Desturbios anoretais

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Monitoria Fisioterapia Urogenital- MR01 
 
Bons estudos!! 
Neurofisiologia da Continência Anal e da Defecação 
 Anatomia Anorretal 
 
Reto: tubo muscular de 12 a 15 cm, composto por um músculo longitudinal contínuo 
que se interlaça com o músculo circular subjacente. Este arranjo muscular funciona 
como reservatório ao conseguir acomodar-se passivamente à distensão, e como 
propulsor de fezes. 
Ânus: é um tubo muscular de 2 a 4 cm que em repouso forma um ângulo de cerca de 
90º com o reto. Durante a contração voluntária este ângulo torna-se mais agudo, 
enquanto durante a defecação ele fica mais obtuso. 
O ânus mantém-se normalmente fechado pela atividade tônica do esfíncter anal 
interno (EAI), sendo esta barreira reforçada pelo esfíncter anal externo) EAE durante a 
contração voluntária. 
➢ EAI: uma expansão da camada circular do músculo liso do reto. É o principal 
responsável pela manutenção da continência em repouso pois contribui com 
70% a 85% da pressão de repouso do esfíncter. O ânus está normalmente 
fechado devido à sua atividade tônica. 
➢ EAE: extensão do músculo elevador do ânus. A sua principal função é a gerar 
uma barreira contra o aumento de pressão retal por meio da criação de uma 
zona de alta pressão dentro do canal anal e do ângulo anorretal. Inervação O 
reto e o ânus são inervados por nervos sensitivos, motores, autônomos 
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parassimpáticos e pelo sistema nervoso entérico. O nervo pudendo é o principal 
e inerva EAE, a mucosa anal e a parede anorretal. 
➢ Reflexos Envolvidos na Continência Anal e Defecação Reflexo inibitório 
retoanal (RIRA): Trata-se da diminuição da pressão de repouso anal que ocorre 
conforme o reto se distende ao receber volume, é mediado pelo plexo 
mioentérico. A amplitude e duração aumenta com o volume da distensão retal. 
➢ Reflexo reto-anal excitatório: Resposta contrátil anal associada também a 
distensão do reto. É um esforço subconsciente refléxico de prevenção de 
liberação do conteúdo retal, inclusive gases. Esta resposta contrátil envolve a 
contração do esfíncter anal externo (EAE) e é mediada pelos nervos pudendo e 
esplâncnicos pélvicos. 
➢ Sampling reflex: o relaxamento intermitente e transitório do EAI permite que o 
conteúdo retal desça para a parte superior do canal anal, desencadeando o 
sampling reflex, que se trata da percepção da natureza física (fezes ou gases) 
desse conteúdo, isto é possível porque o canal anal é extremamente sensível. 
➢ Reflexo postural: é um reflexo pélvico que depende da integridade da inervação 
entre S2-S4. Trata-se de um estado de contração constante e ativa dos 
elevadores do ânus. Estes músculos são responsáveis pela sustentação/suporte 
do AP e dos órgãos pélvicos e abdominais. Previne assim a descida perineal 
excessiva. 
Dois processos estão em questão: 
➢ continência 
➢ defecação 
 A continência anal é mantida pela existência de uma pressão maior no canal anal do 
que no reto. 
O principal responsável é a barreira gerada pelo EAI (justificado anteriormente) que é 
reforçada durante a contração voluntária do EAE, pelas pregas mucosas anais, pelos 
coxins endovasculares anais e pelo músculo puborretal. 
Portanto a continência depende, entre outros fatores, do esfíncter anal e dos músculos 
do assoalho pélvico, sujeitos a reflexos neurais locais e espinhais, que, por sua vez, são 
alterados por inputs somáticos do tronco cerebral e do lobo frontal. 
Um volume de cerca de 300 ml estimula os receptores de pressão do pavimento pélvico, 
podendo desencadear a defecação. 
De forma reflexa ocorre o relaxamento do EAI e do puborretal, diminuindo o ângulo entre 
o ânus e o reto. Caso não haja uma inibição central, o reto se contrai, o pavimento 
pélvico desce e o EAE relaxa para permitir a evacuação. 
O reflexo da defecação é desencadeado com o aumento do volume de fezes no reto 
decorrente dos movimentos peristálticos. 
A pessoa continente impede o escape involuntário de fezes ou gazes com a contração 
voluntária do esfíncter externo e do puborretal e da formação do ângulo anorretal. 
A incontinência anal é perda involuntária de fezes ou gases. 
A gravidade varia desde a eliminação não intencional de gases até a evacuação 
completa do conteúdo intestinal. 
Clinicamente existem três subtipos: 
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• incontinência passiva: descarga involuntária e inconsciente de fezes 
ou gases; 
• incontinência de urgência: descarga de matéria fecal apesar das 
tentativas ativas para reter os conteúdos intestinais; 
• fecal soiling: perda de fezes após evacuação normal. 
A prevalência é 2% a 17% das pessoas que vivem a nível comunitário e cerca de 50% 
dos institucionalizados. É mais comum em idosos e mais prevalente em mulheres (8:1). 
Os fatores etiológicos são divididos em quatro categorias: 
• Danos do esfíncter: parto vaginal, cirurgia anorretal, cancro anal ou retal, 
malformações anorretais. 
• Alterações das características das fezes: Diarreia: diarreia infecciosa, abuso 
de laxantes, enterite rádica, síndrome do intestino curto. Obstipação: 
alimentação, medicamentos obstipantes, demência. 
• Distúrbios neuromusculares: neuropatia do pudendo, diabetes mellitus, 
lesões da medula espinhal, esclerose múltipla, doenças congênitas 
(meningocelo, mielomenigocelo), distúrbios do SNC (AVE, trauma, infeção, 
tumores). 
• Alterações da complacência e sensibilidade retal: Prolapso retal, neoplasias 
retais, fístulas anais, proctite rádica, agenesia retal, malformações anorretais. 
O diagnóstico fisioterapêutico (funcional) é dado por meio de uma avaliação 
detalhada com dados de identificação, entrevista clínica (anamnese), exame físico, 
exames complementares e de diagnóstico. 
• Fármacos que afetam o tônus do esfíncter (Β-bloquedores, nitratos, antagonistas dos 
canais de cálcio, inibidores da recaptação de serotonina,sildenafil) Antibióticos 
(cefalosporina, penicilinas, eritromicina); 
• Medicação tópica aplicada no ânus (nitratos e dialtiazem tópicos, betanecol); 
• Fármacos que causam perda de fezes (laxantes, digoxina, orlistato, metformina); 
• Fármacos que causam obstipação (opóides, loperamida, antiácidos (com alumínio), 
codeína, antidepressivos tricíclicos, benzodiazepinas); 
Há fármacos que podem contribuir para o tratamento da incontinência fecal, ou seja, benéficos: 
• Agentes formadores de volume (psilium, a goma arábica, a meticelulose e o 
policarbofilo de cálcio) são fibras naturais ou sintéticas normalmente usadas no 
tratamento da incontinência provocada por diarreia moderada; 
• Agentes antidiarreicos (loperamida, a codeína, o difenoxilato com atropina e a 
amitriptilina); 
• A primeira opção é, geralmente a loperamida que, em adição ao efeito opióide pode 
melhorar o tônus do esfíncter anal e a complacência retal. 
• Injeções diretas no esfíncter (colágenio gluteraldeído reticulado (GAX collagen), 
politetrafluoretileno (Teflon), silicone, óxido de zircónio e gordura autóloga). Esses 
agentes atuam essencialmente pelo aumento da pressão de repouso através da criação 
de um efeito semelhante ao exercido pelos coxins anais. 
• Fármacos que aumentam a função do esfíncter (fenilefrina gel tópica e valproato de 
sódio oral). 
• Desimpactação fecal (lactulose e supositórios de glicerina). Enema de água quente 
pode contribuir para o esvaziamento retal. 
Tratamento Fisioterapêutico da Incontinência Fecal 
O principal objetivo da fisioterapia no tratamento da incontinência fecal é estabilizar o 
pavimento pélvico e o esfíncter. 
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O treinamento dos músculos do assoalho pélvico (TMAP) 
• Aumentam a força e resistência; 
• Estimula o suprimento nervoso; 
• Melhora a consciência anatômica, sensibilidade e coordenação dos MAP; 
• Aumenta o fluxo sanguíneopara região anorretal. 
O TMAP não necessariamente precisa ser mediado por recurso tecnológico, contudo 
usá-los pode ser útil por agregar benefícios ao treinamento, tornar a sessão mais 
dinâmica e didática. 
Um desses recursos coadjuvantes é o biofeedbak. Ele pretende que o paciente 
reconheça o seu limiar sensitivo, aprenda a coordenar o processo de defecação e 
exercite os MAP. Ele trabalha a percepção da sensação retal e a resposta do esfíncter 
à distensão. 
Além do biofeedback manométrico e do eletromiográfico, pode ser utilizado aqui o 
biofeedback sensorial com balão que consiste na insuflação gradual de um balão no 
reto para aumentar a capacidade de discriminação de volumes. 
A eletroestimulação é outro recurso muito útil no atendimento do fisioterapeuta. 
• É possível usar correntes que promovem o despertar (contração) dos músculos 
do assoalho pélvico para os pacientes sem força muscular ou grau muito baixo 
de força. 
• A corrente funciona como estímulo proprioceptivo que ajuda o paciente a 
compreender quais músculos deve contrair. 
• Mesmo os pacientes com graus de força maiores que 3 podem se beneficiar 
desse tipo de corrente, pois, o fisioterapeuta, ao modular os parâmetros, 
determina o tempo de subida, tempo de trabalho (on), tempo de descida, tempo 
de repouso (off), tempo de corrente. 
• Nesses casos, o paciente é estimulado a contrair ativamente acompanhando a 
entrada da corrente. 
• A eletroterapia também pode ser utilizada com intuito de promover 
neuromodulação, nesse caso, programa-se correntes contínuas, de baixa 
frequência e tempo de aplicação de 20 a 30 minutos. 
• Uma opção de local de aplicação é no nervo tibial posterior. É uma técnica que 
já se provou eficaz, custo-efetiva e segura no tratamento da IU, mas ainda com 
poucos estudos para IF. 
• Estão descritas como contraindicações o uso em pessoas com danos nervosos 
periféricos, grávidas, portadores de desfibriladores implantáveis ou história de 
problemas cardíacos. 
Terapia comportamental na incontinência fecal 
O objetivo é estabelecer um trânsito intestinal previsível, com frequência e consistência 
de fezes mais fáceis de controlar. Para isso é preciso promover educação do paciente, 
otimização da alimentação e hidratação. 
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Posicionamento no vaso sanitário que favorece a evacuação 
Esse posicionamento também é recomendável nos casos de obstipação intestinal visto 
que favorece a abertura do ângulo anorretal, ou seja, a verticalização do reto pelo 
relaxamento do puborretal. 
Em alguns casos só o correto posicionamento para evacuar não é suficiente para 
garantir o relaxamento do puborretal, como nos casos de hiperativação e ou 
incoordenação muscular, essa última observada pela dificuldade de relaxar a 
musculatura (relaxamento parcial ou incompleto). 
Na hiperativação a massagem, eletroanalgesia, técnicas de consciência corporal ou 
técnicas de relaxamento podem ter bons resultados. 
No tratamento da incoordenação o biofeeback pode ser um excelente aliado. 
A massagem abdominal no sentido horário, ou seja, respeitando o trajeto das fezes no 
intestino grosso, também é uma estratégia do fisioterapeuta no tratamento da 
constipação intestinal. 
O intuito é facilitar o deslocamento das fezes sentido reto. 
 
Observações: 
• Lesão do nervo pudendo leva a perda de sensibilidade da pele perianal e genital, à fraqueza do 
músculo do esfíncter anal e à perda do reflexo contrátil anorretal. Essa lesão não afeta a 
sensibilidade retal, pois esta é transmitida pelos nervos parassimpáticos de S1, S2 e S3. Essas 
fibras nervosas passam ao longo dos nervos esplâncnicos pélvicos e são independentes do nervo 
pudendo 
• O controle esfincteriano é adquirido por volta dos 4 anos de idade. 
• Alguns fármacos podem exacerbar a incontinência fecal