é um fascículo/trato 
mais espesso, localizado no funículo lateral e suas 
fibras influenciam os neurônios motores da coluna 
anterior de seu mesmo lado. 
O trato cortico-espinal anterior é composto pelas 
fibras que não decussaram (apenas 10% das fibras); 
ocupam o funículo anterior da medula e terminam em 
relação com os neurônios motores contralaterais, após 
cruzamento na comissura branca. 
Resumindo... 
Funículo posterior: fascículos grácil e cuneiforme; 
Funículo lateral: trato cortico-espinal; 
Funículo anterolateral: trato espino-talâmico lateral; 
Funículo anterior: comissura branca + trato cortico-
espinal anterior; 
OBS -> Os tratos são bilaterais; na imagem, para 
fins didáticos, estão sendo representados apenas de 
um lado para separar os tratos ascendentes e 
descendentes. 
➢ VIAS DE DOR E TEMPERATURA 
Via neoespino-talâmica (trato espinotalâmico-
lateral) – Dor aguda e bem localizada 
Via paleoloespinotalâmica (via espino-reticular-
talâmica) – Dor crônica e não bem localizada 
➢ VIA DE PRESSÃO E TATO PROTOPÁTICO 
Trato espinotalâmico anterior 
➢ VIA DE PROPRIOCEPÇÃO CONSCIENTE 
(CINESTESIA), TATO EPICRÍTICO E 
ENSIBILIDADE VIBRATÓRIA 
Via Coluna dorsal-lemnisco medial 
➢ VIAS DE PROPRIOCEPÇÃO 
INCONSCIENTE 
Trato espinocerebelar posterior 
Trato espinocerebelar anterior 
Trato cuneo-cerebelar 
 
As patologias da medula espinal: 
• Podem ser reversíveis se tratadas 
precocemente; 
• Podem ser devastadoras causando 
tetraplegia/paraplegia; 
Algumas lesões traumáticas podem fazer secção da 
medula e nesse caso, no nível atingido não terá mais 
reversão do caso, e o paciente pode cursar com 
tetraplegia ou paraplegia; uma intervenção precoce 
serve para evitar que a inflamação não alcance outros 
níveis medulares adjacentes. 
• Eficiência no diagnóstico e prognóstico 
dependem do conhecimento anatômico, 
funcional e clínico. 
Em pacientes com suspeita de lesão medular, 
precisamos ficar atentos à: 
• A história clínica: 
• Alteração de força muscular; 
• Alteração de tônus; 
Lesões no trato cortico-espinal, por exemplo, causam 
uma perda de modulação do neurônio motor que forma 
o nervo periférico. Assim, esse neurônio irá ficar hiper 
excitando o musculo, que ficará rígido. Nesse caso, 
temos uma lesão motora espástica (rígida). 
Lesões no motoneurônio – que faz inervação do 
músculo/placa muscular – geralmente cursam com 
hipotonia, ou seja, o músculo fica fraco. Nesse caso, 
temos uma paralisia ou plegia flácida – como ocorre 
na poliomielite e Síndrome de Guillain Barré. 
• Alteração de sensibilidade 
(analgesia/hiperalgesia/hipoalgesia); 
Analgesia é a perda de toda a sensibilidade 
interoceptiva (dor, temperatura, pressão, tato etc.); 
na clínica, esse termo é comumente utilizado para dor. 
• Alteração de reflexos 
(hiperreflexia/arreflexia/sinal de Babinski); 
No caso da lesão do trato cortico-espinal, o neurônio 
estará mais “solto”, ou seja, não será modulado, por 
isso, estará hiper excitando o músculo e os reflexos 
estarão aumentados. 
Sinal de Babinski: resposta extensora plantar (ao 
invés de uma flexora); pode indicar lesão superior no 
neurônio motor da medula espinhal na região torácica 
ou lombar, ou pode indicar doença cerebral – 
constituindo lesão no trato corticoespinhal. 
 
No caso de lesões no neurônio motor, teremos uma 
arreflexia, pois nem o tônus basal o músculo terá e, 
portanto, estará completamente sem estimulação. 
• Alterações autonômicas. 
A medula sacral (principalmente de S2 à S5) quando 
lesada, pode cursar com alteração de esfíncter e 
disfunção sexual. 
Para testar a medula sacral, podemos fazer o reflexo 
bulbocavernoso – se a glande for pressionada ou o 
clitóris for estimulado com um cotonete, o elevador do 
anos (musculatura do esfíncter anal) contrai. No caso 
de lesão na medulasacral, não haverá essa contração 
e o reflexo estará abolido. 
No entanto, se ocorre uma lesão sacral o paciente 
ainda pode ter ereção psicogênica – que ocorre no nível 
tóraco-lombar de T11 a L2. De mesmo modo, se 
houver lesão a nível de T11 a L2, ele pode ter um 
déficit na ereção psicogênica, mas a ereção reflexa 
estará preservada. 
Em relação à urina, temos 4 centros de controle: 
(1) Córtex cerebral 
(2) Ponte 
(3) Medula – região toraco-lombar de T11 a L2 
(4) Medula sacral – com fibras simpáticas e 
parassimpáticas 
Como funcionam? Durante o sono quando a bexiga 
está plena, as fibras da medula são estimuladas e 
surge o arco reflexo para urinar, no entanto, a ponte 
abe que você está dormindo e inibe os impulsos que 
chegam através da medula, para que eles não 
cheguem ao córtex. Apenas quando chega no limite 
fisiológico o córtex é ativado e então a pessoa irá 
acordar para fazer xixi. 
Sinal de Lhermitte – ao realizar uma flexão da coluna 
cervical (leva o queixo ao tórax) haverá um choque no 
paciente que vai até o sacro. Esse sinal é sugestivo 
de esclerose múltipla. 
É uma sensação súbita e intensa como a de um choque 
elétrico, desencadeada em pessoas com esclerose 
múltipla (e outras condições) quando se movem ou 
flexionam o pescoço para frente. A sensação de choque 
pode passar pelo pescoço até a coluna e irradiar-se 
para os braços e pernas e, possivelmente, para o 
tronco; 
→ Esse sinal ocorre devido ao dano que a EM provoca 
nos nervos, particularmente, desmielinização e 
hiperexcitabilidade. Quando a cabeça se inclina para 
frente ocorre uma comunicação inadequada entre os 
nervos danificados e o cérebro – que pode interpretar 
essas mensagens como dor, embora nenhuma causa 
física exista. Por isso, o sinal de Lhermitte é 
classificado como dor neuropática ou dor no nervo. 
 
LESÃO MEDULAR 
 
 
Paraplegia: é a perda motora dos membros inferiores; 
Tetraplegia: é a perda motora do membros inferiores 
e superiores; 
 
Monoplegia: é a plegia de apenas um membro; 
Hemiplegia: é a plegia de um lado do corpo; 
Diplegia; é a plegia ou paralisia dos dois membros 
inferiores ou dos dois membros superiores; a diplegia 
dos membros inferiores é conhecida como paraplegia. 
Quadriplegia: é a plegia dos quatro membros; 
 
 
 
 
 
 
 
 
LESÕES CORDONAIS ANTERO-LATERAIS 
Um tipo de lesão cordonal antero-
lateral é a Síndrome da artéria 
espinhal anterior; essa artéria passa 
pela fissura mediana anterior, onde 
faz uma anastomose por todo o 
território vascular do funículo 
anterior e lateral. 
Por isso, pacientes com esse tipo de lesão, apresentam 
paraparesia com espasticidade (devido à lesão do 
trato cortico-espinal) e déficit sensorial dissociado 
abaixo do nível da lesão (devido à lesão do trato 
espino-talâmico lateral); ou seja, esse paciente tem 
ausência da sensibilidade térmica e álgica do local da 
lesão para baixo. 
ATENÇÃO -> nesse tipo de lesão o funículo posterior 
não é acometido, por isso os pacientes apresentam 
tato epicrítico discriminativo, propriocepção 
consciente e sensibilidade vibratória normais. 
Se essa lesão for no nível toraco-lombar ou sacral o 
paciente apresentará disfunção urinária, que pode ser 
incontinência ou continência urinária exacerbada – a 
chamada bexiga neurogênica. 
A síndrome da artéria espinhal 
anterior pode ser tanto 
unilateral, quanto bilateral. Os 
idosos chegam com esse quadro 
clínico relatando dor na coluna ao 
acordar; normalmente, têm 
osteoporose não tratada de 
vértebra e colo do fêmur – que 
são dois principais locais de fraturas espontâneas 
osteoporóticas. Assim, se houver fratura de 
vértebra, essa fratura irá acometer a porção 
anterior do arco vertebral e, quem irá comprimir será 
a artéria espinhal anterior. 
A fratura e a fissura são mais comuns em T10 e L1 
porque o eixo da gravidade do nosso corpo age mais 
nessa região. 
➢ Normalmente, pacientes idosos com essa 
fratura/fissura em T10 ou L1 apresentam 
fratura patogênica devido à osteoporose. 
➢ Para saber se a fratura é antiga ou recente, 
é necessário fazer tomografia com contraste; 
se for recente: tratamento clínico com colete 
e analgesia ou tratamento cirúrgico (menos 
comum). 
Assim, concluímos que as lesões cordonais antero-
laterais cursam com: 
• Paraparesia com espasticidade; 
• Déficit sensorial dissociado abaixo do nível da 
lesão; 
• Disfunção urinária; 
LESÕES CORDONAIS POSTERIORES 
As lesões cordonais posteriores afetam os fascículos 
grácil e cuneiformes – localizados no funículo posterior. 
Por isso, o paciente que tem essa lesão apresenta 
perda da propriocepção consciente, do tato epicrítico, 
da estereognosia e da sensibilidade vibratória. 
Se houver lesão completa, irá ocorrer a perda dessas 
sensações do nível da lesão para baixo; no entanto, se 
a lesão for parcial, ou seja, de apenas um lado, o 
paciente apresentará as manifestações apenas do 
mesmo lado da lesão. 
Uma isquemia da artéria espinhal posterior acomete 
parte do funículo posterior – pode acontecer em 
pacientes com hipertensão, diabetes e idosos. 
Além disso, a sífilis tem um tropismo pelo cordão 
posterior e, assim, se não for tratada, em sua fase 
tardia ela acomete o sistema nervoso e, 
principalmente, o funículo posterior. Assim, o paciente 
apresentará um quadro conhecido como Tábis Dorsalis 
– já que está na porção posterior da medula. 
COMPRESSÃO MEDULAR 
Listese: movimentação de uma vértebra em relação 
a outra; 
Antero-listese: quando o movimento é para frente; 
Retro-listese: quando o movimento é para trás; 
Latero-listese: quando o movimento é para o lado; 
Ao realizar uma hiperextensão da lombar, a coluna 
tenta compensar realizando um movimento contrário. 
Assim, o paciente pode apresentar uma compressão 
medular traumática. Se ele não for operado 
imediatamente, apresentará déficits motores e 
sensitivos na região da lesão para baixo. 
 
 
 
 
Um outro tipo de lesão por compressão medular é a 
lesão cominutiva – normalmente, ocorrem em lesões de 
trânsito que os pacientes relatam estar bem, no 
entanto, está com uma fratura óssea que está 
fazendo uma compressão medular e, com o tempo, 
chegará em um nível de compressão difícil de reverter. 
 
Outro exemplo de lesão por compressão medular é a 
hérnia de disco; 
 
 
 
 
 
 
 
Paciente de 5 anos com queixa de uma fratura 
espontânea na região torácica apresenta 
paraparesia bilateral abaixo da lesão, bem como 
analgesia completa de todos os tipos de sensibilidade. 
Paciente sem histórico de trauma, não se queixa de 
dor. 
➢ Mal de Pott 
O Mal de Pott é a tuberculose vertebral que acomete 
muito criança, e tem preferência pelo arco anterior 
hipotorácico. Geralmente, a criança não sente a 
fratura porque é indolente e, geralmente, os 
pacientes são de uma classe social menos favorecida. 
Em adultos, é mais comum acontecer em pacientes 
imunodeprimidos, pois, normalmente, todos os 
pacientes adultos que têm tuberculose 
extrapulmonar, tem imunossupressão. 
OBS -> Neoplasia da medula, câncer de próstata, 
bexiga, pulmão e mama têm metástase na coluna 
vertebral ou na medula, e esses tumores também 
podem fazer compressão. 
Além disso, também podemos ter uma compressão 
medular infecciosa, que pode acontecer devido a um 
abscesso bacteriano devido a uma infecção pós-
cirúrgica. 
Assim, concluímos que as compressões medulares 
podem ser: 
• Traumática -> ruptura de uma vértebra ou 
de outro osso da coluna, ou por ruptura de um 
ou mais dos discos cartilaginosos 
intervertebrais; 
• Infecciosa -> abcesso medular 
• Neoplasia vertebral -> na medula espinhal ou 
na coluna; 
• Compressão medular súbita -> traumatismo, 
hemorragia, infecção, tumor, vaso sanguíneo 
anormal (malformação arteriovenosa). 
OBS: o paciente com compressão medular há anos, que 
recentemente não relata mudançado quadro, e as 
manifestações já apareceram também há anos, não é 
necessário operar. Nesse caso, é recomendado apenas 
acompanhar o paciente, pois a lesão neurológica que 
ele tinha que ter, ele já teve, no entanto, é necessário 
uma acompanhamento para avaliar se houve piora do 
quadro neurológico. Se o paciente chega ao consultório 
sem apresentar nada e com suspeita de um quadro de 
compressão medular, inicia-se o tratamento clínico – 
corticoide, analgesia, repouso. Isso porque o edema, 
que pode estar fazendo a compressão, irá diminuir 
com esse tratamento. 
HEMISSECÇÃO MEDULAR 
Um exemplo de hemissecção medular é a Síndrome de 
Brown-Séquard; nessa síndrome haverá lesão do 
funículo posterior, e por isso, o paciente apresentará 
perda da propriocepção consciente, vibração e tato 
epicrítico. Além disso, haverá uma lesão completa do 
trato cortico-espinhal lateral direito, e por isso, 
abaixo da lesão o paciente apresentará déficit motor 
total no mesmo lado; haverá lesão do trato espino-
talâmico lateral, e por isso, o paciente apresentará 
perda da sensibilidade álgica e térmica do lado oposto 
da lesão. 
Ou seja, nessa síndrome, o paciente irá apresentar 
manifestações do mesmo lado da lesão (devido ao 
acometimento do funículo posterior e do trato cortico-
espinhal) e manifestações sensitivas do lado oposto 
da lesão (devido ao acometimento do trato espino-
talâmico lateral) 
➢ Manifestações no mesmo lado da lesão: 
ipsilaterais 
➢ Manifestações no lado oposto da lesão: 
contralateral 
SÍNDROME MEDULAR CENTRAL 
Acomete bem a substância cinzenta 
(coluna anterior, posterior, coluna intermédia central, 
coluna lateral); 
➢ Somatotopia do SNC 
Os neurônios laterais são responsáveis pela inervação 
dos músculos distais, já os neurônios mais mediais são 
responsáveis pela inervação dos músculos proximais. 
Por isso, os neurônios mediais inervam a musculatura 
do tronco e a musculatura proximal dos membros; já 
os neurônios laterais irão inervar as mãos e os pés. 
Por isso, em uma lesão da medula central, raramente 
haverá um déficit motor nas mãos e nos pés – já que 
os neurônios que inervam a musculatura distal dos 
membros estão mais lateralmente. 
➢ Na lesão medular central da imagem, 
provavelmente, acometeu tudo, inclusive a 
musculatura distal dos membros. 
A principal síndrome associada é a 
Siringomielia, na qual ocorre uma 
dilatação anormal do canal 
ependimário que irá comprimir 
todas as estruturas que estão 
próximas; quanto maior a dilatação, 
maior é a síndrome medular central 
e maior será a lesão neurológica. 
Na siringomielia central o funículo posterior não será 
afetado, mas o trato espino-talâmico será acometido; 
assim, abaixo da lesão, haverá uma perda completa 
da sensibilidade térmica e dolorosa, com preservação 
das outras modalidades sensitivas – isso é o que 
chamamos de dissociação sensitiva. 
Resumindo... 
Síndrome medular central – 
Siringomielia 
Siringomielia significa siringe: “flauta ou “tubo”; 
Atinge a cavidade medular e estende-se por vários 
segmentos e ocupa a substância cinzenta e, em 
grande parte, independe do canal do epêndima; 
Dissociação sensitiva: perda da sensibilidade térmica 
e dolorosa com preservação do tato leve, 
propriocepção, vibração e esterognosia. 
Destruição das fibras da substância cinzenta 
intermediária central e da comissura branca; 
Intumescência cervical é a região mais acometida 
(sintomas nas extremidades superiores); 
MIELITE TRANSVERSA 
É uma lesão de 80% ou mais de um segmento 
medular, em um ou mais níveis. Essa lesão é 
atraumática – não tem trauma associado – e 
autoimune. 
Essa lesão irá causar uma inflamação, e assim, vai 
gerar como se fosse uma transsecção ou uma secção 
total da medula. Por isso, temos o que chamamos de 
choque medular. 
Quando isso ocorre, o cérebro não sabe o que está 
acontecendo na região abaixo da lesão medular, por 
isso, irá liberar o reflexo de preservação através do 
parassimpático: bradicardia, hipotensão, anidrose, 
liberação de esfíncter – causando, assim, uma 
resposta reflexa. 
No entanto, com o tempo, o SNC irá perceber que o 
choque está sendo revertido (seja com tratamento ou 
não). O choque medular passa de 4 a 6 semanas, e o 
que ficará serão os déficits neurológicos relacionados 
aos níveis lesados. 
Geralmente, essa lesão é cicatricial devido à 
inflamação da resposta autoimune. Além isso, a lesão 
pode ser totalmente reversível ou parcialmente 
reversível; 
O choque medular também causa disfunção vesical e 
sexual, pois o reflexo bulbocavernoso desaparece com o 
choque medular. 
Principais causas da mielite transversa: vacinas, 
infecção viral, esclerose múltipla. 
O tratamento é feito com corticoide ou 
imunossupressor; se não for tratada, haverá um 
déficit neurológico permanente; 
Resumindo... 
Mielite transversa – Secção transversal completa da 
medula espinal 
• Perda imediata da sensibilidade e motricidade 
(choque medular); 
• Disfunção vesical/obstipação; 
• Disfunção sexual;