Prévia do material em texto

IMAGEM – 31/03/2021 
Imagem do tronco encefálico 
ANATOMIA ATRAVÉS DE RM DO TRONCO 
CEREBRAL 
 Ressonância é o melhor exame para 
estudar o tronco cerebral 
o As imagens são visualizadas como 
se observa em um atlas de 
anatomia, no caso de uma 
reformatação 3D 
 No entanto, na ausência de RM e na dúvida 
de uma lesão no tronco, a tomografia pode 
ser usada 
 Dessa forma, em uma ressonância é 
possível visualizar: tálamos, pedúnculos 
cerebrais, ponte, bulbo e transmissão com 
a medula 
 Pedúnculos cerebrais: enormes feixes de 
substância branca que passam em direção 
à ponte 
 Ponte: enorme feixe de substância branca, 
embora seja encontrado substância 
cinzenta em seu núcleo 
o Presença de pedúnculo cerebelar 
grande, o que configura a largura 
da ponte lateralmente  permite a 
conexão entre a ponte e o cerebelo 
 Apenas o IV nervo (troclear) que emerge 
posteriormente ao tronco cerebral 
o Todos os outros nervos, que 
possuem núcleos no tronco 
cerebral, emergem anteriormente 
o Nervo olfatório (I) e óptico (II) são 
continuações do diencéfalo e não 
possuem núcleos no tronco cerebral 
 Corte sagital mediano é o corte ideal para 
visualizar o que se tem no tronco cerebral 
o Possível visualizar: corpo caloso, III 
ventrículo, porção anterior e 
posterior do mesencéfalo, IV 
ventrículo e forames 
 Na vista posterior é possível visualizar os 
colículos superiores e inferiores 
o Colículos superiores estão 
relacionados com a visão 
o Colículos inferiores estão 
relacionados com a audição 
o Colículos, superiores e inferiores, 
formam a placa cortigeminal ou 
lâmina quadrigeminal 
 Vista posterior também permite a 
visualização dos pedúnculos, grande tratos 
de substância branca 
o Pedúnculos cereberales médios 
comunicam o tronco com o cerebelo 
o Pedúnculos cerebelares superiores 
comunicam o tronco com o 
mesencéfalo 
o Pedúnculos cerebelares inferiores 
comunicam o tronco com o bulbo 
 
 
 
 Ao fazer uma TC em reformatação sagital, 
o tronco vai ser visto 
o Medula cervical também poderá 
ser visualizada 
o Quando chega no forame magno, 
começa a transição com o bulbo 
o TC vai servir para visualizar se o 
paciente possui alguma lesão, mas 
depois vai ser preciso confirmar 
através de uma ressonância 
 
 
 
 RM confere uma riqueza de detalhes para 
se estudar tronco 
o Visualiza-se: medula cervical, 
forame magno, bulbo, ponte e 
ventres, IV ventrículo, vérmis 
cerebelar e tonsila cerebelar 
o Na região do bulbo e na transição 
da medula existem muitos centros 
neurovegetativos importantes 
 Imagem sagital ponderada em T1: 
o Gordura amarela da porção basal 
com esfenoide (clivos) junto com o 
osso occipital, medula gordurosa e 
gordura do couro cabeludo ficam 
hiperintensas 
o Líquido cefalorraquidiano fica 
hipointenso 
o Área mais hipointensa no 
mesencéfalo corresponde a 
decussação dos peduncúlos 
cerebelares superiores  não é 
visto sempre em cortes ponderados 
em T1 
o Ventre da ponte (“barriguinha da 
ponte”) é separado do tegmento 
pelo lemnisco medial (faz parte do 
sistema sensitivo) 
 
 
 Imagem sagital ponderada em T2: 
o Gordura não é levada em conta 
o Líquido cefalorraquidiano aparece 
branco 
 
 
RELAÇÃO COM O SISTEMA VENTRICULAR 
 No plano sagital 
 Observa-se o III ventrículo e IV ventrículo 
 IV ventrículo se projeta abaixo do corpo 
caloso e comunica-se com o III ventrículo 
através do forame interventricular ou 
forame de Monro 
 III ventrículo se comunica com o IV através 
do aqueduto de Sylvius, um aqueduto 
cerebral 
 Aqueduto cerebral passa pelo mesencéfalo 
entre o tegmento do mesencéfalo e o tecto 
do mesencéfalo (placa quadrigeminal) 
 
 
 
 Mesencéfalo: caudal ao III ventrículo, 
atravessado pelo aqueduto 
 Ponte e bulbo: ventrais ao IV ventrículo 
 
 Tecto do III ventrículo com o assoalho dos 
laterais e o IV ventrículo apresentam 
plexos coroides 
o Plexos coroides são produtores de 
líquido cefalorraquidiano 
o Atravessa os forames 
interventriculares, III ventrículo, 
aqueduto cerebral, IV ventrículo e 
forame de Luschka 
o Distribui-se nas cisternas do 
cérebro, cisternas intracranianas, e 
no espaço licórico espinhal 
 Líquor circunda o espaço subaracnóide e, 
para dentro dos seios venosos da dura-
máter, tem-se invaginações da aracnoide 
(granulações de pacchioni) 
o Granulações são importantes na 
regulação do equilíbrio de 
produção e recirculação do líquido 
cefalorraquidiano 
 
 
 Imagem abaixo: 
o Corte sagital mediano 
o RM de uma pessoa que já havia 
sido operada do cérebro 
o Visualiza-se: corpo caloso (grande 
feixe de substância branca que 
atravessa a linha média), projeção 
do ventrículo lateral, tálamo, III 
ventrículo, aqueduto de Sylvius, 
mesencéfalo, ponte, bulbo e medula 
espinhal 
o Forame interventricular tem difícil 
visualização 
o Somente o mesencéfalo tem uma 
porção mais posterior, chamada de 
tecto 
o Entre o tecto do mesencéfalo e o 
tegmento do mesencéfalo passa o 
aqueduto de Sylvius, o qual faz 
comunicação com o IV ventrículo 
o Vérmis do cerebelo e tonsila 
cerebelar também são vistos 
o Parte posterior da hipófise, 
neurohipófise, é hiperintensa nos 
cortes ponderados em T1 
 
 
 Imagem abaixo: 
o Corte ponderado em T2 
o Assoalho do III ventrículo 
apresenta estruturas 
mesencefálicas e diencefálicas 
o Vasos são mais fáceis de serem 
vistos nesse corte e apresentam um 
sinal muito hipointenso  
conhecido como FLOW VOIDE ou 
VAZIO DE FLUXO, ou seja, não há 
emissão de sinal 
o Muitos vasos são vistos na 
ressonância por meio de um 
contraste natural 
o Vérmis e tonsila do cerebelo 
também podem ser observados 
 
 
 
 
 
 Imagem abaixo: 
o Corte também ponderado em T1 
o Medula cervical, bulbo, ponte, 
lemnisco medial, tegmento da 
ponte, decussação dos pedúnculos 
superiores e mesencéfalo 
o Criança apresenta um tumor na 
região do bulbo, está empurrando 
cranialmente a ponte 
 
 
CORTES AXIAIS 
 VISTA ANTERIOR: 
o Nervos emergem na transição do 
mesencéfalo para a ponte e da 
ponte para o bulbo 
o IV nervo emerge posteriormente, 
todos os outros emergem 
ventralmente 
 
 
 
 
 
 SAGITAL MEDIANO: 
 
 
 VISTA POSTERIOR: 
o Boa visualização dos colículos, 
pedúnculos cereberales, IV 
ventrículo, tubérculos grácil e 
cuneiforme 
 
 
 Pedúnculos podem ser difíceis de achar 
através de exames de imagem 
 DIVISÕES DO TRONCO: 
1. BULBO: base em forma de 
pirâmides e tegmentos dorsais às 
pirâmides 
 
2. PONTE: base ventral ao lemnisco 
medial e tegmento dorsal ao 
lemnisco medial 
3. MESENCÉFALO: base (conhecida 
como orelha do Mickey) é ventral à 
substância negra (pedúnculos), 
tegmento vai ser encontrado entre a 
substância negra e o aqueduto e, 
por fim, o teto está dorsal ao 
aqueduto (placa quadrigeminal) 
 Mesencéfalo é a única região do tronco 
cerebral que vai apresentar teto 
 
 
 
 Imagem abaixo: 
o Representação, em rosa, do teto do 
mesencéfalo 
o Teto do mesencéfalo encontra-se 
posteriormente ao aqueduto 
o Posteriormente ao tegmento da 
ponte tem-se o IV ventrículo 
o Posteriormente ao tegmento do 
bulbo tem-se parte do IV ventrículo 
e parte das cisternas inferiores 
o Artéria basilar dá alguns raminhos 
para a ponte  Flow Voide, 
encontrado a frente da ponte 
o Neurohipofise pode ser 
hiperintensa em cortes ponderados 
em T1  NÃO É HEMORRAGIA 
 
 
BULBO 
 Imagem abaixo: 
o Corte axial ponderado em T1 
o A pirâmide produz uma pequena 
saliência: primeira vai ser a própria 
pirâmide e, a segunda, vai ser a 
oliva 
o Terceira saliência produzida pela 
pirâmide é o pedúnculo cerebelar 
inferior 
o Posteriormente encontra-se o IV 
ventrículo 
o Gordura branca, hiperintensa 
o Líquido cefalorraquidiano preto, 
hipointenso 
o Vérmis está localizado bem ao 
centro do cerebelo e, ao redor, 
encontram-se os hemisférios 
 
 
 
 
 
 Quais estruturas podem ser identificadasno bulbo em um corte axial? 
1. Pirâmides 
2. Núcleo olivar inferior 
3. Trato espinotalâmico lateral 
4. Leminisco medial 
5. IV ventrículo 
 
 
 
PONTE 
 Imagem abaixo: 
o Corte mais alto e mais baixo 
ponderados em T1 
o Líquido cefalorraquidiano está 
hipointenso 
o Gordura está hiperintensa 
o Ponte apresenta fibras transversas, 
que não são tão fáceis de serem 
visualizadas 
o Tegmento da ponte é a porção 
ventral 
o Base da ponte é separada do 
segmento através do lemnisco 
medial 
o Pedúnculos cerebelares médios são 
grandes massas de substância 
branca 
o Dois nervos importantes saem do 
tronco e entram no conduto 
auditivo interno: vestibulococlear e 
facial 
o Pedúnculos cerebelares superiores 
são melhores vistos na transição da 
ponte com o mesencéfalo 
 
 
 
 
 Que estruturas podem ser identificadas na 
ponte em um corte axial? 
1. Trato corticoespinhal 
2. Fibras transversais 
3. Lemnisco medial 
4. Formação reticular 
 
5. Trato espinotalâmico lateral 
6. Pedúnculo cerebelar médio 
7. IV ventrículo 
 
 
 Imagem abaixo: 
o Corte ponderado em T1 
o Gordura branca, hiperintensa 
o Líquido cefalorraquidiano 
hipointenso 
o Vasos estão brancos, hiperintensos 
também  não é hemorragia, tem 
outra causa 
 
 
 Plano coronal em um corte mais ou menos 
oblíquo: 
 
 
 Plano sagital com destaque para o 
pedúnculo cerebelar superior: 
 
 
MESENCÉFALO 
 Imagem abaixo: 
o Base do mesencéfalo é tida como 
“orelhas do Mickey”  base do 
mesencéfalo ou pedúnculos 
cerebrais 
o No meio passam os tratos 
piramidais 
o Posteriormente encontra-se o 
aqueduto de Sylvius 
o Não dá para visualizar substância 
negra no corte ponderado em T1 
o Tegmento fica entre as substâncias 
negras 
 
o Posteriormente ao aqueduto 
encontram-se os colículos inferiores 
(está começando o mesencéfalo) 
 
 
 
 
 Teto do mesencéfalo também é conhecido 
como lâmina quadrigeminal 
o Local onde vão ser encontrados os 
colículos superiores e inferiores 
 Somente no plano sagital é possível 
visualizar o aqueduto 
o Encontra-se entre a lâmina 
quadrigeminal e o tegmento do 
mesencéfalo 
 
 
 
 
 
 Tegmento do mesencéfalo apresenta vários 
núcleos e tratos 
 
 
 Se for feito um corte passando pelo colículo 
inferior, tem-se uma referência de que se 
está, realmente, no colículo inferior: 
decussação dos pedúnculos cerebelares 
superiores 
 Corte mais superior passa ao nível dos 
núcleos rubros 
o Parte do sistema extrapiramidal 
o Responsável pela coordenação dos 
movimentos e conexões com 
cerebelo 
 Na ressonância só é possível visualizar os 
núcleos rubros, não vai ser possível ver a 
decussação dos pedúnculos 
 Se cortar o mesencéfalo e não tiver núcleo 
rubro é sinal de que se está em um corte 
mais inferior, nos colículos inferiores 
 
 
 
 Ao nível dos colículos inferiores: 
pedúnculos, tegmento, substância cinzenta 
periaquedutal 
 
 Só vai ser possível visualizar os núcleos 
rubros em um corte ao nível do colículo 
superior 
 
 
 Substância negra apresenta-se como cinza 
claro em uma ressonância 
 Aqueduto apresenta-se preto devido a 
presença de vasos, ou seja, ele é 
hipointenso 
 Imagem abaixo: 
o Corte sagital ponderado em T2 
o Liquido cefalorraquidiano branco 
o Paciente apresenta uma lesão no 
teto do mesencéfalo 
o Glioma do teto mesencefálico 
o Tumor está fazendo uma estenose, 
dificultando a passagem do líquido 
cefalorraquidiano ao fechar o 
aqueduto 
o III ventrículo apresenta-se maior 
devido a uma estenose do 
aqueduto 
 
 
 Cortes ponderados em T2 mostram a 
estrutura interna do tronco cerebral 
o Nível dos colículos superiores: 
pedúnculos cerebrais, substância 
negra, núcleos rubros, substância 
cinzenta periaquedutal e aqueduto 
o Nível dos colículos inferiores: 
pedúnculos cerebrais, tegmento e 
substância cinzenta periaquedutal 
mais hiperintensa 
 
 
 
 Até um tempo atrás o aparelho mais 
comum era a ressonância de 1,5T para 
visualização dos núcleos rubros 
(mesencéfalo ao nível dos colículos 
superiores) 
 
 Atualmente, utiliza-se da ressonância de 
3T para visualizar os núcleos 
o Maior resolução de contraste 
o PC: pedúnculos cereberales 
o SN: substância negra 
o NR: núcleo rubro 
o SCPA: substância cinzenta 
periaquedutal 
 
 
 Decussação dos pedúnculos cerebelares 
superiores fica mais fácil de ser visualizado 
no corte sagital T1 mediano 
 
o Mesencéfalo ao nível dos colículos 
inferiores 
 
 
TEGMENTO MESENCEFÁLICO 
 Anterior ao aqueduto 
 Localizado entre o aqueduto e os 
pedúnculos cerebrais 
 Núcleos de nervos: oculomotor, troclear e 
núcleo mesencefálico do trigêmeo 
 Núcleos cinzentos: núcleos dos colículos 
inferior e superior, núcleos rubros e 
substância negra 
o Colículo inferior: aferências 
auditivas 
o Colículo superior: impulsos visuais 
o Substância negra: conexões com 
núcleos da base  responsável pela 
lentificação dos movimentos no 
Parkinson 
o Núcleos rubros: sintomas mais 
comuns são ataxia e coréia 
 Substância negra não faz parte da via 
piramidal, faz parte do sistema 
extrapiramidal 
 Em um corte ao nível do colículo superior, 
vai ser visualizado: 
1. Substância negra: conexão com os 
núcleos da base 
2. Núcleos rubros: sistema 
extrapiramidal 
3. Formação reticular: nível de 
consciência 
4. Colunas dorsais dos lemniscos 
dorsais: propriocepção e vibração 
para o tálamo contralateral 
5. Tratos espinotalâmicos: dor e 
temperatura no tálamo 
contralateral 
6. Substância cinzenta 
periaquedutal 
 
 
 Ao nível dos colículos inferiores, vai ser 
visualizado: substância negra, lemnisco 
medial, decussação das pirâmides, 
substância cinzenta periaquedutal, trato 
espinotalâmico e aqueduto 
o Não vai ser visto em corte axial 
o Pode ser visto em cortes sagitais 
ponderado em T1 
 
 
 Ressonância 3T de um cadáver: 
Colículo superior: núcleos rubros 
 
 
Legenda: 
5: substância negra 
3: núcleos rubros 
15: substância cinzenta 
22: lemnisco lateral 
*: aqueduto 
 
Colículo inferior: decussação dos pedúnculos 
cerebelares superiores 
 
 
 Base do mesencéfalo: pedúnculos 
cerebrais 
o Fibras axonais descendentes 
conectam o córtex cerebral com o 
tronco e a medula espinhal 
 
 
 
 
 Porção inferior da ponte: presença dos 
colículos faciais 
o Elevação no assoalho do IV 
ventrículo formado pelas fibras do 
nervo facial ao curvarem-se sobre o 
núcleo do nervo abducente 
 
 
 
 
 Imagens abaixo: 
o Corte axial ponderado em T2 
o Líquido cefalorraquidiano branco 
 
 
 
o Corte axial ponderado em difusão 
o Melhor imagem para ver acidente 
vascular isquêmico 
o Imagem hiperintensa 
 
 
 Imagens abaixo: representações da porção 
média da ponte, dos pedúnculos 
cerebelares médios 
o Representados pelos pontinhos 
rosas 
 
 
 
 
 
 
 Imagem abaixo: 
o Lesão na emergência do pedúnculo 
cerebelar esquerdo 
 
 
 Porção média da ponte 
o Trato piramidal: desce pelos 
pedúnculos cerebrais, passando 
pela porção lateral da ponte 
o Fascículos são os tratos 
corticoespinais 
 
 
 
 
 
 Imagens abaixo: comparação entre uma 
porção superior da ponte normal e uma 
patológica 
o Paciente com esclerose múltipla 
o Tegmento da ponte hiperintenso 
o Saída do nervo trigêmeo 
hiperintenso 
 
 
 
 Imagem abaixo: pedúnculos cerebelares 
inferiores na região bulbar 
 
 
 Imagens abaixo: comparação de uma RM 
ponderada em T2 de plano axial de um 
paciente normal e um paciente patológico, 
em relação ao bulbo