TEXTOS SAÚDE MENTAL E TRABALHO

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05.03
O NEXO CAUSAL EM SAÚDE/DOENÇA MENTAL NO TRABALHO: UMA DEMANDA PARA A PSICOLOGIA 
Maria da Graça Jacques
Este texto examina a interlocução entre trabalho e saúde/doença mental no percurso histórico da psicologia. Apresenta, também, alguns procedimentos referentes ao diagnóstico e à justificativa de nexo causal entre trabalho e quadros psicopatológicos com base na Portaria do 1339/99 do Ministério da Saúde do Brasil. Mesmo admitindo o reducionismo que a relação causal produz em se tratando de quadros psicopatológicos, a exigência legal a impõe para o reconhecimento como doenças relacionadas com o trabalho e o acesso aos benefícios previdenciários decorrentes.
Em 18 de março de 1994, Zero Hora, jornal diário porto-alegrense, publica uma matéria com o título ‘Empregado humilhado ficou paralítico’. A reportagem relata o caso de um metalúrgico que havia perdido a voz e o movimento das pernas após ser humilhado pela chefia. Segundo a mesma reportagem, o trabalhador, examinado por uma psicóloga do Centro de Referência em Saúde do Trabalhador local, teve o seu estado descrito como “sofrimento mental desencadeado no trabalho”, parecer que o setor de perícias do Instituto Nacional de Seguro Social (INSS) levou em consideração ao incluí-lo no seguro-doença. O reconhecimento de nexo causal pelos órgãos previdenciários entre o trabalho e um transtorno psíquico não é comum, tanto que o inusitado da ocorrência mereceu espaço na mídia local. Também, a participação de uma psicóloga na elaboração do diagnóstico cujo parecer subsidiou a decisão da perícia do INSS, aponta para uma demanda que vem crescendo no âmbito da psicologia. A discussão acerca do nexo causal voltou à cena com a edição da medida provisória de número 316, em 11 de agosto de 2006, apresentada pelo governo federal, que prevê o nexo técnico-epidemiológico. Tal medida inverte o ônus da prova em alguns casos ao determinar o registro automático como doença relacionada ao trabalho de determinadas patologias em função de altas incidências em determinados ambientes de trabalho.
Os vínculos entre o trabalho e o adoecimento psíquico vêm ganhando visibilidade crescente. Corroboram para essa visibilidade o número elevado de casos de depressão e suicídio entre a população rural associado ao uso indiscriminado de agrotóxicos (Ministério da Saúde, 2001; Silva, Novato-Silva, Faria & Pinheiro, 2005) e o número crescente de transtornos mentais entre trabalhadores que vivenciaram processos de reestruturação produtiva nos seus locais de trabalho (Chanlat, 1996; Fonseca, 2002; Lima, 1995; Ministério da Saúde, 2001). Também é crescente o número de trabalhadores acometidos por agravos mentais. Segundo estimativas da World Health Organization ([WHO], 1985), os chamados transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores ocupados e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, segundo estatísticas do INSS, os transtornos mentais ocupam a 3ª posição entre as causas de concessão de benefícios previdenciários (Ministério da Saúde, 2001). O quadro atual demanda do psicólogo, nos seus diferentes campos de atuação, re-significar a função do trabalho no processo de saúde/doença mental. Re-significar já que na história da psicologia como ciência e profissão, o trabalho ocupou, de modo geral, uma posição secundária, constituindo-se tão somente como um campo de aplicação dos conhecimentos psicológicos ou como um dos indicativos de uma vida adaptada e ‘normal’.
Este texto examina a interlocução entre trabalho e saúde/doença mental no percurso histórico da psicologia. Também, apresenta e discute alguns procedimentos, no âmbito da psicologia, referentes ao diagnóstico e ao nexo causal entre trabalho e quadros psicopatológicos, com base no Decreto nº 3048/991 (com suas posteriores alterações) (Ministério da Previdência e Assistência Social, 1999) que trata sobre a regulamentação das doenças profissionais e do trabalho e, na Portaria 1339/992 (Ministério da Saúde, 1999) que traz a lista legal de doenças relacionadas ao trabalho. A inserção do psicólogo nas equipes de saúde pública, nos vários espaços institucionais como escolas, hospitais, organizações empresariais, sindicatos, etc. e na clínica privada requer um instrumental teórico e metodológico que lhe permita estabelecer o nexo causal entre o trabalho e o adoecimento mental em acordo com as regras da legislação brasileira. O campo da saúde do trabalhador se mostra como um campo promissor para o exercício profissional da psicologia e, ainda, não há uma adequada formação para atuar nesta área, inclusive no que se refere à determinação do nexo causal.
No contexto europeu do século XIX em que a psicologia se constituiu como uma disciplina independente o trabalho ocupava uma posição central como categoria de análise. São exemplos: no final do século anterior, Adam Smith publicava, em 1776, a obra ‘A riqueza das Nações’ em que o promovia como fonte de todas as abundâncias; em 1836, Thonsen propunha a divisão da pré-história com base nos materiais utilizados na fabricação de utensílios; Leão XIII, em 1891, publicava a primeira encíclica dedicada ao tema trabalho. São também expressões da importância conferida ao trabalho neste período histórico as concepções de Hegel e Marx.*linha do tempo* Em Hegel (1985), o homem, mediante o trabalho, transforma o mundo ao mesmo tempo em que se transforma a si mesmo, humanizando-se. Na concepção de Marx (1983), o trabalho se apresenta como condição básica para a emancipação humana e como atividade fundamental e responsável pelo processo de hominização. No entanto, a aproximação da psicologia com os princípios naturalistas e evolucionistas obstaculiza sua apropriação de concepções de natureza humana de caráter social. A tendência pragmática que os estudos em psicologia assumem no cenário estadounidense, aliada a forte demanda do setor industrial crescente, orienta os estudos e as práticas da psicologia do trabalho como campo de aplicação. A dicotomia entre teoria e prática corrobora para que permanecesse como tal, distanciando-se da produção de conhecimentos da psicologia enquanto ciência. No âmbito da saúde/doença mental, os séculos XVII, XVIII e, notadamente o século XIX, assistem a consolidação do saber médico sobre a loucura com base em explicações racionais por influência da valorização crescente da razão, herança cartesiana (Foucault, 1979, 1999). Surgem os grandes alienistas (Esquirol, Pinel, entre outros) preocupados com os desvios enquanto atentados individuais à ordem moral e social. A loucura passa a sofrer uma condenação enquanto associada à ociosidade e a internação, já esboçada em outros períodos históricos, ganha uma nova forma, o hospício, como um espaço exclusivo e diferenciado de confinamento em relação aos demais desajustados sociais. As preocupações dominantes são a descrição e a classificação das doenças mentais e o tratamento moral através da hospitalização compulsória dos seus portadores. No final do século XIX, início do século XX, com a criação e consolidação da psicanálise, as relações objetais, em especial as da primeira infância, ganham relevância na etiologia dos transtornos mentais. A posição de destaque que ocupou a psicanálise no campo conceitual da psicologia clínica, imprópria para dar conta das relações de trabalho, é apontada por Dejours (1988) como responsável pelo pouco desenvolvimento da psicopatologia do trabalho. Habermas (1982) faz crítica semelhante, referindose ao desprezo da visão psicanalítica para as questões referentes ao trabalho. Na obra freudiana são poucas as referências a categoria trabalho. Elas aparecem em ‘A psicologia das Massas’, texto de 1921 (Freud, 1967, v. 1), e na compreensão das relações de força entre os instintos e o ego, em ‘Análise terminável e interminável’ (Freud, 1967, v. 3).
Este último texto, em que o trabalho é citado como um possível fator inespecifíco e secundário na etiologia do transtorno psíquico, coincide com a produção do filme de Charles Chaplin, ‘Tempos Modernos’ (1936) em que o cineastaexpressa de modo explícito a relação entre o trabalho, organizado segundo o modelo taylorista-fordista, e o distúrbio mental. Com relação ao modelo taylorista-fordista e suas implicações no funcionamento psíquico dos trabalhadores, o próprio Henry Ford (s/d) manifestava preocupação com problemas decorrentes das rotinas de trabalho demandadas pelos processos de trabalho. A identificação das linhas de montagem fordistas como fontes de sofrimento psíquico dos operários é também tema do primeiro número do Journal of Mental Higyene, de 1917. A implantação do modelo taylorista-fordista em larga escala contribuiu para dar visibilidade aos efeitos do trabalho sobre o psiquismo dos trabalhadores. No entanto, há registros anteriores que expressam preocupações semelhantes: Ramazzini, em 1700, apontou o sofrimento mental dos escriturários e tipógrafos como uma das explicações Jacques, M.G. “O nexo causal em saúde/doença mental no trabalho: uma demanda para a Psicologia” 114 para a ocorrência de lesões osteomusculares nessas categorias profissionais (Ramazzini, 2000); Marx e Engels (1989), em meados do século XIX, alertaram sobre as possíveis conseqüências do trabalho no “sistema nervoso” dos trabalhadores. No âmbito da psicologia, o modelo taylorista-fordista representou a aproximação definitiva da psicologia com o mundo do trabalho, buscando a aplicação dos conhecimentos e das técnicas psicológicas às relações de trabalho. Tal aproximação se fez a partir de estudos a respeito da fadiga sob o enfoque do aumento da produtividade. A publicação, em 1913, do livro de Hugo Münsterberg, marca formalmente a criação da chamada psicologia industrial. Nos espaços laborais a psicologia se consolida com o objetivo de medir as diferenças individuais na busca do ‘homem certo para o lugar certo’ com o propósito de aumentar o rendimento dos trabalhadores. Desenvolve métodos e técnicas psicológicas de seleção de pessoal aplicadas, posteriormente, à avaliação de desempenho e ao treinamento. No entanto, são os estudos de Elton Mayo, realizados na empresa Western Electric, em Hawthorne, Chicago, entre 1924 e 1934, que marcam o reconhecimento dos fatores psicológicos como decisivos para o aumento da produtividade dos trabalhadores. Deriva-se desse movimento, reconhecido como Movimento das Relações Humanas, a aplicação dos estudos sobre motivações, satisfação no trabalho, clima e cultura organizacionais e uma prática psicológica aplicada aos variados contextos empresariais (não só às indústrias e como psicologia do trabalho). As diferentes escolas no campo da administração de pessoal recorrem aos conhecimentos e às técnicas psicológicas para sustentar seus princípios e implantar suas ações. Consolida-se a noção de organização, enquanto entidade ontológica, como objeto da psicologia, renominando a de psicologia organizacional. Reconhece-se, no exame da trajetória da psicologia como área de aplicação, enquanto psicologia industrial, psicologia do trabalho e psicologia organizacional, uma prioridade às questões referentes à gestão de pessoal e uma tendência hegemônica para a utilização de métodos e técnicas psicológicas com o objetivo de classificação e adaptação dos trabalhadores, com base em normas compatíveis com a acumulação ampliada do capital. As questões relacionadas à saúde/doença mental não fazem parte do cotidiano de trabalho do psicólogo. É ilustrativa a análise de Spink (1996) sobre os experimentos de Hawthorne, em especial, a retirada de duas operárias do estudo por reivindicarem melhores condições salariais e alguns privilégios, por serem classificadas como neuróticas e passíveis de serem tratadas pela psiquiatria. 
A aplicação da psicologia ao mundo do trabalho recebe as primeiras críticas a partir da segunda metade do século XX. Fromm (1956, p. 269) alertava sobre as formas de emprego do conhecimento psicológico que “incrementam o empresário de utilidades sem comprometer-se com a situação do trabalhador.” O ano de 1956 registra, também, a publicação do artigo ‘A neurose das telefonistas’ por Le Guillant et al. (apud Lima, 2006a), considerado um marco importante no desenvolvimento dos estudos no campo da saúde/ doença mental em seus vínculos com o trabalho. Le Guillant é representante do movimento da psiquiatria francesa, movimento responsável por empregar pela primeira vez, por Sivadon, em 1952, a expressão psicopatologia do trabalho (apud Lima, 2002). A principal preocupação de Sivadon estava voltada para o caráter terapêutico do trabalho (ergoterapia) em pacientes acometidos pelos mais diversos distúrbios mentais. É através da ergoterapia que a categoria trabalho se cruza, de modo mais preciso, com a trajetória dos estudos e intervenções sobre doença mental. Nesta mesma linha, Le Guillant, a partir da constatação sobre o número significativo de empregadas domésticas nos hospícios franceses, desenvolve suas pesquisas com o objetivo de demonstrar a existência de uma relação entre o contexto laboral e a freqüência e a gravidade dos distúrbios mentais apresentados pelos trabalhadores. Na vertente da psicologia clínica o trabalho ocupa uma posição secundária. Erikson (1972), a respeito, registra que era comum as informações sobre o trabalho sequer serem apresentadas pelos clínicos nos estudos de casos.
Tavares (2004) atribui a dificuldade de integrar as visões da psicologia aplicada à clínica e ao trabalho à dicotomia estabelecida por uma visão parcial que, ou externaliza a fonte dos problemas, ou a coloca no sujeito, em sua história ou estrutura. Concepções teóricas que não dão conta da multiplicidade e complexidade da constituição do humano e do seu psiquismo, perspectivas reducionistas na compreensão do processo saúde/doença mental e a fragmentação do campo psicológico são algumas das explicações para a relativa invisibilidade dos vínculos entre trabalho e saúde mental no campo conceitual da psicologia. A hegemonia da psicologia aplicada nos espaços de trabalho, seus princípios e arcabouço teórico contribuem para esta invisibilidade. O movimento de crítica a este modelo hegemônico, em que no Brasil são representativos os trabalhos de Codo (1985), Jacques (1989), Spink (1996), entre outros, e, a aproximação com o campo conceitual da psicologia social fundamentada no materialismo histórico estimula e alicercia a aproximação da psicologia à área de saúde do trabalhador. As observações de Codo (2006) sintetizam algumas dessas críticas: “... psicologia industrial organizacional que insiste em inventar um ser humano desprovido de afetos, ou, como na Teoria das Relações Humanas, em instrumentalizar o afeto como forma de aumentar a produtividade” (p. 26). Também contribui para esta aproximação a superação dos modelos hegemônicos das práticas de intervenção e regulação das relações entre saúde e trabalho agrupados como medicina do trabalho, engenharia e segurança e saúde ocupacional.
Segundo Nardi (1997) o movimento de tendência mundial que emerge no campo da saúde do trabalhador passa a propor uma perspectiva interdisciplinar que abre espaço para a contribuição de outros campos disciplinares como o da psicologia. O nexo causal entre saúde/doença mental e trabalho A inserção da psicologia no campo da saúde do trabalhador lhe abre um conjunto variado de possibilidades de atuação, entre essas, o estabelecimento do nexo causal entre o trabalho e o adoecimento mental. O reconhecimento deste vínculo permeia os diferentes campos de atuação da psicologia e implica uma compreensão do humano que dá conta de suas várias dimensões. Conforme Codo (2006, p. 186): O trabalho é o modo de ser do homem, e como tal permeia todos os níveis de sua atividade, seus afetos, sua consciência, o que permite que os sintomas se escondam em todos os lugares: quem garante que o chute no cachorro ao retornar para casa não se deve a razões de ordem profissional? 
A Portaria 1339/99 (Ministério da Saúde, 1999) apresenta os princípios norteadores utilizados no Brasil para o diagnóstico das doenças relacionadas ao trabalho e tem um capítulo dedicado aos chamados“transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho”. Segundo o Manual do Ministério da Saúde (2001) que toma como referência tal portaria e o Decreto 3048/99 (Ministério da Previdência e Assistência Social, 1999) com suas alterações, o estabelecimento do nexo causal entre a doença e a atividade atual ou pregressa do trabalhador representa o ponto de partida para o diagnóstico e a terapêutica corretos, para as ações de vigilância e para o registro das informações. Os fatores que contribuem para o perfil de adoecimento dos trabalhadores são: doenças comuns sem qualquer relação com o trabalho, doenças comuns modificadas no aumento da freqüência ou na precocidade de manifestação em decorrência do trabalho, doenças comuns nas quais se somam ou se multiplicam condições provocadoras ou desencadeadoras em decorrência do trabalho e os agravos específicos tipificados pelos acidentes de trabalho e doenças profissionais. Os três últimos fatores constituem o que se convencionou nomear como doenças relacionadas ao trabalho (Mendes & Dias, 1999). As doenças relacionadas ao trabalho se distribuem entre os grupos I, II e III, segundo a classificação de Schilling, adotada no Brasil. No primeiro grupo, em que o trabalho aparece como causa necessária, estariam as doenças legalmente reconhecidas. No grupo II, o trabalho aparece como fator contributivo mas não necessário e, no grupo III, o trabalho é considerado um provocador de um distúrbio latente ou agravador de doença já estabelecida (Ministério da Saúde, 2001). Nos grupos II e III estão aquelas doenças não definidas a-priori como resultantes do trabalho, mas que podem ser causadas por este. Nesses casos impõese a necessidade de laudo técnico que estabeleça os nexos causais. Os transtornos mentais e do comportamento, conforme nomenclatura do Ministério da Saúde (2001), estão, em geral, classificados nos grupos II ou III, exceto aquelas causadas por substâncias tóxicas ou por fatores bem específicos como traumas físicos, por exemplo. Incluem-se neste caso (grupo I), quando excluídas causas não ocupacionais: demência, delirium, transtorno cognitivo leve, transtorno mental orgânico, episódios depressivos em trabalhadores expostos a substâncias químicas neurotóxicas e síndrome de fadiga relacionada ao trabalho. Também são classificados no grupo I: o estado de estresse pós-traumático e o transtorno do ciclo vigília-sono devido a fatores não orgânicos em trabalhadores que exercem suas atividades em turnos alternados e/ou trabalho noturno. Ainda fazem parte da lista de transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho segundo a Portaria MS 1339/99: o alcoolismo crônico relacionado ao trabalho, o grupo classificado como outros transtornos neuróticos e a síndrome de burn-out ou síndrome do esgotamento profissional (classificados ou nos grupo II ou no grupo III). Evidências epidemiológicas de excesso de prevalência em determinados grupos ocupacionais justificam a classificação no grupo II. Episódios depressivos e síndrome de fadiga relacionada ao trabalho quando não associadas à exposição a algumas substâncias químicas podem ser classificadas nos grupos II ou III (Ministério da Saúde, 1999). Portanto, a contribuição do trabalho para a alteração da saúde mental se dá a partir de uma gama de aspectos, desde fatores pontuais como a exposição a agentes tóxicos até a complexa articulação de fatores relativos à organização do trabalho. No entanto, no território da saúde/ doença mental, a distribuição na classificação de Schilling se complexifica. As teorias divergem sobre o papel do trabalho no processo de adoecimento mental, considerandoo ou como determinante ou como fator desencadeante a partir de uma estrutura pré-existente. Além disso, os transtornos mentais têm uma etiologia multicausal em que conjuntos de diversos fatores interagem de modo complexo.
Codo (2006), mesmo considerando as dificuldades para estabelecer o nexo causal, argumenta que, quer considerando o trabalho como fator desencadeante, quer considerando-o como uma das causas de um conjunto complexo de determinantes, há argumentos jurídicos, como o princípio da concausalidade, que fundamentam esse nexo. Para exemplificar, cita o caso das cardiopatias em que a jurisprudência considera como relacionada ao trabalho quando seu agravamento ou eclosão se deu devido a condições deste. Os estudos epidemiológicos, inclusive os realizados no Brasil pelo Laboratório de Psicologia do Trabalho da Universidade de Brasília, fornecem fundamentos de relevância para justificar o nexo causal, em especial, para justificar a inclusão no grupo II. É o caso da síndrome de burn-out em educadores, resultado de pesquisa realizada com 52.000 professores das redes estaduais de vários estados do Brasil (Codo, 1999). Ainda, dentro de uma abordagem epidemiológica, cabe citar a pesquisa realizada por Lima (2004) em instituições psiquiátricas de Barbacena. Nessa pesquisa a autora apresenta análises probabilísticas de transtornos mentais pelo abuso de álcool em determinadas categorias profissionais, entre outras análises estatisticamente significativas entre trabalho e internação psiquiátrica. O estabelecimento do nexo causal entre trabalho e distúrbio mental impõe a necessidade de uma investigação diagnóstica em que a anamnese ocupacional é o instrumento decisivo. Reafirma-se a célebre frase do pioneiro Ramazzini há mais de três séculos que apregoava a necessidade, na cabeceira da cama de qualquer paciente, perguntar-lhe onde trabalhava para saber se na fonte de seu sustento não se encontrava a causa de sua enfermidade.
 A investigação diagnóstica 
As primeiras incursões da psicologia nas questões referentes aos acidentes e doenças ocupacionais buscavam, através de métodos e técnicas psicológicas, definir o perfil do trabalhador propenso a esses eventos (Sato, 2003). Tais incursões remontam à década de 20 do século passado e reproduzem o lugar que a psicologia ocupava nos contextos laborais e sua adesão ideológica. A noção de propensão, segundo a autora supra citada, ainda se mantém no imaginário social e se expressa através de explicações individualizantes que culpabilizam o trabalhador pelo acidente ou pelo adoecimento. A proposta atual de investigação diagnóstica no campo da saúde do trabalhador tem um outro enfoque e se constituiu como tentativas de compreender as relações entre condições de vida e de trabalho e o surgimento, a freqüência ou a gravidade dos distúrbios mentais. Segundo Lima (2006b), a investigação diagnóstica compreende: a busca de evidências epidemiológicas que revele a incidência de alguns quadros em determinadas categorias profissionais ou grupo de trabalhadores, o resgate da história de vida de cada trabalhador e as razões que apontam para o seu adoecimento, o estudo do trabalho real, a identificação dos mediadores que permitem compreender concretamente como se dá a passagem entre a experiência vivida e o adoecimento e uma complementação com informações decorrentes de exames médicos e psicológicos. Jardim e Glina (2000) sugerem investigar na anamnese ocupacional:
 1. O trabalho: os relacionamentos (incluindo os externos ao trabalho), o conhecimento e o controle que o trabalhador dispõe sobre o processo de trabalho, a natureza e o conteúdo das tarefas, o reconhecimento social que o trabalho lhe concede e a descrição detalhada das atividades realizadas. 
2. As condições de trabalho: temperatura, vibração, umidade, exposição a substâncias químicas e biológicas, ruído, ventilação, equipamentos, etc. 
3. A organização do trabalho: horário, turno, escalas, pausas, horas-extras, ritmo, políticas de pessoal, tipo de vínculo, intensidade e quantidade de trabalho (a organização de trabalho é responsável principalmente pelas repercussões na saúde psíquica dos trabalhadores). As autoras propõem, ainda:
 4. Identificar as exigências físicas (esforços, movimentos repetitivos, postura), mentais (atenção, memória, quantidade de informações a processar) e psicoafetivas (relacionamentos, vínculos). 
5. Levantaras percepções dos trabalhadores sobre os riscos. 
6. Localizar os momentos em que o trabalhador começa a perceber as mudanças e os problemas associados a essas mudanças. 
7. Informar-se sobre condições de vida (família, moradia), uso de drogas, doenças pré-existentes. 8. Considerar a história clínica e a história do trabalho em relação à história de vida. 
9. Levantar a avaliação do trabalhador sobre sua trajetória profissional e as repercussões sobre a sua saúde. As diversas dimensões a serem investigadas através da anamnese ocupacional requerem uma ou mais entrevistas com o próprio trabalhador e com familiares, chefias e colegas de trabalho sempre que houver disponibilidade. 
A investigação diagnóstica pode incluir, também, a avaliação psicológica com o uso ou não de testes psicológicos. A avaliação psicológica pode ainda ser empregada com o objetivo de identificar alterações intelectuais, sensoriais, de memória e aprendizagem, espaciais e de personalidade (alterações de comportamento e de humor) decorrentes da exposição a agentes tóxicos. A grande dificuldade ao seu uso é a inexistência de parâmetros comparativos que permitam quantificar e ou qualificar tais alterações (sendo necessário o emprego de indicadores secundários como a vida escolar, por exemplo). Uma outra dificuldade deriva do desconhecimento dos efeitos de certas substâncias o que dificulta a seleção de instrumentos e das funções psíquicas a serem avaliadas. Os diferentes enfoques metodológicos concedem uma maior ou menor importância a cada um dos pólos da relação saúde/doença mental e trabalho. A experiência subjetiva do trabalhador é privilegiada nos enfoques que se fundamentam na psicodinâmica do trabalho; autores clássicos no estudo dessa relação como Ramazzini (2000) e Le Guillant (apud Lima, 2006a) recomendam levar em consideração fatores derivados da observação detalhada do trabalho e da vivência do trabalhador, tendência presente em autores contemporâneos como, por exemplo, Clot (2006) e, no Brasil, Codo (2006) e Lima (2004). 
À guisa de conclusões 
Estabelecer o nexo causal entre saúde/doença mental e trabalho contribui para um diagnóstico e para uma prescrição terapêutica corretos e vem se mostrando particularmente útil quando se tratam de sintomas e sinais derivados da exposição a agentes tóxicos. Não é incomum casos de internação psiquiátrica em que a origem do problema determinante da internação não é avaliado quanto a sua possível relação com o contexto de trabalho, o que pode determinar um encaminhamento sem resolutividade. Também, a investigação do nexo causal com o trabalho propicia ao trabalhador garantias previstas pela legislação, tanto de caráter econômico como sua estabilidade por um ano quando do retorno ao trabalho. Em alguns casos tem contribuído para diminuir a responsabilização do trabalhador pelo acidente ou pelo adoecimento e as conseqüências daí derivadas associadas à culpa imputada por outros ou a própria auto-culpabilização. No entanto, os princípios que fundamentam o estabelecimento do nexo causal ainda se reportam a um modelo em que a ênfase recai na patologia. Sobre esse modelo Vasques-Menezes (2004) refere que a doença se sobrepõe ao paciente e este se apresenta como a-histórico em termos de sua inserção no mundo. A necessidade de enquadramento da queixa em uma classificação psicopatológica constituída em termos de sintomas e sinais acaba por encobrir o sujeito e seu sofrimento, alienando-o do seu processo de adoecimento. Também, a ênfase na classificação psicodiagnóstica acaba por encobrir a unidade de análise enquanto relação trabalhador/contexto de trabalho, ou seja, não apenas o trabalhador ou apenas o contexto de trabalho isoladamente tomados (Sato, 2003). Para Vasques-Menezes (2004) é necessário atentar para fatores objetivos em termos de signos e sinais mas, também, para a relação do sujeito com seu trabalho e, por conseguinte, com sua vida como um todo.
No mesmo sentido, Lima (2004) ao comentar os méritos de Le Guillant ressalta a sua habilidade em compreender a forma pelo qual os determinantes sociais e individuais se articulam na gênese das doenças, superando a dicotomia entre subjetividade e objetividade, entre singular e coletivo. Ou seja: a explicação não se encontra em dados subjetivos ou derivados do contexto laboral, mas nas formas pelos quais eles se articulam, construindo uma trama complexa que se traduz na trajetória de cada trabalhador o que explica porque nem todos expostos a situações semelhantes adoecem ou manifestam o mesmo grau de desgaste. A relação de causalidade, mesmo que multicausal, que fundamenta o estabelecimento do vínculo entre saúde/ doença mental e trabalho, não dá conta das relações de determinação das manifestações humanas. Ainda, acaba por reduzir o conceito de saúde mental a ausência de transtornos psíquicos, deixando de levar em conta as diversas dimensões subjetivas da relação do homem com o seu trabalho. Mesmo considerando a consolidação do nexo epidemiológico e os limites que a elaboração do nexo causal impõe, é importante que, como princípio, seja incorporado ao exercício profissional da psicologia pelas possibilidades que descortina. Possibilidades que vão além de uma psicologia aplicada ao mundo do trabalho e que redirecionam o diagnóstico e a intervenção psicológica nos diferentes campos de atuação da psicologia. 
12.03
ABORDAGENS TEÓRICO-METODOLÓGICAS EM SAÚDE/DOENÇA MENTAL & TRABALHO Maria da Graça Corrêa Jacques 
RESUMO: O artigo discorre sobre algumas das principais abordagens no âmbito da saúde/doença mental e trabalho, suas interseções com a psicologia e, particularmente, com a psicologia social. Discute seus pressupostos teóricos e metodológicos, seus pontos de acordo e desacordo especialmente com relação à ênfase atribuída ao trabalho no processo de adoecimento mental. Propõe-se a subsidiar as investigações neste campo do conhecimento e evitar o emprego arbitrário e a-crítico de conceitos e procedimentos conflitantes. Identifica, no conjunto de teorias sobre estresse, uma ênfase nos pressupostos cognitivo-comportamentais, na metodologia quantitativa e uma aproximação com os postulados da psicologia social científica; reconhece na psicodinâmica do trabalho, fundamentos psicanalíticos na concepção teórico-conceitual e de ciência e pesquisa. Distingue, nos estudos e pesquisas com base no modelo epidemiológico e/ ou diagnóstico e nos estudos e pesquisas em subjetividade e trabalho, pressupostos compartilhados pela psicologia social históricocrítica, com prevalência para o diagnóstico psicopatológico ou para as experiências e vivências dos trabalhadores. 
O tema trabalho tem sido recorrente nos estudos, pesquisas e intervenções no âmbito da psicologia social sob diferentes enfoques teóricos e metodológicos. Sob o enfoque da chamada psicologia social científica vem associado a temáticas como motivação, liderança, clima e cultura organizacionais, entre outros; na perspectiva da chamada psicologia social histórico-crítica ou sócio-histórica ocupa lugar de destaque como um dos determinantes na constituição do psiquismo. No campo da intervenção social, é costumeiro questões relativas ao trabalho se compactuarem com políticas e práticas de gestão de pessoal, aproximando-se dos modelos propostos pelas teorias administrativas. Nos últimos anos se constata um interesse crescente por questões relacionadas aos vínculos entre trabalho e saúde/doença mental. Tal interesse é conseqüência, em parte, do número crescente de transtornos mentais e do comportamento associados ao trabalho que se constata nas estatísticas oficiais e não oficiais. Segundo estimativas da Organização Mundial da Saúde, os chamados transtornos mentais menores acometem cerca de 30% dos trabalhadores ocupados e os transtornos mentais graves, cerca de 5 a 10%. No Brasil, segundo estatísticas do INSS, referentes apenas aos trabalhadores com registro formal, os transtornos mentais ocupam a 3ª posição entre as causas de concessão de benefício previdenciário como auxílio doença, afastamentodo trabalho por mais de 15 dias e aposentadorias por invalidez (Ministério da Saúde do Brasil, 2001).
Um outro fator significativo para a abertura do campo da saúde do trabalhador à psicologia foi a introdução de alterações significativas, a partir de 1986, propostas pela VIIIª Conferência Nacional de Saúde e Iª Conferência Nacional de Saúde do Trabalhador, consolidadas na Constituição Brasileira de 1988 e na Lei Orgânica da Saúde de 1990. Tais alterações rompem com o modelo teórico centrado no conhecimento médico e em saberes compartilhados por categorias profissionais para proporem ações integradas e interdisciplinares (NARDI, 1997). No âmbito interno da psicologia também ocorreram mudanças nos últimos anos que viabilizaram um novo olhar sobre a dimensão do trabalho: a re-leitura das teorias clássicas sobre a constituição do psiquismo. As teorias psicológicas centradas na atenção às relações objetais reservavam ao trabalho um caráter inessencial, o que foi objeto de questionamentos de autores como Habermas (1982), Dejours (1988) e Erikson (1972), este último conhecido por suas críticas à prática comum entre os psicólogos de alterar a ocupação dos sujeitos para evitar a identificação. A re-leitura dessas teorias vem reafirmando a importância do trabalho na constituição do sujeito e na sua inserção social como estratégia de saúde e como associado ao adoecimento mental. Esses, entre outros fatores, têm suscitado um crescente interesse dos psicólogos pelo campo da saúde do trabalhador. No entanto, o que se verifica, freqüentemente, é uma imprecisão teórica e metodológica visto o desconhecimento do tema, o que produz tentativas ingênuas de combinar conceitos e técnicas com fundamentos epistemológicos diferentes. Constata-se, não uma tentativa de articular pressupostos diversos mas, simplesmente, emprestar conceitos e técnicas sem uma reflexão sobre as diferentes concepções de homem, homem/sociedade, ciência e pesquisa que lhes fundamentam. O objetivo deste texto é o de identificar algumas abordagens propostas no âmbito da saúde mental em seus vínculos com o trabalho, seus pressupostos e sua articulação com a psicologia, particularmente com a psicologia social. A intenção não é apresentar uma classificação por entender-se que qualquer classificação simplifica e engessa a questão. Também não se pretende esgotar os diferentes referenciais teóricos e metodológicos propostos mas expor algumas reflexões acerca daqueles mais difundidos no Brasil.
Seligmann-Silva (1995) distingue três grandes conjuntos de modelos teóricos em saúde mental e trabalho: as teorias sobre estresse, a corrente voltada para o estudo da psicodinâmica do trabalho e o modelo formulado com base no conceito de desgaste mental. Tittoni (1997) propõe dois eixos constituídos por abordagens teórico-metodológicas diferentes: o primeiro se refere ao diagnóstico de sintomas de origem “psi” e sua vinculação às situações de trabalho, com forte influência da epidemiologia, especialmente como referência metodológica; o segundo, cuja ênfase não recai no diagnóstico de doenças ocupacionais mas nas experiências e vivências dos trabalhadores sobre seus cotidianos laborais e suas situações de adoecimento, influenciado pelos conhecimentos produzidos pelas ciências sociais e pela psicanálise. Um outro aspecto que não pode ser negligenciado no âmbito da saúde/doença mental e trabalho, de caráter prático, refere-se às determinações legais da legislação previdenciária brasileira. Tal legislação determina a prevalência de modelos diagnósticos, a adequação à Portaria/MS nº 1339 de 1999 ( que lista os transtornos mentais e do comportamento relacionados ao trabalho) e o necessário estabelecimento de relação causal entre o dano e/ou a doença e o trabalho. Tomando como critérios o referencial teórico, a metodologia proposta e a inter-relação entre trabalho e o processo saúde/doença mental, propõe-se quatro amplas abordagens que se articulam por percursos diversos com a psicologia e com a psicologia social em particular: as teorias sobre estresse, a psicodinâmica do trabalho, as abordagens de base epistemológica e/ou diagnóstica e os estudos e pesquisa em subjetividade e trabalho. Estudos empíricos sobre natureza e conteúdo das tarefas, estrutura temporal e densidade do trabalho e controle do processo enquanto associados ao desgaste mental se incluem entre um ou outro dos conjuntos conforme a ênfase de opção (por exemplo, se privilegiam as experiências e vivências dos trabalhadores frente a estrutura temporal do trabalho, incluem-se no último conjunto proposto).
AS TEORIAS SOBRE ESTRESSE 
O conceito de estresse vem sendo amplamente utilizado não só nos estudos e pesquisas científicas e acadêmicas mas também nos órgãos de comunicação e na linguagem cotidiana. Tal popularização, por um lado, desvelou o vínculo entre trabalho e saúde/doença mental, vínculo este nem sempre reconhecido visto a prevalência concedida aos fatores hereditários e às relações familiares na etiologia do adoecimento mental; por outro lado, constata-se uma imprecisão conceitual e a utilização do termo tanto para qualificar um estado de irritabilidade como um quadro de depressão grave. Além da polissemia conceitual, derivada da própria palavra em inglês como assinalam Figueiras e Hippert (1999), citando a pesquisa de Doublet (stress tem 28 significados diferentes no Oxford Long English Dictionary), verifica-se pouca clareza na distinção entre fatores estressores, coping e estresse propriamente dito, e entre estresse biológico, psicológico, social, ambiental, entre outros. Sem pretender esgotar os aspectos conceituais relativos às teorias sobre estresse, pois a literatura é ampla e de fácil acesso, necessário se faz apresentar algumas considerações que justifiquem a identificação de seus pressupostos. O termo estresse, de origem na física para definir o desgaste de materiais submetidos a excessos de peso, calor ou radiação, foi empregado pelo fisiologista austríaco Hans Selye, em 1936, para designar uma “síndrome geral de adaptação”, constituída por três fases (reação de alarme, fase de adaptação, fase de exaustão) e com nítida dimensão biológica. O processo neuroendocrinológico envolvido foi objeto de estudos e pesquisas, destacando-se, no Brasil, a sistematização de Vasconcelos (1992) sobre as inter-conexões entre córtex cerebral, hipotálamo, hipófise, glândulas supra-renais e as alterações bioquímicas resultantes no organismo. O estresse psicológico é uma aplicação do conceito para além da dimensão biológica e é definido por Lazarus e Folkman (1984) como uma relação entre a pessoa e o ambiente que é avaliado como prejudicial ao seu bem-estar. Os autores chamam a atenção para a importância da avaliação cognitiva da situação (o fator estressor) que determina por que e quando esta situação é estressora e para o esforço de enfrentamento, ou seja, a mudança cognitiva e comportamental diante do estressor. Introduzem o conceito de coping (sem tradução em português) para se referirem ao conjunto de estratégias cognitivas e comportamentais utilizadas para avaliar e gerenciar as exigências internas e/ou externas, com base nas experiências pessoais e nas especificidades do estímulo (novidade, previsibilidade, intensidade, por exemplo). Lipp (1984), outra reconhecida pesquisadora brasileira na temática do estresse, o define como “uma reação psicológica com componentes emocionais físicos, mentais e químicos a determinados estímulos que irritam, amedrontam, excitam e/ou confundem a pessoa” (p. 6). Tais definições apontam para o referencial teórico cognitivo-comportamental como o referencial que embasa o amplo campo das teorias sobre estresse psicológico e que sustentam os modelos de prevenção, diagnóstico e intervenção propostos. Conforme Glina e Rocha (2000), o estresse não é uma doença mas uma tentativa de adaptação e não está relacionado apenas ao trabalho mas ao cotidiano de vida experimentado pelo sujeito. Ressaltam, no entanto, que a importância conferida ao trabalho se deve a sua relevância nestecotidiano, transformando-o em um dos principais fatores desencadeante do estresse.
A perspectiva adaptacionista e a inspiração biológica características da psicologia social científica estão presentes nos pressupostos que fundamentam as teorias sobre estresse, bem como seus modelos de ciência e de pesquisa inspirados nos modelos das ciências físicas e naturais. A ênfase recai em métodos e técnicas quantitativas de avaliação dos fatores estressores, coping ou estresse propriamente dito. As ações de prevenção e intervenção são voltadas, preferencialmente, para o gerenciamente individual do estresse através de mudanças cognitivas e comportamentais e práticas de exercícios físicos e relaxamento. Tais ações, em geral, apresentam-se em programas de qualidade de vida no trabalho (QVT), focalizadas no gerenciamento dos trabalhadores e com menor ênfase nas condições de trabalho e, principalmente, na organização do trabalho. Embora se verifique essas tendências nas diversas teorias sobre estresse, em maior ou menor grau, enquanto generalizações devem ser consideradas com prudência, especialmente quando aplicadas aos estudos e pesquisas sobre a síndrome de burnout. A síndrome de burnout (traduzida como síndrome de esgotamento profissional) foi definida por Marlach e Jackson (1981) como uma reação à tensão emocional crônica e que envolve três componentes: a exaustão emocional, a despersonalização e a diminuição do envolvimento pessoal no trabalho. Foi reconhecida entre profissionais da área de serviços e cuidadores e, mais recentemente, entre trabalhadores de organizações que estão passando por transformações como a reestruturação produtiva. Entre cuidadores a prevalência desta síndrome é associada ao paradoxo por esses experimentado pois precisam estabelecer vínculos afetivos com aqueles a quem prestam seus cuidados e cotidianamente rompem esses vínculos por se tratar de uma relação profissional mediada por normas, horários, turnos, transferências, óbitos, etc. Nesta teorização poder-se-ia interpretar que o trabalho tem função constitutiva no adoecimento e não, simplesmente, apresenta-se como fator desencadeante. (???)No entanto, embora a consideração sobre a natureza do trabalho, o enfoque ainda dicotomiza a dimensão externa e interna em que a natureza do trabalho se apresenta como fonte de tensão individualmente experimentada pelo trabalhador. Corrobora com esta tese a recomendação da Portaria 1339/99 do Ministério do Trabalho do Brasil que prevê a “síndrome de burnout” como relacionada ao trabalho mas a inclui no grupo II da classificação proposta e que corresponde a qualificação do trabalho como fator contributivo mas não necessário ao quadro clínico.
Em síntese, o conjunto de teorias sobre estresse, embora sua multiplicidade, privilegia o emprego de métodos quantitativos e os pressupostos teóricos do referencial cognitivo-comportamental, cabendo ao trabalho o atributo de fator desencadeante do processo, com maior ou menor grau de relevância.
A PSICODINÂMICA DO TRABALHO
Esta abordagem tem o autor francês Dejours como o principal expoente. Tornou-se difundida a partir da publicação, na França, 1980, da obra ‘Travail: usure mentale; essai de psychopatologie du travail’ (traduzida no Brasil, em 1987, com o nome de ‘A loucura do trabalho; estudos de psicopatologia do trabalho’), ganhou grande receptividade e tem sido um dos referenciais de apoio de inúmeros estudos e pesquisas brasileiras. A ênfase da proposta dejouriana recai no privilégio concedido ao estudo da normalidade sobre a patologia o que, inclusive, ensejou a substituição da expressão psocopatologia do trabalho por psicodinâmica do trabalho para minimizar a importância aos aspectos psicopatológicos, embora a advertência inicial do autor de que utilizava a expressão inspirado nos estudos freudianos e não no sentido restritivo do mórbido. O campo da psicodinâmica do trabalho, conforme Dejours citado por Merlo (2002), é o campo do sofrimento e do conteúdo, da significação e das formas desse sofrimento no âmbito do infrapatológico ou do pré-patológico. Tem por referências os conceitos ergonômicos de trabalho prescrito e trabalho real, priorizando aspectos relacionados à organização do trabalho (como ritmo, jornada, hierarquia, responsabilidade, controle, ...). As intervenções propostas se voltam para a coletividade de trabalho (e não indivíduos isoladamente) e para aspectos da organização do trabalho a que os indivíduos estão submetidos. Introduz o conceito de “sofrimento psíquico (como) uma vivência subjetiva intermediária entre a doença mental descompensada e o conforto (ou bem-estar) psíquico” (DEJOURS & ABDOUCHELY, 1994, p. 124) que suscita a utilização de “estratégias defensivas, construídas, organizadas e gerenciadas coletivamente” (p. 127). Utiliza o conceito de sublimação como um instrumento de compreensão das situações de trabalho (MERLO, 2002). A proposta dejouriana busca na psicanálise os aportes teóricos que permanecem subjacentes à pesquisa e ao trabalho de interpretação: o método proposto pelo autor é a escuta, a interpretação, a devolução, sendo explicitamente contrário ao uso de questionários, estudos epidemiológicos e impõe restrições à observação do cotidiano de trabalho por priorizar a escuta do trabalhador. Para tanto, privilegia o emprego da entrevista coletiva por entender que a abordagem individual ressalta “aquilo que na ordem singular, está ligado, em parte, ao passado do sujeito e a sua história familiar (enten-Psicologia & Sociedade; 15 (1): 97-116; jan./jun.2003 105 dida essencialmente como a história das relações afetivas criançapais)” (DEJOURS & ABDOUCHELY, 1994, p. 124). 
A psicanálise, segundo sua leitura tradicional - embora outras leituras como as de Braunstein (1981) que procura evidenciar o caráter estruturante das relações de produção através das relações familiares – atribui ao trabalho um caráter inessencial no processo de adoecimento mental visto a prioridade que concede às relações objetais.
O próprio Dejours preconiza o seu afastamento dos pressupostos psicanalíticos centrais sob a justificativa de que sob a égide teórica de Freud, a única fonte de distúrbios é a dinâmica que se trava entre a repressão social e a sexualidade emergente. No entanto, segundo alguns leitores da obra de Dejours (CODO, 2000; LIMA, 2002) os vínculos com os princípios psicanalíticos se mantêm já que “a concepção de sujeito é psicanalítica, a conceituação teórica é psicanalítica, as conclusões são psicanalíticas e a racional teórica em que as conclusões se apoiam é psicanalítica” (CODO, 2000, p. 45). Segundo Lima (2002), o trabalho permanece como uma categoria marginal na obra dejouriana, subordinada à subjetividade que continua sendo, por excelência, o objeto da psicodinâmica do trabalho. Reforça a argumentação sobre a inessencialidade do trabalho a afirmação de Dejours (1988) de que a organização do trabalho se apresenta como uma “porta de entrada” do sofrimento e doença mental enquanto geradora de angústia e de estratégias defensivas e quando se refere a “elos intermediários” entre pressões do trabalho e doença mental (DEJOURS & ABDOUCHELY, 1994); e ainda, quando assinala o uso que esta organização do trabalho faz das características de personalidade dos trabalhadores. Sem negar essa evidência, é importante questionar se tais características de personalidade se apresentam como já dadas ou se são construídas nas próprias relações de trabalho. Nesta linha se situam as críticas de Doray (1984) à visão ontológica emanada da obra dejouriana que remete à essência humana a uma abstração a-histórica. Sem buscar uma resposta definitiva sobre a ruptura ou não de Dejours com os princípios da psicanálise, os argumentos reforçam a interpretação de que o trabalho se apresenta, em sua abordagem, como um fator que interage com uma constituição psíquica pré-dada, embora lhe reserve um estatuto de causa relevante de problemas psicopatológicos.
Como concepção de ciência e de pesquisa, a psicodinâmica do trabalho prioriza o arranjo mental dosconceitos, ou seja, os modelos teóricos concebidos pela via especulativa e que servirão para ordenar as evidências empíricas (LIMA, 2002). O autor prega que a demanda se origine do coletivo dos trabalhadores embora ao comentar os trabalhos de Merlo, no Brasil, reconheça que não faz parte de algumas culturas esta iniciativa e admita a proposição da demanda pelo pesquisador (DEJOURS, 2000). Uma outra adaptação que é comum em estudos e pesquisas brasileiras com base nos pressupostos dejourianos é a substituição da entrevista coletiva pela entrevista individual. Tal substituição se deve a dificuldades de reunir coletivamente os trabalhadores mas, inegavelmente, limita as abrangências da proposta pois a interação grupal permite reconstruir a lógica das pressões do trabalho e as defesas (principalmente coletivas) contra os efeitos psicológicos dessas pressões; como argumenta o próprio Dejours, na entrevista individual “nada incita o analista a buscar o que no conflito não fica redutível a um conflito psico-afetivo opondo dois sujeitos, por exemplo”, referindo-se a relação chefia-subordinados (DEJOURS & ABDOUCHELY, 1994, P. 124). A psicodinâmica do trabalho se aproxima do campo clínico da psicologia, em especial, do referencial psicanalítico. Preconiza o emprego de métodos qualitativos, de abrangência coletiva, pautada no modelo clínico de diagnóstico e intervenção. 
ABORDAGENS COM BASE NO MODELO EPIDEMIOLÓGICO E/OU DIAGNÓSTICO
A epidemiologia tem uma longa trajetória no âmbito da medicina, identificada, principalmente, com as doenças infecto-transmissíveis. Sua relação com o chamado hoje campo da saúde do trabalhador se faz a partir da obra de Ramazzini, publicada em 1700 – a primeira publicação sistematizada sobre os efeitos do trabalho nos processos de adoecimento dos trabalhadores. Nos estudos epidemiológicos, somente a partir da 2ª guerra mundial é que a concepção multicausal tem se apresentado como marco explicativo predominante em substituição ao paradigma monocausal. Tal substituição foi um dos elementos fundamentais para a aplicação da epidemiologia no campo da saúde/doença mental. Os autores reconhecem neste campo duas grandes escolas epidemiológicas: a russo/anglo-saxã e a franco/latino-americana, esta última apoiada no modelo da determinação social da doença e nos denominadores comuns da dialética (SAMPAIO & MESSIAS, 2002). Estes autores conceituam a epidemiologia como “ciência social, prática, aplicada, que estuda a distribuição, determinação e modos de expressão, para fins de planejamento, prevenção e produção de conhecimento, de qualquer elemento do processo saúde/doença em relação a população qualificada nos elementos sócio-econômico-culturais que a possam tornar estruturalmente heterogênea” (p.147). O modelo da determinação social da doença, com a aplicação dos conhecimentos das ciências sociais, enriqueceu, segundo Fachini (1994), a teoria epidemiológica. Suas contribuições permitiram comprovar o caráter social (e aí o trabalho) do processo saúde/doença, a reconstrução do objeto de estudo como um processo coletivo e a estruturação de uma nova proposta de determinação sustentada por uma teoria social. Com base na lógica da epidemiologia são reconhecidos e difundidos no Brasil os estudos de Codo e colaboradores, cujo um dos objetivos é identificar quadros psicopatológicos associados a determinadas categorias profissionais. O próprio autor assim se refere: “este método de investigação, com seus avanços e recuos, foi responsável pela descoberta da síndrome do trabalho vazio entre bancários, paranóia entre digitadores, histeria em trabalhadores de creches e burnout em educadores” (CODO, 2002, p.185). As concepções marxistas e, na psicologia, os pressupostos da psicologia social histórico-crítica fundamentam a visão ontológica que emana das pesquisas de Codo e colaboradores em que o trabalho se apresenta como um fator constitutivo do psiquismo e do processo saúde/doença mental.
Segundo o autor (1997, p.25), o trabalho é “uma dupla relação de transformação entre o homem e a natureza, geradora de significado”. Diz, ainda, que “o sofrimento psíquico e a doença mental ocorrem quando e apenas quando, afeta esferas da nossa vida que são significativas, geradoras e transformadoras de significado” (CODO, 2002, p.174), para acrescentar que o trabalho é uma das atividades humanas geradoras de significado por excelência. Como metodologia, Codo e colaboradores propõem a utilização de instrumentos de medida das condições de trabalho e saúde mental dos trabalhadores (incluindo 13 escalas de trabalho, 7 escalas clínicas – depressão, histeria, paranóia, mania, esquizofrenia, desvio psicopático e obsessão – e 1 escala de alcoolismo), um protocolo de observação do trabalho e análise de tarefas e entrevistas qualitativas de aprofundamento. Tal proposta preconiza a utilização de abordagens qualitativas e quantitativas. Segundo Codo (2002, p.184) a “investigação se conduz com a lógica da epidemiologia, cruzando as variáveis advindas do diagnóstico do trabalho com as escalas clínicas, estudando possibilidades de aparecimento de sintomas; (...) depois se recorre a entrevista clínica, buscando identificar a psicodinâmica”. Segundo o autor, a sistemática proposta recebe críticas dos quantitativistas por utilizar estudos de casos clínicos e dos qualitativistas pelo uso da estatística. O emprego de abordagens tanto quantitativas como qualitativas tem tradição nas pesquisas de Le Guillant, considerado um dos pioneiros nos estudos sobre os vínculos entre saúde/doença mental e trabalho. Trata-se de uma abordagem que qualifica de “pluridimensional” em que recorre, na busca de informações, a todos os instrumentos disponíveis: observações, questionários, entrevistas, fontes documentais, dados estatísticos variados... (LIMA, 2002). Sua proposta foi de desenvolver uma abordagem em saúde mental e trabalho que permitisse demonstrar a existência de uma relação entre a condição de vida e de trabalho e o surgimento, a freqüência e a gravidade dos distúrbios mentais. Tal proposta se consolida quando constata o número elevado de empregadas domésticas internadas nos hospícios franceses em meados do século XX, o que lhe suscita indagações sobre o caráter patogênico do trabalho desta categoria profissional. Publica, em 1956, o clássico artigo ‘A neurose das telefonistas’ (LE GUILLANT et al., 1984) em que defende, de um lado a ênfase a fatos concretos e precisos do trabalho e, de outro, o universo subjetivo dos trabalhadores e suas relações. Le Guillant busca, também, na tradição marxista seus fundamentos epistemológicos, embora receba críticas, como as de Doray, sobre suas concepções demasiadamente economicistas e suas tentativas de aproximação acrítica entre Marx e Hegel (LIMA, 2002).
A articulação entre o subjetivo e o objetivo estão presentes nos estudos e pesquisas de Le Guillant e nos de Codo, no Brasil. O relato do caso de Madame L., paciente de Le Guillant na década de 50, é considerado pelos analistas um exemplo do sucesso do autor na articulação dessas duas instâncias (LIMA, 2002). Na discussão proposta, integra a história de vida e de trabalho da paciente com as condições mais gerais presentes na sociedade francesa da época, extrapolando os limites da análise para o contexto social mais amplo. Esta tendência de inclusão do contexto social mais amplo se constata nos estudos sobre queixas e sintomas psíquicos, genericamente agrupados e rotulados de “doença dos nervos”. O DSM-IV reconhece a expressão “doença dos nervos” como uma síndrome com apresentações semelhantes aos transtornos de ansiedade, depressão, histeria ou psicose, incluindo-a entre as síndromes relacionadas à cultura. As particularidades sócio-culturais são reconhecidas por Souza (1983) e Costa (1989) nas manifestações da “doença dos nervos”. Os autores apontam a sua associação com situações conflitivas de trabalho a partir de um esquema cognitivo-representacional peculiar às características das populações de baixa renda. O vínculo da identidade de trabalhadorcomo representativa da identidade do eu e o valor conferido a este sistema identitário na integração ao mundo social (JACQUES, 2002) atribuem ao trabalho um caráter essencial na manifestação das queixas e sintomas rotulados como “doença dos nervos”. Os estudos e pesquisas de Codo, Le Guillant e a chamada “doença dos nervos” têm, em comum, a prioridade à identificação de quadros psicopatológicos relacionados ao trabalho em que este se apresenta como constitutivo e não, tão somente, como fator desencadeante. Os pressupostos incorporados à psicologia social histórico-crítica são também identificados na argumentação dos autores, particularmente a referência a tradição marxista. Ainda na perspectiva diagnóstica em que o trabalho tem caráter essencial na determinação do adoecimento mental estão as patologias derivadas da exposição a substâncias químicas tóxicas e a agentes físicos como o ruído. São distúrbios previstos na legislação previdenciária brasileira (demência, delirium, transtorno cognitivo leve, transtorno orgânico de personalidade, transtorno mental orgânico, episódios depressivos, neurastenia), classificados no grupo de patologias em que o trabalho “é causa necessária”, conforme nomenclatura oficial (Ministério da Saúde do Brasil, 2001). 
ESTUDOS E PESQUISAS EM SUBJETIVIDADADE E TRABALHO
A temática subjetividade e trabalho busca analisar o sujeito trabalhador definido a partir de suas experiências e vivências adquiridas no mundo do trabalho (NARDI, TITTONI & BERNARDES, 1997). No Brasil, reúne um conjunto amplo e variado de estudos e pesquisas que tiveram início nos anos 80 do século XX (SELIGMANN-SILVA, 1994). Um ponto comum entre esses estudos e pesquisas é a escolha do trabalho como eixo norteador para além do seu caráter técnico e econômico, cujo significado perpassa a estrutura sócio-econômica, a cultura, os valores e a subjetividade dos trabalhadores. Os pressupostos marxistas sustentam a concepção sobre a determinação histórica dos processos de saúde/doença e seus vínculos com as condições de vida e de trabalho dos trabalhadores; apóiam-se, ainda, na leitura desses pressupostos por autores contemporâneos como Thompson (1981), do qual incorporam a noção de experiência (operária) enquanto determinada por fatores que não se restringem ao macro-econômico. Uma outra característica comum é a ênfase concedida a categorias como vivências, cotidiano, modos de ser e não, necessariamente, a diagnósticos psicopatológicos; ou ainda, a valorização dos aspectos qualitativos e das experiências em si dos trabalhadores que acompanham os processos de adoecimento associados ao trabalho. Tal perspectiva encontra importante respaldo teórico nas discussões de Canguilhem (1990) sobre saúde e doença. As teses do autor sobre a distinção entre patologia e anormalidade e seu conceito de saúde não restrito a ausência de doença fundamentam as proposições dos estudos e pesquisas em subjetividade e trabalho.
Ao não privilegiarem os aspectos psicopatológicos, aproximam-se dos postulados da psicodinâmica do trabalho, da qual emprestam o conceito de vivência; no entanto, na abordagem dejouriana prevalece a influência do modelo clínico na concepção de pesquisa e no trabalho de interpretação. Os estudos e pesquisas em subjetividade e trabalho se alicerçam em postulados derivados de diferentes campos disciplinares no âmbito das ciências sociais. Da psicanálise buscam fundamentos em posições que ampliam o campo conceitual para além do intra-psíquico e que concebem o sujeito como vinculado às normas sociais e construído nas tramas que definem tais normas, re-significando o conceito de subjetividade (por exemplo, GUATTARI & ROLNIK, 1986). Compactuam com a psicologia social históricocrítica ao assumirem pressupostos comuns como a não dicotomia entre indivíduo e coletivo, subjetivo e objetivo, visão ontológica não essencialista e/ou desenvolvimentista e em oposição às concepções de sujeito autônomo e livre associadas a idéia de indivíduo, bem como a concepção de ciência e de pesquisa. Como metodologia privilegiam abordagens qualitativas através de técnicas como observação, entrevistas individuais e coletivas, análises documentais... Segundo Tittoni (2000, p. 286), “as estratégias de discussões em grupo, de entrevistas coletivas, de pesquisa etnográfica, das diferentes estratégias para análise do discurso, mostram-se como formas importantes de agir sobre a produção de conhecimento em saúde mental e trabalho”. Sato (2002) sinaliza a pertinência do emprego do método etnográfico com base na proposição de Thompson de que a subjetividade não se restringe apenas ao que as pessoas pensam ou conhecem, mas se expressa em outras instâncias como costumes e hábitos. Em suma, no âmbito da subjetividade e trabalho se incluem estudos e pesquisas variados, sobre temas muito diversos como gênero, etnia, processo de trabalho, transformações tecnológicas e organizativas... Em comum o privilégio à dimensão da experiência e das vivências dos trabalhadores sobre o cotidiano de vida e de trabalho enquanto expressões do sujeito na intersecção de sua particularidade com o mundo sócio-cultural e histórico, em que se incluem as vivências de sofrimento e adoecimento sem privilegiar, necessariamente, os diagnósticos clínicos. Conforme Nardi, Tittoni e Bernardes (1997, p.245), as diferentes abordagens que “constroem o campo da subjetividade e trabalho, buscam as experiências dos sujeitos e as tramas que constroem o lugar do trabalhador, definindo modos de subjetivação relacionados ao trabalho”.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
O texto discorre sobre as abordagens mais difundidas no campo da saúde/doença mental e trabalho em suas intersecções com a psicologia e, particularmente, com a psicologia social. Discute seus pressupostos teóricos e metodológicos, suas concordâncias e discordâncias com o objetivo de subsidiar a utilização desses aportes de forma crítica e reflexiva. A complexidade da relação entre saúde/doença mental e trabalho enseja, muitas vezes, extrapolar os limites de uma determinada abordagem. Pesquisadores, com longa tradição, admitem o emprego de conceitos e de procedimentos metodológicos de origens diversas - é o caso, por exemplo, de Codo que admite, inclusive, receber críticas por assumir esta postura (CODO, 2002). No entanto, o fazem a partir de uma reflexão e de uma argumentação consistente e não, tão somente, um empréstimo a-crítico e ocasional. Conforme Sato (2002), a opção pelo emprego de uma ou outra abordagem repousa em diversos condicionamentos como a natureza do objeto, o objetivo do estudo, a concepção sobre a realidade social; portanto, condicionantes de ordem epidemiológica e teórico-conceitual. Entre as abordagens apresentadas, as que utilizam o conceito de estresse se fundamentam, em geral, no referencial cognitivocomportamental e privilegiam metodologias quantitativas. Compartilham com a psicodinâmica do trabalho o pressuposto de que o trabalho é um fator desencadeante no processo de saúde/doença mental. A psicodinâmica do trabalho, ao contrário, propõe metodologias qualitativas, inspiradas no método clínico e nos fundamentos da psicanálise que lhe fornece subsídios teóricos e epistemológicos. O caráter constitutivo do trabalho é comum nas abordagens que se fundamentam em teorias marxistas e suas releituras contemporâneas como as que privilegiam a identificação de quadros psicopatológicos (abordagens com base no modelo epidemiológico e/ou diagnóstico) ou as experiências e vivências dos trabalhadores (estudos e pesquisas em subjetividade e trabalho). A ausência de ênfase na patologia é um dos aspectos comuns entre as investigações em subjetividade e trabalho e a psicodinâmica do trabalho, bem como o privilégio aos métodos qualitativos sem, no entanto, restringir-se, como na proposta dejouriana, ao método clínico. Os pressupostos da chamada psicologia social científica são mais facilmente identificados no conjunto das teorias sobre estresse; já as demais abordagens compartilham, em maior ou menor grau, com os pressupostos da psicologiasocial histórico-crítica. Todas essas considerações informam sobre um olhar e um recorte analítico sobre as proposições acerca dos vínculos entre trabalho e saúde/doença mental, como uma imagem em um caleidoscópio a partir de agrupamentos de fragmentos visuais. Um simples movimento no caleidoscópio e/ou a troca do observador, com certeza, propõe uma reconfiguração e, portanto, uma nova imagem sobre este campo conceitual e empírico. A imagem e a análise propostas neste texto são uma entre muitas possíveis e não se esgotam em si mesmas.