HEMORRAGIAS-DO-2º-TRIMESTRE

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HEMORRAGIAS DO 2º TRIMESTRE
QUESTAO 1
Primigesta com 37 semanas de gestação, trazida ao Pronto-Socorro, com dor abdominal e sangramento vaginal há 30 minutos ao exame físico: pressão arterial de 90 u 60 mmHg, palpação abdominal com útero hipertônico, batimentos cardíacos fetais de 100 bpm. Exame especular: sangramento escuro pelo orifício externo do colo. Ao toque: colo grosso, pérvio para 3 cm. Diante do caso, a hipótese diagnóstica e a melhor conduta são:
a) descolamento prematuro da placenta, amniotomia e cesariana.
b) placenta prévia, amniotomia e cesariana.
c) ruptura uterina e cesariana.
d) descolamento prematuro da placenta e indução ao trabalho de parto e fórcipe de alívio.
e) placenta prévia, amniotomia e indução de trabalho de parto.
DPP
Conceito: separação da placenta inserida no corpo uterino. Antes da expulsão fetal em gestações de 20 sem completas ou mais 
Incidência:0,4% a 1,3% no nascimento
Etiologia:
· Síndromes hipertensivas
· Fatores mecânicos traumáticos
· Descompressão uterina rápida
· Miomatose uterina
· Trombofilias hereditária
· Anomalias da placenta e uterinas
· Tabagismo
· Drogas ilícitas – cocaína
· DPP anterior
· Multiparidade
· Gestação múltipla
Fisiopatologia da hemorragia:
Formação de um coágulo “buraco” descola do útero sangramento oculto e exteriorização vaginal
Pode ter hipertonia sem sangramento vaginal
Alterações da hemocoagulação:
Lesão tecidual liberação de tromboplastina + formação de coágulo retroplacentárioconsumo de fatores de coagulação CIVD 
Fisiopatologia do sofrimento fetal agudo:
Hipertonia diminui O2 
Descolamento de placenta aumenta a hemorragia/discrasiaanemia/choque diminui o2 sofrimento fetal
Descolamento de placentadiminui a infiltração e diminui a hipertoniadiminui o2 sofrimento fetal 
2 tipos: hemorragia externa e hemorragia oculta
Hematoma retroplacentario processo inflamatório útero hipertônico
QUADRO CLINICO:
· Assintomática
· Dor abdominal aguda
· Evolução para o TPP
· Sangramento vaginal escuro e discreto
· Hipertensão hipotensão
· Hipertonia uterina
· Sofrimento fetal grave e precoce, alteração do bcf
· Dor a palpação uterina
· Pulso paradoxal de Boero (queda 10mmHg na PAS durante fase inspiração)
· Hipertonia uterina (útero lenhoso)
· Toque vaginal: colo imaturo, bolsa integra e tensa.
DIAGNOSTICO
- clinico!!
Grau I (leve): assintomático
Grau II (intermediário): sinais clássicos de DPP
Grau III (grave): óbito fetal
IIIA – sem coagulopatia
IIIB – com coagulopatia
USG: hematoma retroplacentário, afastar placenta prévia
HEMOGRAMA (coagulopatia)
Manejo e efeito dos hemoderivados
Tabela
AVALIAÇÃO:
· Tempo de evolução
· Estado gera materno e rastreio das complicações 
· Comprometimento fetal
· Evolução do trabalho de parto
CONDUTA/ TTO
Anemia e choque: anemia/diurese
Discrasia: sangue fresco/fatores
Amniotomia: diminuir a pressão intramniótica.
CESARIANA
PLACENTA PREVIA:
É a implantação do tecido placentário que recobre ou esta próximo OI do colo uterino após 28 semanas se gestação.
FATORES DE RISCO
· Idade > 40 anos e nulíparas
· Multiparidade
· Curetagens e abortamentos
· Gestações múltiplas
· Placentas grandes
· Tabagismo/ drogas
· Cesáreas previas
Fisiopatologia:
Deciduação deficiente do útero que levam o ovo a buscar oxigenação/ nutrição – implantação placenta baixa
Processo que interferiram na nidação ovo-placenta baixa 
QUADRO CLINICO:
· Sangramento vermelho rutilante espontâneo
· Indolor
· Final do 2º trimestre ou inicio do 3º trimestre
· Útero eutonico
· Boa viabilidade fetal
· Toque vaginal é proscrito!!!
DIAGNOSTICO:
· USG transvaginal (PADRAO OURO): localização placentária
· IG – 11 a 14 sem – diagnostico: repete 28 a 34 sem 
# migração placentária
· RNM
CONDUTA:
Depende da IG, intensidade do sangramento e o tipo de inserção
· Expectante (menor que 37 sem)
· Laboratorial: HMG/COAGULOGRAMA/EAS
· USG: IG, apresentação e PBF
· Corticoterapia(26 a 34 sem)
 (ATIVA)
PP total: cesariana
PP parcial: cesariana > 37 sem
PP marginal: parto vaginal – OI colo >2 cm afastado da placenta pela USG
COMPLICAÇÕES:
· Acretismo placentário (gruda no útero e não sai - histerectomia)
· Atonia pós parto e hemorragia
· Infecção puerperal
· Lacerações do trajeto
· Distócia de parto
· Parto prematuro
· Amniorrexe prematura
· Apresentações anômalas
· Discinesias uterinas
ACRETISMO PLACENTÁRIO:
Invasão anormal do tecido placentário além do endométrio uterino
Classificação:
ACRETA: as vilosidades penetram profundamente no endométrio, é a mais comum!
INCRETA: as vilosidades penetram no miométrio
PERCRETA: as vilosidades alcançam a serosa e órgãos vizinhos
FATORES DE RISCO:
· Placenta previa
· Implantação no segmento inferior do útero
· Cesariana previa ou outras incisões uterinas previas
· Curetagens uterinas de repetição
· Idade materna > 35 anos
· Multiparidade
· Defeitos endometriais – Sd de Ashernman
· Leiomiomas submucosos
· Tabagismo/ drogas ilícitas
MANIFESTAÇÕES CLINICAS:
Hemorragia profusa – no momento da tentativa de descolamento placentário
DIAGNOSTICO:
· USG
· USH com doppler colorido
· RNM
· Em geral é feito no momento da extração placentária durante o parto
COMPLICAÇÕES:
· Hemorragia intensa
· CIVD
· SDRA
· Falência renal materna
· Histerectomia peri parto
· Morte materna 
CONDUTA:
CONSERVADORA:
Acreta retirada manual da placenta, embolização da artéria uterina/ metrotexate, etc
ATIVA:
Increta e percreta: HTA ousub total