Estudo MERIT

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Introdução
INTRODUÇÃO
• Metoprolol CR/XL Randomised Intervention Trial in Congestive Heart
Failure (MERIT-HF) → estudo que compara o uso do Metoprolol na
Insuficiência cardíaca crônica.
• IECA: bom para o tratamento, porém com alto índice de mortalidade.
- não impede morte cardíaca súbita.
• Estudos na Suécia: uso de betabloqueadores.
- melhoram a hemodinâmica e aumentam a sobrevida dos pacientes
em insuficiência cardíaca secundária a cardiomiopatia dilatada idiopática.
• Bloqueador Beta-adrenérgico, sem atividade simpatomimética
intrínseca.
• Insuficiência cardíaca crônica → melhora a função cardíaca na
remodelação ventricular esquerda e na capacidade de exercício físico.
• Estudo randomizado em larga escala controlado por placebo.
METOPROLOL
ESTUDO
• O estudo foi feito em 313 locais em 13 países europeus e nos EUA.
• Foi aprovado pelos comitês de ética locais.
• Todos os pacientes assinaram um consentimento.
• Ocorreu entre 14 de fevereiro de 1997 a 14 de abril de 1998.
• 3991 participantes
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
• Pacientes: homens e mulheres entre 40 e 80 anos.
- Insuficiência cardíaca sintomática NYHA II-IV, por 3 meses
ou mais e que estavam recebendo a melhor terapia padrão em 2 semanas
antes da randomização (diurético + inibidor da ECA)
- intolerante a IECA: hidralazina, nitrato de longa duração,
antagonista de receptor da angiotensina II e digitais.
- condição clínica estável antes da randomização, 2 semanas
antes.
- fração de ejeção do ventrículo esquerdo: 0,40 ou menos
dentro de 3 meses antes da inscrição.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
• Infarto agudo do miocárdio ou angina instável dentro de 28 dias
antes da randomização.
• Indicação ou contra-indicação para tratamento com beta-
bloqueador ou drogas com propriedades de beta-bloqueadores,
como amiodarona dentro de 6 semanas antes da inscrição.
• Insufuciencia cardiaca secundária a doenças sistêmicas ou abuso
de alcool.
• Transplante cardiaco, cardioversor implantado, cardiomioplastia e
procedimentos como revascularização do miocárdio.
• Angioplastia coronariana transluminal percutânea planejada ou
realizada nos últimos 4 meses.
• BAV de segundo ou terceiro grau.
• Batimento de pelo menos 68 bpm.
• Edema pulmonar, hipoperfusão ou pressão sistólica menor que
100 mmHg no momento da inscrição.
• Doença grave que pode complicar o manejo ou uso de
Diltiazem ou verapamil.
• Uso de amiodarona 6 meses antes da inscrição.
MÉTODOS
• Ensaio clinico randomizado duplo-cego com intervalo de 2
semanas com período de placebo.
• Foram separados em 2 grupos um placebo e outro em uso de
Metoprolol CR/XL levando em conta: local de investigação,
idade, sexo, origem étnica, causa de insuficiência cardíaca,
miocárdio agudo prévio a infarto do miocárdio, infarto do
miocárdio prévio, tempo desde o ultimo infarto, DM, fração de
ejeção e classe funcional da NYHA.
METOPROLOL
• 1990 pacientes.
• Dose inicial de 12,5 mg ou 25mg uma vez ao dia (NYHA III-IV
recomenda-se o de 12,5 mg)→ 2 semanas.
• Com aumento do dobro da dose gradualmente a cada 2
semanas até a dose máxima de 200mg ao dia.
• Acompanhamento a cada 3 meses.
• 2001 pacientes.
• Receberam o placebo a cada duas semanas como os
participantes usando o metoprolol.
• Acompanhamento a casa 3 meses.
PLACEBO
CRITÉRIOS PARA INTERROMPER O 
ESTUDO
• Status vital.
• Intolerância ao tratamento.
• Morte cardiovascular.
• Morte por insuficiência cardíaca: choque cardiogênico, edema
pulmonar, sintomas de insuficiência cardíaca ou sinais que
requerem administração intravenosa.
Resultados 
RESULTADOS
• O estudo foi interrompido no dia 31 de
outubro de 1998 (antes do que havia
sido recomendado)
• 3980 pacientes-ano foram acumulados
e o tempo médio de acompanhamento
foi de 1 ano
• Não houve evasões durante o
acompanhamento
RESULTADOS
• MORTALIDADE TOTAL
• GRUPO METOPROLOL CR/XL: 145
(7.2% de pacientes-ano de
seguimento)
• GRUPO PLACEBO: 217 (11% de
pacientes-ano de seguimento)
• P= 0.00009 ou p ajustado para
análises intermediárias p= 0.0062
• IC 95% 0·53–0·81
RESULTADOS
• MORTALIDADE CARDIOVASCULAR
• GRUPO METOPROLOL CR/XL: 128
• GRUPO PLACEBO: 203
• P= 0.00003
RESULTADOS
• MORTE SÚBITA
• GRUPO METOPROLOL CR/XL:
79
• GRUPO PLACEBO: 132
• P= 0.0002
RESULTADOS
• MORTE POR AGRAVAMENTO DA IC
• GRUPO METOPROLOL CR/XL: 30
• GRUPO PLACEBO: 58
• P= 0.0023
RESULTADOS
Ou seja…
• Todas as causas de mortalidade foram menores no
grupo Metoprolol CR/XL do que no grupo placebo
RESULTADOS- Análise a posteriori
• Comparação entre a mortalidade e a classe funcional
NYHA no momento da randomização
NYHA II
• GRUPO
METOPROLOL
CR/XL: 44( 5.3%)
• GRUPO
PLACEBO: 59(
7.1%)
NYHA III
• GRUPO
METOPROLOL
CR/XL: 90
• GRUPO
PLACEBO: 142
NYHA IV
• GRUPO 
METOPROLOL 
CR/XL: 16.7%
• GRUPO 
PLACEBO: 24.9%
A proporção de
morte súbita
diminuiu com o
aumento da
severidade da IC de
acordo com a classe
funcional NYHA
RESULTADOS- doses 
• Dose diárias média do grupo
metoprolol CR/XL: 159mg 1X /dia(
64% receberam a dose alvo de
200 mg 1 X/dia
• Doses diárias média do Grupo
placebo: 179mg
RESULTADOS- 6 meses após 
randomização: 
FC ↓
• grupo metoprololCR/XL: 14 bpm
• grupo placebo:3bpm
• P< 0.0001
↓ PAS 
grupo metoprololCR/XL:
2.1mmHg
grupo placebo: 3.5 mmHg
PAD: sem diferença
significativa entre os grupos
RESULTADOS- resumo 
Resultados: O estudo foi interrompido precocemente devido
ao alto benefício clínico observado com metoprolol. No
seguimento médio de 1 ano, houve uma mortalidade de 11% no
grupo placebo comparado com 7,2% no grupo metoprolol, com
similar redução na morte súbita e morte por IC
Fase do estudo: Concluído
Discussão
• Metoprolol adicionado ao tratamento padrão com IECA e
diuréticos diminuiu todas as causas de mortalidade em 34%
em pacientes clinicamente estáveis com insuficiência cardíaca
sintomática crônica e fração de ejeção reduzida com classe
funcional NYHA II-IV
Comparação com o Estudo CIBIS II
• Cardiac Insufficiency Bisoprolol Study II
• Pacientes em NYHA III-IV com fração de ejeção = ou < que 0,35
• Diminuição da mortalidade em 34%
• Diminuição da morte súbita em 44%
• Morte súbita pode ter causas cardíacas e não cardíacas
• Uma proporção substancial de mortes súbitas são devido a
fibrilação ventricular.
• O metoprolol tem um efeito protetor na morte súbita após IAM
agudo do miocárdio
• Estudo sugere um efeito anti-fibrilador
Redução do risco de morte
• Bloqueio do Receptor B1
• Relação com a atividade autonômica
• Balanço de energia miocárdica
• Eletrofisiologia
• Desativação neuroendócrina
• Remodelamento
• Diminuição da pressão sistólica → melhora da função
ventricular
Redução do risco de morte
• O estudo não trouxe informações sobre pacientes com
miocardiopatia dilatada idiopática e em pacientes com menos
de 40 anos
• MDC trial→ redução em 34% da mortalidade
Obrigada!!!