Disfunção sexual

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Disfunção sexual
Iury Magalhães
INTRODUÇÃO
Disfunção erétil (DE) é a inabilidade de
conseguir e/ou manter uma ereção adequada
para performance sexual satisfatória.
Dificuldade de ereção e impotência são
também referidas como DE.
● Outros nomes: dificuldade e
impotência (contudo, esse termo
traz uma sensação ruim ao
paciente - “calejado”).
Diferente de ejaculação precoce,
ejaculação retrógrada ou anorgasmia (não
consegue atingir o orgasmo).
● Ejaculação precoce: não controle
adequado da ejaculação
● RTUP pode ser uma causa
definitiva de ejaculação retrógrada (podendo, também,
haver espermatozóides na urina devido a essa cirurgia)
● Ereção: evento neurovascular
● Orgasmo: evento neuropsiquico
● Ejaculação: resposta do SNC Simpático
Epidemiologia:
● DE é prevalente em até 45% dos homens brasileiros
○ Relatam pelo menos 1 episódio na vida
● Estudo americano: > 50% dos homens entre 40 e 70 anos
● DE está diretamente relacionada com: idade, DAC, HAS,
DM, hiperlipidemia e tabagismo
● DE está inversamente relacionada com: HDL e
androgênios
● Aumento na procura por assistência médica
○ Surgimento dos inibidores PDE-5
● DE afeta negativamente os domínios sexuais e não
sexuais da qualidade de vida (casal)
● DE é relativamente ainda sub-diagnosticada e
sub-tratada
Cascata de eventos resultando em ereção:
1. Estímulo sexual
2. Redução da resistência vascular periférica
○ Devido aumento da atividade parassimpática
○ Vasodilatação
3. Aumento do fluxo sanguíneo nas artérias cavernosas
4. Aumento da pressão intracavernosa
5. Relaxamento da musculatura lisa trabecular
6. Ingurgitamento lacunar
7. Ereção
ETIOLOGIA
DE está associada a:
● Fatores de risco (tabagismo) e doenças vasculares (DM, DAC)
● Fatores neurogênicos (prostatectomia radical, TRM, esclerose múltipla)
● Uso de medicamentos (antihipertensivos, antidepressivos)
● Fatores psicossociais (depressão, distúrbios de relacionamento)
Fisiologia da ereção peniana:
Fator vasculogênico:
● Arteriogênico:
○ Fatores de risco:
↳ DM, HAS, hiperlipidemia, tabagismo, irradiação/trauma pélvico
○ DE arteriogênico pode ser parte de aterosclerose generalizada incluindo a doença
coronariana
○ A DE geralmente precede coronariopatia (apresenta risco vascular)
○ Pode ser avaliada po USG peniana (dopplerfluxometria)
● Venogênico:
○ Disfunção veno-oclusiva (DVOC)
○ Compressão inadequada das vênulas subtúnicas devido a disfunção/atrofia da
musculatura lisa e fibrose corpórea
○ Fatores de risco:
↳ DM, HAS, hiperlipidemia, tabagismo, irradiação/trauma pélvico (= arteriogênico)
↳ Doença de Peyronie
↳ Curvatura peniana adquirida
○ Processo inflamatório (microtraumas repetitivos durante a vida
sexual - podendo ser sintomático ou assintomático)
○ Curvatura dolorosa
↳ Problema de colágeno ou estrutural (fuga venosa)
○ Pode ser diagnosticada por dopplerfluxometria peniana,
cavernosografia/cavernosometria
Fator neurogênico:
● Acomete cerca de 20% dos casos
● Neuropatia eferente:
● Resultante da ruptura ou disfunção das vias neurais parassimpáticas eferentes
● Causas:
● TRM, esclerose múltipla, Cx pélvica radical, neuropatia periférica (ex. DM e álcool), doenças
neurológicas (ex. Doença de Parkinson, demência, AVC e TCE)
● Neuropatia aferente (somatosensória):
● Também chamada de “impotência do nervo dorsal”
● Causada por neuropatias polisensórias secundárias a DM, deficiência de vitamina B12
Associado a drogas:
● Antihipertensivos:
○ Diuréticos tiazídicos, β-bloqueadores, bloqueadores do canal de cálcio
● Antidepressivos:
○ Tricíclicos, inibidores da recaptação da serotonina
● Antiarrítmicos
● Antiandrógenos
● Antagonistas dos receptores H2 (cimetidina)
● Drogas recreativas
○ Cigarro, álcool, maconha, cocaína
Fator psicogênico:
● Córtex:
○ Ansiedade, depressão, fobias sexuais, estresse
○ Inibição direta dos centros medulares
↳ Inibição da ereção
○ Excessiva liberação simpática (aumento do tônus adrenérgicos)
↳ Inibição da ereção
Fator hormonal:
● Acomete cerca de 3 a 6% de todos os casos de DE
● Pode incluir hipogonadismo, hiperprolactinemia (adenoma de hipófise), hipo ou hipertireoidismo
● Testosterona atua centralmente (hipotálamo) e perifericamente (regulação da sintase de óxido
nítrico - neurotransmissor local)
● Muitos homens com hipogonadismo podem ter DE vasculogênica concomitante
● Redução da libido geralmente associada
DIAGNÓSTICO
Rotina obrigatória:
● Anamnese bem elaborada (sexual, médica, drogas e psicossocial), participação da(o) parceira(o)
○ Rigidez e duração
Exames recomendados:
● Dosagem hormonal
● Glicose em jejum, lipidograma, outros (dirigidos pela anamnese)
Exames especializados:
● USG doppler
● Teste da tumescência peniana noturna (TTPN)
○ Parâmetro de saúde peniana orgânica
● Teste de ereção fármaco induzida (TEFI)
○ Uso de vasodilatadores (PGs)
TRATAMENTO
Estratégias de Tto:
● Deve ser feito em etapas e com a participação da(a) parceira(o):
1. Mudança de hábitos (fatores de risco identificados) + Aconselhamento sexual/conjugal +
Agentes orais
2. Avaliação de resultados
↳ Geralmente depois de 1 mês
3. Terapia intravenosa, intrauretral (depois de teste e reteste e troca de agente oral)
4. Avaliação de resultados
5. Tto cirúrgico
Drogas orais:
● Inibidores da fosfodiesterase tipo 5 (PDE-5)
○ Revolução no Tto da DE
○ Ação local: aumentam a oferta de GMPc na célula muscular lisa do corpo cavernoso -
facilitadores da vasodilatação
↳ Estimulado pela liberação de NO
○ Alta eficácia e segurança
○ Sildenafil (meia vida de 6 - 8 h), vardenafil (meia vida de 6 - 8 h, mas chega mais rápido na
célula), tadalafil (meia vida de 36 - 48 h)
↳ Viagra, levitra, vivanza, cialis
↳ Usado normalmente sob demanda: deve ser utilizado dentro da vida útil
○ Pacientes coronariopatas que utilizam nitrato estão PROIBIDOS de utilizar inibidor de
PDE-5 (assim como o contrário)
↳ Pois a associação dos dois pode causar uma hipotensão importante
↳ Desencadeando episódio de isquemia coronariana
↳ Contraindicação ABSOLUTA
○ Perfil farmacocinéticos e farmacodinámicos distintos
○ Efeitos colaterais leves e transitórios
↳ Efeito mais comum: turvação da vista
● Outras drogas:
○ Ioimbina: antagonista ɑ2-adrenérgico (yomax)
○ Fentolamina: antagonista ɑ1 e ɑ2-adrenérgico (regitina)
○ Trazodona: antidepressivo serotoninérgico (donaren)
○ Apomorfina: antagonista dopaminérgico de ação central (uprina)
● Drogas intracavernosas:
○ Opção na falha das drogas orais
○ PGE1, fentolamina, papaverina, clorpromazina
○ Associações são eficientes e têm menos efeitos colaterais
○ Requer titulação
↳ Deve-se testar a dose para o paciente
○ Complicações: priapismo, fibrose intracavernosa (pode impossibilitar colocação de
prótese)
○ Contraindicações: infecção, anemia falciforme, obesidade, doença psiquiátrica, falta de
habilidade manual
Cirurgia:
● Implante de próteses
○ Tto curativo
○ Reposição dos corpos cavernosos
○ Causa orgânica que não respondeu ao Tto farmacológico ou que não pode utilizar os
outros métodos
↳ ex. Pós prostatectomia radical, DM refratário
○ Maleável X Inflável
↳ Maleável:
↳ Fica o tempo todo com o pênis esticado
↳ Inflável:
↳ Mais caras
↳ Tubulação permite ereção e estado inerte
○ Profilaxia antibiótica rigorosa
↳ Deve-se haver um pré operatório rigoroso
● Cirurgia vascular:
○ Reservada a pacientes jovens vítimas de trauma genital e/ou perineal
○ Casos selecionados de obstrução aorto-ilíaca
↳ Doenças crônicas como aterosclerose
○ Cirurgia para fuga venosa
↳ Não se utiliza mais
CONCLUSÕES
✓ DE é altamente prevalente, com impacto significativo na qualidade de vida do casal.
✓ DE é subdiagnosticada e subtratada.
✓ O diagnóstico deve ser centrado na história sexual, médica e psicossocial detalhada e em um exame
físico criterioso.
✓ As principais opções terapêuticas são o aconselhamento, farmacoterapia oral e intracavernosa e o
implante de próteses.