INFERTILIDADE MASCULINA

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INFERTILIDADE MASCULINA. 
ANATOMIA E FISIOLOGIA.
Os testículos produzem espermatozoides a cada 75 dias e no epidídimo há maturação. Após o epidídimo, inicia o canal deferente, que é cortado na vasectomia e tem função de transportar os espermatozoides, se junta com a vesícula seminal e conduzem a secreção até o canal ejaculador. O canal ejaculador, com secreção de espermatozoides, e o canal prostático, com secreção da próstata chegam na uretra, onde há liberação do sêmen e líquidos prostáticos. O sêmen é composto por espermatozoides e liquido prostático. 
Nos testículos há tubos seminíferos, que apresentam células de Leydig, Sertoli e germinativas, e é onde ocorre a espermatogênese, que inicia na puberdade até a velhice. 
O funículo espermático é o ducto deferente, nervos, vasos testiculares, musculo cremaster. É onde se palpa o orifício inguinal externo. 
As glândulas bulborretais produzem secreção para lubrificar no sexo. 
Testículos (produção) epidídimo (maturação) ducto deferente (transporta) + vesícula seminal canal ejaculador + canal prostático uretra.
 
Influencia hormonal na produção de espermatozoides: o hipotálamo (capta estímulos neurológicos) e secreta GNRH, que atua na hipófise, fazendo liberar LH e FSH. Estes estimulam a testosterona nos testículos, ocorrendo a espermatogênese e características masculinas (pelos). Para investigar uma patologia hormonal, solicitar LH, FSH, prolactina e testosterona. Há feedback negativo. 
A parte distal da adenohipofise secreta LH, FSH e prolactina.
CONCEITOS. 
Infertilidade: A infertilidade conjugal pode ser definida como a incapacidade de um casal obter uma gestação após um ano de relações sexuais frequentes, desprotegidas e bem distribuídas ao longo do ciclo menstrual. Ocorre em 15% dos casais. As causas são 30% femininas, 30% masculinas e 40% dos dois. Pode ser primaria ou secundaria. 
Caxumba, infecção de testículo, epididimites, prostatites, criptorquidia (testículo fora da bolsa escrotal), hipospadia (abertura do pênis fora do lugar) podem causar problemas de infertilidade masculina. 
AVALIAÇÃO. 
Devemos avaliar a anamnese ou historia clinica, exame físico e outros exames. 
Anamnese: investigar se há infertilidade na familia, se já teve filhos, há quanto tempo estão tentando, quantas vezes tem relações sexuais, antecedentes pessoais (criptorquidia, torcao de testículo, tumores de testículos, hipospadia, infecções urogenitais, cirurgias, agenesia de vasos deferentes não há formação do ducto, varicocele, anormalidades genéticas, distúrbios hormonais), trabalho (calor, substancias toxicas, siderurgia, padeiros, agricultores), uso de medicação (antibióticos como nitrofurantoina, antiinflamatorios, anti hipertensivos), drogas, tabagismo, anabolizantes, álcool, obesidade, cafeína e estilo de vida. 
Exame físico: avaliar ginecomastia, pênis (tamanho, fimose, calcificações, abertura), testículos (tamanho que pode indicar dificuldade hormonal, posição pois pode ter criptorquidia), epidídimo (consistência, inflamação), ductos deferentes, escroto (tamanho, veias pois pode ter varicocele), região inguinal e plexo pampiniforme (diagnostico de varicocele). 
Exames: espermograma, avaliação hormonal, avaliação genética (se há suspeita de síndrome) e exames de imagem (ecografia Doppler). Além disso, pode fazer biopsia testicular.
1. Espermograma: para realizar o espermograma, devemos orientar o paciente a ter abstinência sexual de 4 dias antes do exame, realizar a coleta em área anexa ao laboratório, pois o material deve ser analisado em 15 minutos, coletar por masturbação em um frasco esterilizado. Se a amostra for anormal, coletar 2 amostras com intervalo mensal. 
- precisa duas coletas com intervalo de 15 dias. 
Hipospermia: baixo volume de sêmen. <1,5 ml.
Oligozoospermia: baixa concentração de sêmen. <15 milhoes/ml.
Astenozoospermia: baixa motilidade (a+b). <32%.
Necrozoospermia: baixa vitalidade. <58% de espermatozoides vivos.
Teratozoospermia: baixa morfologia. <4%.
pH acido: menor que 7,2.
Azoospermia: ausência de espermatozoides. 
- leucócitos acima de 1 milhao/ ml é infecção. 
- oligozoospermia ou azoospermia indicam avaliação hormonal.
- pH alcalino indica infecção e pH acido obstrução de ductos ejaculatórios.
- hipospermia indica obstrução de ductos ejaculatórios. 
A avaliação hormonal, genética e exames de imagem são complementares. 
2. Avaliação hormonal: caso há alteração no espermograma, como oligo ou azoospermia, pode fazer exames hormonais, como FSH, LH, prolactina, testosterona e estradiol. 
Hipogonadismo hipergonadotrofico: possui FSH e LH altos. É causado por insuficiência testicular primaria (ocorre produção de FSH e LH na hipófise, porem o testículo não produz espermatozoides). Ocorre na síndrome de Klinefelter, criptorquidia. Prolactina normal.
Hipogonadismo hipogonadotrofico: possui FSH e LH baixos, testosterona baixa. Tem causas secundarias, drogas, anabolizantes, obesidade. Prolactina normal. 
3. Avaliação genética: síndrome de Klinefelter (oligozoospermia ou anospermia, há diminuição testicular), mutações genicas (fibrose cística, agenesia do ducto deferente). 
4. Exames de imagem: ultrassom escrotal (avalia volume testicular e se há varicocele), ultrassom transretal (é utilizado quando o volume de sêmen é menor que 1,5 ml, avaliando se há obstrução dos ductos ejaculatórios e hipoplasia da vesícula). A biopsia testicular é usada em pacientes com azoospermia que decidem fazer ICSI injeção intracitoplasmática de espermatozoides, uma técnica de reprodução assistida com fertilização in vitro. É usada quando o paciente tem azoospermia ou oligoastenospermia com volume testicular e FSH normais. 
TRATAMENTO. 
Orientação: estilo de vida que pode melhorar qualidade dos espematozoides (não fumar ou beber, alimentação saudável, exercícios).
Tratamento de infecção: clamídia, gonorreia e infecção por E. coli devem ser tratadas com azitromicina (2 gramas, sendo 1g/dia), doxiciclina 100 mg (2x ao dia, 10 a 14 dias), ciprofloxaxina (500 a 1000 mg/dia, 28 dias), ceftriaxona (intramuscular). 
Clamídia: azitromicina, doxiciclina ou ceftriaxona.
Gonorreia: azitromicina, ciprofloxaxina, ceftriaxona. 
Infecção por E. coli: ciprofloxaxina 1g/dia. Prostatite 28 dias, infecção urinaria 14 dias. Repete espermograma na prostatite e se precisar continua tratamento mais 28 dias.
Tratamento de endocrinopatias: hipogonadismo hipogonadotrofico HCG subcutâneo 1500 UI 3x por semana + FSH 75 a 150 UI 3x por semana. Avaliar testosterona após 30 dias. Fazer espermograma em 3 meses se aumentou a testosterona. 
Baixa testosterona citrato de clomifan. 50 mg/dia. hiperprolactinemia bromocriptina 5 mg/dia. 
Tratamento clinico hormonal: pode ser feito com acido fólico, vitamina E, zinco e selênio para melhorar a qualidade do sêmen. 
Tratamento cirúrgico: é realizado nas varicoceles (dilatação das veias).
VARICOCELE. 
É a dilatação de veias do plexo pampiniforme. Isso ocorre por uma elevação da temperatura do escroto e testículos, devido a estase venosa. A temperatura elevada, ideal é 33, dificulta a função das células germinativas, prejudicando a fertilidade. 80 a 90% dos casos são no lado esquerdo, mas podem haver bilaterais. Há prevalência de 15% na população masculina. 
Muitos casos são assintomáticos, mas alguns podem apresentar sensação de peso, dor intermitente ou aumento do volume escrotal. O diagnostico é clinico e no exame físico observar assimetria ou hipotrofia testicular. Pode fazer espermograma, ecografia Doppler e cintilografia escrotal. 
O tratamento cirúrgico é feito em pacientes adultos com varicocele clinica associada a alteração no sêmen ou provas funcionais e em adolescentes com assimetria ou hipotrofia testicular. As varicoceles tipo III ou que causam alteração seminal devem ser discutidas. 
TÉCNICAS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA.
Para realizar a reprodução artificial, devem ser avaliados fatores masculinos também, como concentração, motilidade, morfologia dos espermatozoides. Algumas técnicassão a inseminação intrauterina, a fertilização in vitro e injeção citoplasmática de espermatozoides ICSI. A inseminação intrauterina é realizada com sêmen com concentração de espermatozoides de 5 milhoes/ml, motilidade e morfologia >4%. Na fertilização in vitro, a concentração do sêmen deve ser entre 1,5 e 5 milhoes/ml, motilidade e morfologia >4%. Já a injeção citoplasmática de espermatozoides pode fazer em valores menores ou azoospermia. 
PREVENÇÃO DA INFERTILIDADE.
- cirurgia de varicocele em adolescentes com testículos assimétricos e hipotrofia.
- orquidopexia até um ano de vida.
- tratamento de infecção.
- redução de estresse.
- evitar tabagismo, alcoolismo e drogas. 
- controle de doenças.